FISIOLOGIA HEPATICA:

Recuerdo anatmico:

El hgado es un rgano intra-torcico, situado detrs de las costillas y cartlagos

costales, separado de la cavidad pleural y de los pulmones por el diafragma,

pesa cerca de 2500 g. esta localizado en el cuadrante superior de la cavidad

abdominal se proyecta a travs de la lnea media hacia el cuadrante superior

izquierdo. Mide en su dimetro mayor, o transverso, 20 a 22,5 cm. En la faz

lateral derecha, verticalmente, mide cerca de 15 a 17 cm y su mayor dimetro

dorsoventral, 10 a 12,5 cm, est en el mismo nivel que la extremidad craneal del

rin derecho.

El tejido del parnquima heptico est compuesto de lbulos unidos por un tejido

areolar extremamente fino en el cual se ramifican la vena porta, la arteria

heptica, las venas hepticas, linfticos y nervios, estando todo el conjunto

revestido por una tnica fibrosa y una serosa. La tnica serosa cubre la mayor

parte de la superficie del rgano. Est ntimamente adherida a la tnica fibrosa.

La tnica fibrosa se sita debajo del revestimiento seroso y recubre toda la

superficie del rgano. En el hilio la tnica fibrosa se contina con la cpsula

fibrosa de Glisson, en la superficie del rgano, al tejido areolar que separa los

lbulos. Los lbulos suponen la principal masa del parnquima. Sus lobulillos,

con cerca De 2mm de dimetro. Son hexagonales, con las clulas agrupadas en

torno de una vena centrolobulillar, divisin menor de la vena heptica. Las

paredes adyacentes de los lbulos estn unidas entre s por una cantidad

mnima de tejido conjuntivo. Cada lbulo consiste en un conjunto de clulas

distribuidas en placas y columnas radiadas, entre las cuales se encuentran los

canalculos sanguneos y los diminutos capilares biliares. El espacio porta es la

denominacin dada a los espacios existentes en todo el parnquima en los

cuales se encuentran distribuidas las ramas menores de la vena porta, de la

arteria heptica y de los ductos biliares. Estas tres estructuras estn unidas por

un delicado tejido conjuntivo, a la cpsula fibrosa perivascular o cpsula de

Glisson.

Los vasos relacionados con el hgado son la arteria heptica, la vena porta y las

venas hepticas Junto con estos tres elementos se agregan tambin los nervios

y los vasos linfticos.

La triada heptica: vas biliares extra hepticas, vena porta y arteria heptica se

renen en el ligamento hepatoduodenal, en el hilio heptico, con el ducto

heptico, situado ventralmente a la derecha, la arteria heptica a la izquierda y

la vena porta dorsalmente, entre la arteria y el ducto. La arteria heptica

abastece el hgado de sangre arterial y es responsable de 25 a 30% del total del

flujo de sangre que llega al hgado.

La arteria heptica comn se origina como una rama del tronco celaco y

asciende situndose a la izquierda del ducto biliar y anteriormente a la vena

porta. Al ascender da origen a tres arterias: gastroduodenal, supraduodenal y

gstrica derecha. Despus de dar origen a estas pasa a ser llamada arteria

heptica propia que contina ascendiendo y en el hilio heptico se divide dando

origen a la arteria heptica derecha y la arteria heptica izquierda.

La vescula biliar es un saco msculo- membranoso cnico,en forma de pera,

que funciona como reservorio de bilis, localizada en la superficie de la cara

inferior del lbulo derecho del hgado, extendindose de la extremidad derecha

de la porta el borde inferior del rgano. La superficie de la vescula que no est

en contacto con la superficie del hgado est cubierta por peritoneo.

Anatmicamente la vescula biliar: Est dividida en cuatro partes: fondo, cuerpo,

infundbulo y cuello. La irrigacin vascular consiste en una nica arteria cstica

que surge de la arteria heptica.Histolgicamente, la vescula posee cuatro

capas: mucosa, muscular, perimuscular y serosa. El conducto cstico se origina

del cuello de la vescula, transcurre dorsal y caudalmente hacia la izquierda y

se une al conducto heptico para formar el conducto coldoco. El drenaje

linftico del hgado se divide en dos grupos: superficial y profundo. En el drenaje

linftico superficial los vasos linfticos se originan en el tejido areolar

subperitoneal en toda la superficie del rgano y pueden unirse en vasos

superficiales de la cara convexa y vasos superficiales de la cara visceral. En la

parte posterior de la cara convexa los vasos linfticos superficiales alcanzan los

ndulos terminales por tres vas diferentes: pasan a travs del foramen de la

vena cava; o por el lado izquierdo donde hay un pequeo nmero de vasos

linfticos se dirige posteriormente hacia el hiato esofgico; o por lado derecho

los vasos linfticos, recorren la cara abdominal del diafragma. En la cara visceral

la mayora de los vasos linfticos convergen hacia el hilio heptico y acompaan

a los vasos linfticos profundos. La inervacin heptica se realiza por nervios

que derivan de los vagos derecho e izquierdo y del plexo celaco del simptico

Fisiolgicamente el hgado tiene un papel vital para el organismo, presentando

multiplicidad funcional metablica, digestiva, hemosttica, inmunolgica y de

reservorio, con flujo de alrededor de 1500 mL de sangre por minuto.

Funcin fisiolgica del hgado:

Los hepatocitos son clulas polidricas de 20 nm de longitud por 30 nm de

anchura, con ncleo central redondeado u ovalado. Representan el 80% de la

poblacin celular heptica en el hombre. Presentan membrana hepatocitaria,

citoesqueleto con microfilamentos, microtbulos y filamentos intermediarios de

citoqueratina y organelas como las mitocondrias, retculo endoplasmtico

rugoso y liso, aparato de Golgi, lisosomas y peroxisomas. El citoesqueleto tiene

un papel funcional en el transporte de sustancias y en la dinmica de los

canalculos biliares.

Las mitocondrias participan en la fosforilacin oxidativa y la oxidacin de cidos

grasos. El retculo endoplasmtico rugoso se encarga de la sntesis de

albmina, fibringeno y diversas protenas mediadoras de reacciones

inflamatorias y de la coagulacin sangunea. En el retculo endoplasmtico liso

se da depsito de glicgeno, conjugacin de bilirrubina, esterificacin de cidos

grasos, glicogenolisis, desiodacin de tiroxina, sntesis de colesterol y de cidos

biliares, metabolismo de lpidos, sustancias liposolubles, esteroides y frmacos,

alcohol y tabaco. El aparato de Golgi realiza el transporte de lpidos hacia el

plasma, tiene actividad fosfatsica cida catablica, produce glicoprotena y

promueve la adicin de carbohidrato a las lipoprotenas. Los lisosomas

presentan actividad fosfatsica cida adems de poseer 30 enzimas hidrolticas

responsables del catabolismo de cuerpos extraos, elementos sanguneos

envejecidos y depositar hierro. Los peroxisomas metabolizan las purinas, los

lpidos, el alcohol y el perxido de hidrogeno, participan en la gluconeogenesis,

en la beta-oxidacin de los cidos grasos de cadena larga.

Los sinusoides tiene un dimetro de 105 a 110 nm y ocupan de 6 a 8% de la

superficie endotelial. Realizan endocitosis, intervienen en la sntesis de la matriz

extracelular, con produccin de colgeno IV, fibronectina, colgeno III. Producen

mediadores de reacciones inflamatorias tales como interleucinas 1 y 6,

prostaciclinas y prostaglandinas E2 y vasorreguladores como el monxido de

nitrgeno, que representa un papel fundamental en el desarrollo de fibrosis e

hipertensin portal.

Secrecin biliar:

La bilis es principal va de eliminacin del colesterol, formada por cidos, sales

y pigmentos biliares, as como de colesterol, fosfolpidos, electrolitos inorgnicos,

mucina, metabolitos y agua. Esta se segrega en los canalculos biliares en

sentido inverso al flujo sanguneo. La produccin diaria de bilis es de 0,15 a 0,16

mL/min y se efecta a travs de transporte activo concentrador de cidos biliares.

La variacin en la produccin diaria de bilis es dependiente de la produccin de

cidos biliares por los hepatocitos, siendo influenciado por la ingesta alimentaria,

la motilidad intestinal y por el funcionamiento de la vescula biliar.

Las bilirrubinas proceden del catabolismo de la hemoglobina, los cidos biliares

provienen esencialmente del catabolismo del colesterol, en el intestino,

promueven la formacin de micelas de lpidos provenientes de la ingesta

alimentaria, despus son reabsorbidos en el leon terminal, formando una

circulacin entero-heptica, veces al da.

Metabolismo de de los carbohidratos

En el metabolismo de de los carbohidratos el hgado es el principal responsable

de la homeostasia, consumiendo, almacenando y produciendo glucosa. Los

carbohidratos ingeridos en la dieta en forma de polisacridos o como

disacridos, se transforman bajo la accin de enzimas en monosacridos, llegan

al hgado por la vena porta, siendo rpidamente absorbidos por los hepatocitos,

cerca de 50% de la ingesta, para ser metabolizados. La penetracin de la

glucosa en los hepatocitos se da por difusin facilitada por transportador de

membrana, logrndose rpidamente un equilibrio con la extracelular. En el

hepatocito la glucosa es transformada en glucosa-6-fosfato y de ah a glucosa1-

fosfato, siendo incorporada al glucgeno, reaccin catalizada por la glucgeno

sintetasa, proceso llamado de glucognesis. En la gluclisis, que ocurre en

hepatocitos perivenosos, la fosforilacin de glucosa en glucosa-6-fosfato

constituye la primera etapa, degradando la glucosa en cido pirvico que es

precursor del radical acetilo y del ion acetato, que forman el Acetil-Coenzima A,

involucrado en el ciclo de Krebs, etapa aerbica de la oxidacin de los

carbohidratos y fase final comn al metabolismo de lpidos y protenas. La

glucemia se controla por intermedio de la glucoregulacin hecha por la insulina

y el glucagn. La hiperglucemia estimula la insulina favoreciendo la formacin de

glucgeno y bloqueando la produccin de glucosa. La hipoglucemia se

acompaa de elevacin de glucagn, y disminucin de la relacin

insulina/glucagn, que activa la glucogenlisis y la neoglucognesis.

Metabolismo de las protenas

Tras la alimentacin, el hgado interviene en el metabolismo de las protenas

captando aminocidos de la circulacin portal y a travs de transaminacin los

recompone en protenas estructurales y plasmticas, enzimas, nucletidos y el

radical heme. En la desaminacin, con formacin de cidos grasos y

carbohidratos, hay produccin energtica a travs del ciclo de Krebs o por

neoglucognesis. La actividad de sntesis es intensa y representa cerca del 25%

del consumo energtico, es continua y no presenta posibilidad de

almacenamiento local, produce enzimas implicadas en la depuracin de toxinas

y de xenobiticos. Las clulas extraparenquimatosas participan de la sntesis del

factor VIII Tambin se sintetizan el factor I de crecimiento, la insulina-like y

protenas de ligacin. Los principales factores de estimulacin son la

disponibilidad de aminocidos, el aumento de la relacin insulina/glucagn y el

aumento de volumen heptico.

Es posible sintetizar aminocidos no esenciales por seis vas, que utilizan alfa-

cetocidos, para los cuales se transfiere un radical aminado durante la

transaminacin: oxaloacetato y alfa-cetoglutarato; piruvato, 3-fosfoglicerato y

fosfoenolpiruvato y ribosa 5 fosfato.Los amino-cidos son degradados por

diversas vas que convergen hacia el ciclo de Krebs pero Los aminocidos de

cadena ramificada no son degradados en el hgado.

Lipolisis en el hgado

En el hgado ocurre la lipolisis: degradacin de triglicridos en glicerol y cidos

grasos, excepto de los acidos linolenico y linoleico que deben ser suministrados

por la alimentacion. En la fase posprandial, la liberacin de cidos grasos por

el tejido adiposo llega a 5g/h, siendo utilizada con fines energticos. Los cidos

grasos originados en la liplisis contribuyen a la sntesis de triglicridos,

excretados en forma de lipoprotenas de bajo peso molecular. La lipognesis,

sntesis de cidos grasos a partir de acetilcoenzima A y de triglicridos a partir

de cidos grasos y glicerolfosfato, es una va alimentada por la gluclisis. La

sntesis heptica de colesterol depende de la cantidad absorbida por el intestino,

adems de catecolaminas y estrgenos. El colesterol se excreta en la bilis, pero

cerca de 70% del colesterol plasmtico es esterificado a cido graso. Los

cuerpos cetnicos son una manera de solubilizar los lpidos, en la circulacin, los

cuerpos cetnicos se comportan como substratos energticos alternativos de

glucosa, pudiendo penetrar en las clulas e incorporarse al ciclo de Krebs, tras

reactivacin en acetoacetilcoenzima A.

La regulacin de la cetognesis es hormonal, siendo el glucagn el estimulador

de la oxidacin de cidos grasos. La elevacin de la relacin insulina/glucagn

e ingesta elevada de carbohidratos bloquean la entrada de cidos grasos de

cadena larga en la mitocondria y favorecen su integracin en triglicridos.

Activacin y aclaramiento de factores de coagulacin

El hgado es el responsable de la sntesis, activacin y aclaramiento de los

diversos factores de coagulacin, de sus inhibidores y de fibrinlisis. La

hemostasia primaria depende del nmero y funcin plaquetaria, en cuanto que

la coagulacin depende de la activacin de factores y presencia de plaquetas.

Sintetiza la mayora de los factores de coagulacin, con produccin exclusiva del

fibringeno, protrombina y factores V, VII, IX y X, una pequea fraccin del factor

VIII. Los factores II, VII, IX y X son glicoprotenas cuya sntesis es dependiente

de la absorcin de vitamina K. El factor VII ha sido utilizado como marcador de

funcin heptica. Las principales enfermedades primarias del hgado son las

hepatitis virales, la enfermedad heptica alcohlica y el carcinoma celular. Con

mayor frecuencia, el dao heptico es secundario a alguna enfermedad. La

enorme reserva funcional del hgado enmascara el impacto clnico del dao

heptico inicial. Excepto en el fallo heptico fulminante, las enfermedades del

hgado son un proceso indicioso que puede tardar das, semanas o aos

despus del comienzo de la noxa y con frecuencia la deteccin ocurre mucho

tiempo despus del comienzo de la enfermedad. En el hgado normal, el

colgeno intersticial se concentra en los espacios porta y alrededor de las venas

centrales, con algunas bandas hacia el espacio Disse, se extiende a los lados

de los hepatocitos y compone un entramado de colgeno tipo IV. En la cirrosis,

el colgeno tipo II se deposita en los lbulos, creando tractos fibrosos finos o

gruesos, se forman nuevos canales vasculares en los tabiques que conectanlas

estructuras de la regin portal con las venas hepticas terminales,

intercomunicado sangre alrededor del parnquima; el depsito continuo de

colgeno en el espacio Disse.

Patrones de dao morfolgico
Dentro de los patrones de dao morfolgico podemos encontrar: La

degeneracin y acumulacin intracelular, que son producidas por agresiones

toxicas o inmunolgicas, pudiendo causar edema en los hepatocitos. El cual es

reversible, pero cuando el dao es grave, los hepatocitos edematosos muestran

organelas citoplasmticas agrupadas de forma irregular y grandes espacios

claros. En el dao heptico colestasico la retencin de material biliar transmite

una apariencia difusa espumosa de los hepatocitos edematosos, en los

hepatocitos viables pueden acumularse sustancias como hierro o cobre y la

acumulacin de gotas de triglicridos dentro de los hepatocitos se conoce como

estenosis; la Necrosis y apotosis se refiere a cualquier agresin importante que

puede producir necrosis hepatocitaria, y en la muerte por apoptosis de los

hepatocitos aislados se aglomeran y forman clulas retradas picnoticas con

ncleos fragmentados e intensamente eosinofilicas. La Inflamacin es la lesin

del hgado asociada a movilizacin de clulas inflamatorias agudas o crnicas

se denomina hepatitis. En la Fibrosis, el tejido fibroso se genera en respuesta a

la inflamacin o a una agresin toxica directa del hgado. A diferencia de otras

respuestas que son reversibles, por lo tanto hay una regeneracin normal, la

fibrosis en general seala un dao heptico irreversible. La consecuencia ms

grave de la enfermedad heptica es el fallo heptico. Este es el punto final de un

dao progresivo del hgado como parte de una enfermedad heptica crnica;

cualquiera sea la causa, antes de que ocurra el fallo heptico la capacidad

funcional del hgado se ha reducido en un 80-90 %.