PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung

KERANGKA ACUAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIPANAS

I. Pendahuluan

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan
seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli
terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di
Puskesmas.

Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti di seluruh jajaran yang ada di
Puskesmas Rangkasbitung, Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, dan
seluruh karyawan.

Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang
menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit
kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2015.

II. Latar Belakang

A. Meskipun tidak pernah dilaporkan secara tertulis tetapi kejadian kesalahan pemberian
obat seringkali terjadi

1
 B. Laboratorium mempunyai peran yang sangat penting dalam menegakkan diagnose suatu
penyakit
C. Wilayah Rangkasbitung merupakan wilaya perkotaan sehingga sebagian besar persalinan
dilakukan di puskesmas atau pustu yang ditangani oleh tenaga kebidanan
D. Pilihan prioritas:
Berdasarkan alasan di atas, maka prioritas pelayanan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas Rangkasbitung adalah :
a. Pelayanan obat
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan ANC dan pertolongan persalinan

III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN :

Pelindung
Kepala Puskesmas

Wakil Manajemen
Mutu

Ketua Tim PMKP

2
 Pokja Pelayanan Pokja pelayanan Pokja Obat

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

1. Tata Hubungan Kerja:
Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Puskesmas Rangkasbitung. Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan
koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua tim PMKP bertanggung
jawab terhadap Wakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama dengan tim PMKP
mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor kemajuan dalam
pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan.

2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam bentuk
laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada Kepala
Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu tiap bulan.

IV. Tujuan:
A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Rangkasbitung
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis

3
 2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

N Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

o
A Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu
pelayanan klinis pelayanan klinis dan sasaran Keselamata
Pasien
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan
klinis
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan
klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis
kinerja pelayanan klinis
B Sasaran Membuat panduan system pencatatan dan
Keselamatan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
Pasien Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
sentinel, KTD, dan KNC
Melakukanan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut

C Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan

4
 obat
Melakukan analisis risiko pelayanan obat
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
D Diklat PMKP Menyusun rencana diklat PMKP
Melaksanakan diklat PMKP
E Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan lab
pelayanan Analisis risiko dan tindak lanjutnya
laboratorium Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di
lab
Pemantauan penggunaan APD di lab
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
F Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan obat
pelayanan obat Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pemantauan kebersihan penyediaan obat
G Peningkatan mutu Monitoring pelaksanaan prosedur ANC
pelayanan ANC Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko
persalinan

VI. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:

A. Cara melaksanakan kegiatan:
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action

B. Sasaran :

5
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2016 di pelayanan laboratorium dan obat
5. Terlaksananya diklat PMKP
6. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
7. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium

6
C. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN KHUSUS, CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

No Kegiatan Sasaran Rincian Kegiatan Sasaran Cara

Pokok umum melaksanakan
kegiatan
A Penilaian Kinerja Memilih dan Tersusun indikator Pertemuan
kinerja pelayanan menetapkan pelayanan klinis pembahasan
pelayanan klinis diukur indicator mutu dan sasaran indikator
klinis pada semua pelayanan klinis keselamatan mutu
unit dan Sasaran pasien pelayanan
pelayanan Keselamata klinis dan
klinis Pasien sasaran
keselamatan
pasien
Menyusun Tersusunnya Pertemuan
panduan panduan penilaian pembahasan
penilaian kinerja kinerja klinis panduan
klinis penilaian
kinerja klinis
Mencatat data Terkumpulnya data Pencatatan
melaluisensusha melalui sensus sensus harian
rian harian
Melaksanakan Terkumpulnya data Pertemuan
penilaian kinerjaindikator kinerja pembahasan
pelayanan klinis pelayanan klinis capaian
indikator
pelayanan
klinis
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis kinerja kinerja pelayanan
pelayanan klinis klinis
Melaksanakan Laporan PDCA
tindak lanjut hasil pelaksanaan tindak
analisis kinerja lanjut
pelayanan klinis
B Sasaran Tercapainya Membuat Tersusunnya Pembuatan
Keselamatan sasaran mutu panduan system panduan form
pasien pasien pencatatan dan pencatatan dan pelaporan
pelaporan pelaporan insiden insiden
insiden keselamatan keselamatan
keselamatan pasien pasien

7
 pasien
Memonitor Sasaran mutu tiap Monitoring
capaian sasaran unit pelayanan sasaran mutu
keselamatan klinis pada setiap
pasien unit
pelayanan
klinis
Melaksanakan Terkumpulnya data Mencatat
pencatatan dan kejadian sentinel, data kejadian
pelaporan KTD dan KNC sentinel, KTD
sentinel, KTD dan dan KNC
KNC
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis kejadian kejadian KTD dan
KTD dan KNC KNC
Melakukan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan tindak
lanjut
C Manajemen Identifikasi Melaksanakan Teridentifikasinya Pertemuan
Resiko analisis resiko identifikasi resiko resiko-resiko pembahasan
pelayanan pelayanan obat pelayanan obat resiko-resiko
obat pelayanan
obat

Melakukan Hasil analisis PDCA

analisis resiko resiko-resiko
pelayanan obat pelayanan obat
Menyusun Laporan rencana PDCA
rencana tindak tindak lanjut
lanjut
Melaksanakan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan tindak
lanjut
D Diklat PMKP Terlaksananya Permintaan ke Terlaksananya Permintaan ke
diklat PMKP Dinkes untuk diklat PMKP Dinkes untuk
pelaksanaan pelaksanaan
diklat PMKP diklat PMKP

E Peningkatan Tercapainya Identifikasi resiko Tersusunnya Pertemuan

Mutu sasaran mutu pelayanan resiko-resiko pembahasan
Pelayanan pelayanan laboratorium pelayanan resiko-resiko

8
 Laboratorium laboratorium laboratorium pelayanan
laboratorium

Analisis dan Hasil analisis dan PDCA

tindak lanjut tindak lanjut resiko
pelayanan
laboratorium
Pengendalian Terkendalinya Permintaan ke
bahan berbahaya bahan berbahaya Dinkes untuk
di laboratorium di laboratorium pengendalian
bahan
berbahaya di
laboratorium

Pemantauan Petugas Dilakukan

penggunaan APD laboratorium audit
di laboratorium memakai APD penggunaan
APD tiap 3
bulan

Pelaksanaan Peralatan Kalibrasi alat

pemantapan laboratorium tiap 3 bulan
mutu internal sekali

Pelaksanaan Petugas Mengikuti

pemantapan laboratorium pelatihan atau
mutu eksternal seminar ttg
pelaksanaan
laboratorium

F Peningkatan Tercapainya Identifikasi resiko Teridentifikasinya Pertemuan

Mutu sasaran mutu pelayanan obat resiko-resiko pembahasan
Pelayanan pelayanan pelayanan obat resiko-resiko
Obat obat pelayanan
obat

Analisis resiko Hasil analisis dan PDCA

dan tindak lanjut tindak lanjut
Pemantauan Petugas Audit tiap 3
kebersihan laboratorium bulan
penyediaan obat

9
G Peningkatan Tercapainya Monitoring ANC dilakukan oleh Audit tiap 3
Mutu sasaran mutu pelaksanaan tenaga kebidanan bulan sekali
Pelayanan pelayanan prosedur ANC
ANC ANC
Meningkatkan Peningkatkan Pelatihan
kemampuan keterampilan persalinan
deteksi dini tenaga kesehatan tenaga
resiko persalinan kebidanan

10
VII. JADWAL KEGIATAN

No Kegiatan 2016
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Memilih dan x
menetapkan
indikator
mutu
pelayanan
klinis dan
sasaran
keselamatan
pasien
2 Menyusun x
pedoman
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis
3 Mencatat x x x x x
data
indikator
melalui
sensus harian
4 Monitoring x x
pelaksanaan
sasaran mutu
tiap unit
kerja
5 Analisis x
kinerja
pelayanan
klinis
6 Tindak lanjut x
hasil analisis
7 Pertemuan x
pembahasan
resiko resiko
pelayanan
obat

11
8 Analisis x
resiko
pelayanan
obat

9 Menyusun x
tindak lanjut
hasil analisis
resiko
pelayanan
obat
10 Melaksanaka x
-n tindak
lanjut analisis
resiko
pelayanan
obat
11 Membuat x
permintaan
ke dinas
untuk diklat
PMKP

12 Pertemuan x
pembahasan
resiko-resiko
pelayanan
laboratorium

13 Menganalisis x
resiko resiko
pelayanan
laboratorium

14 Tindak lanjut x
hasil analisis
resiko resiko
pelayanan
tiap bulan
laboratorium
15 Membuat x
permintaan

12
 ke dinas
kesehatan
untuk
pengendalian
bahan
berbahaya di
lab
16 Pemantauan x x
pemakaian
APD di
laboratorium
17 Membuat x
permintaan
kalibrasi
alat alat di
laboratorium
18 Pemantauan x x
kebersihan
penyedia
obat
19 Pemantauan x x
prosedur
ANC
dilakukan
oleh tenaga
kebidanan
20 Permintaan x
ke DinKes
untuk
pelatihan
persalinan
tenaga
kebidanan

VIII. Evaluas ipelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

IX. Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadual kegiatan,
dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut
X. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
XI. Sensus harian indicator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan
XII. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja

13
XIII. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan oleh ketua
PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk ditindak
lanjut
XIV.Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh Ketua PMKP
kepada Kepala Puskesmas.

14