BAB 19

ARTRITIS PSORIATIK

Robert Winchester

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Artritis psoriatik adalah radang autoimun khas di sistem muskuloskeletal yang terjadi pada
orang dengan psoriasis atau dengan riwayat keluarga psoriasis yang kuat. Peradangan yang
mendasari artritis psoriatik tampaknya didorong oleh sel T CD8 dan didasarkan pada pintu
masuk dan pengaktifan sel T di tiga lokasi target: entesis (penyisipan fibrokartilago ligamen,
tendon, dan fasia), synovium sendi sinovial periferal, dan sendi tulang belakang dan
sakroiliaka. Sel T yang teraktivasi melepaskan sitokin dan kemokin yang secara langsung
mempengaruhi jaringan target, mengaktifkan makrofag untuk melepaskan pelepasan sitokin
dan kemokin tambahan dan mengakibatkan perekrutan leukosit inflamasi tambahan.

Dari tiga lokasi target, peradangan pada spondyloarthritis entesis, entesitis, dan spinal,
merupakan ciri khas dari artritis psoriatik. Sebaliknya, terjadinya radang sendi, sinovitis,
gejala muskuloskeletal non-spesifik pada orang dengan psoriasis tidak, dengan sendirinya,
membuat diagnosis artritis psoriatik dan memerlukan pengecualian terjadinya psoriasis
bersamaan dengan artritis atau kondisi muskuloskeletal lain. Seperti fibromyalgia, Artritis
reumatoid seronegatif atau seropositif, penyakit Lyme, cedera gerak berulang, atau
osteoarthritis. Meskipun sebagian besar kasus artritis psoriatik mudah dikenali, kriteria
diagnostik yang tepat dan sensitif untuk artritis psoriatik belum sepenuhnya dikembangkan
dan divalidasi, yang mempersulit studi penyakit ini. Kriteria klasifikasi kasus untuk tujuan
penelitian juga memperbaiki rangkuman beberapa ciri khas artritis psoriatik yang berguna
untuk diagnosisnya. Tabel 19-1 Fitur pembeda ini mencerminkan peningkatan penekanan
pada kehadiran entesis dan spondyloarthritis sebagai elemen spesifik dari artritis psoriatik.

Artritis psoriatik terjadi sekitar 10 persen sampai 15 persen kasus dengan psoriasis. Pada kira-
kira setengah dari mereka yang terkena artritis psoriatik, keterlibatan muskuloskeletal muncul
rata-rata satu dekade setelah onset psoriasis, sementara sisanya awitan kasar kira-kira atau
bahkan mendahului perkembangan penyakit kulit. Artritis psoriatik lebih sering ditemukan
pada individu dengan psoriasis yang kekurangan HLA-Cw6, Psors 1, konsisten dengan
beberapa heterogenitas genetik. Tidak seperti kebanyakan penyakit autoimun, artritis
psoriatik tampaknya tidak melibatkan sel B atau produksi autoantibodi atau sangat
bergantung pada sel T CD4 seperti yang ditunjukkan oleh peningkatan prevalensi dan tingkat
keparahan artritis psoriatik pada orang dengan virus human immunodeficiency virus yang
diobati dan kurang diobati-1 (HIV-1), di mana ada perhatian khusus pada terapinya.

Perkembangan pesat agen farmakologis baru yang potensial dan rejimen yang lebih baik
untuk penggunaannya telah memperbaiki pengobatan artritis psoriatik secara substansial. Hal
ini terutama terjadi pada bentuk artritis psoriatik yang lebih parah dimana mengingat peran
sel T dan makrofag pada patogenesis penyakit, imunobiologis baru seperti penghambat faktor
nekrosis (TNF), menawarkan potensi penargetan dan pembatasan tahap atau kejadian spesifik
dalam mekanisme penyakit, dan memang sangat efektif obat antirematik modifikasi penyakit
(DMARDs), setidaknya di subset individu.

TABEL 19-1
Gambaran Klinis Diagnostik dari Artritis Psoriatik
Gambaran Khas
Ada riwayat psoriasis
Entesitis
Daktilitis
Onikodistrofi
Mengenai sendi interfalang distal
Pembentukan tulang baru juxta-artikular
Sakroiliitis dan / atau spondiloartritis
Keterlibatan terisolasi sendi dari satu sinar (misalnya interphalangeal distal, proksimal
interphalangeal, protein kemotaks monokrom)
Penampakan berbahaya dari sendi ankilosis (misalnya Hallux rigidus)
Gambaran pendukung
Tidak adanya riwayat psoriasis, riwayat psoriasis dan / atau riwayat keluarga psoriasis
Artritis periferal, onsetnya sering asimetris atau oligoartikular
Pengecualian
Fibromyalgia
Artritis reumatoid seronegatif atau seropositif
Arthritis intercurrent (misalnya penyakit lyme)
Sindrom muskuloskeletal akibat gerakan berulang yang diinduksi

Artritis psoriatik diklasifikasikan sebagai salah satu grup spondyloarthritis seronegatif yang
juga mencakup spondylitis ankylosis, spondylitis yang tidak berdiferensiasi, sindrom Reiter,
artritis reaktif, dan artritis enteropati. Istilah seronegatif menunjuk pada tidak adanya faktor
rheumatoid atau autoantibodi lainnya, dan tidak adanya autoantibodi ini adalah salah satu
fitur laboratorium penting dari artritis psoriatik. Kelainan spondyloarthritis seronegatif
melibatkan tulang belakang (spondylo), sendi sakroiliaka, dan beberapa tingkat kerentanan
genetik yang terkait dengan HLA-B27. Selain itu, masing-masing entitas pada kelompok
spondyloarthritis memiliki ciri khas entesitis yang khas yang mungkin melibatkan sendi
perifer atau tulang belakang. Hal ini menyebabkan tendinitis, fasciitis, dan beberapa nyeri
punggung inflamasi yang dalam dari spondyloarthritis. Kelompok kelainan spondyloarthritis
adalah pembentukan tulang baru juxta-artikular, yang diakibatkan oleh aktivasi dan modulasi
sitokin sel periosteal mesenkim ke program osteogenik. Hal ini biasanya ditemukan di sekitar
entesis dan mendorong tulang. Mungkin yang terkait dengan pola aktivasi sel mesenkim ini
adalah pengembangan karakteristik fibrosis dan ankylosis sendi (lihat Tabel 19-1).

Gambar 19-1 Artritis psoriatik. Pembengkakan sendi

interfalang distal berhubungan dengan psoriasis di kulit dan
keterlibatan kuku psoriatik mengakibatkan peradangan akral.

Beberapa ciri klinis dan patogen artritis psoriatik serupa dengan sindrom Reiter dan artritis
reaktif. Dalam kondisi infeksi HIV-1 lanjutan, sindrom arthrocutaneous yang mungkin
berkembang seringkali memiliki tumpang tindih klinis yang cukup besar baik pada gejala di
kulit dan muskuloskeletal artritis psoriatik dan sindrom Reiter.

Artritis psoriatik dibedakan dari spondylitis ankilosis oleh kurungan keterlibatan tulang
belakang ke beberapa vertebra dan dari semua spondiloartritis lainnya oleh dominasi
keterlibatan sendi perifer yang lebih distal. Fitur khusus dan spesifik diagnostik dari artritis
psoriatik adalah keterlibatan aktif pada kulit, matriks kuku, periosteum, dan synovium satu
atau lebih jari dengan kompleks onychodroprophy, eritrodemia periungual, dan keterlibatan
sendi interphalangeal distal (DIP) ( Gbr.19-1, lihat tabel 19-1). Daktilitis, kadang-kadang
disebut jari sosis, adalah radang khas satu atau lebih jari dengan spesifisitas tinggi untuk
artritis yang ditandai dengan edema inflamasi dari keseluruhan jari karena enthesitis yang
luas, DIP dan sinovitis interphalangeal proksimal, tenosinovitis sering berfokus pada tendon
Flexor, dan periosteitis. Serupa dengan distrofi akral, daktilitis juga merupakan ciri
diagnostik dari artritis psoriatik.
Hubungan dengan kehadiran psoriasis tentu saja merupakan ciri khas artritis psoriatik.
Namun, adanya psoriasis dan riwayat lesi psoriasiform sebelumnya atau riwayat keluarga
psoriasis yang cukup bukanlah persyaratan mutlak untuk diagnosis artritis psoriatik (lihat
tabel 19-1). Kecuali karena tidak adanya psoriasis, beberapa kasus kelainan spondyloarthritis,
spondilitis yang tidak berdiferensiasi tidak dapat dibedakan dari keterlibatan bersama artritis
psoriatik dan kadang-kadang disebut artritis psoriatik sine psoriasis.

TABEL 19-2
Pola Keterlibatan Sendi pada Artritis Psoriatik
Keterlibatan sendi periferal asimetris atau simetris
Keterlibatan sendi interfalang distal
Sendi kecil tangan dan kaki
Sendi besar
Penyakit aksial
Spondyloarthritis dengan vertebral squaring yang mempengaruhi satu atau beberapa
vertebra, sering secara asimetris
Sakroiliitis

Pada artritis psoriatik, sendi perifer terlibat dalam berbagai pola keterlibatan rematik pada
saat presentasi, seringkali hanya mempengaruhi satu atau beberapa sendi secara asimetris
(Tabel 19-2). Pola-pola ini kadang-kadang berguna secara diagnostik seperti yang ditekankan
oleh Moll dan Wright dalam makalah klasik mereka tentang pola keterlibatan bersama.
Misalnya, arthritis DIP pada individu dengan psoriasis segera menyarankan diagnosis artritis
psoriatik dan pada intinya hanya memerlukan pengecualian osteoartritis, entitas lain yang
umumnya menyerang sendi. Namun, sekarang diketahui bahwa beberapa pola onset arthritis
ini tidak stabil atau sangat spesifik untuk artritis psoriatik. Seiring waktu dengan keterlibatan
akumulatif dari sendi perifer yang berbeda oleh penyakit ini, gambaran simetris dari artritis
psoriatik seringkali menjadi kurang jelas. Untuk alasan ini, kecuali karakteristik DIP arthritis
atau spondyloarthritis, kurang ditekankan sekarang ditempatkan pada pola arthritis lain untuk
diagnosis, selain mengklasifikasikan arthritis sebagai aksial atau perifer.

ASPEK SEJARAH

Identifikasi baru-baru ini tentang artritis psoriatik pada sisa-sisa kerangka individu yang
mencari perlindungan di kastil Bizantium Timur Tengah kuno di zaman Alkitab
menunjukkan bahwa psoriasis dengan artritis psoriatik adalah salah satu bentuk kusta
alkitabiah, yang membuktikan sifat parah dan kuno dari kondisi ini. Asosiasi artritis dengan
psoriasis pertama kali secara formal dijelaskan pada tahun 1818 oleh Alibert dan ditunjuk
sebagai psoriasis arthritique oleh Bazin pada tahun 1860. Gagasan tentang arthritis khas yang
terkait dengan psoriasis diterima secara luas, namun dalam beberapa dekade setelah Perang
Dunia II artritis psoriatik dikelompokkan dengan artritis reumatoid sebagai "varian reumatoid
dari spondilitis reumatoid." Selanjutnya, sifat artritis psoriatik yang berbeda sekali lagi
ditekankan, dengan menggunakan kriteria pola klinis sendi yang terkena, spondilitis, dan
tidak adanya faktor reumatoid. Pengamatan frekuensi HLA-B27 yang tinggi memberikan
dasar imunogenetik yang kuat untuk entitas, pentingnya entesis utama telah dikenali,
bersamaan dengan perkembangan penyakit yang lebih umum dan intensif dengan infeksi HIV
stadium lanjut.

EPIDEMIOLOGI

Meskipun ada masalah dalam kriteria diagnostik dan klasifikasi artritis psoriatik, mengingat
frekuensi psoriasis adalah antara 1 persen dan 3 persen, dan menggunakan nilai 10 persen
sampai 15 persen untuk prevalensi artritis psoriatik pada orang dengan psoriasis, prevalensi
artritis psoriatik pada populasi yang berbeda diperkirakan berkisar 0,10 persen hingga 0,45
persen, sebuah nilai mendekati setengah dari prevalensi artritis seropositif dan sesuai dengan
penelitian prevalensi baru-baru ini. Laporan prevalensi yang jauh lebih tinggi dalam beberapa
seri dipastikan secara klinis atau dengan modalitas pencitraan yang lebih baru, seperti
Magnetic Resonance Imaging (MRI), dapat mencerminkan tidak adanya kriteria spesifik atau
pengembangan sepenuhnya untuk menyingkirkan bentuk penyakit sendi atau muskuloskeletal
lainnya, dan harus menunggu validasi penuhnya.

PATOGENESIS DAN PATOLOGI

Dua lini bukti sangat mempengaruhi limfosit dalam patogenesis artrtitis psoriatik: kehadiran
dan keadaan aktif sel T CD8 dan sel pembunuh alami (NK) di tempat lesensi dan respon
penyakit terhadap terapi imunomodulator yang diarahkan pada sel atau jalur yang dipicu oleh
mereka. Infiltrasi inflamasi pada sinovitis artritis psoriatik yang berkembang sepenuhnya
telah dipelajari dengan baik karena aksesibilitasnya dan mengandung sejumlah kecil ekspansi
klon sel T CD8 yang sangat besar. Reseptor sel T dari klon ini sering muncul terkait secara
struktural dan menunjukkan panjang CDR3 yang sama dan urutan asam amino CDR3 yang
sama atau homolog, ciri struktural yang sangat menyiratkan kloning ini didorong oleh antigen,
identitasnya tetap tidak diketahui. Klon sel T CD8 dalam jaringan sinovial dan cairan berasal
dari kolam prekursor klonal yang juga berkembang dalam darah (> 20 divisi sel). Aktivasi
mereka di jaringan agaknya merupakan dasar dari artritis dan entesitis melalui pelepasan
kemokin dan sitokin seperti yang digambarkan oleh skema hipotetis pada Gambar 19-2.
Fenotipe mereka terutama adalah sel efektor memori CD8 T yang telah kehilangan molekul
CD28 stimulan, namun memperoleh berbagai reseptor yang biasanya diekspresikan dan
mengatur aktivasi sel NK.

Gambar 19-2 Skema patogenesis inflamasi dan kerusakan jaringan meringkas mekanisme
inflamasi artritis psoriatik. Proses ini dikendalikan oleh pengenalan self-peptide yang
dihadirkan pada sel CD8 oleh molekul MHC kelas I pada sel sendi. Aktivasi sel T dan
pelebaran kloningnya berikut memicu perekrutan sel T CD4 dan CD8, angiogenesis, dan
rekrutmen monosit dengan melepaskan sitokin dan kemokin. Aktivasi makrofag terjadi
melalui sitokin seperti interferon-gamma. Makrofag yang diaktivasi melepas sitokin seperti
TNF-alpha, IL-1, dan IL-6. Produk-produk ini mengubah pola ekspresi gen di sel yang
membentuk sendi dan struktur terkait, mengakibatkan inflamasi, fibrosis, pembentukan
tulang baru, erosi, dan osteolisis. TCR= Reseptor sel T.

Sinovium pada artritis psoriatik aktif juga mengandung infiltrat yang lebih besar dari sel CD4
spesifik poliklonal, non-antigen, seperti yang ditunjukkan oleh analisis repertoar sel T. Ini
muncul melalui perekrutan yang dimediasi kemokin sel T spesifik non-antigen. Jenis lainnya
juga ditemukan dalam fluida sendi dan sinovium, yang tampaknya ditujukan pada beragam
antigen virus dan antigen lain yang tidak terkait dengan autoantigen yang diduga
menggerakkan penyakit sendi. Ini mungkin tertarik ke lingkungan inflamasi dan dengan
aktivasi mereka di jaringan mungkin memberi kontribusi pada intensifikasi arthritis.

Sitokin yang telah terlibat dalam proses patogen artritis psoriatik meliputi gen yang
diturunkan dari TNF-alpha, interleukin (IL) -6, IL-1alpha, dan IL-2 yang diturunkan limfosit
dan interferon gamma, walaupun dibandingkan dengan sinovium rheumatoid arthritis,
synovium artritis psoriatik memiliki lebih sedikit interferon-alfa dan IL-1. Infiltrasi sel T
menguraikan kemokin, termasuk RANTES (diatur pada aktivasi sel T normal yang
diekspresikan dan disekresikan). Kemokin IL-8 diekspresikan pada tingkat yang tinggi oleh
sel lapisan sinovial dan pada tingkat yang lebih rendah pada sel yang berada di daerah
perivaskular dan kemungkinan memediasi daya tarik neutrofil dengan cairan sendi, ciri khas
artritis psoriatik. Lapisan sel juga menguraikan chemokine monocyte chemotactic protein 1
(CCL2), suatu faktor kemotaktik yang menarik dan mengaktifkan monosit tapi bukan
neutrofil. Makrofag di lapisan menghasilkan kemokin seperti GRO-alpha (prekursor alfa
protein yang diatur pertumbuhannya, CXCL1), yang juga memiliki aktivitas kemotaktik
untuk neutrofil. Kelainan pembuluh darah menonjol pada sinovium psoriatik baik pada
tingkat kotor dan secara imunopatologis dengan transformasi ke endotelium yang teraktivasi.
Perubahan ini cenderung mencerminkan profil sitokin spesifik yang ditambahkan pada pasien
psoriasis. Penghancuran kartilago berbeda dari yang terlihat pada rheumatoid arthritis oleh
tingkat aggrecan yang sedikit lebih tinggi dan konsentrasi protein tulang oligomer kartilago
yang sangat meningkat.

Peran sel dendritik dalam inisiasi peradangan belum dapat digambarkan dengan baik. Ini
adalah sel kandidat yang mungkin untuk menengahi respons terhadap stress fisik, infeksi
mikroba, sitokin termasuk interferon-alfa, dan sinyal bahaya lainnya yang dapat memulai
proses artritis pada individu yang memiliki kecenderungan.

Skenario teoritis untuk menjelaskan dorongan kekebalan yang mendasari peradangan. Sifat
kejadian pengenalan imunologis yang bertanggung jawab atas perluasan klon CD8 tetap sama
sekali tidak diketahui. Dua skenario potensial dapat menjelaskan dorongan kekebalan pada
artritis psoriatik karena masing-masing menerangi aspek mekanisme respons imun yang
berbeda yang relevan dengan artritis psoriatik.
Skenario 1, drive imun adaptif (lihat Gambar 19-2): Pandangan pertama dan paling klasik
adalah bahwa ekspansi klonal mencerminkan respons imun adaptif spesifik peptida yang
dipicu antigen yang dimediasi oleh sel T CD8 terhadap autoantigen tertentu. Pengaktifan
aktivasi klon sel T CD8 Oleh reservoir self-antigen tak terbatas mendorong ekspansi klonal
dan menopang serangan pada sel target yang mengekspresikan autoantigen. Kerusakan utama
yang bertanggung jawab untuk skenario ini adalah ekspresi autoantigen, pengikatan peptida
autoantigen oleh molekul alel kelas kompleks histokompatibilitas mayor (MHC) yang terkait
dengan kerentanan, dan pemberian aktivasi klonal awal dalam respons imun adaptif oleh sel
dendritik yang diaktifkan.

Skenario 2, aktivasi kekebalan bawaan dari sel T memori / efektor yang sudah ada
sebelumnya. Skenario alternatif ini didasarkan pada fenotip memori-efektor utama yang
dominan dari sel T CD8 yang diperluas di tempat peradangan. Status CD28 negatif mereka
mencerminkan fakta bahwa sebagai sel efesior memori, mereka tidak memerlukan
keterlibatan reseptor ini oleh reseptor kontra pada sel dendritik yang diaktifkan untuk
memberi sinyal dua jalur ini, dan sebagai gantinya, reseptor NK yang mengaktifkan yang
ditunjukkan oleh sel-sel ini menyediakan sebuah sinyal pengganti dua pada pengenalan
molekul yang diekspresikan pada sel-sel yang stres atau terluka. Dalam skenario ini,
keterlibatan reseptor yang mengenali ligan respons imun bawaan adalah peristiwa pengenalan
utama, dan reseptor respons imun adaptif spesifik klon memberikan sinyal afinitas rendah.

PATOGENESIS PENYAKIT DAN STADIUM

Sama dengan penyakit autoimun lainnya, perkembangan psoriasis dan arthritis psoriatis
selanjutnya dapat dipertimbangkan terjadi secara bertahap, dimulai dengan predisposisi yang
didefinisikan secara genetis dan dengan tahap akhir penyakit sendi terbuka (Gambar 19-3).
Bagian berikut mengelompokkan beberapa informasi tentang predisposisi dan patogenesis
artritis psoriatik sesuai dengan tahap ini dan dua skenario sebelumnya.

Predisposisi Genetik: Stadium 1

AGREGASI FAMILI Riwayat keluarga pasien memberikan peran yang penting untuk
diagnosis. Lebih dari 40 persen pasien dengan artritis psoriatik memiliki riwayat keluarga
yang mencakup satu atau beberapa kasus psoriasis, atau spondylosarthiritis seronegatif pada
kerabat sedarah mereka, kemungkinan 40 kali lipat lebih besar daripada pasangan mereka
yang tidak terpengaruh. Ini, bersama dengan tingkat konkordansi kembar yang tinggi,
menetapkan bahwa gen gemline penting berkontribusi pada definisi predisposisi untuk
mengembangkan artritis psoriatik. Meskipun agregasii keluarga ini kuat, sedikitnya lebih dari
satu setengah pasien dengan radang sendi psoriatis adalah kasus sporadis dengan riwayat
keluarga negatif. Dalam studi klasik Moll and Wright, di antara 88 probandus yang
memenuhi kriteria mereka untuk artritis psoriatik, 12,5 persen memiliki setidaknya satu
kerabat tingkat satu atau kedua dengan artritis psoriatik yang juga memenuhi kriteria ini,
dengan prevalensi artritis psoriatik 5,5 persen di antara 181 kerabat tingkat pertama. Rahman
dan Penatua menganalisis kembali data ini dan memperkirakan besarnya kontribusi genetik
untuk artritis psoriatik dari proporsi relatif penyakit pada keluarga tingkat pertama
dibandingkan dengan prevalensi penyakit pada populasi umum dengan menggunakan
formulasi g oleh Risch. Dengan asumsi prevalensi artritis psoriatik adalah 0,1 persen,
menghasilkan risiko g, untuk kerabat tingkat pertama 55. Bahkan dengan asumsi prevalensi
artritis psoriatik tertinggi pada populasi 0,45 persen, g akan menurun hanya menjadi 12,2 ,
rasio rekurensi yang sangat tinggi untuk penyakit kompleks yang menyiratkan kontribusi
Gambar 19-3 Tahap-tahap perkembangan psoriasis atau artritis psoriatik. Stadium pertama
adalah salah satu kerentanan secara genetik yang digambarkan di kompartemen pertama.
Molekul MHC kelas I, self-peptide, dan gen lain yang tidak diketahui berinteraksi untuk
memilih sel T repertoar yang memiliki atribut untuk mengenal self-peptide untuk patogenesis
psoriasis atau artritis psoriatik. Kompartemen kedua menunjukkan beberapa kejadian awal
yang memungkinkan dimana cloning sel T pada stadium pertama dipicu untuk mengenal self-
peptide. Respon imun adaptif fisiologis diawali dengan inflamasi spesifik non-antigen atau
mikroorganisme atau trauma. Di stadium tifa, self-peptide dalam jumlah tak terbatas
mengendalikan respon imun hingga meluaskan kloning dan fenotip efektor yang
mengakibatkan psoriasis. Pada fase keempat, sel T ini menularkan kemampuan untuk
merespon self-antigen sendi. Pada tahap akhir, klon-klon ini membuat potensi cederanya
sendi dengan melepas kemokin dan merekrut dan mengaktifkan monosit dan sel T spesifik
non antigen. Mekanisme peradangan multipel menandakan terjadinya tahap ini.

genetik yang sangat kuat terhadap kerentanan. Dalam studi yang lebih baru, Myers dkk
melaporkan temuan dasarnya yang serupa. Tingkat konkordansi antara saudara kandung
untuk semua jenis artritis psoriatik adalah 14 persen termasuk entesitis dan untuk psoriasis 21
persen. Jika entesis dikecualikan, nilai yang dihasilkan menyerupai frekuensi 12,5 persen dari
saudara yang terkena dampak yang diamati oleh Moll dan Wright, yang tidak memasukkan
entesis dalam kriteria awal mereka. Warisan artritis psoriatis memiliki pola multifaktorial
campuran yang ditemukan di banyak pantulan autoimun yang mensimulasikan mode
pewarisan sebagian yang dominan yang benar-benar menembus mode resesif. Seperti yang
diharapkan, pasangan saudara yang terkena biasanya tidak sesuai dengan pola keterlibatan
bersama mereka. Gejala yang paling umum pada saudara kandung yang terkena adalah
entesis.

GEN HLA KELAS I TERLIBAT DALAM MENENTUKAN KERENTANAN. Karena

gen MHC yang sangat polimorfik memiliki peran penting dalam mengatur daya tanggap
kekebalan, mereka adalah gen kandidat pertama yang diperiksa untuk berperan dalam
menentukan gen yang terlibat dalam kerentanan artritis psoriatik. Studi asosiasi dengan gen
kandidat dengan artritis psoriatik dimulai dengan identifikasi Brewerton terhadap frekuensi
HLA-B27 yang meningkat secara signifikan pada individu dengan artritis psoriatik. Ada
banyak heterogenitas dalam frekuensi yang dilaporkan berkisar antara 39 persen di Taiwan,
17 persen sampai 34 persen dalam berbagai studi dari utara Spanyol, sampai 20 persen di
Inggris, 4 persen di Israel, dan serentak di mana HLA-B27 tidak terdeteksi. Variasi ini
sebagian mencerminkan kriteria diagnostik yang digunakan dan distribusi geografis alel
HLA-B27 yang meningkat pada populasi sirkumpolar. Selain itu, pengaruh faktor
imunogenetik pada pola keterlibatan sendi pada artritis psoriatik ditunjukkan oleh
peningkatan frekuensi HLA-B27 menjadi sekitar 70 persen dengan keterlibatan tulang
belakang HLA-B39 dan pada tingkat yang lebih rendah HLA-B38 (keduanya terbagi dari
spesifisitas yang disebut HLA-B16 dalam nomenklatur yang sangat tua) telah diidentifikasi
sebagai peningkatan pada artritis psoriatik dalam beberapa penelitian independen, namun
dengan perbedaan antara laporan yang berbeda, sebagian karena perbedaan dalam distribusi
etnis. HLA-B*3801 berbeda dari HLA-B*3901 karena yang pertama, mirip dengan HLA-
B27, memiliki ligan yang kuat untuk reseptor NKR KIR3DL1, sedangkan yang kedua tidak
bereaksi. HLA-B38 dan HLA-B39 tidak berbagi haplotipe leluhur atau alel HLA-C dengan
alel HLA-B27.

Seperti yang diantisipasi dari hubungan artritis psoriatik dengan psoriasis, artritis psoriatik
juga dikaitkan dengan peningkatan frekuensi HLA-Cw6 seperti yang pertama kali dilaporkan
dalam penelitian yang menggunakan teknik serologi oleh Murray dkk, di mana diidentifikasi
pada 34,6 persen radang Psoriatis, 50,0 persen psoriasis, dan 13,5 persen kontrol. Menariknya,
alel HLA-Cw6, yang terkait dengan Psors1, ditemukan pada disekuilibrium hubungan kuat
dengan HLA-B57 dan HLA-B13, namun tidak dengan HLA-B27, HLA-B38, atau HLA-B39.
Alel kode HLA-B13 dan HLA-857 juga memiliki disekuilibrium hubungan yang kuat dengan
alel HLA-DR7 dan DQA1*0201, yang menekankan jarak genomik besar dimana haplotipe
leluhur ini meluas, dan seperti yang diharapkan HLA-DR7 dan DQA1*0201. Alel juga
dilaporkan mengalami peningkatan frekuensi pada artritis psoriatik dan psoriasis.

Ada empat pelajaran umum tentang asosiasi HLA dalam artritis psoriatik: Pertama, efek
genetik alel pada kerentanan HLA terbukti pada kedua arthritis verteks sporadis dan juga
pada keluarga multipleks, yang menunjukkan bahwa bentuk artritis psoriatik yang sporadis
dan multipleks kemungkinan ditentukan oleh gen yang sama. Kedua, bahkan di keluarga
multipleks, warisan alel HLA terkait dengan kerentanan tidak memperhitungkan semua
individu yang terkena dampak. Ketiga, peningkatan frekuensi alel HLA-Cw6 yang lebih
besar pada psoriasis tanpa artritis psoriatik dan peningkatan HLA-B27, HLA-B38, atau HLA-
B39 yang lebih besar pada artritis psoriatik memberikan bukti molekuler tentang
heterogenitas genetik pada artritis psoriatik dan psoriasis. Keempat, dibandingkan dengan
psoriasis, peran alel HLA yang tidak menentukan kerentanan terhadap artritis psoriatik
kurang jelas tergores dan tampaknya lebih rumit. Temuan ini sangat menunjukkan bahwa gen
non-MHC lainnya memainkan peran penting dalam menentukan kerentanan artritis psoriatik.

Memicu Sel T: Stadium 2

Molekul HLA kelas I memiliki dua fungsi yang berbeda. Pertama, mereka secara khusus
mengikat dan menyajikan peptida yang dikenali oleh reseptor sel T spesifik klon pada sel T
CD8, sebuah peristiwa pengenalan yang penting terhadap respon imun adaptif terhadap
patogen intraselular. Kedua, mereka melibatkan berbagai reseptor NK yang dinyatakan oleh
sel NK atau sel CD8 T memori / efektor dalam proses surveilans sistem kekebalan tubuh
bawaan yang pada bagiannya mendeteksi penurunan ekspresi MHC sendiri, kehilangan diri
yang ditemukan pada sel yang mengalami transformasi atau patogen, dan juga mendeteksi
peningkatan menyimpang di kelas 1 atau molekul terkait yang disebabkan oleh stres dan
cedera. Satu set baik mengaktifkan atau menghambat reseptor NK yang berinteraksi dengan
molekul alelik HLA-B atau HLA-C adalah sistem reseptor penghambat pembunuh (killer
inhibitor receptor / KIR). Alel sistem KIR telah terbukti berinteraksi secara epistatis dengan
alel HLA dalam menentukan kerentanan terhadap artritis psoriatik. Interpretasi makna
asosiasi HLA-B27 dan kelompok kedua dari alel HLA kelas 1 termasuk HLA-B57, dan
HLA-Cw6 dengan kerentanan untuk mengembangkan artritis psoriatik kompatibel dengan
kedua skenario patogenesis yang dijelaskan di atas. Dalam skenario pertama, molekul HLA
ini diharapkan dapat bertindak untuk memilih repertoar CD8 sel T tertentu dengan mengikat
dan menyajikan peptida diri tertentu selama fase seleksi mikrofon positif dari repertoar sel T.
Dalam skenario kedua, molekul HLA allelic khusus ini berinteraksi secara berbeda dengan
berbagai reseptor NK (mis., Reseptor KIR pada populasi pengawas memori).

Tahap kedua dari penyakit ini melibatkan aktivasi klon sel T CD8 dan jalur yang terlibat
berbeda di masing-masing dari dua skenario potensial dalam skenario pertama, selama
formasi repertoar sel T semua sel T dipilih pada selfpeptides dan individu dengan psoriasis.
Alel kerentanan tetap tinggal dengan sel T CD8 berpotensi reaktif potensial dalam repertoar
mereka. Ini mungkin berada dalam keadaan yang disebut penghalang klonal daripada
toleransi, dan pemberian sinyal stimulasi kooperatif yang sesuai ke sel T oleh molekul
aksesori pada sel dendritik yang diaktifkan adalah peristiwa penting yang berakibat pada
aktivasi klon sel T ini. Dalam skenario kekebalan bawaan, aktivasi dilakukan dengan antigen
self-atau non-self yang tidak identik dengan peptida yang ditemukan di entesis atau
persendian. Sel CD8 T diarahkan pada peptida keratinosit putatif yang berkembang selama
satu dekade sementara menengahi psoriasis sampai fase artritis psoriatik terbuka tampaknya
cukup untuk menjelaskan ekspansi klonal ini. Sebagai alternatif, klon dapat mengekspans
dalam respon imun adaptif terhadap patogen. Alel kerentanan HLA dapat berperan dalam
mengembangkan repertoar sel prima memori-efektor.

Kejadian yang Menimbulkan Peradangan dan Cedera Sendi Terbuka: Stadium 3

Perkembangan peradangan sendi memerlukan kumpulan klon sel T CD8 antigen reaktif yang
diperluas dengan fenotipe sel efektor yang dapat dipicu oleh lingkungan sendi. Dalam
skenario respons imun adaptif, ada fase ekspansi klonal sel T CD8 substantif dan diferensiasi
ke fenotip efektor yang didorong oleh antigen diri psoriasis seperti yang digambarkan di
kompartemen ketiga pada Gambar 19-3. Dalam skenario kedua, ekspansi ini telah tercapai.
Kejadian kritis dalam skenario imun bawaan adalah pemberian klonal yang menarik dan
mengaktifkan rangsangan pada sendi yang memulai pengaktifan lokalisasi dan pengaktifan
sel T-efektor memori melalui keterlibatan NK dan reseptor lainnya yang diperoleh saat sel
memasuki tahap pengembangan memori. Ini adalah analog dari aktivasi dendritik dalam
skenario bawaan. Keterlibatan reseptor NK ini oleh ligan yang diinduksi pada jaringan sendi
memberikan stimulasi bersama yang melimpah untuk mengaktifkan klon sel CD8 memori-
reseptor dengan keterlibatan reseptor sel-T klonal minimal.

Kedua skenario tersebut kemudian digabungkan dalam hal konsekuensi aktivasi sel T.
Sebuah rentetan respon imun sekunder terjadi pada jaringan sendi akibat dorongan ini.
Kemokin dan sitokin, termasuk interferon-gamma yang dilepaskan oleh aktivasi sel T (lihat
Bab 11 dan 12), mengaktifkan endotel vaskular dan monosit-makrofag. Makrofag teraktivasi
melepaskan kemokin dan sitokin tambahan seperti IL-1, IL-6, dan TNF-alpha. Sitokin
mempengaruhi pola ekspresi gen pada sel mesenkim target yang mengakibatkan cedera dan
kehilangan fungsi, sedangkan kemokin memicu perekrutan spesifik antigen sel T CD8
lainnya dan sel T CD4 ke lokasi peradangan, serta tambahannya. leukosit sel T yang direkrut
ini, selanjutnya melepaskan sitokin tambahan yang bekerja pada sel lapisan sinovial, sel-sel
dari entesis, dan sel lain dalam garis keturunan fibroblas untuk mengubah pola ekspresi gen
mereka, berkembang biak, dan memimpin erosi kartilago atau menginduksi pembentukan
tulang baru. Demikian pula, imunoreaktan ini bertindak pada endotel vaskular untuk
mengubah keadaan fungsionalnya menjadi satu yang mendukung pembasmian dan merekrut
leukosit tambahan. Kombinasi sitokin, kemokin, dan pelaku pro-inflamasi lainnya dari semua
jenis sel ini menghasilkan gambaran khas artritis dan peradangan tendon, kerusakan tulang
rawan, dan aktivasi mesenkim yang ditandai dengan fibrosis dan pembentukan tulang baru.

MANIFESTASI KLINIS
Onset dan Kejadiannya
Artritis psoriatik secara khas berkembang antara 25 dan 45 tahun, rata-rata 10 tahun setelah
munculnya psoriasis, namun dapat terjadi pada usia berapa pun. Onset di awal masa dewasa
atau di masa kanak-kanak dikaitkan dengan kemungkinan meningkatnya artritis yang
merusak. Biasanya, onset psoriatik onset dini terjadi dalam kondisi riwayat keluarga yang
kuat mengenai penyakit ini. Rasio jenis kelamin sejajar dengan psoriasis, dengan kelebihan
wanita pada anak usia dini namun pada dasarnya setara pada kedua jenis kelamin pada orang
dewasa.
TABEL 19-3
Peradangan Nyeri Punggung dari Peradangan Awal Spondilitis, Sakroiliitis, atau
Entesitis Aksial
Onset sebelum usia 40 tahun
Nyeri bokong atau nyeri punggung bawah
Terlokalisasi dengan buruk, tidak mengikuti akar saraf
Bertahan > 3 bulan
Kekakuan / nyeri yang muncul di pagi hari, atau saat tidur
Membaik dengan olahraga
Diagnosis banding dari penyakit tulang belakang mekanis atau degenerative

Permulaan artritis biasanya bersifat dalam, tapi kadang-kadang tiba-tiba, kadang-kadang

tampak mengikuti cedera sendi. Apakah luka tersebut memicu proses atau hanya menarik
perhatian pada proses yang sedang berlangsung tidak jelas. Intensitas penyakit dan onset
mendadak mungkin menunjukkan artritis reaktif (lihat Bab 20) atau gout (lihat Bab 161).
Daktilitis dan edema paku tangan atau kaki, kadang-kadang asimetris, sekunder akibat
entesitis dan tenosinovitis mungkin merupakan manifestasi pertama dari artritis psoriatik dan
menekankan kecenderungan keterlibatan akral anggota badan pada artritis psoriatik.
Perkembangan nyeri punggung hebat adalah penting karena adanya pengakuan penyakit
aksial dan ini mungkin merupakan manifestasi awal dari artritis psoriatik (Tabel 19-3). Fitur
konstitusional, termasuk demam dan malaise, jarang terjadi, biasanya hanya terlihat pada
onset fulminan dengan penyakit sendi yang meluas. Namun, tingkat sedimentasi eritrosit,
protein C-reaktif, dan tingkat pelengkap serum biasanya meningkat, yang mencerminkan
aktivasi reaktan fase akut oleh sitokin.
Penyakit Kulit
Kerentanan terhadap perkembangan dan tingkat keparahan artritis secara longgar berkorelasi
dengan tingkat keparahan keterlibatan kulit. Namun, remisi dan eksaserbasi penyakit sendi
hanya berkorelasi buruk dengan perubahan serupa pada penyakit kulit.

Tensionovitis dan Entesitis

Entesis dan dactylitis merupakan ciri khas artritis psoriatik. Entesitis mungkin sangat halus
dan kadang-kadang bisa mudah diabaikan, atau mungkin terlalu tinggi dengan tenosinovitis
intens. Entesitis dapat terjadi hanya sebagai tidak nyeri kaki non spesifik, siku tenis pada
tangan yang tidak dominan atau tendonitis tibialis posterior terisolasi; Gejala ini tidak
dianggap oleh pasien menjadi bagian dari penyakit. Entesitis kadang-kadang tersebar luas dan
simetris, distribusi yang membedakannya dari cedera tendon pasca trauma atau pekerjaan
yang cenderung mempengaruhi tangan dan lengan dominan. Kemajuan dalam pencitraan
sangat membantu dalam identifikasi entetis dan fitur lain dari arthritis psoriatik. Sifat
resonansi magnetik terhadap ligamen gambar adalah kekuatan tertentu, seperti
kemampuannya untuk mengidentifikasi edema jaringan atau efusi kecil dengan berbagai jenis
pembobotan sinyal. MRI menunjukkan radang tulang yang bersebelahan dengan penyisipan
serta perubahan jaringan lunak. Ultrasonografi ditunjukkan untuk menggambarkan
pembengkakan entesis dan jaringan lunak peritendinosa serta distensi bursae yang berdekatan
dengan koleksi cairan. Scintigrafi tulang sering berguna dalam mengidentifikasi sifat dan
lokasi yang tepat dari perkembangan entesitis yang terkadang membingungkan yang dapat
mensimulasikan infeksi.

Gambar 19-4 Radiograf menunjukkan osteoporosis jucta-articular

dan erosi pada metacarpofalangeal, sendi interfalang distal dan
proksimal pasien pria berusia 30 tahun dengan HIV-1 terkait
artritis psoriatik.
Penyakit Kuku
Matriks kuku sering terpengaruh pada artritis psoriatik, yang berakibat pada berbagai
manifestasi, termasuk hiperkeratosis subungual dan onycholysis, kuku yang runtuh, garis
Beau (ridging), leukonychia, bercak salmon, tempelan eritematosa pada lunula, dan kapiler
berair yang menyerupai perdarahan sempalan. Penyakit matriks kuku lebih kuat terkait
dengan artritis psoriatik dibandingkan dengan psoriasis saja, ditemukan pada 80 persen
sampai 85 persen dari mereka yang menderita artritis versus 20 persen sampai 30 persen dari
mereka yang memiliki bentuk kutaneous terisolasi dari penyakit ini. Penyakit kuku dan
paronychia terutama terkait dengan keterlibatan DIP dari jari yang sama yang mencerminkan
keadaan distrofi akral (lihat 19-1).

POLA PENYAKIT SENDI DAN RADIOLOGI Pola keterlibatan sendi perifer dan temuan
terkait penyakit kuku, tenosinovitis, entesitis, ankilosis, pembentukan tulang baru periosteal,
erosi, osteolisis, dan keterlibatan aksial memberikan keunggulan radiologis untuk pengenalan
terhadap penyakit sendi psoriatik (lihat tabel 19-1 dan 19- 2). Sekitar 75 persen orang yang
didiagnosis dengan arthritis psoriatis, biasanya asimetris, oligolartritis yang melibatkan sendi
kecil tangan dan kaki (Gambar 19-4), sendi sendi kaki yang besar, atau kombinasi sendi kecil
dan besar. Bila hanya beberapa sendi yang terlibat, distribusi sering tampak asimetris.
Keterlibatan tangan dapat mencakup kekakuan dan daktilitis yang disebabkan oleh entesitis
dan juga sinovitis. Kelainan bentuk kedua pada fibrosis dan kontraktur mungkin terjadi.
Campuran artritis psoriatik klasik kadang-kadang terlihat, terdiri dari osteolisis simetris dan
kepala kerucut proksimal, dengan pembesaran pangkal kepala distal oleh pembentukan tulang
baru. Tulang osteolisis dan erosi pada ujung jari adalah ciri khas, terutama saat mereka
melibatkan hallux. Ankylosis dari satu atau lebih sendi terisolasi adalah ciri khas lain karena
fibrosis dan pembentukan tulang baru. Terkadang manifestasi awal artritis psoriatik adalah
hallux rigidus, yang menyiratkan sifat halus peradangan sendi dan kebutuhan untuk
pengenalan sebelumnya.

Peradangan pada satu atau banyak DIP hampir patognomonik untuk artritis psoriatik atau
artritis reaktif, hanya perlu dibedakan dari nodus Heberden yang terjadi dalam bentuk infeksi
osteoarthritis, atau, jarang, rematik arthritis seperti asam urat. Poin perbedaan mengenai
rheumatoid arthritis versus artritis psoriatik dirangkum dalam Tabel 19-4, dan penting untuk
menekankan bahwa DIP jarang, jika pernah, terkena rheumatoid arthritis. Dalam beberapa
kasus, sendi yang terkena di tangan dan kaki tersebar luas (lihat Gbr.19-4).
Tabel 19-4
Perbedaan antara Artritis Psoriatik dan Artritis Reumatoid
ARTRITIS PSORIATIK ARTRITIS REUMATOID
Elevasi laju sedimentasi Ya Ya
eritrosit, protein C-reaktif
Alel Kerentanan MCH Kelas I MHC Kelas II
Perbaikan dengan infeksi Tidak Ya
HIV progresif
Kelas Sisipan inflamasi yang CD8 CD4
dikendalikan limfosit
Autoantibodi (mis, faktor Tidak Ya
reumatoid)
Kompleks imun Tidak Ya
Vaskulitis pembuluh darah Tidak Ya
kecil
Respon Fibroblastik Ya Jarang
Sacroiliitis Ya Tidak
Entesitis, daktilitis Ya TIdak
Erosi Ya Ya
Osteopenia juxta-artikular Jarang Ya
pada x-ray
Tulang baru juxta-artikular Ya Tidak

Sendi besar yang terpengaruh pada artritis psoriatik meliputi pinggul, lutut, dan pergelangan
kaki. Seringkali hanya sendi pinggul atau lutut tunggal yang terlibat, pertimbangan diagnostik
yang dominan pada orang dewasa mencakup osteoarthritis degeneratif atau artritis pasca
trauma daripada arthritis psoriatik. Bentuk arthritis psoriatik pasca trauma pada atlet sangat
menantang untuk membedakan luka mekanis murni pada sekitar 5 persen orang dengan
artritis psoriatik, karakter cedera sendi menjadi sangat merusak dengan osteolisis yang
ditandai, sehingga kadang-kadang dianggap sebagai artritis mutilans. Dalam kasus yang
jarang terjadi, proses ini biasa terjadi, namun lebih sering satu atau beberapa persendian di
tangan atau kaki ditandai dengan kehancuran yang tidak sesuai dengan sisa penyakit. Tangan
kacamata Opera mengacu pada pemendekan jari osteolitik dari tulang pergelangan tangan
yang dikelilingi oleh lipatan kulit yang berlebihan. Psoriasis pustular atau eritroderma lebih
sering terjadi pada kelompok ini. Pada pasien sesekali sendi sternomanubrial dan
temporomandibular dapat terlibat, berhubungan khas dengan artritis psoriatik.

Sinovitis artritis psoriatik disertai dengan pembentukan cairan sendi dengan fitur yang
mencerminkan patogenesis penyakit ini. Cairan didominasi oleh leukosit polimorfonuklear,
dengan jumlah yang mungkin mencapai 25.000 per mm3, diperkirakan direkrut oleh IL-8.
Jumlah limfosit seringkali meningkat secara substansial dan terutama terdiri dari sel T dan sel
NK, dengan jumlah sel T CD8 yang lebih besar. Fenotip sel T mencerminkan keadaan
teraktivasi mereka dengan ekspresi HLA-DR, CD25, dan CD69 dan diferensiasi memori-
efektor dominan mereka, menjadi CD28, CD45RA, dan mengekspresikan berbagai reseptor
NK.

Sindrom tertentu mensimulasikan artritis psoriatis namun semakin tampak sebagai entitas
yang berbeda, ini termasuk sindrom dinding dada anterior dari keterlibatan sternomanubrial
atau costoclavicular, di mana penyakit sternomanubrial terjadi secara terpisah; sindrom
SAPHO yang disebut dan osteomielitis multifokal berulang, lihat referensi 38 untuk tinjauan
singkat tentang entitas ini.

Keterlibatan aksial terjadi pada lebih dari sepertiga kasus dan seringkali terlihat paling jelas
pada sendi tulang belakang dan sakroiliaka bawah. Predisposisi terhadap keterlibatan aksial
sangat dipengaruhi oleh adanya HLA-B27. Keterlibatan aksial sering digembar-gemborkan
oleh nyeri punggung inflamasi (lihat tabel 19-4). Keterlibatan tulang belakang berbeda dari
pola asuh seragam yang mencirikan spondylitis ankilosis. Sindesmofit submarginal tersumbat
dan erosi apofiseal atau odontoid ditemukan tanpa squaring vertebral luas, keterlibatan sendi
apofseal, atau kalsifikasi ligamen. Kadang-kadang syndesmophytes nonmarginal menjadi
pengecualian paravertebral besar yang kontras dengan pertumbuhan tulang yang berorientasi
vertikal di pinggiran luar anulus fibrosus pada spondylitis ankilosis. Vertikal dari
pembentukan tulang baru, keterlibatan sendi apophyseal, dan kalsifikasi ligamen di tulang
belakang lumbal serupa dengan yang ditemukan pada ankylosing spondylitis. Sacroiliitis
lebih sering asimetris daripada keterlibatan simetris ankylosing spondylitis. MRI adalah
pemeriksaan medik yang paling sensitif dan spesifik untuk mengidentifikasi radang sendi dan
perubahan lainnya pada kerangka aksial.

Apakah perkiraan keterlibatan bersama saat ini dengan prosedur x-ray klinis dan klasik dalam
psoriasis ini memadai, telah menjadi subyek beberapa penelitian dengan menggunakan
modalitas pencitraan yang lebih baru seperti pemindaian radionulklida, ultrasonografi, atau
MRI nuklir. Dalam sebuah penelitian yang menggunakan MRI untuk memeriksa frekuensi
keterlibatan tangan pada pasien dengan psoriasis nummular, psoriasis plak, atau keduanya,
yang bebas dari gejala artritis, Offidani dkk menemukan bahwa 68 persen pasien psoriasis
memiliki setidaknya satu tanda rematik oleh MRI, seperti pembengkakan jaringan lunak,
efusi periartikular, sendi pannus ventrikel-sinovial, efusi selubung tendon, erosi tulang,
subluksasi, kista tulang, dan kelainan intensitas sinyal subkondral, sedangkan sinar-X standar
menunjukkan kelainan sendi pada 32 persen kasus. Investigasi lebih lanjut atas pengamatan
ini diperlukan, termasuk penentuan spesifisitas temuan ini.

Manifestasi lainnya
Terlepas dari keterlibatan kulit dan muskuloskeletal, keterlibatan okular terjadi pada kira-kira
seperempat dari mereka yang menderita artritis psoriatik. Konjungtivitis adalah kondisi yang
paling umum dan biasanya merespons terapi simtomatik. Iritis berkembang pada kira-kira 5
persen dari mereka yang menderita artritis psoriatik. Tidak pasti apakah ini mencerminkan
adanya HLA-B27, karena peradangan saluran uveal sangat terkait dengan kehadiran alel ini,
atau apakah itu adalah ciri intrinsik dari arthritis psoriatik. Karena konsekuensi inflamasi
serius dari synechiae dan glaukoma, penting untuk mendeteksi perkembangan iritis dan
memulai terapi yang tepat. Vaskulitis kulit, fitur dari banyak penyakit rematik autoimun,
tidak ada dalam arthritis psoriatik.

ARTHRITIS PSORIATIK PEDIATRIK Ada dua sindrom yang saat ini diklasifikasikan
sebagai artritis psoriatik remaja yang dibedakan berdasarkan usia onset dan fitur lainnya.
Permulaan dari artritis psoriatik remaja menunjukkan kejadian puncak, dengan
kecenderungan wanita, antara 2 dan 4 tahun dan puncak kedua dimulai pada usia 11 sampai
12 tahun pada kedua jenis kelamin yang meluas sampai dewasa dan dalam banyak hal
menyerupai penyakit pada orang dewasa. Subset anak-anak berusia antara 2 dan 4 tahun yang
saat ini didiagnosis dengan artritis Psoriatik remaja didominasi perempuan, memiliki antibodi
anti-nukleat positif, dan memiliki uveitis anterior kronis yang tidak menyenangkan, yang
tidak dapat dibedakan dari yang terlihat pada usia muda (2 sampai 4 tahun) Gadis-gadis
dengan artritis remaja pauciarticular, mereka memiliki frekuensi HLA-B27 yang jauh lebih
rendah daripada HLA-Cw6 daripada subset onset yang lebih tua. Bentuk awal yang menarik
dari artritis psoriatis remaja ini mungkin merupakan bentuk varian dari artritis remaja
pauciarticular yang ditandai dengan psoriasis dan daktilitis dan menjadi entitas yang berbeda
secara mendasar dari artritis psoriatik karena saat ini dipahami berbeda dengan urutan biasa
pada orang dewasa, hampir setengah pasien remaja dengan arthritis sebelum penyakit kulit,
dengan interval antara onset artritis dan psoriasis selama 8 tahun. Psoriasis, atau riwayat
keluarga psoriasis yang positif, biasanya memberikan diagnosis, namun jika tidak ada
diagnosis sering tertunda karena kesamaan kelainan dengan radang sendi siput nifasikal
Pauciarticular atau oligaarticular. Keterlibatan aksial, bila ditemukan, biasanya dikaitkan
dengan adanya HLA-B27. Terapi serupa dengan penyakit orang dewasa, dengan perhatian
tambahan bahwa peradangan kronis pada sendi dapat meningkatkan pematangan epifisis yang
mengakibatkan asimetris dan deformitas tungkai. Selain itu, manajemen komplikasi karena
sindrom Reye pada anak kecil dapat dilihat dengan pemberian salisilat.

Perjalanan jangka panjang dari artritis psoriatik remaja menghasilkan pola polinotoksik
dengan keterlibatan asimetris ekstremitas atas dan bawah dan keterlibatan jari yang menonjol.
Kriteria telah dikembangkan untuk klasifikasi artritis psoriatik pada masa kecil dimana, selain
adanya artritis dan psoriasis atau riwayat keluarga yang positif, penekanannya diberikan pada
daktilitis, simetri plake kuku dari artritis, program penyakit (oligoarthritis atau Polyarthritis),
antibodi anti-kanker -nukleat, dan uveitis. Menariknya, menekankan interaksi antara berbagai
kejadian yang memicu arthritis reaktif atau sindrom arthritis reaktif dan pengembangan
artritis psoriatik dari lima anak positif HLAB27 dilaporkan dengan apa yang disebut artritis
reaktif remaja setelah infeksi salmonella enteritidis, tiga psoriasis khas terjadi pada bulan-
bulan setelah artritis.

ARTRITIS PSORIATIK DAN INFEKSI VIRUS IMUNISASI MANUSIA Di Amerika

Utara dan sebagian besar Eropa, masalah arthritis psoriatik yang luar biasa parah, dan
sindrom reaktif yang terjadi dalam kondisi infeksi HIV stadium lanjut fulminan telah mereda
karena terapi antiretroviral dan penanganan infeksi lain yang lebih baik, namun beberapa
daerah di dunia komplikasi HIV tetap merupakan masalah yang sangat substantif. Serangan
psoriasis dan athritis psoriatik pada orang yang terinfeksi HIV mungkin eksplosif dengan
banyak fitur yang tak dapat dibedakan dari sindrom reiter. Hal ini dapat dipicu oleh infeksi
awal dengan organisme arthritogenic Gram-negatif atau muncul dengan cara yang lebih
berbahaya. Hampir selalu, penyakit kulit psoriasiform sangat parah dengan terlibatnya akral
yang jelas. Sebagai alternatif, pada individu dengan psoriasis ringan yang ada sebelumnya,
perkembangan AIDS dapat ditandai dengan keparahan penyakit kulit yang meningkat secara
mendadak dan berkembangnya athritis psoriatik.

Perkembangan athritis menggunakan dua bentuk umum: pola akumulatif yang melibatkan
intensitas penuh selama beberapa minggu sampai berbulan-bulan, atau pola recrudescences
dan remisi yang berselang yang umumnya lebih ringan. bentuk akumulatif sering dikaitkan
dengan arthritis poliartikular yang luas (tapi asimetris) dan ditandai dengan penebalan
sinovial, erosi, dan osteoporosis juxtaarticular. tangan dan ekstremitas atas terlibat dalam pola
akumulatif. Bentuk intermiten biasanya melibatkan sendi lutut oligoarticular atau
pergelangan kaki. Enthesopathy pada tendon achilles, plantar fascia, dan tendon tibialis
anterior atau posterior yang parah dapat menyebabkan beberapa pasien menunjukkan
karakteristik gaya berjalan AIDS yang khas, berjalan dengan kaki di inversi dan ekstensi
dalam upaya untuk mengurangi rasa sakit dengan mendistribusikan berat pada margin lateral.
multidigit dactylitis sering terjadi dan dikombinasikan dengan plantar fasciitis dan ekstensor
tenosynovitis, yang dapat mensimulasikan selulitis atau edema pedal. Meskipun sinovitis
pada lutut menonjol, penyakit pinggul akibat korset jarang terjadi, menekankan keterlibatan
anggota yang akral. Prevalensi yang berkaitan dengan aksial tampaknya sangat jarang terjadi,
dengan sacroiliitis yang hanya kadang-kadang terlihat.

Manifestasi kutaneous dari arthritis psoriatik terkait HIV tumpang tindih dengan sindrom
reaktif artritis terkait HIV. Erupsi sering menyerupai psoriasis pustular yang meluas dengan
kecenderungan yang lebih besar untuk melibatkan daerah pangkal paha dan intertriginous
(invers atau sebopsoriasis). Intensifikasi progresif dari perubahan pada angka distal seringkali
sangat menonjol. acrokeratosis sangatlah umum, sering dikaitkan dengan eritema dan
pembentukan pseudoparonchia periungual. Perubahan berat pada kuku tangan dan kaki sering
menyertai keterlibatan bersama DIP dan diwujudkan secara klinis sebagai onychodystrophy
dengan atau tanpa hiperkeratatosis sub-ungual.

PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS

Untuk kebanyakan pasien artritis psoriatik, manifestasi muskuloskeletal relatif lebih ringan
daripada reumatoid artritis. Namun, kasus artritis psoriatik dengan mutilasi arthritis memiliki
kerusakan sendi yang sering terjadi lebih cepat daripada cedera sendi pada rheumatoid
arthritis. Setelah 8 tahun, dua pertiga pasien arthritis psoriatik secara efektif mengembangkan
kelainan bentuk yang signifikan pada satu persendian atau lebih, dan kira-kira 1 dari 10 nya
berlanjut ke gangguan muskuloskeletal stadium lanjut. Persendian atau enthesitis yang parah
dan berkelanjutan secara khusus terlihat dalam bentuk HIV. Orang-orang yang berkaitan
dengan pinggul atau lutut pada akhirnya dapat memerlukan penggantian sendi. Namun, meski
memiliki tingkat vitalitas yang jauh lebih besar di antara mayoritas penderita atritis psoriatik,
penilaian kualitas hidup secara ekuivalen berkurang dengan adanya reumatoid artritis.
Beberapa pola perkembangan penyakit terbukti. Untuk sebagian besar, keparahan arthritis
enthesitis berlalu dan berkurang, namun tetap aktif terus-menerus. Sekitar seperlima pasien
yang mengikuti secara prospektif mengalami remisi berkelanjutan yang bertahan rata-rata 2,6
tahun. Di antara sisanya dengan penyakit aktif yang terus-menerus, penyakit yang ringan
namun terkadang menyulitkan, seperti nyeri pada kaki atau tendinitis berulang dari enthesitis
yang membentuk pola yang dominan. Bagi individu ini, keseluruhan prognosisnya sangat
baik. Pasien artritis psoriatik lain memiliki kemajuan terhadap ankilosis berserat atau tulang
dari satu atau beberapa persendian, yang mungkin tidak diketahui jika tidak ada tuntutan
pekerjaan. Dalam pola lain, sebagian besar sendi aksial asimtomatik tidak diperbaiki dengan
tindakan terapi tertentu yang berkembang secara independen dari keadaan kulit atau penyakit
sendi perifer.

PENGOBATAN

Algoritma pengobatan induksi yang dirangkum dalam gambar 19-5 adalah modifikasi
algoritma yang awalnya diajukan oleh British Society of Rheumatology. Ini adalah cara ideal
untuk mendekati pilihan pengobatan yang sesuai dengan pasien rata-rata, namun pastinya
tidak untuk semua pasien. karena penyakit kulit atau muskuloskeletal mungkin merupakan
ciri yang menonjol, Pilihan yang dirangkum dalam algoritma harus dimodifikasi lebih lanjut
untuk mengobati lesi kulit jika prosesnya lebih besar. Sebagai contoh, seorang individu
dengan antraks mutilans kemungkinan akan menjadi kandidat untuk terapi imunobiologi
dengan DMARD dan bergerak secara drastis ke bagian bawah algoritma. Dalam algoritma ini,
pasien dengan perifer psoriatis perifer yang melibatkan entheses, joint, atau keduanya diberi
subset berdasarkan tingkat keparahan penyakit menjadi tiga kelompok pengobatan pertama
yaitu, ringan, sedang, dan berat, yang menerima obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)
sendiri atau dalam kombinasi dengan DMARD garis pertama, sulfaisalazine atau metotreksat
(MDX), dengan ujung spektrum yang lebih parah yang dimulai dengan kombinasi MDX dan
sulfaisalarine. Bagian berikut ini yang memperluas sifat dan efek dari agen - agen terkait.
Masing-masing terapi ini mungkin dikombinasikan sesuai dengan pemberian kontrikosteroid
lokal ke dalam satu atau beberapa situs enthesis atau terapi lokal sinovitis dari proses
penyakit lokal yang lebih disukai daripada terapi sistemik. Kegagalan Objektif sebuah
percobaan yang memadai terhadap rejimen ini memindahkan Pasien ke DMARD secand-line
seperti siklospor dalam penghambat kobal-calcineurin dan kelas leflunomide antimetabolitas
DNA / RNA termasuk rathioprime (Imunan) dengan peluang meningkatkan risiko dari efek
samping dan tidak diinginkan. Kegagalan obyektif ini merupakan konsep yang sulit untuk
mendefinisikan secara komprehensif, namun harus mencakup pemburukan penilaian klinis
pasien dan dokter umum dan bukti terdokumentasi tentang orienthesiis sinoviti yang menetap
atau progresif, pengembangan erosi dan perkembangan radang sendi fibrosis crankylosis.
Kriteria The British society of Rheumatology untuk kegagalan pengobatan adalah 23
persendian yang rapuh dan 23 persendian bengkak pada dua kesempatan yang berjarak 1
bulan. Kegagalan obyektif dari percobaan perpindahan pasien D'ARD jalur kedua yang tepat
menuju penggunaan imunobiologis, seperti penghambat TNF Respon memindahkan pasien
ke alat induk.

Dalam kasus penyakit ringan, rejimen perawatan merupakan kelanjutan dari pemberian
NSAID. Untuk arthritis psoriatik yang lebih parah, pilihan terapi perawatan lebih kompleks
dan pedomannya kurang mantap, meski berdasarkan pada prinsip-prinsip tindakan obat
seperti diuraikan di bawah untuk induksi, dan melangkah mundur melalui skema ini.

Radang sendi ringan

Bagi kebanyakan pasien yang sendi ringan atau entesitis, tujuan terapi
adalah pengendalian nyeri dan pembengkakan dengan menggunakan NSAID atau analgesik
tradisional, pemeliharaan rentang gerak dan fungsi titik menggunakan terapi fisik, terapi lokal
untuk area yang terisolasi, dan penghindaran titik stres ekstrim yang berpotensi
membahayakan melalui konseling untuk menghindari cedera berulang. Pasien harus dipantau
untuk kemajuan penyakitnya.

NSAID bertindak terlambat dalam kaskade inflamasi dengan mengubah model lipid di jalur
prostaglandin dan leukotrien dan tidak terlalu mengubah sejarah alami artritis psoriatik.
Namun, mereka mengurangi kekakuan, edema jaringan, keseluruhan pembengkakan dan
nyeri, dan dengan demikian dapat meningkatkan mobilitas dan fungsi. Beberapa biokimia
NSAID atau analgesik tersedia untuk terapi dan walaupun mereka memiliki beberapa
perbedaan dalam khasiat dan toksisitas anti-inflamasi, pemilihan NSAID yang dimulai
terutama dengan pengalaman dokter dan respons individu pasien. Naproxen dan indometasin
secara tradisional dianggap mewakili NSAIDs dengan khasiat terbesar dalam mengobati
spondyloarthritis. Efek samping yang dimiliki oleh semua NSAID meliputi toksisitas
lambung dan ginjal, reaksi hipersensitivitas, efek sistem saraf pusat, khususnya tinnitus dan
sakit kepala, dan kelainan koagulasi. Pada beberapa pasien psoriasis, penggunaan NSAIDs
menginduksi suar idiosyncratic dari pengurangan kulit psoriati, hasil peningkatan produksi
leukotriensi yang terjadi dengan penghambatan cyclooxygenase. Sebagian besar pasien telah
memiliki pengalaman tentang obat yang diresepkan di kelas ini dan sebelum memulai terapi
NSAID pasien harus ditanya apakah aspirin atau NSAID lainnya menyebabkan suar psoriasis
dan di kelas obat ini harus dihindari dalam kasus tersebut.

Kurangnya respon yang memadai terhadap NSAID biasanya membutuhkan terapi obat
tambahan. Jika terbatas pada satu atau dua tempat, suntikan steroid intra-artikular dapat
meringankan synovitis yang paling parah, sedangkan enthesitis dan tendinitis merespons
suntikan ke dalam selubung tendon yang dapat dilakukan dengan menggambarkan ultrasound
untuk memastikan penyampaian obat ke tempat yang tepat.

Steroid sistemik tidak umum diberikan karena khasiatnya yang jauh lebih rendah pada
arthritis psoriatik dibandingkan dengan penyakit autoimun lainnya, ditambah dengan risiko
mendorong transisi ke psoriasis pustular, keterikatan penyakit kulit saat penarikan, dan
komplikasi terapi steroid yang terkenal. Demikian pula, garam emas parenteral atau oral
bukanlah terapi pilihan karena khasiatnya yang terbatas dalam mengobati arthritis psoriatrik.

Penyakit Sendi Sedang

Pasien dengan penyakit sendi sedang secara optimal pertama kali diobati dengan
menggabungkan pemberian NSAID dengan sulfasalazine. Uji coba buta ganda telah
menunjukkan sulfasalazine cukup efektif dalam mengurangi parameter klinis aktivitas
penyakit sendi dan indeks peradangan sekitar 30 persen sampai 40 persen pada pasien,
terutama pada mereka yang menderita spondilitis. Sulfasalazine tidak berpengaruh pada
penyakit kulit. Pada mereka dengan penyakit yang lebih parah yang tidak dapat mentoleransi
MTX, percobaan sulfaisalazine mungkin diperlukan sebelum memberikan DMARD yang
lebih manjur yang dibahas di bawah ini. Insiden rendah dari reaksi yang tidak diinginkan
terhadap sulfaisalazine miliki Telah diperhatikan, terutama dermatitis hipersensitivitas atau
intoleransi gastrointestinal.

Artritis Psoriatik Berat

Untuk penyakit sendi yang parah, entesitis, dan penyakit aksial, NSAID dilengkapi dengan
agen anti-inflamasi yang lebih manjur dengan sifat imunonodulasi, seperti DMARD MTX
garis pertama, atau jika tidak ada respons yang memuaskan secara objektif, pada DMARD
garis kedua seperti sebagai siklosporin Obat golongan atau antimetabolit seperti leflunomida
secara terpisah atau kombinasi. TNF blocker berada pada tingkat terapi ketiga. Ini DMARDS
generasi kedua dan ketiga, yang lebih baru dikembangkan, yang menawarkan berbagai
strategi untuk menurunkan kekebalan secara rasional dalam kasus-kasus yang sulit. Seperti
yang telah ditekankan di atas, panduan yang dirangkum dalam gambar 19-5 adalah diagram
alur yang ideal, namun kasus individu menimbulkan tantangan terapi yang tidak
dienkapsulasi dalam algoritma dan ini memerlukan solusi individual berdasarkan
pengetahuan pasien, penyakit, dan obat-obatan.

Manfaat yang lebih baik dari agen baru ini hadir dengan berbagai jenis penyakit baru, dan
risiko-manfaat dari masing-masing agen ini harus dipertimbangkan dengan hati-hati juga
mengenai penggunaannya pada anak-anak atau selama kehamilan. Selain respon unik yang
tidak diinginkan untuk setiap agen, ada potensi menyeluruh untuk penekanan respon imun
kekebalan dengan masing-masing agen dan perhatian ini harus diberikan untuk
mengidentifikasi pasien yang terus-menerus terinfeksi patogen, seperti Mycobacterium
tuberculosis, atau HIV-1 yang mungkin mengkontraindikasikan penggunaannya. Strategi
tambahan kombinasi DMARD tertentu untuk terapi induksi atau rotasi untuk perawatan yang
mengurangi risiko dan manfaat keuntungan saat ini sedang dikembangkan.

METHOTREXATE (Lihat Bab 223). MTX saat ini merupakan obat awal pilihan untuk
terapi radang psoriatis berat pada mereka yang memiliki penyakit kulit ringan sampai parah.
MTX parenteral dan oral efektif dalam arthritis psoriatis. Kemanjuran MTX parenteral
menunjukkan bahwa rute pemberian ini mungkin memiliki beberapa keuntungan untuk fase
terapi induksi terutama pada kasus penyakit yang sangat parah. Pemeliharaan Terapi MTx
dapat diberikan melalui jalur oral. Efek buruk dari MTX dibahas di Bab. 228. Kekurangan
imun minimal terkadang ditemui dan kemungkinan yang tidak biasa dalam mengembangkan
infeksi oportunistik seperti Pneumocystis carinii harus diingat dalam diagnosis pneumonitis
berbeda yang berkembang selama terapi MTX.

Meskipun dalam dosis MTX yang lebih tinggi adalah antimetabolit DNA, terapi MTX pada
artritis psoriatik dan rheumatoid arthritis nampaknya bertindak dengan meningkatkan
pelepasan adenosin, yang melibatkan reseptor adenosin 2A dan 2B, yang pada gilirannya
menghambat pelepasan sitokin dan kemokin pro-inflamasi oleh makrofag. MTX juga
meningkatkan produksi sitokin anti-inflamasi, seperti IL-10, oleh makrofag dan tampaknya
memodulasi makrofag dari keadaan diferensiasi anti-inflamasi. Kesimpulan yang mendukung
bahwa efek antiinflamasi bukan konsekuensi dari tindakan antifolat, senyawa ini adalah
rekomendasi yang diberikan bersamaan dengan asam folat. Tindakan MTX terhadap infiltrasi
sel T yang inflamasi di sinovitis artritis psoriatis konsisten dengan mode langkah obat yang
dihipotesiskan. Obat ini mengurangi infiltrasi poliklonal pada sel T CD4 yang dominan
namun hanya memiliki sedikit efek pada antigen CD8 yang mendorong ekspansi oligoklonal
selama 12 sampai 18 bulan terapi. Ketidakmampuan terapi MTX untuk menghilangkan klon
CD8 yang diperluas menunjukkan bahwa MTX bersifat menekan daripada kuratif, dan klon
ini mungkin merupakan dasar penyakit rekrudescent yang muncul setelah penghentian obat.

AGEN BIOLOGI LAINNYA (Lihat Bab 228) Cyclosparine. Cyclosparine A dianggap

setara khasiatnya dengan MTX; Namun, efek buruk yang lebih serius membatasi
penggunaannya. Cyclosparine A memperbaiki penyakit kulit dan sendi psoriatis pada sekitar
50 persen pasien. Perbaikan penyakit kulit terjadi setelah 2 sampai 6 minggu pengobatan,
sedangkan pada sendi membutuhkan waktu hingga 24 minggu untuk memperbaiki. Namun,
seperti inhibitor MTX dan TNF, dalam waktu 4 minggu setelah penghentian keburukan obat
pada kulit dan penyakit sendi terlihat. siklosporin berikatan dengan siklopilin dan
menghambat fungsi kalsineurin fosfatase serin-treonin. Akibatnya, komponen sitoplasma dari
faktor inti sel T yang diaktifkan tidak terfosforilasi dan tidak dapat memasuki inti sel T,
mengikat promotor gen IL-2, dan mengaktifkan sintesis IL-2. Cyclosporine menghambat
aktivasi sel T dan ekspansi klonal, bertindak pada titik yang berbeda dalam patogenesis
artritis psoriatis daripada MTX dan kombinasi kedua obat tersebut mungkin menawarkan
keuntungan. Efek yang tidak diinginkan dari siklosporin A meliputi toksisitas ginjal,
hipertensi, dan azotemia dan potensi pengembangan limfoma sel B yang terkait dengan virus
Epstein Barr. Obat-obatan baru kelas ini memperbaiki profil keselamatan dan tampaknya
menawarkan rasio risiko manfaat yang lebih baik, namun uji coba ekstensif penggunaannya
belum dilakukan pada arthritis psoriatis.

Antimetabolit DNA dan RNA. Dengan pengecualian leflunomide, agen yang baru-baru ini
diperkenalkan yang dapat menghambat sintesis nano ribonukleotida, tempat antimetabolit
DNA dan RNA dalam terapi artritis Psoriatis telah menerima analisis yang kurang ekstensif
baru-baru ini, dibandingkan dengan agen imunobiologis, namun antimetabolit tampaknya
memiliki Peran dalam terapi penyakit ini, terutama pada tahap perawatan terapi. Agen ini
memiliki potensi secara langsung untuk mempengaruhi populasi limfosit yang secara tipikal
mendorong penyakit ini. Seperti imunobiologi yang dibahas dalam Agen Imunobiologis, ada
kelas risiko imunosupresi, namun kemunculan autoimunitas belum dilaporkan.

Leflunomide menghambat sintesis nano ribonuscleotide. Rendahnya kadar ribonukleotida

memicu p53 untuk menghalangi masuknya fase intravaskular intravena dan menghambat
pelepasan sitokin. Efek terapeutik memerlukan waktu 2 sampai 3 bulan untuk diwujudkan
dan obat tersebut bertahan dalam waktu lama, yang memerlukan khelasi dengan kolestiramin
untuk eliminasinya jika terjadi respons yang merugikan. dalam uji coba double-blind selama
24 minggu, 36,3 persen pasien dengan arthritis psoriatis yang diobati dengan leflunomide
mencapai kriteria American College of Rheumatology 20 persen (ACR20) meningkat
dibandingkan dengan 20,0 persen kontrol placebo-treated. Leflunomide adalah DMARD
garis kedua yang cukup efektif untuk arthritis psoriatis. efek spektrum yang tidak diinginkan
dan kontraindikasi harus dikonsultasikan.

Azathioprine, yang diteliti dalam percobaan secara acak, dan sebanding dengan kemanjuran
MTX pada arthritis psoriatis, namun memiliki sedikit efek pada penyakit kulit, pembatasan
penggunaannya pada penyakit muskuloskeletal yang tidak proporsional. Penekanan sumsum
tulang adalah yang efek utama yang tidak diinginkan. Mycophenolate mofetil belum
dipelajari dalam uji coba secara acak, namun tampaknya berkhasiat dalam penelitian label
terbuka, dengan potensi penumpasan sumsum yang kurang. Ini juga telah digunakan untuk
mengobati uveitis. Sebuah laporan tentang keampuhan ioguanin-6 dalam pengobatan psorias,
terkait dengan penipisan dan induksi apoptosis pada limfosit T yang diaktifkan, yang
menunjukkan bahwa senyawa ini dapat bermanfaat pada arthritis psoriatis berat sebagai
pelengkap cara kerja penghambat MTX dan TNF.

AGEN IMMUNOBIOLOGI (Lihat Bab 235). Obat-obatan imunobiologis menawarkan

yang baru, tajam, namun mahal untuk mencegah beberapa jalan patogenesis arthritis psoriatis
(lihat 19-2). Kemajuan penting pertama di area ini adalah inaktivasi sitokin efektor yang
disekresikan oleh monosit aktif. karena peran penting TNF-alpha sebagai efektor peradangan
pada arthritis psoriatis, agen anti-TNF infliximab dan etanercept mengambil tempat penting
dalam terapi artritis psoriatis hebat yang merusak, terutama pada individu yang tidak
merespon MTX. Etanercept adalah protein fusi reseptor yang mengikat TNF-alpha yang
bersirkulasi, sedangkan infliximab adalah antibodi monoklonal chimeric yang mengikat TNF-
alpha baik dalam bentuk resistansi dan reseptor. Adalimumab adalah antibodi monoklonal
sepenuhnya manusiawi yang sama halnya mengikat ikatan TNF-alpha yang bersirkulasi dan
bereseptor.

Etanercept. Dari 86 pasien yang menyelesaikan uji coba double-bind acak untuk etanercept
yang diberikan secara subkutan dua kali seminggu pada 48 minggu terapi, 59 persen
menunjukkan peningkatan ACR20 yang berkelanjutan dibandingkan dengan 13 persen pada
kelompok plasebo. Perbaikan klinis maksimal terjadi antara 4 dan 12 minggu. Perkembangan
radiografi terhambat selama pengobatan. Pada 24 minggu, 47 persen pasien yang diobati
mencapai area psoriasis dan Severity lndex (PASI)-50 dibandingkan dengan 18 persen pada
kelompok plasebo, sedangkan hanya 23 persen pasien yang memiliki respons PASI-75.
Etanercept sebagai monoterapi, pada dosis 50 mg dua kali seminggu tidak memberikan
khasiat yang meningkat bila dibandingkan dengan dosis standar 25 mg dua kali seminggu.

Infliximab. Infliximab, diberikan secara intravena pada minggu ke 0,2, 6, dan 14 dalam
sebuah studi double blind plasebo terkontrol, yang menghasilkan 65 persen ACR20 pada
kelompok yang diobati dan 10 persen pada kelompok plasebo saat dievaluasi pada minggu ke
16. Empat puluh enam persen dan 29 persen, masing-masing mencapai respons ACR50 dan
ACR70, dengan 0 persen tanggapan pada kelompok plasebo. Respons klinis muncul dalam
minggu-minggu pertama terapi dan maksimal pada minggu ke 12. Enam puluh delapan
persen dari mereka yang memiliki keterlibatan kulit mencapai PASI-75. versus 0 persen pada
kelompok plasebo. perbaikan kulit dan muskuloskeletal Berlangsung hingga minggu ke 50
terapi. Infliximab tampaknya paling kuat dari ketiga agen tersebut, mungkin karena rute
pemberian intravenanya, dan ini menunjukkan bahwa itu adalah agen pilihan dalam arthiritis
psoriatis yang sangat parah dan cepat berkembang.

Adalimumab. Adalimumab yang diberikan secara subkutan dua minggu sekali dalam
penelitian double blind yang dikontrol plasebo menghasilkan ACR20 57 persen pada
kelompok yang diberi perlakuan dan 15 persen pada kelompok plasebo saat dievaluasi pada
minggu ke 24. Tiga puluh sembilan persen dan 23 persen masing-masing mencapai respons
ACR50 dan ACR70, dengan 6 persen dan 1 persen, masing-masing, merespons kelompok
plasebo. Respons maksimal dicapai pada minggu ke 12. Lima puluh sembilan persen dari
keterlibatan kulit tersebut mencapai PAS-75, versus 1 persen pada kelompok plasebo.
Perbaikan kulit dan muskuloskeletal bertahan sampai terapi minggu ke 50.
Terapi anti-TNF-alpha menghasilkan pengurangan lapisan lapisan ketebalan, vaskularisasi,
dan infiltrasi dengan neutrofil dan makrofag. Tampak bahwa terapi blokade TNF memiliki
tindakan yang serupa dengan MTX untuk menghilangkan komponen utama jalur efektor
radang sendi, tanpa secara signifikan bertindak langsung pada populasi limfosit yang
mendasari penggerak autoimmune dari arthritis psokriasik. Mengingat tanggapan yang baik
dari banyak pasien terhadap agen ini, kebingungan akan farmakologi ada setidaknya sepertiga
dari penderita penyakit berat tidak memiliki respon yang memuaskan. Diperkirakan bahwa
penyakit mereka tidak menggunakan jalan yang melibatkan TNF-alpha, yang penting, sedikit
atau tidak adanya kemanjuran tambahan yang terlihat pada masing-masing penelitian ketika
penghambat TNF digabungkan dengan MTx, mungkin karena mereka melanggar jalur
peradangan makrofagemediasi yang sama. Ada peringatan hati-hati untuk kombinasi
leflunomide atau antimetabolitas lainnya dengan infliximab, yang mencerminkan saling
melengkapi mekanisme tindakan, namun di beberapa unit, tingkat kejadian buruk yang tinggi
telah menyebabkan treatmen terhenti. terapi kombinasi ini dianggap benar untuk pasien yang
terdiagnosis dini berisiko mengalami perkembangan yang cepat dan untuk pasien yang tidak
menanggapi monoterapi, disarankan untuk menambahkan agen biologis ke monoterapi
leflunomid yang telah ditetapkan sebelumnya daripada memulai kedua perawatan secara
bersamaan. Pada tahap pengetahuan ini, hanya ada sedikit informasi dari uji klinis yang ketat
untuk membimbing dokter pada saat menghentikan terapi blokade TNF dan memilih obat
perawatan berikutnya. MTX biasa digunakan dalam situasi ini, namun alasan dapat dibuat
untuk menggunakan agen yang menargetkan sel T.

Mengingat dampak utama TNF-alpha pada efektor adalah respon imun adaptif dan bawaan,
efek kelas yang diantisipasi dari blokade jalur ini berpotensi merusak fungsi kekebalan tubuh
secara berlebihan. Hal ini tercermin dari kejadian aktivasi infeksi laten M. tuberkulosis
dengan terapi, munculnya infeksi oportunistik, dan perkembangan limfoma sel B. Resiko
reaktivasi infeksi M.tuberkulosis laten lebih besar dengan infliximab dibandingkan dengan
etanercept, mungkin karena infliximab dan adalimumab mengurangi proporsi TB69 CD4
responsif tuberkulosis masing-masing 70 persen dan 49 persen, dan menekan produksi
interferon antigen yang diinduksi dengan 70 persen dan 64 persen kontras, etanercept tidak
menghasilkan efek signifikan. Efek tak terduga dari agen ini adalah pengembangan penyakit
autoimun tertentu selama terapi, termasuk kelainan seperti lupus, leukocytoclastic-vascullitis,
dan Guillain-Barre atau penyakit seperti pelepasan multipel sklerosis. Terapi kombinasi
dengan leflunomide dapat meningkatkan kemungkinan penyakit autoimun berkembang.
Pengembangan antibodi anti-nuklir dan anti-DNA dan bukti serologis autoimmunity lainnya,
termasuk antibodi anticardiolipin dan antibodi sitoplasma antineutrofil, biasanya terjadi
selama pengobatan. Ini terutama berasal dari kelas imunoglobulin M. (lgM) atau lgA dan
biasanya mengalami penurunan titer atau hilang setelah pengobatan dihentikan. Sebagian
besar, tapi tidak semua, penyakit autoimun ringan dan biasanya mengindahkan penghentian
biologis. Mekanisme yang bertanggung jawab atas keadaan autoimun yang disebabkan oleh
blokade TNF tidak jelas. Panduan yang berkembang untuk penggunaan agen ini harus
dikonsultasikan sebelum terapi dipertimbangkan.

Alefacept. Kelompok lain dari imunobiologis yang menghalangi induksi atau perawatan
Aktivasi sel T dalam arthritis psoriatis yang diperkenalkan baru-baru ini. Alefacept adalah
protein fusi LFA3-lg yang secara khusus menargetkan sel T dengan menghalangi interaksi
LFA3-CD2, yang menyediakan komponen sinyal 2 dalam aktivasi limfosit. Alefacept juga
memicu apoptosis atau membunuh sel T memori aktif yang mengekspresikan kadar CD2
yang tinggi melalui pengikatan reseptor IgG FcRIII pada sel NK dan makrofag. Alefacept
yang dikombinasikan dengan MTX untuk pengobatan artritis psoriatis memberikan respons
ACR20 pada minggu ke 24 pada 54 persen pasien, dibandingkan dengan 23 persen pada
kelompok kontrol plus kontrol MTX. Lima puluh tiga persen pasien yang menerima alefacept
plus MTX mengalami penurunan 50 persen pada PASL mereka pada minggu ke 14
dibandingkan dengan 17 persen dari mereka yang menerima plasebo plus MTX.

Biologi yang menarik lainnya, seperti anakinra, antagonis reseptor IL-1 (IL-1ra) atau
abatacept, reagen CTLA4-lg yang menghalangi CD28 untuk menerima sinyal 2 costimulatory,
belum pernah menjalani uji klinis pada arthritis psoriatis. Efalizumab adalah antibodi
monoklonal manusiawi rekombinan terhadap CD11a yang menghambat molekul adhesi LFA-
1 / intercellular tampaknya tidak memperbaiki penyakit sendi.

Terapi untuk Penyakit Aksial

Pengelolaan penyakit aksial pada radang sendi psoriaris tidak digambarkan dengan baik.
Fisioterapi intensif dan pemberian NSAID yang memadai adalah dasar pengobatan. Tidak
ada bukti efek sulfasalazine pada penyakit aksial. MTX terbukti efektif dalam penelitian
double blind pada ankylosing spondylitis, dan dengan perluasan efek menguntungkan pada
sendi perifer pada radang sendi psoriatis, kemungkinan DMARD adalah pilihan pertama
dalam mengobati penyakit aksial. Pada pasien yang tidak responsif, blokade TNF adalah
langkah selanjutnya, namun hanya data terbatas yang mendukung efek penyakit aksial pada
artritis psoriatik.

Terapi Infeksi Virus kekebalan manusia

Pada artritis psoriatik yang terkait dengan infeksi HIV, NSAID seperti naproxen adalah terapi
garis pertama, namun pada banyak pasien obat ini tidak mengendalikan peradangan secara
memadai, terutama yang menggunakan pelekatan. Terapi Etretinate (lihat Bab 229) mungkin
sangat berguna dalam bentuk artritis psoriatik ini karena kekurangan efek imunosupresif.
MTX, Meskipun efektif untuk artritis psoriatik terkait HIV, MTX telah dikaitkan dengan
perkembangan infeksi oportunistik dan kematian pada individu dengan infeksi HIV lanjut.
Oleh karena itu, MTX dan agen imunosupresif sejenis dapat digunakan dengan sangat hati-
hati, Perhatian yang luar biasa harus diarahkan untuk memantau tingkat viral load HIV-1 dan
kompetensi imunologis yang berlebihan selama terapi tersebut dengan mengikuti jumlah CD4
dan CD8 sel T mutlak. Peningkatan kadar virion atau penurunan jumlah CD4 yang tidak
dikontrol dengan terapi antiviral merupakan indikasi adanya terapi imunosupresif. Sebuah
laporan tentang penggunaan Etanercept dalam arthritis psoriatis yang terkait dengan infeksi
HIV mencatat respons klinis yang sangat baik pada manifestasi kulit dan sendi, namun obat
tersebut harus dihentikan karena perkembangan beberapa infeksi. Pengamatan ini
menekankan perlunya mempertimbangkan adanya infeksi HIV saat menerapkan terapi
imunosupresif pada individu dengan arthritis psoriatis baru-baru ini.

Bedah dan Teknik-Teknik Terkait

Operasi rekonstruktif untuk sendi yang rusak sangat berhasil. Sinovektomi arthroscopic atau
injeksi intra artikular dari isotop radioaktif dari elemen yang berumur pendek, seperti
Ytterbium, adalah sebuah pendekatan eksperimental yang telah efektif dalam mengobati
kasus sinovitis monoartikular kronis berat. Karena cenderung meningkatkan fibrosis yang
terkait dengan terapi ini, terapi anti-inflamasi dan terapi fisik yang bertujuan untuk
meningkatkan jangkauan gerak merupakan tambahan yang penting untuk intervensi ini.
Penggantian sendi dan bentuk terapi rekonstruktif sesuai dalam situasi kerusakan sendi
lanjutan.
Gambar 19-5 Algoritma ringkasan pilihan pengobatan artritis psoriatik yang melibatkan
sendi periferal berdasarkan ada tidaknya respon terhadap OAINS.