Cambio del modelo: el

a prender de nuestros er rores

 Qu es el Error?

1. m. Concepto equivocado o juicio falso.

2. m. Accin desacertada o equivocada.
3. m. Cosa hecha erradamente

Un aforismo dice los mdicos aprendemos ms

de nuestros errores que de nuestros aciertos.
Por qu el error es tan frecuente?

El error es mal visto y se vive como un

fracaso.
Se esperan medidas punitivas y/o ser

sealados como irresponsables.

No se supone que haya comprensin y
apoyo.

Por todo lo expuesto es que mdicos

y enfermeras tienen una gran dificultad
en enfrentar el error humano
El abordaje mdico para prevenir el
error (I)
El abordaje tiene el estilo de la infalibilidad. si
mdicos y enfermeros estn bien entrenados y poseen
conocimientos, no cometern errores.
No es as, ya que el error es propio de la actividad
humana y no es controlado por los individuos.
El abordaje mdico para prevenir el
error (II)
Es reactivo, los errores son percibidos cuando
producen dao en el paciente.
La correccin enfatiza lo individual.
Las medidas correctoras son de forma y no de
fondo. Para esto es necesario reconocer que tanto el
sistema como los individuos contribuyen al problema
Teora del queso gruyere (Reason)
La historia de un error
Manifiesto de El error positivo
1. No hay xito sin error.
2. Resolver un error te hace ms fuerte.
3. Si un error se tapa, se vuelve a cometer.
4. La mayora de los errores que se ocultan acaban
en fracaso.
5. Aprender en la empresa de los errores es tan
importante como aprender de los errores en la
vida.
 6. La empresa inteligente es aquella que convierte
sus fallos en ventajas competitivas y que se
responsabiliza de sus errores.
7. No basta con cometer errores. Hay que
reconocerlos.
 8. Deja que la gente cometa sus propios errores.
Un error barato y controlado es una buena
inversin si as se aprende una leccin. Es mejor
que alguien aprenda una leccin a que se quede
lamentando que no le dejas hacer lo que quiere.
Cambio del modelo: el aprender de nuestros
errores (I)

Un aforismo dice los mdicos aprendemos ms de

nuestros errores que de nuestros aciertos.
Sin embargo, eso sera un proceso lento, penoso e
inaceptablemente costoso para los pacientes.
Las experiencias errneas deben ser conocidas,
para que todos aprendamos de las mismas.
Cambio del modelo: el aprender de nuestros
errores (II)
El que comete un error cree que su accin o juicio son
correctos, y esa creencia persistir hasta no percatarse del
mismo.
Ah se puede corregir, pero muchas veces el error es
irreparable, y entonces:
el nico y necesario beneficio ser la prevencin de errores
similares en el futuro
 Habiendo tantos errores para
cometer, no vale la pena
cometer el mismo
dos veces.
Bertrand Russell
Cambio del modelo: la actitud
crtica
Es admitir que nos equivocamos y discutir
los factores que llevaron al error (no es lo
usual)

Ninguna actitud falible es ms importante y

menos entendida que la falibilidad en la
medicina La propensin del mdico haca un
error, es negarlo, tal vez porque es tan
intensamente temido. (Gorowitz y Mac Intyre)
Debemos saber como aprendemos de nuestros errores y
como los detectamos, y eso nos ayudar mucho a
comprender que poco es lo que conocemos y a lograr
una actitud ms crtica.
Karl Popper
 La ley del error
La ley de Murphy afirma que todo lo que
puede salir mal va a salir mal, el error sera
la posibilidad ms posible. Para combatirla
existe un antdoto eficaz: ser previsor en los
detalles y el feedback que evite el crculo
vicioso del error.
 Para Pasteur el azar (el error) slo favorece a las
mentes preparadas. Para eso primero hay que
darse cuenta y no tener creencias muy rgidas. El que
cree demasiado en algo no puede pensar, sus
creencias se lo impiden. Cuando aparecen los errores
hay que aprender a hacer del defecto una virtud
poniendo el acento en las fortalezas y
oportunidades antes que sobre debilidades o
amenazas.

La leccin ms fructfera es la conquista de nuestro

propio error. Quien refusa a aceptarlo, podr ser un
buen especialista, pero no un gran erudito. Aquel que
sienta vergenza de su error, luchar para no reconocerlo
y admitirlo, lo cual significa que estar luchando contra su
mayor logro interior.
Goethe, Mximas y Reflexiones.