Jurnal

Otitis Eksterna Maligna: Perkembangan Patogen dan

Implikasi Untuk Diagnosis dan Terapi

Candace E. Hobson, MD, Jennifer D. Moy, MD, Karin E. Byers, MD, Yael Raz, MD, Barry E.
Hirsch, MD, dan Andrew A. McCall, MD

Otolaryngology-Head and Neck Surgery

Volume Maret 2014
diterima: 3 September 2013; disetujui: 26 Februari 2014;
dipublikasi: 26 Maret 2014

disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik

SMF Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok

Disadur Oleh:
Ivan Kristantya
122011101064

Pembimbing:
dr. Bambang Indra, Sp. THT

SMF ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK

RSD DR. SOEBANDI-FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER
2017
 1

Otitis Eksterna Maligna: Perkembangan Patogen

dan Implikasi Untuk Diagnosis dan Terapi

Candace E. Hobson, MD, Jennifer D. Moy, MD, Karin E. Byers, MD,

Yael Raz, MD, Barry E. Hirsch, MD, dan Andrew A. McCall, MD

Abstrak
Tujuan. Otitis Eksterna Maligna (OEM) adalah infeksi infasif pada tulang
temporal yang secara klasik disebabkan Pseudomonas aeruginosa. Tetapi,
peningkatan kasus non Pseudomonas terus dilaporkan. Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk mengevaluasi dan membandingkan manifestasi klinis dan akibat dari
OEM yang diakibatkan Pseudomonas dan non-Pseudomonas.
Desain Penelitian. Retrospective case series dengan ulasan bagan
Tempat. Fasilitas perawatan tersier
Subyek dan metode. Pasien dewasa dengan diagnosis OEM antara 1995-2012.
Pembahasan bagan tentang riwayat kesehatan, manifestasi klinis, data laboratoris,
terapi, dan hasil.
Hasil. 20 pasien didiagnosis dan diterapi sebagai OEM di University of Pittsburgh
Medical Centre antara tahun 1995 hingga 2012. Sembilan pasien (45%) memiliki
hasil kultur P. aeruginosa. Tiga pasien (15%) memiliki hasil kultur methicillin-
resistant Staphylococcus aureus (MRSA). Tanda dan dan gejala tiap kelompok
sama. Tetapi, semua pasien dengan Pseudomonas memiliki diabetes,
dibandingkan dengan 33% pasien yang terinfeksi MRSA ( p = .046) dan 55% dari
seluruh pasien yang terinfeksi non Pseudomonas (p=.10). Secara keseluruhan,
pasien dengan infeksi non Pseudomonas diterapi selama 2,4 minggu lebih lama
dibandingkan dengan pasien yang terinfeksi Pseudomonas (p=.25)
Kesimpulan. Tingginya angka kecurigaan untuk organisme non Pseudomonas
harus dikelola pada pasien degan tanda dan gejala OEM, terutama pada pasien
tanpa diabees. MRSA merupankan organisme yang meningkat keterlibatannya
pada OEM
Pendahuluan
Otitis eksterna maligna (OEM) adalah osteomyelitis tulang temproral yang
berpotensi mengancam nyawa yang dapat berkembang melibatkan jaringan
sekitar, saraf kranialis, dan basis kranial yang berdekatan. Lansia, diabetes, atau
pasien immunocompromised adalah yang biasa terkena. Pada tahun 1959, Meltzer
dan Kelemen pertama kali menjelaskan infeksi ini pada laporan kasus pada
seorang pasien diabetes dengan osteomyelitis fatal tulang tempora yang berasal
dari otitis externa. Kultur dari pasien mereka menumbuhkan Bacillus pyocyanea,
yang sekarang dikenal dengan Pseudomonas aeruginosa. Tahun 1968, Chandleer
menciptakan istilah otitis eksterna maligna untuk menjelaskan infeksi
Pseudomonas yang tidak wajar ini. Sejak saat itu, keberadaan Pseudomonas pada
telinga yang terkena dianggap menjadi salah satu tanda penyakit ini.
Baru pada tahun 1982 dilaporkan kasus pertama OEM non-Pseudomonas.
Pada laporan tersebut, Bayardelle et al mendeskripsikan suatu kasus OEM karena
oxacilllin-sensitive Staphylococcus aureus. Sejak itu muncul beberapa laporan S
aureus sebagai organisme tunggal penyebab OEM. Hanya terdapat sedikit laporan
tentang methicillin-resistant S. Aureus (MRSA) sebagai bakteri patogen OEM.
Tetapi, secara keseluruhan insidensi infeksi kulit dan jaringan terus meningkat.
Kemudian, meskipun laporan-laporan kasus pada awalnya mengungkapkan
Pseudomonas sebagai organisme penyebab sebagian besar kasus OEM, laporan
baru-baru ini menunjukkan infeksi Pseudomonas lebih sedikit, sekitar 27-54%
dari keseluruhan kasus.
Dengan meningkatnya frekuensi OEM non-Pseudomonas, kami
memutuskan meninjau secara retrospektif pengalaman klinis kami sebelumnya
terhadap OEM dan secara spesifik membandingkan manifestasi klinis,
tatalaksana, dan hasil antara kasus yang disebabkan Pseudomonas dan MRSA
atau organisme non Pseudomonas lainnya. Kami menduga bahwa manifestasi
klinis akan sama, apapun organisme penyebabnya,dan terapi akan lebih lama
apabila disebabkan oleh MRSA atau organisme non Pseudomonas lainnya.
Metode
Persetujuan dewan peninjau institusi didapatkan untuk penelitian
retrospektif ini (University of Pittsburgh institutional review board approval
#PRO12010268, principal investigator Andrew A. McCall). Pada database rekam
medis departemen THT Pusat Kesehatan Universitas Pittsburgh dicari seluruh
pasien yang didiagnosis OEM antara tahun 1995 hingga 2012. Diagnosis
dikonfirmasi dengan adanya kriteria wajib dari Cohen dengan 2 modifikasi. Yang
pertama, kami melakukan CT Scan sebagai pengganti pencitraan nuklir untuk
mengkonfirmasi adanya OEM. Sehingga kami memasukkan pasien dengan bukti
erosi tulang pada CT scan sebagai pengganti kriteria wajib Cohen adanya hasil
positif pada scan tehnetium-99. Kedua, karena penelitian bersifat retrospektif,
pada beberapa kasus, tidak semua kriteria wajib terdokumentasi pada setiap
pasien. Kami memasukkan pada cohort saat ini pasien-pasien dengan tidak lebih
dari 1 kriteria wajib Cohen yang tidak tercatat. Resolusi dari infeksi didasarkan
pada tidak adanya tanda atau gejala klinis dari kriteria wajib Cohen setelah
setidaknya 1 bulan setelah terapi antibiotik selesai. Microsoft Excel 2011 dan
GraphPad Prism digunakan untuk mengolah data dan analisis statistik.
Perbandingan statistik antar kelompok dilakukan dengan Fishers exact test dan
Students t-test, signifikan secara statistik apabila p<.05

Hasil
Demografi
Dua puluh pasien diidentifikasi pada databese dengan catatan yang
mendukung konfirmasi diagnosis OEM. Usia rata-rata saat diagnosis 65 tahun
untuk keseluruhan pasien, 62 tahun untuk pasien yang terinfeksi Pseudomonas,
dan 63 tahun untuk pasien yang terinfeksi non Pseudomonas. Terdapat 12 laki-
laki dan 8 perempuan (tabel 1).

Data kultur
Data kultur dan uji sensitivitas tercatat untuk keduapuluh pasien. Cara
pengambilan data kultur dan terapi berdasar kultur terdapat pada tebel 2. Terdapat
 9 pasien (45%) yang kulturnya menumbuhkan P aeurginosa. Tidak ada resistensi
terhadap ciprofloxacin pada seluruh spesimen Pseudomonas; 1 isolat
Pseudomonas resisten terhadap levofloxacin. Dua pasien memiliki kultur yang
menumbuhan MRSA, disamping Pseudomonas. Tiga pasien (15%) memiliki
kultur yang menumbuhkan MRSA, tanpa Pseudomonas. Satu pasien yang
terinfeksi MRSA juga terinfeksi Klebsiella dan satu lagi menumbuhkan pan-
resistant Acinetobacter spp. Satu isolat MRSA resisten terhadap clindamycin;
Tidak ada catatan resistensi terhadap doxycycline, trimethoprim-
sulfamethoxazole, atau vancomycin.
Pada 5 pasien sisanya dengan kultur positif, tercatat masing-masing
organisme berikut (seringkali berupa polimikrobial): Enterococcus spp (n=2),
methicilllin-sensitive S aureus (n=1), Candida spp (n=1), Aspergillus (n=1),
Staphylococcus lugdunensis (n=1), Lactobacillus (n=1), Peptostreptococcus
(n=1), dan Alcaligenes faecalis (n=1). Tiga pasien memiliki hasil kultur negatif
Tabel 1. Patogen dan Manifestasi Klinis
Seluruh Pseudomonas MRSA Lainnya Negatif
Manifestasi klinis pasien
(n=20) (n=9) (n=3) (n=5) (n=3)
Persentase 100 45 15 25 15
Rata-rata Usia (tahun) 64.9 62.3 63.0 65.0 74.3
Rentang usia (tahun) 42-100 42-77 44-100 52-79 61-84
Diabetes melitus 75% 100% 33.3% 80% 33.3%
Kelumpuhan saraf
25% 33.3% % 20% 33.3%
fasialis
Erosi tulang (pada
95% 100% 100% 100% 66.7%
CT-Scan)
Kegagalan terapi lokal 80% 66.7% 100% 80% 100%
Terapi definitif
7.8 6.1 8.5 11.8 6.7
(minggu)
Total terapi (minggu) 9.2 7.9 12.6 12.0 6.7
 Tabel 2. Metode Kultur dan Terapi Sebelumnya
Pasien Terapi sebelum Kultur Metode Kultur
Pseudomonas
1 Tidak ada Canal swab
2 Amoxicillin-asam clavulanat oral dan ciprofloxacin- Canal swab
dexametason topikal
3 Tidak diketahui Canal swab
4 Tidak diketahui Canal swab
5 Ciprofloxacin oral dan ciprofloxacin-dexametason topikal Tidak diketahui
6 Ciprofloxacin oral dan ciprofloxacin-dexametason topikal Canal swab
7 Antibiotik oral Tidak diketahui
8 Antibiotik topikal Canal swab
9 Ciprofloxacin oral dan ciprofloxacin-dexametason topikal Canal swab
MRSA
10 Trimetoprim-sulfamethoxazole oral Canal swab
11 ciprofloxacin-dexametason topikal Canal swab
12 ciprofloxacin-dexametason topikal Canal tissue
Lainnya
13 Amoxicillin-asam clavulanat oral dan ciprofloxacin- Canal swab
dexametason topikal
14 Moxifloxacin oral dan ciprofloxacin-dexametason topikal
15 ciprofloxacin-dexametason topikal Canal swab dan canal tissue
16 Tidak diketahui Canal swab
17 Ciprofloxacin oral dan ciprofloxacin-dexametason topikal Canal swab dan cannal tissue
Negatif
18 Antibiotik oral dan topikal Canal tissue
19 Ciprofloxacin oral/iv dan ciprofloxacin-dexametason topikal Canal swab
20 Antibiotik topikal Canal swab

Neuropati kranial
Tiga puluh tiga persen dari pasien yang terinfeksi Pseudomonas
menunjukkan kelumpuhan saraf kranialis, dibandingkan tidak adanya pasien yang
terinfeksi MRSA yang menunjukkan gejala tersebut serta 18% dari keseluruhan
pasien yang terinfeksi non-Pseudomonas. Perbedaan ini tidak signifikan secara
statistik (p= .51 dan p = .62). Tidak ada neuropati kranial lainnya yang tercatat.
Komorbid
Tujuh puluh lima persen (75%) memiliki diabetes melitus. Kesembilan
pasien yang terinfeksi Pseudomonas mengidap diabetes melitus, dibandingkan
33% pada MRSA dan 55% pada seluruh infeksi non Pseudomonas. Perbedaan ini
signifikan secara statistik (masing masing p=.046 dan p=.04). satu pasien (non
Pseudomonas, non MRSA) memiliki acute myeloid leukemia dan menerima
kemoterapi saat terinfeksi; pasien ini juga mengidap diabetes. Satu pasien (non
Pseudomonas, non MRSA) memiliki rheumatoid arthritis dan menjalani
pengobatan imunosupresan saat onset infeksi. Pasien lainnya (non Pseudomonas,
non MRSA) mengidap systemic lupus erythematosus tetapi tidak menjalani terapi
imunosupresi. Secara keseluruhan, 63% pasien yang terinfeksi non Pseudomonas
memiliki diabetes atau dalam kondisi imunosupresi, dibandingkan 100% pada
pasien yang terinfeksi Pseudomonas (p=.09)

Rangkuman Terapi
Pada saat penelitian ini berlangsung, 1 pasien masih terinfeksi, 3 pasien
tidak dapat dilakukan follow up, dan 1 pasien (MRSA, panresistan acetinobacter)
meninggal karena infeksi kateter sentral saat sedang menjalani terapi OEM. Lima
belas pasien yang tersisa (75%) tercatat mengalami resolusi dari infeksi. Dua
pasien mengalami infeksi rekuren dan dirawat dengan siklus antibiotik kedua.
Dari 15 pasien yang mengalami resolusi, siklus antibiotik definitif rata-rata 7.8
3.9 minggu dan rata-rata total pemberian antibiotik 9.2 4.2 minggu. Frekuensi
durasi terapi paling sering, termasuk terapi saat rekuren adalah 6 minggu. Tiga
pasien menjalani mastoidektomi pada saat menjalani terapi OEM.: 2
mastoidektomi dilakukan untuk pasien yang saat menerima terapi antibiotik
intravena menunjukkan sekuestrasi tulang mastoid pada CT-scan; 1 pasien
menjalani mastoidektomi untuk evaluasi keganasan, karena pasien tersebut
menunjukkan gambaran radiologis erosi tulang yang progresif dan lesi pada
jaringan lunak meski mendapat terapi.
Satu dari pasien yang terinfeksi Pseudomonas tidak dapat di follow up.
Delapan pasien sisanya mengalami resolusi dari infeksi dengan rata-rata 6.12.1
minggu terapi antibiotik definitif dan 7.9 3.4 minggu pemberian antibiotik
secara keseluruhan. Lima dari delapan pasien tersebut diterapi dengan antibiotik
quinolone oral, 3 dalam kombinasi dengan cephalosporin anti Pseudomonas
intravena. Satu pasien diterapi dengan moxifloxacin intravena. Dua pasien yang
tida diterapi dengan antibiotik quinoone diterapi dengan penicillin anti
Pseudomonas intravena. Satu pasien, yang tidak dapat di follow up, menjalani
canal wall mastoidectomy.
Dua dari 3 pasien yang terinfeksi MRSA mengalami resolusi dari infeksi,
rata-rata dalam 8.5 0.7 minggu antibiotik definitif dan 12.6 0.9 total terapi
antibiotik. Satu pasien yang terinfeksi MRSA dan Acinetobacter meninggal dari
infeksi kateter senter saat sedang menjalani terapi OEM. Meskipun durasi terapi
lebih lama untuk pasien yang terinfeksi MRSA dibanding
Pseudomonas,perbedaan durasi ini tidak signifikan (p=.18 untuk total dan p=.10
untuk terapi definitif). Tidak ada pasien terinfeksi MRSA yang menjalani
intervensi bedah selain debridemen CAE. Pasien yang terinfeksi MRSA diterapi
dengan Vancomycin.
Secara keseluruhan, 7 pasien dengan resolusi dari infeksi non
Pseudomonas diterapi dengan antibiotik definitif selama rata-rata 9.3 4.5
minggu dan total pemberian antibiotik 10.4 4.6. Durasi terapi ini lebih lama
(masing masing 3.2 dan 2.5 minggu) dibanding pada pasien yang terinfeksi
Pseudomonas, tetapi tidak signifikan (p=.09 dan p=.25). Enam dari 7 pasien ini
(86%) mendapatkan terapi intravena dengan antibiotik nonquinolone.

Pembahasan
Secara klasik, OEM dianggap hanya diakibatkan infeksi Pseudomonas.
Faktanya, Cohen dan Friedman menyarankan keberadaan Pseudomonas pada
kultur sebagai kriteria diagnositk wajib untuk penyakit ini, meskipun memberikan
catatan bahwa kriteria ini memerlukan penyelidikan lebih lanjut. Tahun 1988,
Rubin dan Yu melakukan kajian pustaka dari 260 kasus OEM dan mendapatkan
bahwa hampir semua kasus (99,2%) disebabkan Pseudomonas. Tetapi, dengan
peningkatan frekuensi, kasus OEM non Pseudomonas juga dilaporkan. Kurang
dari setengah (45%) pasien ada penelitian kami memiliki hasil kultur
Pseudomonas. Demikian pula pada 2010, Chen et al dan Jacobsen dan Antonelli
melaporkan proporsi OEM karen Pseudomonas yang cukup rendah, hanya 26,9%
dan 34%. Seiring penurunan isolat Pseudomonas, muncul organisme lain yang
menyebabkan OE. Isolat tersering kedua adalah S aureus, dengan 3 isolat
merupakan MRSA (15%). Sejauh yang kami tahu, hanya ada sedikit laporan
tentang MRSA sebagai organisme penyebab OEM.
Dengan perkembangan mikrobiologi OEM, penting untuk mengarahkan
terapi sesuai organime penyebab. Sejak pertama kali diperkenalkan pada akhir
1980, ciprofloxacin oral secara luas digunakan untuk terapi lini pertama OEM
secara empiris. Hal ini memungkinkan pasien pada stadium awal untuk dirawat
sebagai pasien rawat jalan. Sekarang, dengan peningkatan rekuensi OEM non
Pseudomonas, ciprofloxacin mungkin bukan selalu terapi yang efektif, karena
memiliki spektrum yang lemah terhadap gram positif dan tidak efektif terhadap
MRSA.
Selain itu, insidensi Pseudomonas yang resisten ciprofloxacin meningkat.
Meskipun terdapat 1 resistensi levofloxacin dan tidak ada catatan resistensi
ciprofloxacin pada isolat Pseudomonas kami, peneiti lain melaporkan peningkatan
insidensi Pseudomonas yang resisten ciprofloxacin sebagai penyebab OEM.
Tahun 2002, berenholz et ala pertama kali melaporkan OEM yang disebabkan
Pseudomonas yang resisten ciprofloxacin, dengan 33% dari isolat Pseudomonas
mereka resisten ciprofloxacin.
Manifestasi klinis dari OEM karena Pseudomonas dan MRSA sama pada
banyak hal (rata-rata usia, tanda dan genjala) tetapi terdapat perbedaan yang
ditemukan. Diabetes adalah komorbid umum dan utama pada pasien OEM dan
bersama dengan immunocompromised, diduga menjadi faktor resiko
perkembangan penyakit. Pada penelitian kami, seluruh pasien yang terinfeksi
Pseudomonas mengidap diabetes, sementara hanya terdapat pada 1 dari 3 pasien
yang terinfeksi MRSA (p=.046). Kemudian, hanya 55% dari pasien yang
terinfeksi non Pseudomonas mengidap diabetes, yang juga secara signifikan lebih
rendah dibandingan yang terinfeksi Pseudomonas (p=.04). Temuan ini
menggambarkan bahwa diagnosis OEM harus dipertimbangkan pada tiap pasien
dengan otitis externa refrakter, termasuk pada pasien tanpa diabetes. Selanjutnya,
disarankan untuk organisme atipikal, seperti MRSA, seharusnya dicurigai pada
pasien tanpa diabetes dengan OEM.
Terdapat keterbatasan pada penelitian ini yang perlu diperhatikan.
Pertama, karena merupakan penelitian retrospektif, data terbatas hanya pada
catatan yang tersedia. Kemudian, populasi pasien heterogen pada terapi awal dan
cara pengambilan sampel kultur. Mungkin saja terapi awal dapat membunuh
organisme yang seharusnya dapat terdeteksi pada kultur. Hal ini berarti organisme
yang berpotensi patogenik (baik tunggal maupun bagian dari infeksi poli
mikrobial) mungkin saja telah terbasmi atau menjadi tidak terdeteksi. Kemudian,
apusan telinga mungkin saja tidak merefeksikan organisme patogen yang
menginfeksi tulang temporal pada OEM. Meskipun spesifisitas metode kultur
belum diteliti pada OEM, ketidaksesuaian antara apusan dan kultur tulang
ditunjukkan pada osteomyeltis pada diabetic foot. Karena alasan ini, kami
menyarankan biopsi jaringan pada kasus dengan respon yang buruk atau tak
berespon pada terapi sesuai hasil apusan telinga. Kemudian, pemilihan antibiotik
didasarkan pada preferensi ahli neurootologi bersama dengan ahli penyakit
infeksi. Beberapa pasien diterapi dengan antibiotik intravena sedangkan uji
sensitivitas menunujukkan antibiotik oral dapat digunakan. Karena MRSA
merupakan organisme yang sangat jarang mengakibatkan OEM, hanya ada sedikit
data pemilihan terapi untuk organisme ini. Patut dipertimbangkan bahwa 1 dari
pasien kami yang terinfeksi MRSA diterapi dengan trimetoprim-sulfamethoxazole
oral. Meskipun uji sensitivitas menunjukkan organisme tersebut lemah terhadap
antibiotik ini, infeksi pasien tidak responsif terhadap terapi. Infeksi teratasi
dengan vancomycin intravena.
Secara umum, durasi terapi direncanakan untuk 6 minggu dan ditambah
sepanjang dibutuhkan berdasar bukti klinis atau radiologis adanya persistensi atau
progresivitas. Patut dipertimbangkan bahwa technetium ata gaium tida ada yang
digunakan secara rutin untuk diagnosis atau memantau penyakit; sehingga
mungkin saja ada pasien yang secara klinis dan radiologis menunjukkan resolusi
sebenarnya sedang mengalami infeksi. Akhirnya, karena banyak pasien kami yang
menempuh perjalanan jauh untuk perawatan pada tempat kami, seringkali mereka
memilih untuk kontrol pada dokter THT setempat setelah pengobatan selesai dan
infeksi tampak mereda. Hal ini menghambat kami untuk memantai hasil dari
sebagian besar pasien kamis setelah 1 bulan pasca selesa terapi antibiotik.

Kesimpulan
Penelitian kami menggarisbawahi peningkatan jumlah non Pseudomonas
sebagai penyebab OEM dan terutama menyoroti peningkatan MRSA sebagai
organisme yang mengakibatkan OEM. Tingginya kecurigaan untuk organisme
atipikal, seperti MRSA, harus dikelola pada pasien dengan tanda dan gejala OEM
yang tidak mengidap diabetes.

Referensi
1. Meltzer PE, Keleman G. Pyocyaneous osteomyelitis of the temporal bone,
mandible and zygoma. Laryngoscope. 1959;69:1300.
2. Chandler JR. Malignant external otitis. Laryngoscope. 1968;78:1257-1294.
3. Rubin J, Yu VL. Malignant external otitis: insights into pathogenesis, clinical
manifestations, diagnosis, and therapy. Am J Med. 1988;85:391-398.
4. Bayardelle P, Jolivet-Granger M, Larochelle D. Staphylococcal malignant
external otitis. Can Med Assoc J. 1982;126:155-156.
5. Ali T, Meade K, Anari S, ElBadawey MR, Zammit-MaempelI. Malignant otitis
externa: case series. J Laryngol Otol. 2010;124:846-851.
6. Soudry E, Hamzany Y, Preis M, Joshua B, Hadar T, NagerisBI. Malignant
external otitis: analysis of severe cases. Otolaryngol Head Neck Surg.
2011;144:758-762.
7. Chen CN, Chen YS, Yeh TH, Hsu CJ, Tseng FY. Outcomes ofmalignant
external otitis: survival vs mortality. Acta Otolaryngol.2010;130:89-94.
8. Yu LH, Shu CH, Tu TY, Shiao AS, Lien CF. Malignant otitisexterna. Chin
Med J. 1999;62:362-368.
9. Moran GJ, Krishnadasan A, Gorwitz RJ, et al. MethicillinresistantS. aureus
infections among patients in the emergencydepartment. N Engl J Med.
2006;355:666-674.
10. Cohen D, Friedman P. The diagnostic criteria of malignantexternal otitis. J
Laryngol Otol. 1987;101:216-221.
11. Mehrotra P, Elbadawey MR, Zammit-Maempel I. Spectrum ofradiological
appearances of necrotising external otitis: a pictorial review. J Laryngol Otol.
2011;125:1109-1115.
12. Joshua BZ, Sulkes J, Raveh E, Bishara J, Nageris BI.Predicting outcome of
malignant external otitis. Otol Neurotol.2008;29:339-343.
13. Jacobsen LM, Antonelli PJ. Errors in the diagnosis and managementof
necrotizing otitis xterna. Otolaryngol Head NeckSurg. 2010;143:506-509.
14. Bernstein JM, Holland NJ, Porter GC, Maw AR. Resistance of Pseudomonas
to ciprofloxacin: implications for the treatment of malignant otitis externa. J
Laryngol Otol. 2007;121:118-123.
15. Berenholz L, Katzenell U, Harell M. Evolving resistant pseudomonasto
ciprofloxacin in malignant otitis externa. Laryngoscope.2002;112:1619-1622.
16. Elamurugan TP, Jagdish S, Kate V, Chandra Parija S. Role of bone biopsy
specimen culture in the management of diabetic foot osteomyelitis. Int J Surg.
2011;9:214-216.