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La terapia multimodal desarrollada por Arnold A.

Lazarus, en los aos 80,


supone la renovacin y ampliacin de la terapia de la conducta, fundada
por este mismo autor y Wolpe a mediados de los aos cincuenta. Se sita
en el marco de los enfoque de la modificacin de conducta, pero supone
una seria alternativa a las orientaciones basadas en los modelos
"unidimensionales" del conductismo radical, los enfoques cognitivos y la
nosologa al uso. De manera indirecta y solapada en la psiquiatra se va
aceptando progresivamente el uso de enfoques multiniveles
supuestamente ms eficaces.

Que aporta la terapia multimodal al campo de la psicoterapia?

Partamos de un ejemplo de un supuesto caso clnico: "Me siento deprimido,


tengo 42 aos y no he conseguido nada importante en mi vida. Mi esposa
me critica de estar muy apegado a mi madre. Odio a mi jefe y no me gusta
nada mi trabajo. No me entiendo con mis hijos. He dejado de salir y me he
recluido en casa .He pensado en suicidarme. Mi mdico de cabecera dice
que soy un hipocondraco, pero no deja de dolerme continuamente la
cabeza y comienzo a pensar que tengo algo grave. Multitud de clnicos
estn habituados a escuchar quejas similares a estas, y muchas ms
variantes, en todo el mundo. Los aficionados al DSM-IV trataran de
codificar las quejas y sntomas en las categoras preestablecidas, y de
hacer un diagnstico diferencial con cuestiones orgnico-neurolgicas. El
terapeuta familiar quizs trate de analizar la funcin del sntoma del
"paciente identificado" en el sistema familiar. El terapeuta formado
psicoanalticamente tratar de "escuchar" el despliegue del discurso del
paciente a fin de que este mismo de cabida a nuevos significantes no
tenidos en cuenta inicialmente. El terapeuta conductual tratar de identificar
las conductas disfuncionales implicadas en las secuencias de malestar y
los factores que parecen mantenerlas. El terapeuta cognitivo tratar de
identificar las distorsiones cognitivas e ideas errneas que subyacen a esa
depresin. Cada terapeuta interpretar, elaborar y codificar los datos
clnicos en funcin de su orientacin particular; orientacin que puede no
ser apropiada para ese paciente en particular.

La terapia multimodal parte de las antpodas al anterior enfoque que


considera de preconcepcin terica. El enfoque multimodal est sin
embargo vinculado a la teora cognitiva-conductual. Cada vez es ms
notorio que la terapia cognitiva-conductual es reconocida como el enfoque
ms efectivo para la inmensa mayora de los trastornos psiquitricos junto
con los psicofrmacos. Basta con ojear los principales manuales actuales
de psiquiatra y psicologa clnica de prestigio internacional e incluso
nacional para comprobar la veracidad de la anterior afirmacin. La misma
tendencia aparece en los manuales monogrficos dirigido a psiquiatras por
las casas de los productos psicofarmaceticos, donde al referirse a los
tratamientos psicolgicos estos son la mayora de las veces de tipo
cognitivo. El reconocimiento no es tan solo autogenerado desde las
propias posiciones cognitivas-conductuales, es evidente que la tendencia
mayoritaria de la psiquiatra lo reconoce as, al menos desde el DSM-IV. A
mayor tendencia a considerar criterios cientficos de investigacin y
tratamiento, mayor tendencia a acercarse a los planteamientos cognitivos-
conductuales de la psicoterapia. No ver esto es estar ciego a la evidencia o
un asunto de "resistencia.

Sin embargo, el enfoque cognitivo-conductual presenta tambin


importantes problemas y serias limitaciones. Una de las reas que ms
problemas presenta es la evaluacin de las dificultades en cada caso
concreto a fin de ajustar un tratamiento adecuado.

Podemos considerar al menos tres estrategias conductuales para


seleccionar el tratamiento adecuado (Nelson, 1984): el anlisis funcional, la
estrategia de la conducta clave y la estrategia diagnstica. El anlisis
funcional se centra sobretodo en el estudio de las variables actuales de
mantenimiento de la conducta problemtica. Parece adecuado sobretodo
para conductas especficas referidas a situaciones concretas. Para los
clnicos conductuales en muchas ocasiones el anlisis funcional es
irrelevante, cuando se trata de conductas ms, donde el anlisis parece
basarse ms en hiptesis que en datos de observacin. El anlisis
funcional ha sido defendido sobretodo por los conductistas radicales. Los
problemas monosintomticos y repetitivos parecen los que mejor se
adecuan al anlisis funcional. La estrategia de la conducta clave es la
preferida por los terapeutas cognitivo-conductuales y se basa en la relacin
reciproca entre los componentes cognitivos-motores y fisiolgicos del
sujeto. Mientras que el anlisis funcional se basa en la relacin estimulo-
respuesta-consecuencia, la estrategia de la conducta clave se centra en la
relacin respuesta-respuesta, de como al cambiar una conducta de una
secuencia cambia sus otros componentes. Un ejemplo de esto seria la
terapia cognitiva de la depresin centrada en el cambio cognitivo y
conductual para cambiar el estado afectivo. La tercera estrategia se
relaciona ms con el enfoque psiquitrico de diagnstico (en la lnea del
DSM-IV y el CIE-10) y considera la clasificacin de los problemas en
categoras diagnsticas a fin de seleccionar tratamientos adecuados. Este
ltimo enfoque es el que se va haciendo preponderante tambin en el
campo de la psicologa clnica y la terapia cognitivo-conductual. Suele ir
asociado al enfoque de la conducta clave y pretende protocolizar las
intervenciones en los distintos trastornos psiquitricos, siendo estas antes
analizadas bajo el modelo cognitivo-conductual (de la conducta clave). El
problema de estos tres enfoques es que ninguno considera las
particularidades del caso concreto que no se ajusta casi nunca a los
"criterios del manual. Si nos centramos en la conducta problemtica como
suele hacerse desde el anlisis funcional obviamos el anlisis de la
demanda. Los problemas presentados inicialmente no siempre son las
dificultades relevantes en cada caso. El sntoma a veces encubre
dificultades ms importantes o centrales. La estrategia de la conducta clave
se acerca ms a las dificultades especficas del caso, pero suele centrarse
casi siempre en los sntomas de la demanda inicial. Por ltimo la estrategia
diagnstica es til al proporcionar al terapeuta una gua protocolarizada de
actuacin, pero obvia las particularidades del caso concreto que muchas
veces no se ajusta al trabajo protocolario. La terapia multimodal pretender
dar solucin a estas cuestiones.

El enfoque de la terapia multimodal se centra en buscar un


tratamiento adecuado a cada caso en particular. Para ello analiza las
caractersticas de cada caso en distintas modalidades o dimensiones
distintas pero relacionadas. Se trata de obtener una informacin
global y minuciosa de cada persona y su ambiente social.

Distingue siete modalidades de funcionamiento personal que


denomina "B.A.S.I.C.CO.S"que representan por orden las siglas de
: Biolgico (B), Afectivo (A), Sensorial (S), Imaginacin (I), Cognicin
(C), Conducta (Co) Y Relaciones Sociales (S) .

La terapia multimodal evala en cada caso cada una de estas siete


funciones y su interaccin. Dependiendo del tipo de relacin que se
establece entre ellas y de su secuencia se busca una estrategia de
tratamiento a la medida.

La evaluacin se inicia realizando el llamado "puenteo" que consiste en


comunicarse con el/los demandantes en el nivel multimodal que se expresa
en el motivo de consulta inicial. Despus se complementa con la evaluacin
de las siguientes modalidades. En esto consiste el llamado "anlisis
multimodal de primer orden. De manera esquemtica en cada modalidad
se recogera la siguiente informacin:

-BIOLGICO: Lista de medicamentos y drogas consumidas. Actividad


fsica y ejercicio. Dieta y alimentacin. Enfermedades padecidas pasadas y
actuales relevantes.

-AFECTOS: Emociones sentidas con ms frecuencia. Emociones


indeseadas. Que conductas presenta el sujeto cuando experimenta esas
emociones (anotar en el modal conducta).
-SENSACIONES: Listado de sensaciones negativas experimentadas.
Efectos sobre los afectos de esas sensaciones (anotar en modal afectivo) y
la conducta (anotar en modalidad conducta). Sensaciones mas placenteras.
Sensaciones y estimulacin sexual placentera/displacentera.

-IMAGINERIA: Sueos, recuerdos o imgenes recurrentes de carcter


molesto. Auto imagen fsica-corporal. Imgenes y fantasas preferidas.
Efectos sobre las otras modalidades.

-CONDUCTA: Actividades y conductas manifiestas. Hbitos o actividades


que se deseara incrementar. Hbitos o actividades que se deseara
disminuir. Habilidades o carencias conductuales.

-COGNITIVO: Listado de auto dilogos negativos que generan emociones


y conductas disfuncionales. Pensamientos automticos y creencias
irracionales. Expectativas sobre la terapia y atribuciones de cambio.
Efectos de las cogniciones sobre las otras modalidades.

-SOCIAL: Problemas con otras personas. Como afectan o reaccionan


estas personas ante las conductas del paciente. Como afecta las conductas
del paciente a estas personas. Gama, tipo, calidad y cantidad de relaciones
sociales. Asertividad y habilidades sociales. Papel del sntoma en el
sistema familiar o de pareja.

Si es necesario, se realiza el llamado "anlisis multimodal de segundo


orden" para problemas ms complicados expresados en una determinada
modalidad. En este caso se evaluara de nuevo los distintos niveles
implicados en un problema particular de una modalidad. Por ejemplo,
tenemos un caso que presenta el siguiente perfil multimodal:

B : Hace poco ejercicio . Fumador


A : Depresin
S : Sintomas de mareo
I : Se ve poco atractivo
Co : Evita acercarse a chicas atractivas

C : Perfeccionista. Cree que debe ser competente en sus actividades de


manera rigida. Catastrofismo ante errores o su anticipacin.
S : Incapaz de hacer amistades con chicas.

Supongamos que por alguna razn clnica relevante deseramos un


anlisis mas preciso de una de las modalidades apuntadas, por ejemplo la
social. En este caso aplicaramos la misma sistemtica multimodal a esa
modalidad. Obtendramos as el "perfil multimodal de 2 orden. Por
ejemplo:

P.M 2 Orden de: "Incapaz de hacer amistades con chicas"


B: Bebe alcohol en exceso para intentar acercarse a las chicas
A: Ansioso y vergonzudo
S: Nauseas y malestar-tensin en el estmago
I : Imagen ansiosa del "no" al acercamiento
Co : D rodeos y no se acerca
C: Se dice a si mismo: "Me va a rechazar" . "Si me rechazan no valgo
nada"
So: Dificultad para responder a las crticas y expresar sus opiniones o
deseos. No asertivo con mujeres. Dificultad para evitar o confrontar las
opiniones de su madre

Los anteriores perfiles multimodales orientaran al terapeuta sobre las


reas implicadas en las dificultades del paciente, y donde se tendra que
intervenir en funcin de su interrelacin y secuencia. Si se encuentran
dificultades de evaluacin o intervencin se realiza un anlisis mas
pormenorizado de cada modalidad (perfil de 2 orden) .

Este enfoque multimodal de evaluacin constituye una poderosa alternativa


a los "sistemas unidimensionales" apuntados por otros enfoques
teraputicos y que podran incluir a los siguientes:

B: Enfoque mdico-psiquitrico basado en modelos biolgicos y las


nosologas del DSMs y CIEs en curso, as como las exploraciones mdicas
.
A: Enfoques psicodinmicos y humanistas .
S: Enfoques "psicocorporales", gestlticos o bioenergticos.
I: Enfoques basados en las terapias imaginativas, regresivas e
hipnoteraputicas.
Co: Enfoques conductuales tradicionales
C: Enfoques cognitivos y constructivistas
S: Enfoques sistmicos, interpersonales y psicosociales.

La terapia multimodal apunta a todos los niveles referidos, pero con una
teora integrada de tipo cognitivo-social basada en el aprendizaje social. No
defiende por lo tanto el eclecticismo terico, sino el tcnico: la primaca de
las intervenciones de evaluacin y tcnicas de terapia, provengan del
enfoque que provengan, que sean efectivas para el mayor nmero de
clientes posibles y en el menor tiempo posible. Desde este punto de vista
interesa muy poco los debates tericos entre las distintas terapias (que ya
son muy viejos y no aportan nada sustancial) sino la efectividad para unos
fines clnicos relevantes.

El presente enfoque constituye un poderoso antdoto al enfoque


psiquitrico dominante basado en los DSM y los CIE-10, ya que aquellos no
aportan una evaluacin fina de los problemas ni orientaciones efectivas
para los mismos. Las categoras de los sistemas nosolgicos en curso no
aportan precisin sobre los problemas concretos, ya que bajo sus etiquetas
esconden una diversidad de perfiles de problemas personales e
interpersonales inabordables y obviados por aquellos. Por otro lado, frente
a las terapias unidimensionales (vase listado anterior) intenta superar el
"sesgo de perspectiva" que produce centrarse en una o dos modalidades
personales a lo sumo, y que podran ser inadecuadas al caso-sujeto en
cuestin.