El Nacimiento de la higiene pblica.

La obra de Johann Peter

Frank

La higiene pblica se define como el arte o la ciencia que tiene como objetivo la
conservacin de la salud de los pueblos y tambin de proporcionarles una manera de
recuperarla cuando la han perdido. Esto se logra a travs de la limpieza de lugares
pblico y viviendas. Esta prctica tiene como objetivo evitar enfermedades debido a las
condiciones insalubres a las cuales puede estar sometido la poblacin.

Johann Peter Frank considerado el pionero de la medicina social, naci el 19 de marzo

de 1745 en Rodalben, Alemania. Estudio filosofa y medicina. Johann Peter Frank dijo
que la miseria es la madre de la enfermedad, y a partir de su tesis doctoral es que logra
analizar la relacin entre la pobreza y las enfermedades. Su obra System einer
vollstandigen medizinischen polizey (1779-1819) es el punto de arranque de la Higiene
Pblica, dicha obra es considerada la ms importante sobre sanidad pblica. Consiste en
seis volmenes, y cada uno de estos est dedicado a repasar de forma completa y
cientfica las circunstancias que afectan a la salud. El primero versa sobre el casamiento y
reproduccin; el segundo (1780) sobre las relaciones sexuales, enfermedades venreas,
aborto, etc.; el tercero (1783) sobre la nutricin, vivienda y vestido; el cuarto (1788) sobre las
instituciones de seguridad, accidentes y delitos; el quinto (1814) sobre la muerte; y el sexto
(1819) sobre el arte de curar en general y las instituciones de educacin mdica.

La influencia de la obra de J. P. Frank fue enorme, fundamentalmente en su vertiente

terica. Los intentos de aplicacin prctica de su pensamiento, llevados a cabo en Suiza
por J. H. Rahn en 1799, o el plan del Palatinado de 1800 para favorecer con medidas
pblicas la salud (postulando no solamente la constitucin de funcionarios sanitarios sino
tambin la elaboracin de estadsticas sanitarias peridicas) fracasaron por la naturaleza
poltica de las acciones a emprender.

La industrializacin paulatina de Occidente como factor decisivo en la constitucin de

la Salud Pblica

Es precisamente en Inglaterra, centro de la Revolucin Industrial, donde la salud pblica

tiene un notable avance ya como una prctica social y no solamente terica.

Las peculiaridades propias de cada pas tienen que ver con el avance de la salud pblica,
en Francia se cre la primera catedra de higiene pblica, y esto debido, en gran medida
a los cambios polticos durante la revolucin Francesa, que hicieron que el sistema
universitario y del estado, se renovara. Y no solamente la primera ctedra sino que
tambin la primera revista cientfica de la especialidad y la primera sociedad profesional.
Alemania por su parte crea el primer Seguro Obligatorio de Enfermedad gracias al
socialismo. Max von Pettenkofer ayudo a la creacin de la base cientfica y metodolgica
de la higiene pblica.

La Salud Pblica en Inglaterra durante el siglo XIX

Durante el siglo XIX en Inglaterra ocurren muchos cambios tanto econmicos, sociales
y polticos. Y entra en auge la revolucin industrial, misma que desencadena muchos
problemas sanitarios, y se constituye el Sanitary Movement que consiste en la actividad
prctica y cientfica de mdicos y reformadores sociales, interesados en las
consecuencias de la transformacin social sobre la sociedad inglesa. La revolucin
industrial crea muchos cambios, como por ejemplo, la poblacin rural pasa a ser urbana
y se ubica en puntos estratgicos para el comercio o centros fabriles, esto da a lugar a
suburbios con malas condiciones sanitarias, pobreza y hacinamientos. Hay un cambio
del perfil epidemiolgico, desarrollndose epidemias de clera, endemias de fiebre
tifoidea; la extensin de tuberculosis y paludismo se vuelven ms comunes debido a las
malas condiciones sanitaras. Y, tambin se produjo el nacimiento de la mentalidad
positivista en el campo de la ciencia, centrndose su actividad en la especializacin e
individualizacin del estudio.

Consecuencias demogrficas

Como resultado de la revolucin industrial, las personas empiezan a migrar del campo a la
ciudad, fue una migracin masiva y acelerada creando un crecimiento rpido de los
suburbios con su consecuente hacinamiento y enfermedades resultantes de esta situacin,
como desnutricin, tuberculosis, enfermedades psiquitricas, etc., debido a que un grupo
de personas, viven juntos en un espacio reducido, en donde no tienen las condiciones
sanitarias adecuadas. Ante estas situaciones vividas, los trabajadores se organizan en
sindicatos exigiendo condiciones de vida dignas en general, entre ellas el de la salud y el
derecho a participar en la vida poltica.

Segn Malthus, esto responde a la ley del ms fuerte ante la escasez y la limitacin de los
recursos naturales, y atribuye a la clase obrera una cierta propensin a la degeneracin
moral y fsica, quienes necesitaran de una intervencin educadora, protectora, regeneradora
e higienista, por parte del estado, de profesionales, de sociedades benficas, etc. (leyes
protectoras de la infancia, la mujer, la seguridad en el trabajo, o la jornada laboral, hasta las
ligas higinicas o movimientos sanitaristas).
Luego aparece la conciencia obrera que se refleja en la importancia que adquiere, dentro de la
ciencia mdica, la patologa social, que tiene como fin analizar cientficamente las circunstancias
sociales (condiciones de vida) a la hora de evaluar las enfermedades. Esta nueva conciencia social
se traduce, en la prctica sanitaria, en la responsabilidad del estado sobre la vigilancia, prevencin
y promocin de la salud.

La Revolucin Industrial asigna un papel de suministradoras de materia prima a las colonias,

un buen ejemplo es el traslado de millones de negros desde frica o India, hasta Amrica o
Europa, para el cultivo de algodn. Como resultado de esta situacin, aparecen en Europa
pandemias sucesivas de clera procedentes de la India o epidemias de fiebre amarilla, en Amrica.

Consecuencias sanitarias

Debido al gran impacto que tuvieron las epidemias de clera en el siglo XIX, se hicieron
modificaciones bsicas en la configuracin del Estado, debido a que el plan sanitario anterior
haba fracasado. Se desarrolla el nuevo modelo sanitario, entendido como Ingeniera sanitaria
que se centraba en la limpieza de las ciudades, construccin de tuberas para el agua potable
y alcantarillado, eliminacin de heces y basura, proporcin de alimentos para los infantes,
atencin al estado de las viviendas, etc. Esta intervencin no sera directamente del Estado
sino que a travs de los municipios.

Edwin Chadwick fue clave en estas reformas durante el siglo XIX. Era abogado pero tuvo gran
influencia en la salud pblica, tanto en la prctica como en la teora. Reform la Ley Antigua
de Pobres y llev a cabo el informe sobre las condiciones sanitarias de la poblacin
trabajadora en Gran Bretaa, y esto sirvi para el desarrollo de la nueva estructura sanitaria
inglesa. Segn su informe, se demostr que haba una estrecha relacin entre la pobreza
y la enfermedad, debido a las malas condiciones higinicas en las cuales vivan. Lograr
mejores condiciones higinicas no dependa de los mdicos o de los ingenieros.
Entonces aparecen los oficiales sanitarios y la Oficina General de Salud.

John Simon fue el primer oficial mdico sanitario de Londres. Logr la admiracin y el
respeto de todos gracias a sus informes sobre la situacin sanitaria de la ciudad. Y esto
lo llevo a ser el responsable de la oficina general de salud en 1854. Su labor al frente de
esta Oficina fue sentando las bases de un nuevo concepto de salud pblica.

El concepto de salud pblica fue apoyado por William Farr, responsable de la oficina
general de estadsticas de Londres, quien contribuyo a la creacin del sistema nacional
de estadsticas vitales. La medicina de Estado que se encargaba de la vigilancia y la
promocin de la salud, necesitaba de una informacin estadstica fiable para el desarrollo
sobre bases cientficas, de leyes de salud y de la administracin, para darle a la higiene
pblica mayor exactitud, desarrollando dos lneas de investigacin: 1) El anlisis del
exceso de mortalidad segn distritos o clases sociales. 2) El estudio de la necesidad de
salud que tiene la poblacin.
Se registraron otros avances durante el gobierno de Gladstone, como la reforma de la
administracin local, la creacin del Ministerio de Sanidad y de las autoridades sanitarias
locales en 1872 y la promulgacin de la Ley de Sanidad de 1875. De esta forma se
consolida el sanitarismo.

La notificacin de los casos de enfermedad facilita, no slo el aislamiento y la desinfeccin individual,

sino tambin la presencia y el anlisis colectivo. De ah la implantacin de las Enfermedades de
Declaracin Obligatoria (1889), y la creacin de laboratorios de higiene en localidades y provincias,
as como el estudio de las poblaciones con riesgo y de los colectivos con deficiencias.

La Salud Pblica en Francia. Influencia de las circunstancias polticas. Industrializacin y

ciencia.

En Francia la higiene pblica nace despus de la Revolucin Francesa entre una mezcla
de ciencia y poltica. Los revolucionarios hacan hincapi en las malas condiciones de
salubridad de la poca para criticar el rgimen y alabar lo que les esperaba con la futura
libertad. En esta poca postrevolucionaria se crean las primeras ctedras, asociaciones
cientficas, revistas especializadas, teoras y modelos de referencia.
Aparece la obligacin del estado a garantizar el derecho de los pobres a la salud. En
1790 se crea el Comit de Salud para controlar el ejercicio de la medicina y su
enseanza, la salud pblica y los servicios sanitarios. Se crea el sistema de beneficencia
pblica y una red de hospitales generales. Se establece en Pars un Conseil de salubrit
(Consejo de salud) en 1802 y se van creando organismos similares en diferentes
ciudades del pas hasta que en 1848 se constituye el Consejo Nacional de Salud y
consejos sanitarios locales.

En 1794 se crea la primera catedra de higiene publica en la nueva Facultad de Medicina.

Durante 1829 aparece la primera revista especializada en la materia, Annales d'Hygiene
publique et de Medicine Lgale; esta contiene las primeras aplicaciones de la estadstica
moderna a la salud pblica. Para el ao 1848 Michael Levy y Jules Guerin acuan el trmino
Medicina Social para explicar los aspectos sociales que repercuten en la salud.

Durante esta poca el principal higienista francs fue el profesor Louis Rene Villerm, quien
utilizaba la estadstica como herramienta de anlisis. Tras varios estudios en diferentes distritos
de Pars atribuy a las condiciones sociales como causantes de gran parte de las enfermedades
de los trabajadores; pero tambin afirmaba que el Estado no deba interferir en la relacin
econmica Empresario-trabajador, y que este ha de limitarse a elevar la moral de los
trabajadores y de los pobres. En 1841 se promulg una ley que limitaba el trabajo de los nios
gracias a los numerosos trabajos de Villerme.
Uno de los resultados importantes de los estudios elaborados en Francia fue la creacin
de la estadstica mdica como herramienta de anlisis. Jules Gavarret y Adolphe
Quetelet en sus obras adoptaron el modelo matemtico de medias y variaciones en
relacin a la media, estableciendo as las bases de la estadstica sanitaria moderna.
Luego Villerme estableci principios y condiciones numricas bsicas para el anlisis de
las observaciones.

La obra de Pasteur: La fase bacteriolgica de la higiene pblica.

En la segunda mitad del siglo XIX en Francia, resulta determinante la influencia del
proceso industrializador. Una consecuencia del mismo, el alcoholismo, produce un
aumento de los vieros en Europa, pero por otro lado, aparecen grandes prdidas
econmicas debidas al avinagramiento de las enormes cantidades de vino almacenado;
para evitar esto, los fabricantes recurren al profesor de qumica Louis Pasteur, porque la
microbiologa es el resultado de la aplicacin del estudio de la accin biolgica de los
microbios (fermentadora, enzimtica) y su neutralizacin (pasteurizacin).

El aumento de las poblaciones urbanas provoca un aumento en la produccin de

alimentos, lo que a su vez provoca un aumento en las enfermedades de los animales
con este fin. Pasteur identifica la naturaleza microbiana de estas enfermedades y lo
llevan a descubrir la vacuna. Tambin identifica el germen causante de la pebrina, padecida
por el gusano de seda y con importantes consecuencias para la industria francesa.

Con la obra de Pasteur y Koch, se inicia la era bacteriolgica de la higiene pblica, donde
se abandonan los modelos con orientacin social para pasar a uno con enfoque ms
individual. Pasteur y su equipo patentan y producen vacunas a gran escala y crean el
Instituto Pasteur.

La salud publica en Alemania. Influencia del movimiento obrero en la prctica

social. Efectos del positivismo en la teora cientfica.
Con el desarrollo del movimiento obrero los trabajadores toman un rol ms activo dentro
de la economa, lo que genera cambios en la vida social, poltica y cultural de los pases
occidentales variando en cada regin. En Alemania, este proceso pasara a ser un
aspecto poltico producto de la vinculacin que trataba de hacer el estado con los
ciudadanos. Siendo as que en 1883 se crea el primer Seguro Obligatorio de
Enfermedad.
La evolucin sanitaria de Alemania tiene tres influencias: la obra de Johann Peter Frank,
el antiguo sistema intervencionista de algunas regiones alemanas, y el pensamiento
revolucionario nacido en 1848, coincidiendo con la del Manifiesto Comunista.
En el momento del movimiento Reforma Sanitaria, aparecen obras de mdicos como:
Solomon Neumann, que afirmaba que el estado debe proteger de la salud de los
trabajadores planteando la necesidad de formar una estructura sanitaria pblica; y, el
doctor Rudolph Virchow, miembro del Partido Social Demcrata alemn, atribuy a la
enfermedad una naturaleza bsicamente social, usando la prosperidad, la educacin, y
la libertad de un sistema democrtico no limitado, como solucin al problema.
Con el auge del Partido Social Demcrata alemn, la derecha alemana, que ostentaba
el poder hegemnicamente durante esos aos, se ve en la necesidad de poner en accin
medidas que resten votantes a la izquierda. Es por esto que nace el primer Seguro
Obligatorio de Enfermedad, un sistema estatal de asistencia sanitaria para los
trabajadores, con medidas como la proteccin a la vejez, la invalidez y los accidentes. A
partir de este momento, como consecuencia de la influencia poltica, se tomaron datos
de aspectos sociales como la profesin y la zona donde se viva, adems de los datos
habituales como la edad y el sexo; formando as un contexto social donde aparecen
conceptos como mortalidad diferencial y desigualdad social.

Positivismo, ciencia y sociedad. La obra de Max von Pettenkofer

Max von Pettenkofer aplica las normas y mtodos de la ciencia experimental a la higiene
pblica. Analiza todos los aspectos de la higiene (nutricin, problemas por suministro de
agua y evacuacin de excremento, etc.) en el laboratorio. Su estudio ms famoso seria
sobre el costo que tuvo la fiebre tifoidea en la ciudad de Munich en 1873, que se
convertira en el modelo a seguir para esta nueva situacin.

La teora microbiolgica. La obra Robert Koch

Koch con su obra teora germinal de las enfermedades infecciosas, que consista en una
serie de criterios experimentales para demostrar si un organismo era o no el causante de una determinada
enfermedad, abre una nueva era para la higiene. Aplicando los principios positivista,
desarrolla la indagacin etiolgica y recupera el concepto de transmisin biolgica
acorde con la teora de Darwin y de otras teoras y obras que lo precedieron.

Durante la primera mitad del siglo XIX, cualquier tipo de teora contagionista fue
rechazada y opacada por el antiguo paradigma, a pesar de que esta careca de la
capacidad de reproducir los hechos cientficamente. No fue hasta que apareci la obra
de Pasteur que despejo inconsistencias y errores gracias a su meticulosidad, y a las
innovaciones tcnicas (cultivos, tinciones, etc.), metodolgicas y tericas de Cohn y
Koch, que se edific el conocimiento microbiolgico.
La trada clsica, consistente en la asociacin de un cuadro clnico especfico con la
especificidad de la reproduccin de la enfermedad en animales de laboratorio, la
especificidad morfolgica del tipo de germen reproducible en cultivos y la identificacin de
tal especificidad en grmenes extrados de las lesiones del enfermo, fueron el dogma de la
ciencia microbiolgica. Ms tarde se aadira la especificidad en el tratamiento farmacolgico.
En el periodo de 1880-1894 se descubren los agentes etiolgicos de enfermedades infecciosas
como fiebre tifoidea, lepra, malaria, tuberculosis, clera, difteria, estreptococia, estafilococia,
ttanos, coli, neumona, peste y disentera.

En este periodo tambin ocurrieron dos hechos que fueron ignorados en su momento, por
acontecer en pases alejados del poder econmico, poltico y cientfico. El primero fue el
descubrimiento del papel que tiene el mosquito Culex, Aedes aegypti, en la transmisin de la
fiebre amarilla, por el cubano Carlos Finlay, que contribuye a la elaboracin de la trada
enfermo-vector-sano; y, el segundo, la experimentacin de la vacuna contra el clera por
Ferrn.

Desaparicin de componente social de la salud y consolidacin de la versin

tecnocrtica y tecnolgica de la salud publica
La influencia de la teora microbiolgica sobre la salud pblica, dio lugar a cambios importantes
dentro de las estructuras sanitarias, como la implementacin de laboratorios microbiolgicos
para identificar y controlar las enfermedades. Tambin las estadsticas vitales (registro de
defunciones), haban alentado intervenciones pblicas globales de ndole social. Ahora, a partir
de la teora microbiolgica y con la introduccin de Enfermedades de Declaracin Obligatoria,
se centra el control y tratamiento de los focos de riesgo para el conjunto de la poblacin.

Estadisticas vitales- Son el resultado del encuentro de los hechos mas importantes de la
vida de la poblacion de un pas, como son. La morbilidad, la mortalidad y la fecundidad.

Koch logr probar la teora germinal de las enfermedades infecciosas tras sus investigaciones en
tuberculosis
mediante los cuales se estandarizaban una serie de criterios experimentales para demostrar si un
organismo era o no el causante de una determinada enfermedad

1- El agente debe estar presente en cada caso de la enfermedad y ausente en los sanos.
2- El agente no debe aparecer en otras enfermedades.
3- El agente ha de ser aislado en un cultivo puro a partir de las lesiones de la
enfermedad.
4- El agente ha de provocar la enfermedad en un animal susceptible de ser inoculado.
5- El agente ha de ser aislado de nuevo en las lesiones de los animales en
experimentacin.