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SELLO DE RECEPCION ANO 2016. IMPUESTO PREDIAL MUNICIPALIDAD PROVINCIAL D.S. N° 156-2004-EF 10 DECLARACION JURADA DE AUTOAVALUO| uc: 20154491873 (HOJA DE RESUMEN) |_cObIGo CONTRIBUYENTE _| IDENTIFICACION DEL CONTRIBUYENTE: F- 2050 | DNI6 RUC ———-APELLIDOS ¥ NOMBRES O RAZON SOCIAL =) O62 38 RAMIRER CAMPOS SEBASTIAN | DOMICILIO FISCAL EN LA PROVINCIA: DISTRITO ZONA (Centro Urbano, Pueblo Joven, Unidad Vecinal, Conjunto Habtacional) | xrLo (URBANIZACION LLO AVENIDA, JR-GALLE 6 PASAJE | N° | DPTO._|_Mz. [LOTE | TELEFON] CORREO ELECTRONICO a c | 24} - - IDENTIFICACION DE LA DECLARACION (Cologue el N° correspondiente al recuadro): - 1. Inseripcion 5. Anticipo de Legitima 9. Compra Venta MOTIVODELA 2. Masivo 6. Donacién 10. Rectficacion | DECLARACION 3. Sucesién Indivisa 7. Aumento de Valor 11. Otros, Especifique | 4. Sucesién Intestads 8. Oisminucidn de Valor. DETERMINACION DEL IMPUESTO DEBUSCION | peoucciONo ° c INAFECTAGION EXONERAGION| AFECTO BASE N UBICACION DEL PREDIO CONDOMINIO | WACRRecegut] EXONERACION| AFECTO BAS TOTAL ere Of |URBawlZacton Tie C= 2] 76 030.57 TOTAL BASE IMPONIBLE TOTAL % TOTAL IMPUESTO PREDIAL ANUAL 23/0/8 Carrao Eiecivonca dat Conibayents TiMPUESTO PREDIAL FRACCIONADO Wemesracr | 5% 60 I ‘DECIARO BAJO GURAMENTO GUE LOS DATOS CONSIDERADOS EW LA DECLARAGION| a ‘SON VERDADEROS — vio, 1S. se FEBRERO coi 206 OBSERVACIONES. Goresenianto Lege! HS Contrbuyente, evite borranes, correcciones © enmendaduras en el llenado de los formularios. Direccion: Malecén Costero Miramar N° 1200 - 1202 —Telef.: 053-481141 www.mpi.gob.pe ANO 2016 SELLO DE RECEPCION pieces on IMPUESTO PREDIAL Lo, D.S. N° 156-2004-EF RUG: 20154491873 DECLARACION JURADA DE AUTOAVALUO! n° orzase | PU [jor | | [__covico CoNTRIBUYENTE (PREDIO URBANO) rT | IDENTIFICACION DEL CONTRIBUYENTE: Se DNI6 RUC APELLIDOS Y NOMBRES 0 RAZON SOCIAL O46 2Y 938 RAMIREZ GAMPOS SEBASTIAN _ | Oni APELLIDOS YNOWBRES DEL CONYUGE | APELLIDOS Y NOWGRES REPRESENTANTE LEGAL | J UBICACION DEL PREDIO: DISTRITO ZONA (Centro Urbano, Urb., Pueblo Joven, Unidad Vecinal, Conjunto Habitacional) ] rLo URBANIZACION ILO - TAVENIDA, JR CALLE 6 PASAJE [ue [ppro, [mz LoTe | TeLEFONO | ¢ |22 | | CONDICION DE LA PROPIEDAD (Coloque @! N° correspondiente al recuadro) 1, Propietario Unico 3. PoseedorTenedor ‘8. ‘Condominio ZL DATOS RELATIVOS AL PREDIO (Coloque e! N° correspondiente al recuadro). [ ESTADO uso 7 1 Tarra sn contri 7 Gave Haacen To. Gobierno Envajes 2. Encontruectn | 2 Conerae 11, Organiecin Snel 3. Terminago 5. Insta {21 Comunided Campesia 4. tras [31] i: Sirteconera 13: Compatia de Bomberos SITUACION 3. Eaueeciona 14. Cute! Tngepencen 6. Fundacion 15. Partido Poiico 2. pt. 6 Oficina en edfclo 7, Tamla, Convene Monasterio 46. Aalttencia ratte ae ee © tases 17. Comunigaé Lavra 4: Guato on Casa ge Vecindad 9, lnaivlones PabcasDescentrlzade, 18, Menomereanconco (calejn, Slaro Corrie Local, Regional 19. otvee | s. Ss 4] - DATOS RELATIVOS A LOS CONDOMINIOS: N DNI APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL DOMICILIO FISCAL CONDOMINIO i 2 3 a 5 : } 7] 3 | 7 10 | i 12 I ees CEPS«. Contribuyente, eve borrones,corecciones o enmendaduras enol lenad de los formarioe, DATOS RELATIVOS PARA EFECTOS DE LA DEPRECIACION, DESCRIPCION DE EDIFICIOS DESCRIPCION DEL PREDIO EN EDIFICIO ‘Anotar so sts apteabie Ano Solow os eeable 1 (Clasiicaciin) 2 [Material Estwuctral Predominante_[3 | Estado de Conservacion NUMERO TOTAL WERE RN. 5 ies pre sn Eas coe ahem 4 wale WOMERO TOTAL Miao elas Pe 4 cites West Ce dra, oer 3 Katee, mar ms oy cases wa | *PLIQUE CUIDADOSAMENTE LOS VALORES (CATEGORIAS Y TABLAS) ESPECIFICAMENTE EN LA CARTILLA DE INSTRUCCIONES, ~~ DETERMINACION DEL AUTOAVALUO: Datos de la Construccién (Hacer célculos en Hoja Aparte, Las Enmendaduras invalidan la Declaracion) CATEGORIAS a 2 a Ta a 6 I [7 mens | ouspeo | 83/29 sTeT Taf etiol weer | none, DEPRECIACION |" (14442413) ann (14305) [meetin (se 8] _cons- a =a] 5 é ‘VALOR. % - vator |CONSTRUIPA) Va on AREA aan By) raottion| 82] z| [ELE | a [iq] ummame a] es witgio | Of | oxgiauion | % | vaow [PONsTRUCCION inane || 2) a/R] AE] Crons | soles | ohe,, : [4/93 14 CiGlF\F|DIF| 40.52) 20 | 108.10 |432.42 |149.00| 6443.58 | 64 430.58 | - _ TOTAL AREA VALOR TOTAL CONSTRUIDA pevaconstruccion 2°] 64 430. SF DATOS DEL TERRENO: VALOR ESTIMADO DE OTRAS INSTALACIONES (1) -— Fecha de uaa Zp aaa Baer aancoiper cn coves iene eee eee _ = ALOR TOTAL DEL TERRENO ; 33. Dic. 2002 160.00 X | as5.00 ee) a] /3, 600.00 Motos Lede eres 1 Habaros utoaisuso - eovasezs $8 030.58 ‘DBSERVACIONES 1 Valor Esirado de ovas stalaconios ‘DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTA DDECLARACION SON VERDADEROS. ‘Valor Etimado en Soles vo 15 ce FEBRERO on 2016 rT 7] | oxrorve: ANO 20{@.... IMPUESTO PREDIAL MUNICIPALIDAD PROVINCIAL. D.S. N* 156-2004-EF Lo DECLARACION JURADA DE AUTOAVALUO) RUC: 20154491873 (HOJA DE RESUMEN) 20810 CONTRIBUVENTE IDENTIFICACION DEL CONTRIBUYENTE. ONLSRUG (DOSY NOMBRES 0 RAZON SOCIAL 04625 202) @tAma auisPe Mako DOMICILIO FISCAL EN LA PROVINCIA: SELLO DE RECEPCION [ DISTRITO ZONA (Centro Urbano, Pueblo Joven, Unidad Vecinal, Conjunto Habitacional) — | | tho NYLON SAN PEDRO AVENIDA JR CALLE SPASAJE [N° | pPTO | wz, [LOTE [TELEFONO[ CORREO ELECTRONICO 24 IDENTIFICACION DE LA DECLARACION (Coloque el N° correspondiente al recuadro). DETERMINACION DEL IMPUESTO | deouccion | «| DEDUGCIONO \° . INAFECTAGION d Sion] AFECTO BASE N NDOMINi EXONERACION UBICACION DEL PREDIO conoominio | WATEETACLEN EXONERACION) AFECTS BAS 1. Inseripcién 5. Anticipo de Legitima 9. Compra Venta [21] MOTIVO DE LA 2. Masivo 6. Donacién 10, Rectificacin J DECLARACION 3. Sucesién Indivisa 7. Aumento de Valo 41, Otros, Especitique | 4. Sucesién Intestada ___8._Disminucidn de Valor Age: fa Int/RO PRIALE (PARCEL) | TOTAL BASE IMP T TOTAL % TOTAL IMPUESTO PREDIAL ANUAL 43./0 IMPUESTO PREDIAL FRACCIONADO (TRIMESTRE) | Corres EIacHOnIeS Gal ContBUyERTE OBSERVACIONES. DECLARO BAJO JURAMENTO GUE LOS DATOS CONSIDERADOS EN LA DECLARAC ——— ‘SON VEROADEROS = vio, IS. de FEBRERO co 2016 E Fifa del Phopictario 0 Representante Legal | > s ‘borrones, correcciones o enmendaduras en el ine formularios ; FH & Conbuyente, evi Direccién: Malecén Costero Miramar N° 1200 - 1202 Telef.: 053-481141 —_ www.mpi.gob.pe MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DECLARACION JURADA DE bd AUTOAVALUO Decrto Supremo N° 186-2006 6F No 912143 PR ie coe (PREDIO RUISTICO) 1. _ DATOS DEL CONTRIBUYENTE: CCAMA QUISPE MARIO 04635 024 | 7ELLIOOS NOMBRES 0 PAZON SOETL DOEIRENTO DE TRTIOHD ORL | PERE DEL REPRESNTNTE LEGAL SOCERTO DETENTIONS TEELIOGEY NOVERES DET SOCEDRO CONOR. DERETO DE DATO TI. _CONDICION DE PROPIEDAD (Coloque el N° correspondiente en el recuadro) 1 Propietarourico 3 Saoedad Conjugal 5 Poser o Teor 7 os (spec = 2 condoms 4 Sesion inva Anca (epechaue) conor TIT, UBICACION DEL PREDIO Aseuawon FLO_| PAMPa INALArTBRICY karvieo pane | 36 OTT VALE we CRRA Ra NovRE DAL PREDIO [Ne PARE IV. DATOS RELATIVOS AL TERRENO apo | 2: Lote, parcels, chaca 5. Gran [5])| uso | 2: Conadera §: Agoindusa ell 3. Ove (epecius) Siva” & Ove (epee) V.__DATOS RELATIVOS A LA CONSTRUCCION TT. CASAINDEPENDIENTE 4. OTROS ESPECIFICAR ] 1. VIVIENDA “4. INDUSTRIAL 5 Gozo cua | 3: Comercn 6 TOTEM t ra VI._ DATOS RELATIVOS A LOS CONDOMINIOS DATORIE FLLIDOS YNONBRES 0 RAZGNSOCTL DenacIO Fo SeEROSRNID VII. DETERMINACION DEL TERRENO. TRIORES FOR CATESORTA Fi MUAVES SOLES] VRLOR DEL Pon eerinen cavrioan | valor aan ia [me] se | a Saw] | necraneas | Toma TS FS RR COTO TRISTE POR GEAVEDADY AGU SUPERFICL PROVEMENT De BOWED De Ra TPT {PRVENIETE DE BOREEO DE Ae SUBTERERNER TERRAS RFA PRA CUETNG PEWNETE CON EGO THERS AFTHS BUH PSTOREO CON RIED TIERRAS ERIAZAS 4190.92\ 0.5 1595, 46 ‘AUTOAVALUO Dat TERRENOS. [895 .¥B | VIII. DATOS RELATIVOS PARA EFECTOS DE LA DEPRECIACION 7 CASA, HABTTACION 1 CONCRETO Twuveune a MO E Tlenba verosivo o ALMAcEN 2 AoRILLO 2 Bueno. 5. MOY Mao 3, InoustmIa,TalLe, ere 3. ADOBE (MADERA, QUINCHA) 3 REGULAR i CLASIFICACION 3 [MATERIAL ESTRUCTURALPREDOMINANTE | 3 | ESTADO DE CONSERVACION 1X, DETERMINACION DEL VALOR DE LA CONSTRUCCION F - 18 caren it 2 By = i 7 a |e (Se |é EEE EPT : ana) 13 x49) ore as +16) 6 |S 26/6 a ~|(495+6+7+8+9010) _ DEPRECIACION @ » COMUNES 38 | ¥5| G2a | 8- >ylg) [85 a =| B25] 84] 223/23 |-2) 0) |o3]2] [82] osu |v | ew vaton | CONSTRUTDA | yaLon AREA valor oe 1 a6e| 68] 88 | 25 |92/8)olez|alglze) ofl, | _unriauo me | Constmutpa | % | vain | consTRUCCION E28 e| ge Bey) 25 /e2/ 0/888 / 2/2168 % S| pEPRECIADO =| 268) 8) S22 | 2 |28/ Fle ]28| 8 | sl 20 “TOTAL AREA CONSTRUIDA VALOR TOTAL DE LA CONSTRUCCION = X._OTROS DATOS FECHA DE ADQUISICION | METROS LINEALES DE FRENTERA (m2) ‘NDE HABITANTES: "AREA (m2). VALOR ARARCEL [may] | VALOR ESTIMADO DEL OTRAS INSTALACIONES ‘ACR TOTAL GEL TERRENO | 595.46 TOTAL AUTOAVALUO 595.46 (OBSERVACIONES, {VALOR ESTIMADO DE OTRAS INSTALACIONES. TNSTAIAGION {VALOR ESTIMADO EN SOLES onl B...de. FEBRERO. cet 201. Fit ropietario-o Representante Legal "NOTA: Ei adquiriente del predio ristico que no haya presentado Declaracién Jurada de Autoavaluo hasta el timo dia del mes Conformidad con numeral 2. Del article 176° del DS. Nv 135-99-EF Er Tranaferente del predionistico que no haya presentada Declaracién Jurada de autoavalio hasta el timo dia de! mes siguiente de pro [atic 176" del Dacreto supreme N° 135-99-EF fe febrero dal afo siguiente de producde el hecho, se le apicaré una multatibutaria de .ducido et hecho, esta sujeto a una muta tibutaria, de conformidad con el numeral 2. [CONTRIBUYENTE: DECLARO BAO JURAMENTO QUE LDS DATOS CONSIGHADOS EN UA ox E; ANO 2d/¢. [__seito De Recercion DECLARACION JURADA | meneesto “POR TRANSFERENCIA DE PREDIO | INGISO) ARTICULO 14°. N* 156.2008. DNTo RUC (DHG24 93e 3 UBICACION DEL PREDIO TRANSFERIDO DISTRITO JONA (Centro Urbano, Urb., Pueblo Joven) Unidad Vacinal, Cor ILO ULBANIZA GON NIDA, JIRON, CALLE 6 PASAJE | NBO._] 166-00 ENERO 16 Lugar y Fecha “EI contribuyente que no haya presentado Declaracion Jurada por transterencia del Predio hasta e! |utimo dia del mes siguiente de producido e! hecho, esta sujeto a una Multa Tributaria, de conformiad con el]

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