DEFICIT DE ATENCIN

Para poder definir de una forma ms clara el concepto, debemos comprender con
antelacin qu es el dficit. El trmino dficit hace referencia a la carencia o a la
absoluta ausencia de aquello que se considera necesario en un determinado
contexto. En lo que respecta a la psicologa, se encuentra ligado a las habilidades y
destrezas, es decir que existe un dficit cuando una persona no puede realizar una
determinada accin o un grupo de acciones que con un funcionamiento normal s
podra llevar a cabo. Generalmente el dficit se encuentra unido a palabras tales
como insuficiencia, discapacidad, deficiencia y limitacin.
Dicho esto, al definir dficit de atencin, podemos decir que se trata de
un trastorno que se diagnostica cuando un nio no tiene la capacidad de
concentrarse en una sola cosa; la carencia en la seleccin y el mantenimiento de
atencin y las consecuencias que esta actitud puede acarrear a nivel psicolgico.
Es decir, se trata de una persona que presenta dificultades para permanecer quieta,
acta sin pensar primero o empieza a hacer algo pero nunca lo termina, entre otras
situaciones. Los especialistas hablan de Trastorno por Dficit de Atencin con
Hiperactividad (cuya sigla es TDAH), un sndrome de la conducta que tiene su
origen en los genes y en las clulas del sistema nervioso.
Este trastorno neurolgicoque afecta el comportamiento tiene como principales
caractersticas la dificultad para mantener la atencin, el desequilibrio emocional, la
distraccin recurrente y los movimientos generados por la inquietud, entre otras
conductas.
Desde la perspectiva de la neurologa, el dficit de atencin, se produce por una
disfuncin del cerebro que padecen nios y adultos y que puede diagnosticarse por
presentar sntomas de comportamiento poco usual, tales como: hiperactividad,
deficiencia atencional e impulsividad.
Los autores Ardila y Rosselli aseguran que este trastorno est ntimamente
relacionado con una falta de capacidad para prestar atencin, la cual se encuentra
ligada a lesiones en el cerebro y debe ser atendida con cierta urgencia. Por ende,
cualquier persona que presente sntomas como fluctuaciones de la atencin,
incapacidad para concentrarse, dificultades motrices debe ser atendida con
urgencia pues puede ser que padezca alguna patologa relacionada con los lbulos
frontales; aseguran que este tipo de sntomas, adems suelen presentarse en
personas que hayan padecido con anterioridad trastornos craneoenceflicos.

Por su parte, la Asociacin Americana de Psiquiatraasegura que el dficit de

atencin puede diagnosticarse en pacientes con las siguientes caractersticas:
*Se equivocan porque no pueden prestar atencin a los detalles;
*No pueden mantener la mente en una cosa durante mucho tiempo, por ejemplo
en juegos y tareas similares;
*Aparentan no estar escuchando cuando alguien les habla directamente;
*No pueden finalizar sus tareas y obligaciones;
*Evitan aquellas actividades que puedan exigirles un esfuerzo mental que no
creen poder realizar;
*Distraerse fcilmente frente a estmulos que no sean relevantes;
*No poder siquiera realizar las actividades diarias.
Con todo esto podemos afirmar que el dficit de atencin se manifiesta a travs de
sntomas de tipo fisiolgicos, cognitivos, motores y es sumamente nocivo para el
buen rendimiento de una persona, en su individualidad y en su desempeo dentro
de un crculo determinado (familia, escuela, trabajo, comunidad).
Tratamiento para el dficit de atencin
Las personas con dficit de atencin deben recibir la ayuda de un terapeuta, el
cual debe determinar las causas de dicho comportamiento y establecer qu reas
del funcionamiento del individuo se encuentran relacionadas con este incapacidad.
Para ello, se realiza un examenpsicolgico, indagando sobre aquellos aspectos de
la vida del paciente que puedan ser reveladores de la causa del trastorno. El
tratamiento se realiza de forma conjunta entre diversos especialistas, donde cada
uno analiza el trastorno y propone una determinada forma de tratarlo, desde el rea
que es de su competencia.
Las causas del TDAH suelen ser genticas, con factores que se heredan en ocho
de cada diez casos. Existen, sin embargo, ciertos factores no son hereditarios, como
exponer el tero durante el embarazo a la nicotina.
En la vida diaria, el dficit de atencin suele derivar en un comportamiento que
tiende hacia los conflictos y que produce problemas a la hora de la integracin y
de la inclusin en grupos. Este dficit tambin favorece resultados acadmicos poco
satisfactorios, depresin y una mayor predisposicin al consumo de sustancias
adictivas.
Al ser mayoritariamente biolgicos, los sntomas del TDAH suelen tratarse con
frmacos. La dexanfetamina (que forma parte del medicamento que se comercia
como Dexedrina), la d, l-anfetamina (presente en el Adderall) y
el metilfenidato (Ritalina) son algunos de los frmacos ms recetados.
La nicotina y la cafena, por otra parte, son dos estimulantes de venta legal que
suelen utilizar las personas cuando quieren tratarse por su propia cuenta.
Cabe destacar que algunas de las personalidades ms brillantes de la historia
sufrieron TDAH, como Thomas Alva Edison, Leonardo Da Vinci y Albert
Einstein.
REFERENCIAS
Autores: Julin Prez Porto y Ana Gardey. Publicado: 2008. Actualizado: 2012.
Definicion.de: Definicin de dficit de atencin (https://definicion.de/deficit-de-
atencion/)

CAPTULO 1. CONCEPTO Y ANTECEDENTES HISTRICOS. Mara Parellada

La autora en este captulo hace una revisin histrica del concepto, respecto a su
existencia, su origen y su tratamiento. Las descripciones de nios inquietos,
inatentos e impulsivos en textos neurolgicos y psiquitricos clsicos, muestran que
el trastorno no es un problema actual relacionado con el entorno social que vivimos.
Aunque se le ha llamado de diferentes maneras en mbitos profesionales se lleva
diagnosticando y tratando a nios con estos problemas desde hace muchas
dcadas.

Presenta una revisin de los antecedentes anglosajones y europeos en dos

periodos, antes de 1950 y la 2 mitad del siglo XX.

La primera descripcin sistemtica de los nios hiperactivos la realiza en 1902 el

pediatra britnico George Frederic Still, quien la define como una anomala en el
control moral en los nios, el control moral sera el control de las propias acciones
por el bien de los dems (Still, 1902). Still habla de impulsividad, se aventura a decir
que un rasgo llamativo de muchos de estos casos es una incapacidad anmala
para mantener la atencin. La descripcin original de Still no difiere mucho del
concepto actual. Habla de nios incapaces de mantener la atencin, inquietos,
imparables, con accesos violentos, destructividad, dscolos, con movimientos
colricos y anomalas congnitas menores. Still hipotetiz que deba de haber una
predisposicin familiar para el trastorno, tambin consideraba la posibilidad de
daos cerebrales adquiridos.

Otra de las primeras observaciones en relacin con lo que ahora llamamos TDAH
se hizo al describir los problemas de comportamiento que afectaban a los nios que
padecan trauma cerebral o encefalitis (Ebaugh y Franklin, 1923). Ponan la mirada
en el origen biolgico de estos problemas de comportamiento y su origen empezaba
a parecer no exclusivamente congnito sino con posibles influencias ambientales.
En esta poca (primera mitad del siglo XX) se encontraban trminos como dao
cerebral mnimo, disfuncin cerebral mnima, trastorno de la actividad e
impulsividad, hiperactividad, hiperquinesia, sndrome de inquietud, etc.

La autora menciona como uno de los antecedentes importantes en relacin a lo que

ahora se considera el TDAH, una resea histrica rescatada por Spencer (2002),
que seala una referencia de 1878 de un estudio de animales donde se asocia la
actividad extrema con lesiones en el lbulo frontal. Esta misma localizacin de
lesiones frontales en nios con hiperactividad incansable es descrita en 1938 por
Paul Levin.
Un hito en la historia del TDAH es el descubrimiento del efecto positivo de la
benzedrina en nios hiperactivos realizado por Bradley en 1937. A partir de ah se
desarrollarn numerosos estudios cientficos que buscarn las bases
neurobiolgicas de la hiperactividad.

La autora seala que es en esta primera mitad del s. XX cuando surgen las primeras
recomendaciones para implantar modificaciones en las aulas escolares para nios
con dificultades atencionales y de hiperactividad, origen de las que actualmente an
se hacen. Los autores del concepto disfuncin cerebral mnima (Strauss y
Lehtinen, 1947) recomendaban para estos nios, que estuvieran ubicados en clases
con menos alumnos que fueran clases muy estructuradas y que se redujeran los
distractores ambientales.

Respecto a los antecedentes europeos de la primera mitad del s. XX, las primeras
descripciones del TDAH actual proceden del campo de la pedagoga (Daz-Atienza,
2006; Lasa-Zulueta, 1999). La autora hace un recorrido desde la primera
descripcin de Desir y Bourneville (1887), que describen nios inestables,
caracterizados por una inquietud fsica y psquica exagerada, una actitud
destructiva, a la que se suman dficits cognitivos. Estos nios actualmente seran
diagnosticados de TDAH secundario o acompaante a otro primario que sera el
retraso mental. A continuacin cita a autores como J. Demoor (1901), quien habl
de nios muy lbiles en cuanto a comportamiento y los asociaba a un desequilibrio
afectivo y emocional, a una falta de inhibicin y atencin. Ernest Dupr (1913),
(considerado por muchos padre de la psiquiatra infantil moderna) sostiene que la
inestabilidad motora (en el sentido de hiperactividad) es la manifestacin de un
desequilibrio motor congnito y que se asocia con alteracin atencional. Georges
Hanyer (1914) agrupa los sntomas que se suelen presentar de forma conjunta y
describe una asociacin entre hiperactividad, dficit de atencin, mal
comportamiento, y mal pronstico en cuanto a inadaptacin escolar, familiar y
sociolaboral. Enri Wallon (1879-1963) establece una teora sobre las etapas
secuenciales del desarrollo psicomotor necesarias para un desarrollo normal. Hace
una categorizacin de los nios inestables psicomotrizmente. Uno de los subtipos
que describe son los inestables caracterizados por un sndrome de insuficiencia
frontal, nios con hiperactividad y grandes deficiencias atencionales, incapaces de
desarrollar sus capacidades cognitivas y perceptivas.

Durante la primera mitad del s. XX los distintos estudios apuntaban hacia un origen
biolgico de la hiperactividad e inatencin, la falta de hallazgos de lesin orgnica
o disfuncin cerebral concreta que diera cuenta de los problemas que manifestaban
los nios hiperactivos, dio paso a trminos que conceptualizaban el trastorno como
puramente conductual.

En los aos 50 se hablaba del sndrome del nio hiperactivo, aunque la primera
versin de la clasificacin de enfermedades de la Academia Americana de
Psiquiatra (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM), de 1958,
no reconoci el trastorno (Caldern Garrido, 2003).

A partir de los aos 60 ha habido un baile de cambio de nomenclatura con todos las
variaciones posibles que incluyen los trminos hiperactividad y dficit de atencin,
concretamente la que recoge la Organizacin Mundial de la Salud en su clasificacin
Internacional de Enfermedades (CIE) y la Academia Americana de Psiquiatra
introdujo por primera vez el TDAH en la DSM-II (1968) como reaccin
hiperquintica de la infancia o adolescencia, que en (CIE-10, 1992) lo denomina
trastorno de la actividad y de la atencin.

En el DSM-III (1980) se incluy la inatencin como sntoma fundamental. Se

incluyeron dos subtipos de TDAH, el ADD/H (Trastorno de atencin con
hiperactividad) y el ADD/WO (Trastorno de atencin sin hiperactividad). Incluy
tambin un tipo residual del TDAH, para aquellos casos en que terminado el
desarrollo continuaba habiendo sntomas que producan una alteracin funcional
significativa. Posteriormente se produce un giro hacia la inclusin de los aspectos
cognitivos del trastorno, fundamentalmente las dificultades para mantener la
atencin y para controlar la impulsividad, impulsado por el equipo canadiense de
Virginia Douglas a principios de los sesenta.

A partir de entonces, las sucesivas versiones de la DSM han enfatizado los

problemas de atencin, mientras que la Organizacin Mundial de la Salud (CIE) ha
seguido enfatizando la hiperactividad. De hecho, an hoy, si se utiliza la clasificacin
DSM es posible diagnosticar a un nio que slo tenga problemas de atencin (y no
de hiperactividad ni impulsividad) como ADD (attention deficit disorder), dentro del
mismo grupo de trastornos hiperactivos. Sin embargo, la CIE-10, no incluye
explcitamente el trastorno por dficit de atencin. El DSM-III-R (1987) usa la
denominacin trastorno de dficit de atencin e hiperactividad (ADHD) y trastorno
de dficit de atencin indiferenciado para los casos de exclusiva inatencin. En la
ltima modificacin, el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) incluye
un subtipo inatento denominado TDAH con predominio inatencional e incluye los
subtipos: subtipo de predominio hipeactivo/impulsivo y subtipo combinado.

Sin embargo, para que un nio cumpla criterios CIE-10 de TDAH necesita tener
problemas tanto en la capacidad de concentracin como en el nivel de actividad y/o
impulsividad, no existiendo alternativa para diagnosticar a nios con problemas
atencionales exclusivos. Esto es as porque segn la OMS implica un conocimiento
de procesos psicolgicos del que se carece y que llevan a incluir a nios con
preocupaciones ansiosas, apticos y soadores, cuyos problemas son
probablemente de distinta naturaleza (OMS, 1992; pg.321).

Esta diferencia entre las clasificaciones norteamericana (DSM) y mundial (CIE) es

una de las razones por las que los datos sobre incidencia y prevalencia del trastorno
han variado tanto a los dos lados del ocano Atlntico.
Diversos autores han apuntado distintas dificultades como esenciales al trastorno.
Una de las ms referenciadas es que el problema fundamentalmente es un dficit
en las funciones ejecutivas; si es as, estaramos hablando de un problema
psicolgico, pues no existe una base biolgica comn a las funciones ejecutivas
como tales (el concepto de funciones ejecutivas es un constructo terico que hace
referencia a un conjunto de funciones cognoscitivas, como la atencin, la capacidad
de planificacin, la jerarquizacin, memoria de trabajo). Tienen que ver con
capacidades cognoscitivas superiores, relacionadas con la capacidad de las
personas para planificar su vida, establecernos objetivos e ir realizando las acciones
necesarias para conseguirlas.

Russell Barkley (1997) postul que el problema principal de las personas con TDAH
era la deficiente capacidad de inhibicin. Thomas Brown (2006) considera que una
funcin ms abarcativa que denomina autorregulacin de la propia conducta,
explica mejor el problema fundamental de los individuos con TDAH. Barkley resume
como consenso actual de los investigadores clnicos el considerar el TDAH como
un trastorno de la inhibicin y la autorregulacin (Barkley y Murphy, 2006).

La memoria de trabajo es la funcin, dentro de las funciones ejecutivas, que muchos

autores consideran ms determinante en dar lugar a los problemas de los nios
TDAH. Otros modelos explicativos consideran que tambin hay funciones cognitivas
aparte de las ejecutivas cuya disfuncin tambin puede producir sntomas de TDAH
(como la aversin a la demora y la regulacin del estado de alerta o vigilancia y la
motivacin).

Se concluye que si consideramos que el problema fundamental es una funcin

cognoscitiva, y sabiendo que estas no tienen un correlato anatmico o fisiolgico
directo, tendremos que considerar que el TDAH es un cuadro sintomtico final al
que se puede llegar por diferentes caminos. Distintas disfunciones bioqumicas (de
origen mayoritariamente gentico) iran produciendo unas alteraciones a nivel de
funciones cognoscitivas que convergeran en un resultado comn.

CAPTULO 2. DIAGNSTICO. CLNICA. Mara Parellada

En este captulo la autora ofrece en primer lugar una descripcin de los sntomas
de TDAH: inatencin, hiperactividad, impulsividad y otros. En segundo lugar, hace
un recorrido del TDAH en los distintos sistemas de clasificacin para extenderse en
el diagnstico multiaxial.

En el TDAH, se presentan simultneamente en el mismo individuo impulsividad,

hiperactividad e inatencin. Hay autores que sealan otros sntomas como
esenciales, de hecho una de las discusiones hoy en da sobre el TDAH trata de
resolver la cuestin de cul es el problema nuclear subyacente de esta patologa.
Algunos factores situaciones y contextuales condicionan la intensidad e incluso la
aparicin de los sntomas del TDAH: en general, el funcionamiento del nio
hiperactivo es peor a ltima hora del da que por la maana; la ejecucin de tareas
que requieren una planificacin y organizacin complejas se ve afectada; toda
actividad que exija una constriccin fsica, como estar en clase, en un discurso, etc.
ser ms problemtica; toda actividad con bajo nivel de estimulacin, escasos
refuerzos no inmediatos respecto a la tarea a realizar, ser propicia a desencadenar
un comportamiento hiperactivo desorganizado; los ejercicios de tareas escolares
con escasa supervisin del adulto o en condiciones de fcil distractibilidad ser poco
menos que imposible.

Inatencin

La inatencin caracterstica de los nios con TDAH es una incapacidad para

mantener la atencin de manera continuada en tareas que no sean altamente
motivadoras. Hay tambin una dificultad para recordar y seguir instrucciones y para
resistir las distracciones.

Ante comentarios de padres o educadores como se concentra en lo que quiere,

en el ordenador se puede pasar horas, sugiere que el nio con TDAH no se
concentra en lo que quiere sino en lo que puede y lo vincula tambin al grado de
motivacin. La dificultad para mantener la alerta, la vigilancia, sin estmulos externos
(ejemplo: leer un libro o escuchar en una clase) es uno de los problemas de los
nios hiperactivos. Por lo general, se despistan por estmulos externos
(normalmente irrelevantes) que compiten con el que anteriormente ocupaba su
atencin, es infrecuente que se distraigan por sus propios pensamientos o
preocupaciones, por eso los ambientes con muchos estmulos son propicios a
desconcentrar al nio hiperactivo. Las situaciones ms adecuadas para aprovechar
al mximo su capacidad atencional son los individuales.

Sugiere que la inatencin, junto con la impulsividad, es la responsable de que las

tareas escolares, en nios sin problemas de aprendizaje, sean muy desordenadas
y comentan muchos errores por no terminar de leer los enunciados, no prestar
atencin a los detalles o por precipitacin en la respuesta.

La inatencin se manifiesta en los olvidos, despistes, prdidas de objetos. En el

terreno de las relaciones interpersonales, en dificultades para escuchar,
interrumpen las conversaciones, cambian bruscamente de tema y no siguen los
detalles de juegos o actividades.

Se refiere a la memoria de trabajo como una de las dificultades cognitivas ms

caractersticas de TDAH (algunos autores consideran que es el problema nuclear
del trastorno). Se define como la capacidad para mantener informacin necesaria
en la cabeza durante un periodo de tiempo suficiente para realizar una tarea o tomar
una decisin para la que se necesita esa informacin. La repercusin directa en el
comportamiento de su disfuncin consiste en que el nio no es capaz de mantener
una secuencia de informacin; le impide seguir un guin. Estas dificultades se han
relacionado con la dificultad para que el nio tenga un lenguaje o discurso interno
que vaya guiando su comportamiento, es uno de los objetivos del tratamiento
cognitivo.
Otra caracterstica importante de los nios hiperactivos a nivel cognitivo es la
dificultad para la planificacin y organizacin de tareas y actividades, como parte de
la disfuncin ejecutiva.

Hiperactividad

Describe la hiperactividad en los nios como la necesidad de estar en continuo

movimiento, incapaces de estar quietos. Esta necesidad de movimiento puede
mostrarse o bien de manera ruidosa (saltando, gritando, corriendo con continuos
pequeos accidentes) o de forma ms disimulada.

Diferencia a los nios muy activos, vitales, enrgicos, que pueden hacer muy rpido
una actividad y pasan rpido a otra, de los nios hiperactivos que suelen tener una
actividad desorganizada y no terminan lo que empiezan. Otra caracterstica que
identifica a los nios hiperactivos es la cantidad de verbalizaciones que obliga a
hacer a las dems personas que conviven con l. Suelen hablar muy rpido y a
veces muy alto, suelen resultar agotadores. En el colegio se les identifica
rpidamente, se hacen notar porque son los ms ruidosos, hablan con todos, no
tienen inhibicin con los adultos.

Impulsividad

La impulsividad o el dficit de inhibicin es otra caracterstica tpica del TDAH. Hacer

o decir algo antes de pensarlo es frecuente en estos nios, pero, a diferencia de la
impulsividad que acompaa a los trastornos disociales, en el nio hiperactivo no hay
intencionalidad de daar y por tanto suelen arrepentirse de aquellos
comportamientos que han causado dao o molestia a los dems.

La incapacidad para inhibir los impulsos de los nios hiperactivos se muestra tanto
a nivel conductual como a nivel cognitivo, y puede manifestarse en todas las reas
de la vida.

La autora describe las devastadoras consecuencias de la impulsividad en el terreno

escolar, la alta frecuentacin de las urgencias mdicas, la intolerancia a esperar.
Los nios con TDAH no pueden esperar a los resultados a largo plazo de los
esfuerzos, sean positivos o negativos, de manera que es difcil que regulen su
comportamiento por las consecuencias demoradas en el tiempo.

La impulsividad est unida a la asuncin de riesgos. Lo que seran conductas

sobreprotectoras por parte de los padres, con estos nios son respuestas
razonables a nios no fiables por su alta impulsividad. Los riesgos a los que se
someten van atravesando la temtica de cada edad. (En los captulos 8 y 9
desarrollar este tema con profundidad).

En el captulo 4 la autora detalla muchos otros sntomas que con frecuencia

acompaan al TDAH, aunque no forman parte de los criterios diagnsticos. Segn
la edad aparecen ms claramente unos u otros. As en nios pequeos (3-4 aos)
se manifestar ms la hiperactividad, la inatencin es ms frecuente entre los 5 y 7
aos. La impulsividad, aunque presente desde una edad muy temprana, ser muy
problemtica en la adolescencia.

A continuacin la autora ofrece una revisin del TDAH en los distintos sistemas de
clasificacin. Seala que en los ltimos aos hay mayor convergencia de criterios
necesarios para el diagnstico entre las clasificaciones norteamericana (Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) y mundial (Clasificacin
Internacional de Enfermedades, CIE). Hay consenso respecto a la prevalencia
mundial del TDAH (3 a 6%); los sntomas fundamentales como la inatencin y la
hiperactividad-impulsividad; su presencia tiene que evidenciarse antes de los 7 aos
de edad y mantenerse al menos 6 meses; los sntomas deben tener suficiente
gravedad como para suponer una clara desviacin del desarrollo general y producir
alteracin en las principales reas de funcionamiento del nio (familia, colegio,
sociedad).

Los sntomas que se incluyen para hacer el diagnstico del TDAH son los mismos
en la DSM y en la CIE, vara el peso que se da a los diferentes sntomas y cmo se
agrupan en subtipos diagnsticos. Todos los sistemas clasificatorios disponen de
una serie de pautas generales, que incluyen entre otras, cmo se realiza la
jerarquizacin de los problemas. Por ejemplo ante la presencia de un diagnstico
de rango superior (como un trastorno generalizado del desarrollo), no se puede
diagnosticar otro de rango inferior (TDAH), porque aquel puede tener los sntomas
del TDAH dentro de su propio cuadro clnico. Tampoco se puede hacer el
diagnstico de TDAH si los sntomas se pueden explicar por otros trastornos
mentales especficos como un trastorno del estado de nimo, de ansiedad,
disociativo o de personalidad.

La ltima versin de los DSM (DSM-IV-TR), incluye en su descripcin de la

sintomatologa esencial del trastorno la presencia de un patrn persistente de
inatencin y/o hiperactividad-impulsividad, ms frecuente y grave que lo observado
en un individuo de un nivel de desarrollo similar. El inicio de alguno de los sntomas
tiene que ser previo a los 7 aos y como mnimo uno de los 4 sntomas presentes
tiene que ocurrir al menos en dos situaciones distintas. Esta clasificacin requiere
el cumplimiento de al menos seis criterios de un listado de 9 sntomas en cada una
de las categoras.

Si se cumplen 6 criterios slo en la categora de inatencin y no en la de

hiperactividad/impulsividad, se diagnosticar subtipo inatento; si se cumplen en la
de hiperactividad/impulsividad, se diagnosticar subtipo hiperactivo/impulsivo y si
se cumplen criterios de las dos categoras, subtipo combinado. Adems, se
especifican otros criterios adicionales: problemas en el funcionamiento relacionados
con el TDAH y coexistencia de otros trastornos. El subtipo adecuado debe
determinarse teniendo en cuenta el patrn de comportamiento de los ltimos 6
meses.
El trmino elegido en la CIE-10 es trastorno de la actividad y de la atencin. Los
criterios son semejantes a los utilizados en la DSM-IV-TR: se exige la misma edad
de aparicin, la necesidad de que hay un malestar clnicamente significativo y la
exclusin de otros trastornos (trastornos generalizados del desarrollo, retraso
mental, psicosis, trastornos de ansiedad o depresin). Sin embargo, para cumplir
criterios CIE-10 hace falta que haya tanto inatencin como
impulsividad/hiperactividad y, dentro de esta ltima, al menos un sntoma de
impulsividad y 3 de hiperactividad; los sntomas deben aparecer en ms de una
situacin (colegio, familia, vida social, trabajo). Estas dos cuestiones hacen que el
diagnstico por esta clasificacin sea ms restrictivo y arroje cifras de prevalencia
menores que el diagnstico americano.

Estudios recientes van dando validez a los subtipos.

El trastorno negativista desafiante (TND) se asocia especialmente con el tipo

impulsivo de TDAH. La inatencin se asocia con problemas acadmicos y como
subtipo es ms frecuente en nios y se acompaa de menos problemas
comportamentales y emocionales que otros subtipos. El tipo combinado coexiste
con ms frecuencia que otros, con problemas de uso de drogas y otros trastornos
psiquitricos y es el que ms alteracin funcional produce. Los distintos estudios
son contradictorios en cuanto a qu subtipo se acompaa ms de problemas de
ansiedad.

En general, el DSM-IV-TR hace un diagnstico ms inclusivo, permite diagnosticar

a nios que dentro de la CIE-10 (ms restrictiva) no cumpliran criterios diagnsticos
(por ejemplo, nios con predominio de inatencin pero sin
impulsividad/hiperactividad).

La autora aboga por el diagnstico multiaxial. A travs de un ejemplo ilustrativo

expone las ventajas de la aproximacin al diagnstico de manera multiaxial: 1)
permite capturar ms informacin clnicamente relevante dando una idea ms
certera de la complejidad clnica y dando cuenta de la heterogeneidad de los
parientes que presentan un mismo diagnstico; 2) promueve la aplicacin del
modelo bio-psicosocial en la prctica, la enseanza y la investigacin mdicas.

La formulacin diagnstica propuesta por la autora es un juicio clnico donde se

hipotetizan las causas y los factores de riesgo operantes en el nio en cuestin y
cmo el problema se ha ido desarrollando hasta dar lugar a los sntomas actuales.
Propone que es til plantearse las 4 p: factores predisponentes para que
aparezcan los sntomas actuales, factores precipitantes, responsables de que los
sntomas aparezcan ahora, factores perpetuantes responsables de que los
sntomas se mantengan y factores protectores, seran aquellos que han impedido
que el cuadro clnico tenga peor evolucin y son pilares de apoyo para planificar el
tratamiento.

La formulacin diagnstica se utiliza como hiptesis de trabajo, a partir de la misma

se disea un plan teraputico, donde se jerarquizarn las intervenciones y medidas
teraputicas a tomar. El diagnstico precisa por parte del profesional que lo realiza
un conocimiento profundo de los distintos aspectos de la salud y desarrollo de los
nios, y de las maneras de enfermar. Requiere un ejercicio de juicio clnico en el
que se puedan dar sentido a los problemas que presenta un nio y se descarten
todas las otras posibilidades que puedan explicar la presencia de los sntomas que
aparecen.

La autora expone algunas limitaciones de las clasificaciones actuales y apunta hacia

un nuevo DSM V que recoja las modificaciones. Recoge el debate actual sobre la
posibilidad de que el subtipo inatento se clasifique por separado, no como un tipo
de TDAH, dentro de este grupo habra ms nios con preocupaciones emocionales,
ansiosas o interpersonales, o nios con problemas de aprendizaje. Se trata de nios
con un procesamiento cognitivo lento, problemas de memoria, pasivos en sus
relaciones interpersonales, sin asociacin con comportamientos oposicionistas y un
curso evolutivo ms benigno que el TDAH.

La autora enfatiza la necesidad de una formacin adecuada del profesional que

diagnostica. El proceso diagnstico tiene varios elementos insustituibles: 1) el
conocimiento del desarrollo normal del nio (esencial para poder atribuir a los
sntomas un carcter patolgico o normativo); 2) el diagnstico diferencial (proceso
de descartar otras explicaciones mdicas o psicolgicas para los sntomas
ocurrentes) requiere un conocimiento extenso de los trastornos psicolgicos y
psiquitricos.

Describe los aspectos que incluyen la evaluacin del TDAH (NICE, 2008). La autora
sugiere que todo nio que acude a una valoracin por sospecha de problemas de
salud mental debera ser evaluado para la posibilidad del TDAH. Para ello se deben
realizar: al menos una entrevista clnica con los padres dnde se evalen los
sntomas de TDAH y la presencia o ausencia de otros trastornos psiquitricos; una
entrevista/observacin del nio; recogida de informacin del funcionamiento en el
colegio (independiente o a travs de los padres).

Respecto al diagnstico diferencial orgnico se inicia con una historia mdica, que
si no aporta datos de sospecha de patologa concreta puede ser suficiente para
descartar problemas orgnicos y en el caso del diagnstico diferencial psiquitrico,
una buena historia clnica. Para el diagnstico de alteraciones especficas del
desarrollo o de la capacidad intelectual, ser necesario realizar pruebas
neuropsicolgicas que lo objetiven, pero para el diagnstico de TDAH sin
complicaciones no es necesario realizar ninguna prueba psicolgica adems de la
historia psiquitrica.

Concluye que, dependiendo de cada caso y de las circunstancias en las que se

produzca la demanda, se vern implicados en los procesos diagnsticos distintos
profesionales para completar la evaluacin y siempre se deben incluir una historia
psiquitrica y evolutiva completas, una evaluacin fsica y pruebas complementarias
mdicas y neuropsicolgicas cuando est indicado.
Claves para el diagnstico diferencial:

- Diferenciar el TDAH de la actividad e inatencin normales en un nio

pequeo.

- Cuando un nio se muestra hiperactivo o inatento slo en un entorno,

demuestra una hiperactividad/inatencin situacional, es sospechoso de que
puede haber otro problema y no un TDAH.

- Hay sntomas comunes entre el TDAH y el trastorno disocial.

- La confusin entre TDAH y trastornos emocionales suele suceder cuando

un trastorno afectivo afecta a un nio pequeo o a un adolescente. La falta
de cronicidad es un criterio que apunta hacia un trastorno emocional o
adaptativo (el TDAH aparece antes de los 7 aos y tiene un curso crnico).
Sugiere la conveniencia de explorar acontecimientos externos acaecidos que
hayan podido precipitar la aparicin de una depresin o el inicio de una
reaccin emocional adaptativa.

- Cuadros de euforia o mana que alternan con episodios depresivos

(trastornos bipolares) pueden confundirse con hiperactividad sobre todo
cuando el inicio del trastorno bipolar es temprano.

La autora concluye diciendo que casi todos los diagnsticos psiquitricos pueden
confundirse con el TDAH, por lo que es imprescindible una historia clnica y evolutiva
completa que cubra toda la psicopatologa, y no slo la sintomatologa TDAH. El
resto de diagnsticos diferenciales como el consumo de drogas, trastornos de tics,
trastornos del desarrollo o retraso mental, emergen fcilmente en una historia
completa.

Respecto al papel de las escalas en el diagnstico, el mensaje fundamental que

transmite la autora, es que ninguna escala o cuestionario sirve para hacer el
diagnstico de TDAH. Dentro de las escalas que pueden ser tiles como apoyo al
proceso diagnstico o de seguimiento de nios con TDAH estn las escalas de
amplio espectro y las escalas especficas para el TDAH. Las de amplio espectro
evalan el comportamiento general y el funcionamiento psicosocial: SDQ (Escala
de Fortalezas y Dificultades, Goodman, 2001), escalas de Achenbach, escalas de
Conners. Las escalas especficas para el TDAH ms utilizadas son: escala de
CONNERS para jvenes (Conners, 1997), tiene una subescala de hiperactividad,
escala de BROWN para el TDAH (Brown Attention Deficit Disorder Scale, Brown,
2001; 1996), con versiones de adultos y jvenes. La escala ADHD; el Perfil de
Atencin de los Nios (Child Attention Profile, Dulcan y Popper, 1991; Barkley, 1990)
y la escala SNAP-IV (Swanson, 1992).

CAPTULO 3. ALTERACIONES NEUROCOGNITIVAS, Mara Parellada

En este captulo la autora desarrolla el concepto de funcin ejecutiva (FE) y ofrece
una amplia explicacin sobre los trastornos de aprendizaje y la evaluacin
psicopedaggica.

Entre un 35 y un 50% de los nios hiperactivos tienen algn trastorno especfico del
aprendizaje (TA), el clnico responsable debe determinar si el rendimiento bajo es
secundario al TDAH o existe un trastorno especfico del aprendizaje asociado.
Segn la Academia Americana de Psiquiatra, la evaluacin de los nios con TDAH
con tests especficos psicolgicos o neuropsicolgicos no es obligatorio para
realizar el diagnstico, pero debe realizarse siempre que la historia clnica sugiera
un funcionamiento cognitivo general bajo o un rendimiento bajo en lenguaje o
matemticas en relacin con la capacidad intelectual general.

La atencin

Si bien existe consenso respecto a los sntomas psiquitricos del TDAH

(impulsividad, hiperactividad e inatencin) no es as respecto a las funciones
cognoscitivas alteradas.

Virginia Douglas en los aos 70, impuls el trmino dficit atencional (DA) y
argument que el dficit en la atencin sostenida y el control de impulsos eran ms
caractersticos del trastorno que la propia hiperactividad. Douglas habla de los
grandes dficits responsables de los sntomas de TDAH: la falta de organizacin y
la dificultad por mantener la atencin; la incapacidad para inhibir respuestas
(conductas) impulsivas; la disfuncin en la modulacin de los niveles de atencin
necesaria; y una inusual necesidad de gratificacin inmediata. Russel Barkley
aporta otra perspectiva de la atencin, se refiere a esta dificultad cono una ceguera
del tiempo una imposibilidad para mirar hacia delante, una negligencia de la
dimensin temporal de la vida.

La inatencin que los nios con TDAH muestran consiste fundamentalmente en

dificultades para focalizar, mantener y cambiar la atencin.

Funcin ejecutiva

La autora se detiene a continuacin en el concepto de funcin ejecutiva (FE)

utilizado en ambientes mdicos en los ltimos 20 aos. Tiene gran utilidad clnica
como criterio diagnstico y es utilizado en psicologa y neurociencias. El concepto
FE define a un conjunto de habilidades cognitivas de orden superior que permiten
la anticipacin y establecimiento de metas, la formacin de planes y programas el
inicio de las actividades y operaciones mentales, la autorregulacin de las tareas y
la habilidad de llevarlas a cabo con eficacia. Seran los procesos y habilidades
cognitivas necesarias para un comportamiento finalista (orientado hacia objetivos)
y flexible. Las capacidades que componen el constructo de las FE son: memoria de
trabajo, planificacin, flexibilidad, monitorizacin e inhibicin de conductas.
Actualmente se cuestiona que las FE estn vinculadas a una regin concreta del
cerebro (lbulos frontales cerebrales), se considera que estn medidas por unas
redes neuronales flexibles y dinmicas que implicaran a varias regiones del sistema
nervioso central (Elliott, 2003).

Russell Barkley conceptualiza el TDAH como un trastorno de las FE,

fundamentalmente del control inhibitorio, restando importancia al problema de la
atencin. Es un referente terico en estos momentos y base de muchas
intervenciones psicopedaggicas. Barkley intenta explicar lo que funciona
defectuosamente y no una mera descripcin de comportamientos. La autora explica
dos conceptos desarrollados por Barkley muy relacionados a las FE: 1) inhibicin
de respuestas y 2) autorregulacin /autocontrol y pasa a desarrollar ampliamente la
concepcin de Barkley sobre las FE, desde el desarrollo del lenguaje interno del
nio como herramienta fundamental para el control del comportamiento, hasta la
capacidad para automotivarse (persistencia, autodisciplina, determinacin).

Al final de la infancia las funciones ejecutivas ms complejas, se resumirn en la

capacidad para planificar la accin dirigindola a un fin y la capacidad de resolucin
de problemas. Cuando falla el desarrollo secuencial de las funciones cognoscitivas
relacionadas con las FE, se detectan sntomas como:

-En preescolar: fallo en el control inhibitorio e hiperactividad.

-Infancia media: ausencia del sentido del tiempo, incapacidad para seguir reglas o
instrucciones.

-A los 10 aos: incapacidad de autorregulacin emocional.

-Adolescencia: incapacidad para planificar.

Barckey explica los sntomas del TDAH como derivados del dficit de las funciones
ejecutivas. Otros autores cuestionan este planteamiento y elaboran modelos
explicativos ms completos integrando otros aspectos del funcionamiento mental,
sin embargo estos modelos se sustentan en estudios separados que abordan
distintas funciones cognitivas, pero no en estudios que de forma global consideren
estos diferentes perfiles cognitivos. Castellanos hipotetiza que los distintos perfiles
cognitivos tendran diferente base anatmica en el cerebro.

La autora pasa a analizar los problemas en el aprendizaje derivados de los sntomas

del TDAH. Considera que los problemas atencionales repercuten en el
procesamiento de la informacin que se les proporciona y provocan alteraciones en
los procesos de aprendizaje. Entre un 35-50% de los nios con TDAH aparecen
asociados problemas de aprendizaje especfico, frecuentemente relacionados con
la lectura, la escritura y las matemticas. Con la conceptualizacin actual del TDAH,
que incluye la afectacin de funciones cognitivas ms amplias que la atencin
parece claro que hay factores comunes que pueden influir en la aparicin del TDAH
y de trastornos de aprendizaje (son trastornos independientes pero podran tener
una base biolgica y cognitiva parcialmente comn, en concreto la memoria de
trabajo (Thomas Brown, 2006). Las interacciones entre ambas patologas hace
imprescindible tratar ambos trastornos de forma conjunta y de modo especfico cada
uno de ellos.

Seala la diferencia entre trastorno global de aprendizaje y trastorno especfico de

lectura (TEL), ste hace referencia a que las diferencias de lectura son
desproporcionadas respecto a la capacidad intelectual general del nio. Hace una
revisin de los problemas de lectura: dislexia, hiperlexia. Su vinculacin con factores
genticos y con los hallazgos de neuroimagen. Aborda los problemas en
matemticas, concretamente el trastorno especfico del clculo o discalculia y
seala la dificultad en el caso de nio con TDAH, de averiguar si se trata de un
trastorno especfico de aprendizaje, o, por el contrario, las diferencias son
consecuencia de sus problemas de base, la memoria de trabajo y la atencin. Hace
referencia al trmino, acuado hace pocos aos, trastorno del aprendizaje no verbal
(TANV). Se trata de un grupo de trastornos de aprendizaje, de etiologa poco clara
en la mayora de los casos, que se cree son el resultado de un dao o dficit
funcional en las conexiones de la sustancia blanca del hemisferio derecho,
importantes para la integracin intermodal. El sndrome TANV se manifiesta en una
disminucin de habilidades en la organizacin del espacio visual-espacial, en la
adaptacin a situaciones nuevas y en la lectura incorrecta de los signos y seales
no verbales. Se presentan 3 categoras de disfuncin: motoras; visuales-espaciales-
organizativas; sociales.

A continuacin, se centra en la evaluacin psicopedaggica. Seala que, segn

establecen las guas de evaluacin y tratamiento al uso, no siempre es necesaria
una evaluacin psicopedaggica como parte del proceso diagnstico, pero siempre
que haya dudas razonables respecto a la repercusin en el rendimiento o progreso
acadmicos, suele recomendarse la valoracin de las capacidades de aprendizaje.
La evaluacin clnica es ms completa y suficiente para el diagnstico. La
evaluacin psicopedaggica bsica debe incluir aspectos que escapan a la
valoracin clnica y son importantes para orientar el tratamiento. Debera incluir:
evaluacin de la inteligencia general y la valoracin de posibles trastornos
especficos de aprendizaje. Cualquier test que se use debe ser vlido, fiable y tener
baremos para la edad y sexo.

La autora hace una revisin del concepto de inteligencia. Recoge la definicin de

inteligencia de la Asociacin Psicolgica Americana y del Mainstream Science on
Intelligence, 1994 y la medida de la inteligencia a travs de los tests. Hace una
revisin exhaustiva de la evolucin del concepto, desde principios del s. XX pasando
por autores como Charles Spearman, psiclogo britnico que elabor la teora
factorial de la inteligencia, L. Thustone (norteamericano) quien defenda que la
inteligencia esta compuesta por un conjunto de aptitudes mentales primarias (PMA)
independientes entre s: razonamiento inductivo, comprensin verbal, fluidez verbal,
facilidad numrica, rapidez perceptiva, visualizacin espacial, y memoria. Raymond
B. Cattell en 1971 desarroll el modelo de inteligencia fluida - inteligencia
cristalizada. Por ltimo John B. Carroll, en 1993 elabor la teora de los tres
estratos; lleg a la conclusin de que la inteligencia tiene una estructura jerrquica
con 3 estratos de aptitudes cognitivas que van de mayor a menor generalidad de
influencia. El estrato ms elevado (III) est ocupado por el factor g. En el 2 estrato
est la inteligencia cristalizada (aptitud general de memoria y aprendizaje, la
percepcin visual o aptitud visoespacial, la recepcin auditiva, la capacidad de
recuperacin, la velocidad cognitiva, y la velocidad de toma de decisiones) y la
velocidad psicomotriz. Finalmente, el primer estrato lo ocupan varias aptitudes ms
especficas (induccin, visualizacin, razonamiento cuantitativo, comprensin del
lenguaje, etc.)

La medicin de la inteligencia ms comnmente utilizada es la de los tests de

capacidad intelectual de Wechsler; la escala de inteligencia de Wechsler para nios
(WISC-IV) (ltima actualizacin) pensada para nios de 6 a 16 aos y la Escala de
Wechsler para preescolares (WPPSI). Los subtests Dgitos y Claves suelen
resultar especialmente complicadas para los nios con TDAH, por su estrecha
relacin con la capacidad de mantener la atencin.

Evaluacin de los trastornos especficos del aprendizaje

La evaluacin de habilidades especficas de aprendizaje pasa siempre por una

previa evaluacin de la capacidad intelectual general, para poder poner en el
contexto de la capacidad global las capacidades por reas. Despus conviene
realizar una valoracin de la lectura, tanto de las habilidades fonolgicas como de
las estrategias de lectura. Se debe valorar la capacidad de reconocimiento de las
palabras, de decodificacin y de comprensin lectora, as como la capacidad para
las matemticas y la expresin escrita.

Algunos de los tests de evaluacin ms utilizados son:

- Batera PROLEC-R, PROLEC-SE. De aplicacin individual para nios de 1

a 6 de Primaria, su finalidad es la evaluacin de los procesos lectores
basada en el modelo cognitivo.

- Batera PROESC. Proporciona una evaluacin de los procesos de escritura

- TEDI-MAT (Test para el diagnstico de las competencias bsicas de las

matemticas). mbito de aplicacin de 4 a 8 aos. Permite la valoracin de
procesos matemticos bsicos tanto en el mbito escolar como en el clnico.

Otras pruebas neuropsicolgicas que pueden ser tiles en la evaluacin del TDAH
son las siguientes:

- Pruebas de Go/No-Go, tarea de Seal de Stop. Permite estimar la latencia

del proceso de inhibicin.

- Continuous Performance Test (CPT). Permite la valoracin de la atencin

sostenida.
 - WCST. Tarea neuropsicolgica diseada para evaluar razonamiento
abstracto.

- STROOP. Es una de las pruebas de evaluacin neuropsicolgica ms

tradicionales. Es un test de flexibilidad o rigidez cognitiva.

- Torre de Hanoi. Evala el funcionamiento ejecutivo, midiendo la capacidad

de resolucin de problemas, as como la capacidad de previsin y
anticipacin

- La torre de Londres. Es una simplificacin del problema planteado en la torre

de Hanoi.

- Trail Making Test. Test neuropsicolgico que permite evaluar la flexibilidad

cognitiva, la planificacin de la conducta y el control atencional.

- Controlled Oral Word Association Test (COWAT/FAS). Permite evaluar la

fluidez fonolgica y la fluidez semntica.

- Tarea de orientacin visual de Posner. Es un test de flexibilidad o rigidez

cognitiva.

- Test de Percepcin de Diferencias (CARAS) DE Thurstone y Yela (1988). Formatted: Line spacing: single
Evala la aptitud para percibir de forma rpida y correcta semejanzas y
diferencias. Es una medida tambin de atencin sostenida.

La autora muestra el contenido de la legislacin espaola en relacin al alumnado

con necesidad especfica de apoyo educativo. En este momento la ley no incluye
especficamente como un grupo de ACNNE (alumnado con necesidades educativas
especiales) a los nios con TDAH. La autora advierte de la importancia de la
deteccin y la intervencin temprana.

CAPTULO 4. SNTOMAS ASOCIADOS Y COMPLICACIONES. COMORBILIDAD,

Mara Parellada

El diagnstico TDAH utilizando criterios de la Organizacin Mundial de la Salud

(OMS) es ms restrictivo que usando criterios de la APA. El diagnstico de la CIE-
10 exige la presencia tanto de hiperactividad / impulsividad como de inatencin en
varios mbitos de la vida del nio, para poder hacer el diagnstico. Los criterios
americanos exigen que slo uno de los sntomas est presente en varios mbitos y
los dems pueden aparecer slo en uno de ellos.

El nio inatento

La autora plantea la discusin abierta entre los profesionales en relacin a si la

inatencin, la hiperactividad o la impulsividad, pueden ser el nico sntoma del
TDAH. Respecto a la caracterstica de la inatencin de los nios hiperactivos, ha
habido mucha discusin sobre la posible existencia del sndrome de dficit de
atencin e hiperactividad sin hiperactividad. La clasificacin americana contempla
el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad, con predominio de dficit de
atencin, que no se incluye en la clasificacin de la OMS. Actualmente la discusin
se centra en que quiz se trata de un trastorno diferente. La autora seala que son
pocos casos los que nos encontramos en las consultas de nios hiperactivos sin
hiperactividad y que muchos nios inatentos son quiz ms bien nios distrados o
abstrados por razones ms emocionales que del tipo comportamental del TDAH.

El nio hiperactivo

Lo mismo ocurre con aquellos nios cuyo nico problema es un exceso de actividad,
si merece un diagnstico o no de TDAH. Parece que es insuficiente la aparicin
exclusivamente de hiperactividad para diagnosticar a un nio como TDAH. El
problema es que el rango de normalidad de los nios pequeos es muy amplio, hay
nios muy pasivos y otros muy inquietos sin ningn problema aadido.

El nio impulsivo

La autora sostiene que cuando se presenta la impulsividad como nico sntoma, hay
que plantearse otros problemas diferentes de TDAH. Todos los nios son impulsivos
por naturaleza, una de las manifestaciones se produce en forma de rabietas, stas
se consideran evolutivamente normales como muestra de frustracin e incapacidad
para resolver la situacin de otra manera. En el caso de que el sntoma fundamental
fuese la impulsividad pero tambin hubiera problemas leves de inatencin, el DSM-
IV-TR permitira un diagnstico TDAH con predominio hiperactividad/impulsividad.

La impulsividad es un rasgo personal con gran continuidad a lo largo de la vida,

habiendo rasgos constitucionales (de nacimiento) ya precursores de la posterior
impulsividad. Esta manera de ser temprana e innata -lo que A.Thomas y S. Chess
(1982) llamaran temperamento- son los pilares de la personalidad y se resumen en
tres categoras: temperamento fcil, difcil y lento de calmar. El temperamento
difcil se constituye en un factor de riesgo. El temperamento difcil se constituye en
un factor de riesgo para los problemas de comportamiento en el futuro.

A continuacin la autora hace un esfuerzo porque, al menos conceptualmente,

quiere dejar clara la diferencia entre sntomas asociados a los trastornos, sntomas
secundarios y comorbilidad per se.

La autora describe una serie de problemas secundarios a la propia evolucin del

trastorno, que diferencia de los problemas comrbidos y de los sntomas asociados
que no forman parte intrnseca del trastorno, se trata del factor de riesgo evolutivo
del TDAH, lo que se podra evitar con una atencin temprana, multidisciplinar e
intensiva:

- Problemas de comportamiento, sin llegar a ser un trastorno disocial.

 - Baja autoestima por la acumulacin de fracasos, lo que genera sentimientos
constantes de desmoralizacin y frustracin. Va desarrollando una
personalidad insegura, con sentimientos de inferioridad e incapacidad.

- Fracaso escolar.

- Problemas de relaciones familiares.

- Rechazo social por su inmadurez emocional y su impulsividad. Formatted: Line spacing: single

A continuacin la autora expone la alta comorbilidad del TDAH. El ltimo texto de

consenso de la Asociacin de Psiquiatra Americana da cifras de comorbilidad del
54 a 84% con el trastorno oposicionista desafiante, o del 25 a 35% de trastorno de
aprendizaje o lenguaje concomitantes (Pliszka, 2007). En general no existe
consenso en los sistemas de clasificacin al uso (OMS, APA) respecto a la
prevalencia de comorbilidad. Menciona un estudio de referencia diseado en
Estados Unidos (MTA) para evaluar el mejor tratamiento posible de TDAH del que
derivaron otros datos de inters.

Trastornos especficos del desarrollo y del aprendizaje

Los trastornos del aprendizaje son aquellos en que las adquisiciones evolutivas
(lenguaje, lectura, escritura, desarrollo psicomotor) tienen un desarrollo ms lento o
inadecuado que lo que correspondera con la edad cronolgica y mental del nio.
Los que ms frecuentemente acompaan al TDAH son los de lectoescritura,
tambin los del lenguaje y el desarrollo psicomotor.

Trastornos del comportamiento

Tres dimensiones comportamentales se combina de distintas formas en los

trastornos de conducta: la agresividad, el oposicionismo y las conductas
antisociales/antinormativas. Ninguna patolgica en s misma, es su persistencia, su
excepcin a su inadecuacin lo que las hace patolgicas. Un rasgo caracterstico
de los trastornos de conducta que comparte con los TDAH, es la frialdad afectiva y
la falta de empata. Cuando aparecen juntos los trastornos de conducta y los TDAH,
la evolucin es peor, existe el riesgo de que aparezca un trastorno antisocial de la
personalidad en la adolescencia o en la vida adulta. Parece que la hiperactividad es
el factor de riesgo ms importante para la aparicin de trastornos de conducta de
inicio temprano, aumenta el riesgo de persistencia una vez iniciado pero no es un
predictor de actos antisociales severos (estos tienen relacin con variables del
entorno social del nio). La autora sostiene que el tratamiento farmacolgico del
TDAH mejora los sntomas conductuales acompaantes, pero si hay un trastorno
de conducta ya establecido es imprescindible aadir una abordaje teraputico
conductual especfico. El estudio MTA demostr que la hiperactividad del TDAH
mejora con la medicacin independientemente de que se aada un abordaje
psicosocial. El TDAH y el trastorno disocial pueden tener muchos sntomas en
comn pero algunos aspectos que permiten diferenciarlos son la impulsividad y la
agresividad, que en el trastorno disocial son proactivos, en respuesta a
motivaciones como una gran frustracin, mientras que la impulsividad tpica del
trastorno hiperactivo es reactiva a una situacin de frustracin inmediatamente
anterior, y suele seguirse de arrepentimiento y de intentos de mejorar el dao. La
agresividad y el incumplimiento de normas del trastorno disocial tiene unas
connotaciones ms egostas y malvolas. La valoracin de uno mismo tras un
comportamiento transgresor tiene ms que ver con considerarse poderosos,
superiores, inteligentes o dominantes. Las clasificaciones al uso recogen dos tipos
de problemas de comportamiento: el trastorno disocial y el trastorno negativista
desafiante.

Segn el estudio MTA, ms del 50% de los nios hiperactivos tienen otro trastorno
del comportamiento.

Conducta disocial

Dificultad para cumplir las normas establecidas y se caracteriza por la trasgresin

de las normas y leyes y/o la presencia de agresividad. Advierte no confundir el
trastorno disocial o de conducta de los nios y trastorno antisocial de la personalidad
de los adultos.

El trastorno de conducta puede aparecer comrbidamente con el TDAH desde el

principio del mismo o aadido en la evolucin. La forma clnica ms frecuente es la
aparicin de problemas de comportamiento desde el principio, pero de tal intensidad
como para cumplir criterios de trastorno disocial slo a partir de la adolescencia.

Trastorno negativista desafiante

Se caracteriza por una actitud permanentemente desafiante y oposicionista. Puede

haber o no transgresin de normas o derechos de los dems. Las rabietas son
caractersticas, de una intensidad, frecuencia y persistencia a lo largo de los aos
inhabitual en otros nios. De inicio temprano (anterior a los 6 aos), se da en nios
con temperamento difcil. Ensombrece el pronstico del TDAH cuando se da en
comorbilidad con l.

Trastorno de tics

Los tics son movimientos o producciones vocales bruscas, repetitivas y

estereotipadas. Son involuntarios o parcialmente involuntarios (parcialmente porque
se realizan por un a necesidad imperiosa de hacerlo). Algunos son muy simples y
otros complejos. Suelen variar en intensidad, en funcin de factores como la
ansiedad o el cansancio o la concentracin en una actividad (que los disminuye).
Pueden ser transitorios o crnicos, peden ser motores y vocales crnicos (trastorno
de Gilles de la Tourette), aparece comorbilidad de TDAH en al menos el 50% de los
casos.
La mayora de los casos de TDAH no tiene tics. Cuando se manifiestan ambos
trastornos, el TDAH suele preceder a los tics.

Trastorno de ansiedad

Los nios pueden tener trastornos afectivos y de ansiedad como los del adulto
(depresin, distimia y mana, trastorno de ansiedad generalizado, trastorno de
pnico o fobias) o bien trastornos emocionales especficos de la infancia, como la
ansiedad de separacin. Cualquier de ellos puede aparecer en un nio con TDAH.

Hasta un tercio de los nios con TDAH cumplen criterios del DSM para un trastorno
de ansiedad. Parecen responder mejor a tratamientos psicolgicos conductuales o
combinados que a tratamientos donde exclusivamente se administra
medicamentos. Suelen tener ms problemas acadmicos que los que slo tienen
TDAH pero no se sabe si son los problemas de ansiedad y TDAH lo que dan lugar
a problemas acadmicos (o los tres problemas aparecen de forma simultnea) o los
nios con TDAH y trastornos de aprendizaje que dan lugar a problemas acadmicos
tienen como consecuencia ms ansiedad.

Se requiere un tratamiento combinado, tratando de forma habitual el TDAH y

especficamente el trastorno de ansiedad, en general son efectivas las tcnicas
cognitivo-conductuales u otras formas de psicoterapia (familiar, individual). En
ocasiones es necesario acudir a frmacos ansiolticos para poder conseguir mejoras
sintomticas. Los utilizados son las benzodiacepinas y los ISRS.

Trastornos afectivos unipolares

La depresin puede aparecer como un sntoma aislado o como un trastorno

depresivo. Como trastorno es infrecuente antes de la adolescencia. Segn el RCTA
en un 4% de los nios de su estudio haba un trastorno afectivo pero otros estudios
dan datos de mayor prevalencia.

No se sabe por qu coexisten ms frecuentemente de lo esperable los TDAH y los

trastornos emocionales y de ansiedad. En algunos nios tiene que ver con un
desarrollo de inseguridad y baja autoestima secundarios a sus conductas y a la
reaccin del entorno.

La autora plantea que a veces la cuestin es un diagnstico errneo de TDAH y es

la propia ansiedad o depresin la que hace al nio estar preocupado (inatento) y
agitado. La mejor manera de diferenciarlo es con la entrevista clnica y la
informacin dada por profesores aunque tanto padres como profesores describen
muy bien las conductas de los nios pero no sus vivencias internas.

El tratamiento de la depresin vara segn el tipo (reactiva o endgena), va desde

una intervencin psicoteraputica individualizada (con evidencia cientfica est la
terapia cognitivo-conductual y la interpersonal) hasta tratamiento farmacolgico
especfico con antidepresivo as como otras modalidades teraputicas existentes.

Un trastorno especfico de la infancia, que ocasionalmente puede confundirse con

el TDAH es el trastorno de vinculacin de la infancia desinhibido -nios con largas
separaciones de sus cuidadores en la infancia temprana- se manifiesta por
anomalas persistente en el modo de relacin social: vinculaciones superficiales
difusas, comportamiento pegajoso, bsqueda permanente de afecto y
comportamiento carioso indiscriminado.

Trastorno bipolar

Se caracteriza por una desregulacin en el estado de nimo, en general crnica. La

forma ms tpica es la alternancia de episodios de depresin y/o euforia (manas)
con episodios de normalidad del estado de nimo (eutimia). Un tema de estudio de
mucho inters actual es el de los antecedentes infantiles de los trastornos bipolares
(psicosis maniaco depresiva) por la aumentada presencia de TDAH en la historia
evolutiva de adultos con esta enfermedad.

Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad

El trastorno lmite de la personalidad y el TDAH comportan muchos sntomas

nucleares y asociados, como la impulsividad, la hiperactividad, la instabilidad
emocional y tambin algunos de los dficits del funcionamiento cognitivo, en
particular de las funciones cognitivas (Nigg, Silo, Stavo y Millar, 2005).

Clnicamente se observa la presencia de sintomatologa de TDAH en algunos

adolescentes con trastornos de inestabilidad emocional de la personalidad
(personalidad borderline o lmite), sobre todo en chicas con antecedentes de
trastorno de vinculacin en la infancia. Sin embargo, no hay datos de si la
concurrencia de trastornos de vinculacin y TDAH podra marcar una trayectoria
evolutiva hacia el trastorno lmite.

Abuso de drogas

Muchos datos evidencian la alta frecuencia de uso y abuso de drogas en individuos

con TDAH a lo largo de la vida

En cuanto al tratamiento de abuso de drogas hay una heterogeneidad de tcnica.

Los principios generales son: el control del entorno, el tratamiento de trastornos
comrbidos, el abordaje multidisciplinar o el trabajo motivacional.

Trastorno en el desarrollo de la coordinacin

El TDAH con frecuencia se acompaa de problemas en la coordinacin

sensoriomotora, con torpeza motora, dificultades en la picomotricidad fina,
dificultades en los deportes y retraso en la adquisicin de las distintas habilidades
psicomotrices.

CAPTULO 7. INTERVENCIN PSICOPEDAGGICA, Mara Parellada

Segn Russell Barkley (psiclogo estadounidense) quien desarroll una teora

sobre la disfuncin cognitiva del TDAH, el problema de los nios hiperactivos no es
saber lo que tienen que hacer, sino hacerlo. Por ejemplo, a nivel pedaggico la
ayuda no consiste en explicarles contenidos de las materias, sino en adaptar su
entorno de estudio generando una serie de ayudas protsicas que faciliten la
ejecucin de las tareas que sabe hacer pero que no pueden realizar. Por ejemplo
crear un ambiente con pocos distractores, tranquilo, con elementos recordatorios
visuales, estructurales, con una organizacin del tiempo adaptada a su ineptitud
para que sean ellos los que lo manejen. Se trata, en definitiva, de evitar que las
dificultades atencionales y ejecutivas interfieran con el rendimiento.

Sostiene que la medicacin ejerce tambin un efecto protsico que muchos nios
hiperactivos necesitan, facilitando la organizacin mental, la concentracin y la
inhibicin de reacciones impulsivas. Propone tambin que el tratamiento
pedaggico se debe hacer in situ, es decir, en la realizacin de las tareas. Slo ser
efectivo si se realiza en clase, bien en el colegio o en sesiones psicopedaggicas o
haciendo tareas escolares. No hay tratamiento psicoteraputico o psicopedaggico
que se puede hacer slo en una consulta, de forma terica, para luego extrapolar el
aprendizaje al entorno escolar. En definitiva, hay que dotar al nio de herramientas
de trabajo que se pueden aplicar en el momento de realizacin de las tareas.

Hay que tener en cuenta la visin que tiene el educador del problema del nio. Los
profesores deben entender que el TDAH no es una eleccin. Sostiene que no
podemos esperar que el nio se adapte al ambiente sino que el ambiente tiene que
modificarse. El mejor ambiente para trabajar con un nio con TDAH debe ser
tranquilo, estructurado y permitir que se le pueda proporcionar una atencin
individualizada. Evitar cambios innecesarios (de aula, profesor, de sistema de
aprendizaje), as como que el aula contenga los mnimos elementos distractores
posibles.

El rendimiento acadmico de los nios con TDAH suele mostrar fluctuaciones y est
muy vinculado a la relacin que establece el profesor con el nio. Destaca que el
profesor ideal es aquel que tiene un conocimiento realista del trastorno y muestra
una actitud motivadora, firme y flexible.

La incapacidad para pensar antes de actuar provoca que tengan dificultades para
establecer un orden de prioridades, planificar, organizarse bien en el tiempo,
anticipar consecuencias, aprender de la experiencia y sintonizar socialmente. Este
proceso ha de ser enseado y potenciado tanto en casa como en el colegio. Destaca
el empleo de normas (pocas y concisas), establecer rutinas y la mejora de la
capacidad memorstica a travs de diferentes tcnicas (recordatorios). Por tanto, a
los nios con TDAH no basta darles informacin para que aprendan, sino que es
necesario trabajar con ellos tcnicas de estudio, ensearles a tomar apuntes,
resumir, subrayar, leer las preguntas con cuidado, comprobar que han entendido
bien las instrucciones. En definitiva, hay que ensearles de forma explcita tcnicas
que otros nios suelen aprender espontneamente segn van madurando. En
general, sostiene la autora, los problemas atencionales, de aprendizaje y
comportamiento, suelen mejorar conforme progresa este proceso madurativo.

Destaca la importancia de la adaptacin de la escuela a la presencia de nios

hiperactivos, incluye la planificacin de la estructura educativa y facilitar la obtencin
de logros.

La autora quiere recordar como un dato esperanzador para padres y profesores,

que el 30-40% de los nios con TDAH no continan cumpliendo criterios de TDA a
largo plazo.

Adaptacin de las estrategias de instruccin en el aula

Considera que el primer paso debe ser educar a los profesores en el TDAH y que
la implantacin de medidas especiales dentro del aula para estos nios se basa en
los mismos principios que guan el tratamiento psicopedaggico, se persigue con
ello dar las mismas oportunidades de xito que a otros nios.

La autora considera que toda medida que aumente la motivacin externa, facilite la
concentracin y la regulacin de los comportamientos, ser til para conseguir
rendimiento.

Hace mencin a las 5 recomendaciones generales que plantea Russel Barkeley

para contrarrestar las funciones ejecutivas: 1) externalizar informacin importante;
2) externalizar periodos de tiempo relacionados con tareas; 3) dividir futuras tareas
en pasos pequeos; 4) externalizar las fuentes de motivacin para lo cual todas las
estrategias de modificacin de conducta con refuerzos son tiles; 5) permitir la
manipulacin externa de los componentes de las distintas tareas.

Aporta algunas recomendaciones fsicas o estructurales, como sentar al alumno

cerca del profesor, cierta libertad de movimientos o la ruptura del ritmo, como
facilitadotas de descarga fsica adaptativa para evitar otros movimientos ms
disruptivos. En relacin al profesor, destaca la importancia de que cuente con la
formacin necesaria y con el apoyo del resto de compaeros docentes. Sugiere que
el profesor debe tener claro que se trata de un trastorno del desarrollo y debe tener
la competencia, la responsabilidad y la autonoma necesarias para introducir
aquellas modificaciones que pueden ayudar al nio en el aula. Debe demostrar que
su actitud es firme y consecuente, motivadora y facilitadora. Deberan predominar
los refuerzos positivos. Sugiere que suele ser muy til la estrategia de tiempo fuera
ocupado cuando el nio est demasiado inquieto o con demasiadas pequeas
conductas perturbadoras para la continuidad de la clase.
A continuacin, la autora aporta algunas recomendaciones para la ejecucin de
tareas, entre las que destaca: una planificacin que ayude a la secuenciacin de la
actividad, hacer ms descansos, intercalar pequeas tareas fsicas con la tarea
escrita, aportar muchos elementos de organizacin (agendas, recordatorios
visuales, calendarios, carpetas clasificadoras, etc.) y, en general, utilizar material
muy estructurado y un aprendizaje programado. Sugiere la utilidad de evaluar de
una manera sencilla, cada da o semanalmente, con fichas de cumplimentacin
rpida, para que el nio y los padres tengan una idea de cmo ha ido el
cumplimiento de las tareas y el comportamiento del nio.

Algunas recomendaciones para las relaciones colegio-casa: sugiere que no

deberan llevar a casa los ejercicios que no hayan terminado en el colegio, respetar
el tiempo fuera de la escuela como un tiempo necesario para otras actividades,
comunicacin continuada entre padres y profesores.

En el caso de los adolescentes hiperactivos, sostiene que la toma de medicacin

(sin obviar nunca la evaluacin individual) suele ser fundamental y ms til que
cualquier estrategia en clase. Sugiere la necesidad de un tutor y orientador que da
a da le ayuda en la organizacin del trabajo, adems de un referente para el
adolescente, debe ser un coordinador, con formacin en TDAH, entre los padres y
el colegio.

Principales estrategias de intervencin para las dificultades especficas de

aprendizaje

Trastornos de la lectura

La autora sostiene que los problemas de lectura son muy comunes en los nios con
TDAH lo que complica an ms el aprendizaje escolar. Propone estrategias de
intervencin especficas. Para los casos en los que el problema principal lo
constituye el reconocimiento auditivo de sonidos, propone trabajar con el nio el
reconocimiento visual de palabras completas e ir introduciendo estrategias de
carcter fontico (segmentacin de las palabras en unidades de un nico elemento).
Si el problema surge ante la dificultad del reconocimiento visual de palabras
completas, propone trabajar, por un lado, la segmentacin fontica y, por otro, ir
introduciendo estrategias de carcter global (reconocimiento visual de palabras
completas). Propone algunas medidas para mejorar la comprensin lectora e insiste
en que la mejor forma de trabajar estos problemas es practicar la lectura,
apoyndose en los puntos fuertes que el nio tenga.

Problemas de escritura

La escritura es un proceso complicado para muchos nios con TDAH. A la hora de

trabajarla hay que atender ms a la legibilidad y al contenido que a la caligrafa.
Recomienda trabajar siempre en sesiones de corta duracin y muy repetidas.
El punto de partida es trabajar la postura y la forma de coger el lpiz; para ello aporta
una serie de ideas y tcnicas que va exponiendo de forma detallada, incluyendo una
secuenciacin de ejercicios recomendados.

Discalculia

Resalta lo que a su juicio son los puntos clave centrales de los problemas
relacionados con las matemticas: 1) ensear a los nios a identificar las estructura
bsica de los problemas matemticos e identificar aquellas estructuras ms
sencillas; 2) entrenamiento para diferenciar entre enunciados matemticos muy
semejantes y familiarizarse con las estructuras de los problemas ms frecuentes; 3)
trabajar las estrategias que sirvan para representar grficamente los problemas que
tengan un enunciado complejo. Para ello se emplearn dibujos relacionados con el
problema mediante cuadrculas.

Las normas

Las normas en el aula deben ser pocas, claras y estables. Siempre que sea posible,
planificadas y consensuadas con los alumnos. Las consecuencias del
incumplimiento de las normas deben ser claras, firmes y cumplidas de forma
estricta. Deben ser proporcionadas y breves. Es importante que tengan una
intensidad creciente con la importancia o repeticin de las conductas inadecuadas.
Es fundamental la firmeza en el cumplimento de la sancin previamente establecida.

El refuerzo positivo debe ser constante, natural, formar parte del tono emocional de
la clase, para generar un ambiente general positivo, de respeto y apreciacin mutua.
Seala el reconocimiento y el elogio como reforzadores positivos, aunque se
pueden acompaar de algn sustituto material. Otros elementos disuasorios son: el
tiempo fuera, los contratos conductuales y modelar la conducta adecuada con un
comportamiento coherente por parte de los adultos del colegio.

Bibliografa bsica recomendada (en el captulo 9)

Barkley, R.A. (2002): Nios hiperactivos. Cmo comprender y atender sus

necesidades especiales. Guas para padres, 2 ed.,Barcelona, Ediciones Paids
Ibrica, S.A.

Brown, T.E.(2006): Trastorno por Dficit de Atencin, una mente desenfocada en

nios y adultos, Elsevier M, editor, Barcelona.

Green, Ch. y Chee, K. (2005): El nio muy movido o despistado. Entender el

trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), Barcelona, Medici.

Orjales Villar,I. (1998): Dficit de atencin con hiperactividad. Manual para padres y
educadores, Madrid, CEPE, S.L.