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Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA

Arritmias
Vctor Aguilera Silva y Roberto Poblete Martnez.

:: Caso Clnico
Paciente de 32 aos femenino, confusa, inquieta, semisentada, plida, que refiere
dolor torcico EVA 3/10 y palpitaciones, yugulares discretamente ingurgitadas,
ventilando simtrico crepitaciones finas bibasales , signos vitales P/A 100/60, FR
26x, SatO2 98%, FC 192x, a la monitorizacin usted encuentra ritmo muy regular,
complejo angosto, no se observan ondas P claramente. Se encuentra a 15 minutos
del servicio de urgencia.La paciente se encuentra en una condicin hemodinmica
estable o inestable?Cules son las medidas teraputicas a realizar con esta
paciente?

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Para la mejor comprensin del
siguiente captulo se recomienda la
Identificar los mecanismos de generacin de las arritmias revisin de los siguientes temas:
Reconocer las complicaciones ms frecuentes de las arritmias
Identificar criterios de estabilidad e inestabilidad. Electrocardiografa bsica
Identificar los criterios electrocardiogrficos caractersticos de las arritmias Electrofisiologa cardaca
Describir las medidas teraputicas desde el punto de vista de la atencin Frmacos Antiarrtmicos
prehospitalaria.

Generalidades. condiciones claras de hacer una interpretacin adecuada


Desde el punto de vista prehospitalario, nos vemos de la tira de ECG. Para as dar inicio a nuestra intervencin
enfrentados a una gran cantidad de patologas que teraputica.
requieren de una rpida intervencin, haciendo uso de Otro factor a considerar al momento de realizar nuestra
los elementos tcnicos y tericos, sumando a ellos la intervencin a nivel prehospitalario, es la condicin de
experiencia clnica. Las arritmias por lo tanto son un gran estabilidad de nuestros pacientes, la cual est dada por
desafo para quienes trabajan en este ambiente, el la ausencia de signos de hipoperfusin sistmica, tales
correcto diagnstico y la intervencin teraputica nos como alteracin de conciencia, dolor torcico, mala
permitirn evitar las complicaciones que pueden poner perfusin distal, disnea, hipotensin, entre otros; los
en riesgo la vida del paciente, en este captulo trataremos cuales cambiarn nuestra lnea de accin. Importante es
los tipos de arritmias y los lineamientos teraputicos desde destacar que la presencia de uno de estos signos, por s
la perspectiva de la atencin prehospitalaria. solo no da inestabilidad en nuestros pacientes, al menos
debe haber la confluencia de dos o ms factores.
Interpretacin bsica de una tira de ECG.
Cuando nos enfrentamos a una tira de monitor Signos y Sntomas de Inestabilidad
electrocardiogrfico, debemos tener claro qu es lo que Hemodinmicas.
buscamos en ella, para lo cual existen algunas preguntas
bsicas que debemos plantear:
Signos Hipotensin, Shock, EPA, ICC, IAM
Sntomas Dolor precordial, Disnea, Alteracin
Cmo es la frecuencia?
de conciencia
El ritmo es regular o irregular?
El QRS es de aspecto normal? Taquiarritmias.
Existe onda P visible? Las taquiarritmias, se definen como todo ritmo acelerado
Cul es la relacin entre la onda P y los QRS? por sobre lo esperado para la edad del paciente, en nuestro
caso ser todo ritmo que supere los 120 latidos por minuto,
Al responder estas preguntas simples estamos en genere o no signos de inestabilidad.

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Figura 1: Taquicardia Sinusal.

Se clasifican en Supraventriculares y Ventriculares, ritmo de disparo mayor que el marcapasos verdade-


entendindose del lugar de donde se originan, ro, las causas que gatillan este mecanismo son au-
considerndose de mayor potencial letal las segundas, ya mento de las catecolaminas, intoxicaciones, adminis-
que rpidamente pueden progresar a un ritmo de colapso. tracin de atropina, hipoxia, hipercapnia isquemia e
Dentro de las supraventriculares tenemos la Taquicardia hipocalemia entre otras.
Sinusal, Paroxstica Supraventricular, Fibrilacin Auricular, Actividad desencadenada o foco ectpico: Las clu-
Flutter Auricular, Taquicardia Auricular, como las ms las cardacas, que tienen algn grado de alteracin,
comunes. Las Ventriculares por su parte se encuentran se despolarizan ms de una vez producto de un solo
representadas por la Taquicardia Ventricular y la Torsin estmulo, las causas son las mismas que en el meca-
de la Punta. nismo anterior, causante de extrasistolias y taquicar-
dias paroxsticas
Mecanismos de generacin de las Taquiarritmias.
Existen tres mecanismos generadores de taquiarritmias Taquicardias Supraventriculares.
que se describen a continuacin:
Taquicardia Sinusal.
Fenmeno de Reentrada: Caracterizado por el blo- Este tipo corresponde a una respuesta fisiolgica frente
queo del impulso en un segmento del aparato con- a algunos estmulos como puede ser la fiebre, el dolor, el
ductor cardaco, manteniendo el resto de la conduc- sangramiento, la hipoxia o el estrs; se observa como un
cin de manera normal. Este puede ser anterogrado ritmo regular con complejos QRS de aspecto normal
o retrogrado, que causa la despolarizacin de las precedidos por ondas P. Su tratamiento se encuentra
clulas vecinas, adems puede estar dado por la centrado en la correccin del o los factores
existencia de vas de conduccin accesorias, este desencadenantes. En algunas ocasiones en las cuales
mecanismo tiene la particularidad de ser de inicio y no se logra disminuir esta frecuencia o bien esta
trmino brusco taquicardia se asocia a un proceso isqumico se
Aumento del automatismo: Existen clulas marcapa- recomienda el uso de Beta Bloqueo, ya que la frecuencia
sos latentes que pueden aumentar la permeabilidad elevada aumenta la demanda de oxgeno y nutrientes
al sodio extracelular durante la fase 4 del potencial por parte del tejido miocrdico pudiendo incrementar la
de accin de las clulas cardacas, generando un lesin (Fig. 1).

Figura 2: Taquicardia Auricular.

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Figura 3: Flutter Auricular.

Taquicardia Auricular. vista prehospitalario el manejo consiste en el control de la


Esta puede aparecer en pacientes con o sin alteracin frecuencia cardaca en pacientes estables, por sobre la
cardaca previa, se asocia a algunas condiciones tales como conversin inmediata del ritmo debido a los riesgos de
alteraciones electrolticas, EPOC, o posterior a un IAM. embolizacin. La cardioversin sincronizada con 50 julios
Adems puede asociarse algn grado variable de bloqueo est indicada en aquellos pacientes en los cuales la
aurculo-ventricular (BAV). Su mecanismo de generacin respuesta ventricular nos produce efectos claros de
es el aumento del automatismo. Clnicamente su grado de hipoperfusin e inestabilidad. (Fig. 3).
severidad se encuentra relacionado con la frecuencia ven-
tricular. Ya que su inicio puede ser brusco, pero su Fibrilacin Auricular.
terminacin gradual se denomina Taquicardia Supraventricu- Est causada por mltiples focos de reentrada o
lar No Paroxstica. Las maniobras vagales no son de utilidad marcapasos ectpicos, con respuesta ventricular variable,
en esta. La frecuencia oscila entre 150 y 240 latidos por minuto se asocia a cardiopatas reumticas, hipertensiva y
(lpm), el ritmo es regular, las ondas P pueden ser positivas o coronaria, tirotoxicosis. Es la principal taquiarritmia que
negativas, el PR es normal, y los QRS son de aspecto nor- encontramos en nuestra poblacin adulta. Las ondas P
mal a menos que exista una alteracin de la conduccin in- son reemplazadas por ondas f (fibrilacin) con una
traventricular previa. (Fig. 2). frecuencia auricular oscilante entre los 350 y 600 lpm, con
una repuesta ventricular compensada entre 80 y 90 lpm, y
Flutter Auricular. descompensada entre 160 y 180 lpm. El ritmo es irregular
Se origina por marcapasos ectpicos o circuitos de y los QRS son de aspecto normal a menos que exista una
reentrada, en el cual las ondas P adquieren el aspecto de alteracin de la conduccin intraventricular previa. La FA
sierra dentada. Dentro de las causas aparecen la puede ser intermitente o mantenerse en el tiempo, las
cardiopata reumtica, recambio valvular, cardiopata aurculas no alcanzan el llenado ptimo lo que favorece la
coronaria isqumica, miocardiopata dilatada, hipoxia, aparicin de trombos intracavitarios, de ah la importancia
pericarditis. Esta taquiarritmia puede llevar a una al igual que el Flutter que en el mbito prehospitalario su
disminucin del gasto cardiaca en un 25% debido al tratamiento es el control de la frecuencia cardaca y
incompleto llenado ventricular. La frecuencia auricular solamente aquellos que presenten riesgo vital inminente la
oscila entre 240 y 360 por minuto, las ondas P son cardioversin sincronizada con 100 Julios (Fig 4).
reemplazadas por ondas F de aspecto de sierra dentada,
en estado compensado la frecuencia ventricular es Taquicardia Paroxstica Supraventricular.
generalmente menor dando el aspecto de 2:1, 3:1, 4:1, Esta es causada por mecanismo de reentrada nodo AV
etc. El ritmo generalmente es regular, los QRS son de o SA, cuya caracterstica principal es que es de inicio y
aspecto normal a menos que exista alguna alteracin de trmino bruscos, puede durar segundos o mantenerse
la conduccin intraventricular previa. Desde el punto de durante minutos, adems pude repetirse en el tiempo,

Figura 4: Fibrilacin Auricular.

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tiene buena repuesta a maniobras vagales. Sus sntomas


son palpitaciones, dolor torcico, ansiedad. La mantencin Taquicardia ventricular (TV).
de sta en el tiempo nos puede dar origen a signos de Esta definida por la presencia de tres o ms latidos de
hipoperfusin e inestabilidad en pacientes jvenes puede origen ventricular consecutivos. No se observan complejos
ser bien tolerada. Electrocardiogr-ficamente se observa QRS de apariencia normal y el ritmo suele ser regular,
una frecuencia de 140 a 220 lpm, con un ritmo regular y excepto en taquicardias ventriculares polimorficas. La TV
QRS de aspecto normales, a menos que exista una puede generarse por aumento del automatismo del foco
alteracin de la conduccin intraventricular previa, las ondas ectpico ventricular o por mecanismos de reentrada. Solo
P no son identificables ya que se encuentran enmascaradas el 10% de las TV son de origen idioptico, la gran mayora
y pueden ser de morfologa variable (Fig 5). Su trata- esta asociada a cardiopatas estructurales (hipertensiva,

Figura 5: Taquicardia Paroxstica SupraVentricular.


miento se basa principalmente en el enlentecimiento de prolapso vlvula mitral), siendo la causa mas comn la
la conduccin a travs del nodo AV, mediante frmacos cardiopata isquemica.
como la Adenosina, Verapamilo, Propanolol o Suele ocurrir disociacin auriculoventricular: el ndulo
Amiodarona. En pacientes con antecedentes de Wolff sinusal despolariza las aurculas normalmente o a un ritmo

Figura 10: Cardioversin farmacolgica.

Parkinson White est contraindicada la utilizacin de menor de la frecuencia ventricular. En las TV rpidas es
Adenosina y Verapamilo, ya que estos frmacos slo difcil reconocer las ondas P.
enlentecen la conduccin a nivel AV y no a nivel del haz La caractersticas electrocardiogrficas de la TV son
paraespecfico que genera la arritmia. En pacientes complejos QRS de 0,12 o mas seg. Y morfologa alterada
inestables se encuentra indicada la cardioversin con y sin muescas; la frecuencia oscila entre 100 y 220 x`.
sincrnica con 50 Julios. Desde el punto de vista clnico, esta arritmia puede ser

Figura 6: Taquicardia Ventricular.

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Figura 7: Torsin de la punta.


bien tolerada y encontrarse el paciente estable, como sincronizada en monitor bifsico, debe iniciarse con 50
tambin acompaarse de compromiso hemodinamico Joules, posterior 75, 100, 120, 150 y 200 J.
severo con riego vital (Fig. 6).
Torsin de la Punta.
Manejo. Forma de TV en la que los complejos QRS se observan
La American Heart Association postula que si el en un cambio constante. El nombre deriva del hecho de
paciente se encuentra estable esta indicado el uso de que la actividad elctrica parece estar girando sobre su
AMIODARONA 150 mg. Ev en 10 minutos (clase IIa), eje, en forma de hlice, por la actividad de dos focos
pudiendo repetirse la dosis segn necesidad, y si hay ectopicos ventriculares que compiten entre si, actuando
conversin se continua con una infusin de 1 mg/min con en forma alternada.
un mximo de 2.2 gr. en 24 horas. La alternativa En el ECG se observa un ritmo de complejo ancho,
teraputica puede ser LIDOCAINA bolo de 0.5 a 1 mg/ monomorfo o polimorfo (variable), que cambian de
kg, repitiendo la dosis hasta 3mg/kg. si el cuadro revierte polaridad al rotar el eje del QRS (Fig. 7).
se mantiene una infusin de 2 a 4 mg/min. Entre las causas destacan intoxicacin por
No esta recomendado el uso de ADENOSINA como medicamentos, reaccin idiosincrsica a algunos
medio de diagnostico diferencial entre una TV y una antiarrtmicos (quinidina, procainamida) u otros agentes
taquicardia supraventricular con conduccin aberrante, que alargan el intervalo QT, hipokalemia, hipomag-
dado que puede desencadenar colapso cardiovascular y nesemia y bloqueo AV completo.
posterior paro cardiorrespiratorio. La torsin de la punta puede ser no mantenida, con
En el paciente inestable, esta indicada la cardioversion una duracin menor de 30 segundos o mantenida con
con 100 J iniciales monofasicos y bifsico. Toda taquiarritmia una duracin superior a la anterior. Es frecuente de
inestable (complejo angosto o ancho) al cardiovertirla observar en relacin a infarto, toxicidad por frmacos

Figura 8: Complejo ventricular prematuro bifocal.

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Figura 9: Bigeminismo.
(hipoglicemiantes orales, betabloqueadores) y Complejos Ventriculares Prematuros.
desordenes metablicos como la acidosis. La Son la desporalizacion en cualquier momento del
torsin de la punta mantenida es una entidad de ventrculo, antes del siguiente latido sinusal esperado. Puede
inicio brusco y que requiere maniobras de ser consecuencia de un foco automtico o de una reentrada.
preanimacin inmediata. Son de utilidad el Al trazado electrocardiogrfico se visualiza un complejo
SULFATO DE MAGNESIO dosis de 1-2 gr con una QRS de duracin mayor a 0.12 seg. Con diferentes
velocidad de infusin que va desde los 5 minutos a morfologas; pueden ser monofocales, multifocales (Fig.8)
1 hora. Esta velocidad estar dada por la condicin o multiformes, en pares repetitivos (dupletas) o aislados
del paciente (menor velocidad a mayor estabilidad y repetitivos originando los llamados bigeminismos (Fig.
del enfermo). 9), trigeminismos, etc.

Cardioversin Sincrnica
Explique el procedimiento al paciente de ser posible
Administre Oxgeno en alta concentracin, tenga a mano equipo para manejo avanzado de la va area de
ser necesario
Obtenga acceso vascular, mejore la presin arterial de ser posible
Administre sedacin
Administre analgesia
Sincronice el monitor observe la muesca que aparece sobre cada una de las R del los complejos en la
pantalla
Coloque las paletas al igual que lo hara para desfibrilar (paraesternal derecha bajo la clavcula y lnea media
axilar a la altura del 5 espacio intercostal izquierdo) aplicando previamente gel conductor.
Cargue la energa acorde a la taquiarritmia a convertir
Verifique que no exista nadie en contacto con el paciente
Avise que va a proceder a la descarga
Tabla 1: Cardioaversin Sincrnica.

200 Emergencias No Traumticas: Arritmias


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Manejo. Bloqueo AV de Primer Grado.


Si son aislados, observacin y administracin de El impulso elctrico se genera en forma normal en el
oxigeno si la situacin clnica lo requiere. nodo sinusal, pero se encuentra enlentecido su paso a
Si su frecuencia es superior a 12 por minuto o si son travs del nodo auriculoventricular (AV) o en las fibras
multifocales, y no ceden con la administracin de de His-Purkinje. Suele considerarse una arritmia sin
oxigeno inicial, esta indicado el uso de AMIODARONA significado clnico de importancia. Electrocardiogr-
150 mg. Ev en 10 minutos (clase IIa), pudiendo repetirse ficamente observamos un intervalo PR mayor a 0.2
la dosis segn necesidad, y si hay persistencia se con- segundos, constante, seguidos por QRS generalmente
tinua con una infusin de 1 mg/min con un mximo de de aspecto normal a menos que exista alteracin de
2.2 gr en 24 horas. La alternativa es LIDOCAINA con un conduccin intraventricular previa. Dentro de las causas
primer bolo de 1 mg/kg, con un segundo bolo de 0.5 ms comunes se encuentra el uso de Digoxina,
mg/kg y si hay persistencia se continua con una infusin Propanolol, Verapamilo. Hipotermia, Hipotiroidismo. La
de 2-4 mg/min. Es importante recordar que en caso de sintomatologa, que puede provocar se encuentra
ICC, shock o hepatopatias, la dosis debe ser la mitad asociada a la disminucin del gasto cardaco (hipotensin,
que la dosis inicial. sncope). Para el tratamiento farmacolgico se encuentra
Especial precaucin se debe tener en pacientes indicada la administracin de atropina (Fig. 12).
consumidores de alcaloides (cocana, pasta base):
cuando presentan taquicardia ventricular o ritmos con Bloqueo AV de Segundo Grado tipo I.
extrasstoles ventriculares, estando contraindicado el uso En el Mobitz I los tejidos enfermos del nodo AV conducen
de Lidocana, pues se produce sinergia con el alcaloide en forma retardada los impulsos a los ventrculos. Como
y pude desencadenar convulsiones. consecuencia de lo anterior los impulsos sucesivos llegan
cada vez ms rpido al perodo refractario. Despus de
Bradiarritmias. varios de estos impulsos existe uno que no se conduce.
Se define como todo ritmo cardiaco que nos de como Posteriormente a esto el ciclo vuelve a repetirse.
resultado una frecuencia menor a 60 latidos por minuto, Electrocardiogrficamente observamos un intervalo PR que
esta es tambin conocida como bradicardia absoluta. Existe se alarga paulatinamente hasta llegar a encontrar una onda
otro tipo conocida como bradicardia relativa que se P no conducida, es decir no se encuentra seguida de un
encuentra presente en aquellos pacientes en los cuales QRS. La frecuencia cardaca puede ser normal o
esperamos una frecuencia mayor a la que poseen, por encontrarse disminuida. Las causas son similares a las que
ejemplo un paciente febril que tenga una frecuencia car- originan el de primer grado y el tratamiento se encuentra
diaca de 80 por minuto. igualmente determinado por su sintomatologa (Fig. 13A).

Bradicardia Sinusal. Bloqueo AV Segundo Grado Tipo II.


Representada por una frecuencia menor a 60 El Mobitz II es producido por un trastorno en la
latidos por minuto, donde los complejos QRS son de conduccin del His Purkinje, lo que origina una conduccin
aspecto normal, precedidos todos por onda P. La enlentecida o bloqueo de esta. En el ECG se observan R-
importancia de esta se determina por la presencia R regulares y PR iguales, normales o alargados, hasta
de sntomas de hipo- perfusin sistmica, el intervalo que una onda P no se conduce. Cuando el bloqueo
PR se encuentra dentro de lmites normales. Dentro permanece constante observamos relaciones de 3:1, 4:1,
de las causas ms comunes estn el aumento del etc. La frecuencia cardaca puede ser normal o enlentecida
tono vagal, tratamiento con beta bloqueadores, determinada con el grado de bloqueo. Los complejos QRS
simptico lticos, IAM de pared inferior. El tratamiento pueden tener aspecto normal si el bloqueo est originado
est determinado por su sintomatologa asociada, en el haz de His, o ensanchados si es originado bajo el
siendo el frmaco de primera lnea la Atropina. haz de His. Esta caracterstica es fundamental para
Excepcionalmente se puede llegar a emplear determinar la lnea de tratamiento a emplear (Ver algoritmo
marcapasos (Fig. 11). tratamiento de las bradicardias). (Fig. 13B).

Figura 11: Bradicardia Sinusal.

Emergencias No Traumticas: Arritmias 201


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Tabla 1: Modificacin algoritmo Taquicardias y Bradicardias

FA / Flutter

ESTABLE BORDELINE INESTABLE

Oxgeno Oxgeno Oxgeno


Va venosa Bolo SF 250 cc x 2 veces. Sedacin

Verapamilo Si mejora P/A Cardioversin sincrnica.


Propanolol Verapamilo
Amiodarona
Cedilanid Si Mantiene P/A
Cedilanid
Traslado

Bradicardia Inestable
Marcapasos

BAV 1 grado BAV 2 grado Tipo I BAV 2 grado Tipo II BAV 3 grado

Oxigeno Oxgeno
Va Venosa Va venosa
ECG ECG
Monitorizacin Monitorizacin
QRS Angosto Estable QRS Ancho
Atropina 0,5-1 mg Atropina 0.5-1 mg
Oxgeno Oxgeno
Marcapasos Marcapasos
Va venosa Va Venosa
Dopamina 5- 20ug Dopamina 2-20ug
ECG ECG
Adrenalina 2-10ug Adrenalina 2-10ug
Monitorizacin Monitorizacin

Considerar Atropina Marcapasos


Marcapasos Dopamina 5-20ug
Dopamina / Adrenalina Adrenalina 2-10ug

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Figura 12: BAV I Gradoo.

Figura 13A: BAV II Grado Tipo I.

en Mobitz II infra o supra haz de His y determinar las


Bloqueo AV de Tercer Grado. alternativas de tratamiento. En este bloqueo AV las ondas
El bloqueo completo AV se produce cuando ninguno P no tienen relacin alguna con los complejos QRS. Las
de los impulsos originados en el NS alcanza a originar causas de tipo agudo pueden ser IAM de la pared anterior
actividad elctrica en el Ventrculo. Esto nos da como o inferior, intoxicacin con beta bloqueadores o
resultado la aparicin de bradicardia absoluta con un ritmo bloqueadores de los canales del calcio (Fig. 14 y Fig. 15).
ventricular variable, que nos plantea la posibilidad de Consideraciones al uso de antiarritmicos.
asistolia. La frecuencia cardaca oscila entre 25 y 40 latidos Los frmacos antiarrtmicos, al igual que cualquier otro
por minuto. La configuracin de los QRS es al igual que elemento teraputico tienen sus puntos a favor y en con-

Figura 13B: BAV II Grado Tipo 2.

Marcapasos Transcutneo Transitorio.


Indicado para bradicardias y BAV con repercuciones hemodinmicas que no responden o se encuentra
contraindicado el uso de drogas
Administre Oxgeno a altas concentraciones
Obtenga acceso vascular
Administre sedacin y analgesia de ser necesarios
Coloque los parches adhesivos en la misma posicin que las palas para desfibrilar o bien anteroposterior.
Programe la frecuencia a utilizar equivalente a la que debe tener el paciente de acuerdo con su edad
Comience desde cero elevando la energa paulatinamente observando la respuesta del paciente
Evale el porcentaje de captura del marcapasos.
Tabla 2: Instalacin de Parches marcapasos.

Emergencias No Traumticas: Arritmias 203


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Figura 14: Bloqueo AV Completo.


tra. Primero es necesario conocer a cabalidad el caractersticas anteriores puede ser empleada en
mecanismo de accin de cada uno de ellos, sus taquicardias supraventriculares como ventriculares,
contraindicaciones, interacciones, efectos colaterales, adems en aquellas taquiarritmias de complejo ancho
etc. A continuacin se entregar una descripcin breve de origen no determinado. Dosis en pacientes adultos es
de los frmacos empleados en el tratamiento de las de 150 mg. , en caso de taquicardias estables. Administrar
arritmias. lento (10 minutos), pudindose repetir en una oportunidad
Antes de administrar cualquier medicamento debemos la dosis. La infusin EV es de 1 mg minuto. Contraindicada
considerar los siguientes factores: es su administracin en pacientes con hipersensibilidad
Identificar y eliminar los factores desencadenantes al yodo, pacientes inestables, hipotensos, intoxicacin por
de la arritmia tricclicos, y todos aquellos pacientes en los cuales exista
Establecer el objetivo del tratamiento un alargamiento patolgico del QT. Los efectos adversos
Minimizar los riesgos de la administracin del fr- pueden ser hipotensin, bradicardia, BAV, alargamiento
maco. del QT entre otros, la hipotensin est directamente
Los cocteles provocan dolor de cabeza. relacionada con la velocidad de administracin del
frmaco en pacientes estables.
Frmacos Antiarrtmicos. Atropina: Desde el punto de vista cardiovascular es un
Adenosina : Su efecto es el de retrasar la conduccin a frmaco que inhibe la accin del sistema nervioso
travs del nodo AV, interrumpiendo las vas de reentrada de parasimptico, mediante lo cual aumenta el automatismo
ste. Est indicada en TPSV estable (en inestable slo si del nodo sinusal. Esto aumenta indirectamente la
va venosa es inmediata) y se encuentra descartada como conduccin AV, mejorando la frecuencia cardaca. Se
medio diagnstico para otras taquicardias (absolutamente encuentra indicada en bradicardias absoluta o relativas
contraindicada en taquiarritmias de origen ventricular o con sintomticas de complejo angosto incluyendo los bloqueos
conduccin aberrante, por la alta probabilidad de originar auriculoventriculares. Para bradicardias en el adulto se
ritmo de colapso refractario a tratamiento habitual). La dosis recomienda la administracin de 0.5 a 1 mg ev, pudiendo
en adultos es de 6 mg EV en bolo rpido (1 a 3 seg.) seguido repetirse la dosis por una vez. Contraindicada en
de 20 ml. de solucin fisiolgica ya que es de rpida taquicardias, precaucin en SCA y coronariopatas ya que
degradacin, las dosis siguiente es de 12 mg. su administracin aumenta el trabajo del msculo cardaco
Contraindicaciones son la hipersensibilidad al frmaco, y por consiguiente los requerimientos de oxgeno, pudiendo
pacientes transplantados. Es esperable que los pacientes aumentar el tamao de las lesiones existentes.
presenten rubor facial, disnea, dolor torxico, bradicardias, Cedilanid: Digital que tiene como efecto aumentar la fuerza
asistolia transitoria y extrasistolias ventriculares transitorias. de contraccin del msculo cardiaco, disminuye la
Contraindicado en SWPW. frecuencia de conduccin del nodo AV por consiguiente la
Amiodarona: Efecto mixto acta tanto en nodo sinusal respuesta ventricular. Puede administrarse en Fibrilacin
como en el AV, aumenta la duracin del potencial de accin Auricular, Flutter y TPSV, en los cuales los antiarritmicos de
y del periodo refractario de todas las clulas cardacas, primera linea estan contraindicados. Su efecto es alrededor
disminuye el automatismo del nodo sinusal. Por las de los 30 minutos posteriores a la administracin. La dosis

Figura 15: Bloqueo AV Ancho.

204 Emergencias No Traumticas: Arritmias


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a administrar es de 0.2 a 0.4 mg ev en 1 a 2 minutos. Verapamilo: Intropo y crontropo negativo, disminuye


Contraindicacin absoluta es cardiopata coronaria, ya que el consumo de oxgeno del msculo cardaco. Indicado
el digital provoca vasoconstriccin coronaria. en TPSV estable, siendo la segunda droga a administrar
Lidocana: Mediante el bloqueo de los canales de sodio cuando la administracin de adenosina no ha sido
la lidocaina reduce la frecuencia cardaca, el efectiva, en fibrilacin auricular y Flutter. Dosis es de 2.5
automatismo, la despolarizacin y la excitabilidad ven- a 5 mg ev/2 min. Contraindicado en hipotensin arterial,
tricular. Su dosis es de 1 mg/Kg y la infusin de 2 a 4 mg insuficiencia cardaca congestiva, en pacientes usuarios
minuto. Contraindicada en bradicardias, BAV, de betabloqueadores orales, adems se encuentra
hipersensibilidad al frmaco y ritmos idioventriculares post contraindicado su uso en ausencia de Calcio para
retorno a circulacin espontnea. Las Guas 2005 administracin endovenosa, ya que este es el nico
recomiendan con mucho ms fuerza a la Amiodarona tratamiento para sus efectos adversos como la bradicardia
pese a que los datos obtenidos son por extrapolacin de extrema y la hipotensin arterial.
su uso en los adultos, sin embargo mantienen a la
Lidocana como Clase Indeterminada. Por lo tanto si slo Resumen.
cuenta con Lidocana administre en bolo, 1 mg/Kg. cada Las Arritmias son un extenso grupo de patologas
5 minutos (mximo tres dosis) cardiovasculares cuyo eje comn es que, de permanecer
Propanolol: Betabloqueador no selectivo, acta tanto en en el tiempo, pueden desencadenar una serie de
msculo cardaco como respiratorio, disminuye la frecuencia alteraciones hemodinmicas, pudiendo llevar a la
cardaca, la presin arterial, la fuerza de contraccin descompensacin del paciente. Las dividimos en rpidas
miocrdica y el consumo de oxgeno miocrdico. Su y lentas, estables e inestables. Necesitarn una
indicacin es en Taquicardias Supraventriculares, intervencin rpida y efectiva, que va desde simples
taquicardias asociadas al uso de sustancias estimulantes y maniobras, hasta la correccin farmacolgica y/o elctrica
taquicardias post IAM. Dosis de 1 a 3 mg ev/ 2 a 5 minutos. de ellas. Importante es destacar que el tratamiento va a
Contraindicado en hipotensin, insuficiencia cardaca ser ms o menos agresivo dependiendo de la
congestiva, en pacientes con enfermedad pulmonar sintomatologa que el paciente presente, ms que de lo
obstructiva crnica, en SWPW y en taquicardia sobre 120 observado en el trazado electrocardiogrfico, manteniendo
por minuto de origen por intoxicacion por alcaloides. as la premisa de tratar al paciente y no al monitor.

Receptores sobre los cuales actan los frmacos antiarrtmicos


Frmaco Canales Receptores Bomba
Na+ Ca++ K+ Na/K
Rpidos Medios Lentos Alfa Beta M2 P
Adenosina ***
Amiodarona * * * * ** **
Atropina ***
Digoxina ** ***
Lidocaina *
Propanonol * ***
Verapamilo * * *
Tabla 3.

Caso clnico inicial: resolucin

Paciente se encuentra con una Taquicardia Paroxstica Supraventricular Borderline por lo cual las
medidas teraputicas para ella son:

1. Oxgeno alta concentracin


2. Va venosa
3. Monitorizacin cardiaca y pulsioxmetra
4. Pasar bolo de 250 cc. de SF pudindose repetir en una oportunidad
5. Realizar maniobras vagales
6. Si no convierte con lo anterior, administrar Adenosina 6mg ev en bolo rpido
7. Si no convierte con lo anterior un segundo bolo de Adenosina 12mg rpido
8. Comience el traslado aun si no ha convertido el ritmo. Si el enfermo se mantiene estable se realizar
cardioversin elctrica en el ambiente intrahospitalario.

Emergencias No Traumticas: Arritmias 205


Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA

A lgoritmo para las Bradicardias

Bradicardias 1
Frecuencia Cardaca <60 lpm
e inadecuada para la condicin clnica

2
Mantener Va Area del paciente; asistir ventilacin si es necesario
Dar oxgeno
Monitorizar ECG (identificar el ritmo), presin arterial, oximetra
Establecer acceso vascular

Determinar Signos y Sntomas de la


3
perfusin inadecuada causada por la
bradicardia (alteracin de conciencia, dolor
torcico, hipotensin u otros signos de shock

4A Perfusin adecuada Perfusin inadecuada


Observar monitor

4
Preparar para Marcapasos Transcutneo; usar sin demora en
BAV IIG Tipo II o en BAV de IIIG
Considerar Atropina 0,5 mg. ev. Mientras se pone el MTE. Se
puede repetir hasta una dosis total de 3 mg. ev. si es efectivo
comenzar MTE.
Considerar Epinefrina (2 a 10 gg/min.) o Dopamina (2 a 10 gg/
kg./min.) dar la infusin en espera del MTC, o si el MTC es
inefectivo

Recuerde Preparar para Marcapasos Transvenoso 5


Tratar las causas
Si se desarrolla un ritmo de colapso, manjelo Considerar el apoyo de un experto
con los Algoritmos de PCR

Investigue y trate las causas:


Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogeniones (acidosis)
Hipo/hiperkalemia
Hipoglicemia
Hipotermia

Txicos
Taponamiento Cardaco
Neumotrax a Tensin
Trombosis (coronaria o pulmonar)
Trauma (hipovolemia, aumento de la PIC).
Referencia Circulation 2005; 112:IV-67-77IV-

206 Emergencias No Traumticas: Arritmias


Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA

A lgoritmo para las Taquicardias

Manejo del ABC


Administre Oxgeno
Evale ritmo, presin arterial, saturometra
Identifique y trate causas reversibles

Paciente estable Paciente inestable

Preparese para cardiovertir


Establezca acceso venoso Si el paciente est consciente, instale
Obtenga EKG 12 Derivadas si es posible acceso vascular y administre sedacin
Evale complejo QRS No retarde la cardioversin

QRS ANGOSTO QRS ANCHO


<0.12 seg. >0.12 seg.

Ritmo regular Ritmo irrregular

Ritmo regular Ritmo irrregular

Intente Probablemente
maniobras vagales FA
Administre Flutter auricular
adenosina 6-12-12* Taquicardia de la
unin Probablemente FA con conduccin
Controle ritmo con: TV aberrante
Digitalicos Administre Controle ritmo
Bloqueadores Amiodarona 150mg. EV Sndrome de
canales del calcio en 10 minutos (mx. Prexitacin: WPW
Betabloqueadores 2.2gr. en 24 horas) Considdere:
Consulte un experto Lidocaina 1 a 1.5 mg/kg. Amiodarona 150mg. EV
TSV con conduccin en la minutos
aberrante? No utilice agentes
NO Consulte a un experto bloqueadores avnodal
Se puede utilizar: Torsin de la punta
Convierte? Amiodarona 150mg. EV Utilice
en 10 minutos Sulfato de Magnesio 1-
2gr. en infusin
SI

Durante la evaluacin
Asegure y maneje el ABC
Alta probable TSV Si el paciente se hace inestable no dude en cardiovertir
Evale recurrencia Consulte un experto
Trate con Adenosina si se repite Considere las 5H las 5T
el episodio o considere: *La ltima dosis de adenosina de 12mg. se estima no necesaria si un paciente
Bloqueador canales del calcio no ha logrado revertir ya con 18mg. Aqu considera usar Amiodarona o
Betabloqueadores Verapamilo.
Amioradona
Algoritmo adaptado Guas 2005 AHA.

Emergencias No Traumticas: Arritmias 207


Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA

Preguntas. 40, FC 36 por min, FR 16, cual es su lnea teraputica:


a) Oxgeno + va venosa + marcapasos + dopamina
1. En la Fibrilacin Auricular estable, el frmaco de b) Oxgeno + va venosa + marcapasos
primera lnea a administrar es: c) Oxgeno + Va venosa + atropina + marcapasos +
a) Amiodarona ya que tiene la facultad de convertir el rit- Dopamina
mo adems de controlar la frecuencia cardaca. d) Oxgeno + va venosa + traslado
b) Propanolol ya que no tiene ninguna contraindicacin
absoluta 3. Paciente 38 aos, dolor torcico, palpitaciones, disnea,
c) Verapamilo, siempre que cuente con Calcio para admi- compromiso parcial de consciencia, P/A 80/50, FC 196
nistracin endovenosa por minuto regular al monitor complejo angosto, cual es su
d) Adenosina, porque permite hacer diagnstico diferen- hiptesis diagnstica y tratamiento:
cial. a) TPSV, Oxgeno + volumen + adenosina
b) Flutter, Oxgeno + Amiodarona
2. Usted encuentra paciente 60 aos inconsciente, al c) TPSV, Cardioversin 100 julios + traslado
monitor BAV 2 grado tipo 2 complejo angosto, P/A 70/ d) TPSV, Oxigeno + sedacin + Cardioversin 50 julios

Bibliografa
1. C. Castellano, m.a. Perez de Juan, J.S. Espinosa, Electrocardio-
grafa Clinica, Editorial Harcourt, Espaa.

2. C. Castellano, m.a. Perez de Juan, Fauste Ettie, Urgencias Car-


diovasculares, Editorial Harcourt, Espaa.

3. R. Huszar, Arritmias Gua prctica para la interpretacin y trata-


miento. Tercera Edicin, Harcourt. 2002

4. American Herat Association, Recomendaciones 2000 para rea-


nimacin cardiopulmunar y atencin cardiovascular de urgen-
cias, Manual de curso ACLS

5. Opie, Gersh,Frmacos en Cardiologa. 5 Edicin, Mc Graw


Hill. Mexico 2002

6. Collette, Bishop, Hendler, ECG interpretacin Clnica 3 edicin.


Ed. Manual Moderno. Mxica 2001.

:: Apuntes

208 Emergencias No Traumticas: Arritmias