You are on page 1of 3

Permohonan Surat Rekomendasi Institusi

Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan


Silahkan Login untuk membuka perijinan ini

Persyaratan
Prosedur
Dasar Hukum
Unduh Form
Retribusi
Waktu
Maklumat Pelayanan
Visi & Misi
Motto
Kontak Kami

Persyaratan yang diperlukan :


1. Surat permohonan rekomendasi pengujian dan kalibrasi alat kesehatan
(bermaterai 6.000);
2. Foto copy akte pendirian perusahaan berbentuk badan hukum
3. Foto copy izin operasional rumah sakit (untk instalasi / unit di rumah sakit)
4. Foto copy SIUP / SIUP cabang Surabaya
5. Foto copy status kepemilikan tanah dan bangunan
6. Foto copy izin mendirikan bangunan (IMB)
7. Foto copy dokumen upaya pengelolaan lingkungan hidup dan upaya pemantauan
lingkungan hidup (UKL-UPL)
8. Foto copy sertifikat akreditasi dari Komite Akreditasi Nasional (KAN) untuk
perpanjangan operasional (untuk sarana baru melampirkan surat pernyataan
kesanggupan mengurus akreditasi dari KAN dalam waktu 2 tahun)
9. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup
(SPPL)
10. Surat keterangan domisili usaha
11. Denah lokasi, denah bangunan dan jaringan listrik
12. Struktur organisasi perusahaan dan daftar SDM
13. Daftar peralatan uji dan yang bisa diuji
14. Daftar tarif dan jenis pelayanan
15. SOP penggunaan dan perawatan alat uji
16. Foto copy bukti kepemilikan alat uji
17. Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta bersedia
dilakukan pembinaan dan pengawasan, bermaterai 6.000
18. Foto copy izin bapeten jika melakukan pengujian alat ukur radiasi / sumber
radioaktif
19.
Penanggung jawab laboratorium pengujian dan kalibrasi : (*)
- Surat penunjukan sebagai penanggung jawab laboratorium pengujian dan kalibrasi
Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab dan tidak merangkap pada i
- pengujian alat kesehatan lain;
Foto copy KTP dan ijazah (S1 fisika / S1 t.elektro / S1 teknik biomedika / S1 teknik fis
- elektromedik);
Surat pernyataan dan foto copy sertifikat pelatihan pengujian dan/ atau kalibrasi ala
- yang diperoleh dari pelatihan yang terakreditasi / BPFK
20.

Penanggung jawab laboratorium prasarana kesehatan :


- Surat penunjukan sebagai penanggung jawab prasarana kesehatan
Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab dan tidak merangkap pada i
- pengujian alat kesehatan lain
- Foto copy KTP dan ijazah (S1 teknik elektro / S1 teknik lingkungan / S1 teknik fisika)
Surat pernyataan dan foto copy sertifikat pelatihan pengujian dan/ atau kalibrasi pra
- diperoleh dari pelatihan yang terakreditasi / BPFK
21.

Penanggung jawab laboratorium pengujian pemantauan :


- Surat penunjukan sebagai penanggung jawab laboratorium pengujian pemantauan
Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab dan tidak merangkap pada
- pengujian alat kesehatan lain
Foto copy KTP dan ijazah (S1 teknik fisika / S1 teknik nuklir / S1 teknik biomedika / S
- D IV radiodiagnostik)
Surat pernyataan dan foto copy sertifikat pelatihan di bidang proteksi radiasi yang d
- pelatihan yang terakreditasi / BPFK
22
Penanggung jawab mutu teknis dan manajemen pelayanan : (*)
- Surat penunjukan sebagai penanggung jawab mutu teknis dan manajemen pelayana
Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab dan tidak merangkap pada in
- pengujian alat kesehatan lain
Foto copy KTP dan ijazah (S1 teknik elektro / S1 teknik lingkungan / S1 teknik fisika / S
teknik biomedika / S1 teknik mesin / S1 teknik industri / D IV radiodiagnostik / D IV te
- elektromedik)
Surat pernyataan dan foto copy sertifikat pelatihan mutu yang diperoleh dari pelatiha
- terakreditasi / BPFK
23.

Pelaksana teknis laboratorium pengujian dan kalibrasi :


- Surat penunjukan sebagai pelaksana teknis laboratorium pengujian dan kalibrasi
Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab dan tidak merangkap pada in
- pengujian alat kesehatan lain
Foto copy KTP dan ijazah (S1 teknik fisika / S1 teknik elektro / S1 teknik biomedika / S
S1 teknik instrumentasi / D IV teknik elektromedik / D III teknik elektromedik / D III te
- instrumentasi)
- Surat pernyataan dan foto copy sertifikat pelatihan dan/atau kalibrasi alat kesehatan
dari pelatihan yang terakreditasi / BPFK
24.

Pelaksana teknis pemantauan dosis personal :


- Surat penunjukan sebagai pelaksana teknispemantauan dosis personal
Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab dan tidak merangkap pada
- pengujian alat kesehatan lain
Foto copy KTP dan ijazah (S1 fisika / S1 teknik nuklir / S1 teknik biomedika / S1 tekn
- radiodiagnostik / D III radiografi)
Surat pernyataan dan foto copy sertifikat pelatihan pelatihan proteksi radiasi yang d
- pelatihan yang terakreditasi / BPFK