UNIDAD 1.

HISTORIA CLNICA PEDITRICA

La consulta peditrica es una valoracin del nio (a) sano o enfermo. Se da
nfasis en la conducta anticipada y prevencin de enfermedades, as como
tambin de la vigilancia del crecimiento y desarrollo y deteccin selectiva para
trastornos con intervencin temprana (Martnez, 2009). La base de la consulta es
la Historia Clnica (HC) que puede ser breve y sencilla como en la visita prenatal y
para la conservacin de la salud. En la HC desde el inicio la informacin es
interpretada, enjuiciada y hay propuesta o decisiones inmediatas en procesos
agudos, en consultorio, para enviarlo al servicio de urgencias o a su hogar para
cuidados y tratamiento.

1.1 Historia clnica peditrica

La historia clnica peditrica es un documento en el que se registran los

antecedentes biolgicos, patolgicos y evolutivos del nio. Es un instrumento
mdico-legal. Es imprescindible que el mdico comprenda que el nio es parte de
un trinomio: madre-hijo-padre. En el RN, lactante y gran parte de los preescolares
el interrogatorio es indirecto (Martnez y Martnez, 2009). Existen tres fuentes de
donde se puede obtener informacin para la realizacin de la HC:
Informacin obtenida de la madre: la informacin proporcionada por la madre
debe ser comparada con los diversos detalles que se pueden observar
directamente en el nio
El nio como fuente de informacin: Nunca se debe minusvalorar la
descripcin que el propio nio realiza de sus dolores o molestias. Sin embargo,
los nios suelen ser poco especficos en sus muestras de dolor
El padre como informador

Elementos de la historia clnica peditrica

La historia clnica peditrica consta de los siguientes elementos (IMSS, 2014):

Anamnesis
1. Ficha de identificacin
2. Antecedentes patolgicos, no patolgicos y heredofamiliares
3. Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploracin fsica
Laboratorios realizados
Diagnstico
Tratamiento

Anamnesis

Ficha de identificacin
Nombre
Edad
 Sexo
Fecha de nacimiento
Lugar de residencia
Religin
Escolaridad
Informante: parentesco y escolaridad

Antecedentes heredofamiliares
Del padre
De la madre (edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de
trabajo, estado de salud, toxicomanas)
De los hermanos (edad, sexo, estado de salud)
De los abuelos, tos y primos (alguna enfermedad de importancia que
presenten)
Historia econmica familiar
Clasificacin de la familia:
Tipo de Familia: nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre
Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo si cada miembro de la
familiar juega el rol que le corresponde
Dinmica familiar; quin es el proveedor, quin cuida al nio

Antecedentes personales no patolgicos

Antecedentes prenatales: madre gesta, para, cesreas, abortos, edad a la que
se embarazo del paciente, semanas de gestacin, control prenatal,
periodicidad, complicaciones durante el embarazo, alimentacin durante el
embarazo, traumatismos durante el mismo
Antecedentes perinatales: caractersticas del trabajo de parto, duracin del
trabajo de parto, semanas de gestacin, dnde fue atendida, como fue
obtenido el producto, hubo complicaciones durante la extraccin, se utiliz
frceps, caractersticas del lquido amnitico y de la placenta
Antecedentes neonatales inmediatos: respir y llor el producto al nacer, cual
fue la calificacin de Apgar y Silverman, amerit maniobras de reanimacin
especiales (bolsa de oxgeno, ventilacin asistida con amb, intubacin,
medicamentos)
Desarrollo psicomotor (motor fino, motor grueso, lenguaje y social adaptativo)
Denticin (inicio de la denticin, cuantos dientes tiene, presencia de caries)
Alimentacin (seno materno, ablactacin, integracin a la dieta familiar, grupos
de alimentos en cantidad y calidad)
Inmunizaciones y prevencin (esquema de vacunacin, tamiz metablico,
visin y audicin)
Hbitat (condiciones de la vivienda, hacinamiento, presencia de animales)
Higiene personal (cada cuanto se baa, se cambia de ropa y se lava los
dientes)

Antecedentes personales patolgicos

Edad del padecimiento
 Tipo de padecimiento
Evolucin
Complicaciones

Padecimiento actual

Desglosar signos y sntomas de manera cronolgica (IMSS, 2014). Ejemplo:

El padecimiento inicia hace 2 meses con:
Edema (2meses)
Disnea (1 semana)
Tos (2 das)

Segn Martnez (2009); posteriormente se debe hacer la semiologa detallada de

cada uno de los signos y sntomas, incluyendo los medicamentos que recibi y la
respuesta que tuvo con ellos.

Interrogatorio por aparatos y sistemas y exploracin fsica

De acuerdo al Instituto Mexicano del Seguro Social (2014); durante el

interrogatorio y la exploracin fsica se deben tomar en cuenta los siguientes
parmetros, signos y sntomas en cada rgano o sistema:
Medidas antropomtrica: peso, talla, permetro ceflico, torcico, plicometra,
medicin de fontanela anterior. Clculo del rea de grasa y rea muscular, IMC.
Signos vitales: tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
temperatura.
Inspeccin general: sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional
aparente, estado de alerta, expresin facial, marcha, movimientos espontneos,
caractersticas del llanto, tipo de respiracin, cooperacin, caractersticas del
lenguaje, y si el paciente est acompaado.
Piel y faneras: coloracin, humedad, sensibilidad, temperatura local y
generalizada, erupciones, descamaciones, ulceraciones, cicatrices, edema,
ndulos, equimosis, hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas
monglicas hipercrmicas e hipocrmicas, caractersticas del pelo de cabeza,
axilar, pubiano, coloracin de la uas, forma, fragilidad de las uas, distribucin
anormal del tejido linftico.
Cabeza: forma del crneo, implantacin del pelo, fragilidad, opacidad, tia,
imptigo, fornculos, parsitos, tamao y tensin de las fontanelas, suturas
abiertas, cerradas, puntifrmes, cabalgadas, anomalas seas, asimetra facial,
debilidad muscular, cefalohematoma, hematoma subgaleal, fractura parietal con
hundimiento.
Ojos: agudeza visual, nistgmus, parlisis, prpados (lagrimeo, bleforoespsmo,
celulitis, chalazin), conjuntiva y crnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc),
pupilas (simetra, reaccin a la luz, acomodamiento, fotofobia), fondo de ojo
(papiledema, atrofia de papila, vasos.
Odos: agudeza auditiva, conducto auditivo externo y membrana timpnica
(integridad, coloracin, congestin, abombamiento o retraccin, presencia de
secresin o cuerpo extrao).
Nariz: obstruccin (desviacin del tabique, plipos, psuedomembranas, cuerpo
extrao e hipertrofia de cornetes), boca y faringe (labios: malformaciones, lesiones
ulcerosas, fisuras, queilosis, etc), paladar (integridad y aspecto), dientes (higiene y
nmero de piezas, caries, manchas y mala oclusin).
Boca: mucosa bucal (color, humedad, lesiones ulcerosas, petequias), lengua
(tamao, inflamacin, frenillo, tumoraciones), amgdalas (hiperemia, hipertrficas,
edema, lceras, exudado, pseudomemebranas, abscesos).
Torax: tamao, forma, simetra, movimientos, tipo de respiracin, frecuencia
respiratoria, percusin.
Corazn: frecuencia cardiaca, localizacin de latido, ruidos cardiacos, soplos,
cardiomegalia, arritmia, parlisis del diafragma, etc.
Abdomen: reflejos cutneos, hernias, cicatriz umbilical, volumen, forma, peristalsis,
localizacin, hiperestesia, tono muscular, dolor superficial o profundo a la presin,
tamao, consistencia, dolor, hgado, bazo, rin, vejiga, tumoraciones
(localizacin, tamao, forma, consistencia, movilidad y dolor).
Extremidades: deformidades congnita: (luxacin de cadera, anomalas de las
falanges, pi bott, equino varo, acondroplsia, etc.), adquiridas (raquitismo, sfilis,
tuberculosis, artritis reumatoide), articulaciones (aumento de tamao, sensibilidad,
temperatura, color y movilidad).
Genitales: deformidades, hernias, pene (fimosis, adherencias prepuciales
hipospadias), testculos (tamao, hidrocele, criptorqudea, transiluminacin,
tumores, cordn espermtico, varicocele), vulva (himen, adherencias, secrecin,
clitris, integridad), evaluar Tanner.
Ano rectal: atresia, fisuras, condilomas, prolapso rectal, eritema perianal, absceso
perianal, aspecto.
Vascular perifrico: caractersticas del pulso, variacin de una extremidad a otra,
cambios de coloracin de la piel, pulso, tensin arterial, llenado capilar.
Neurolgico: estado mental, nivel de conciencia, cooperacin, orientacin (tiempo,
lugar y persona), actitudes o movimientos anormales, memoria, reflejo de moro,
irritabilidad, grito ceflico, reflejos de bsqueda, prensin, succin y deglucin,
lenguaje, permetro ceflico.
Reflejos: osteotendinosos (bicipital, tricipital, radial, patelar, aquiliano, clonus
patelar, clonus aquiliano), superficiales (abdominales, cremasteriano patelar,
hoffman, oppenheim, chadock).
Sistema motor sensorial: desarrollo muscular (limitacin al movimiento pasivo),
movimientos voluntarios, debilidad, rigidez, tono muscular, fuerza muscular.
Muscular: espasticidad, movimientos involuntarios, mioclonias, movimientos
atetsicos, fasciculaciones, coreicos, tics, convulsiones, dolor, temperatura y tacto.
Columna vertebral: signos menngeos, rigidz de nuca, kernig, brudzinski ceflico
y contralateral, curvas normales, espasmos musculares, flexiones, opisttonos,
mielomeningocele, escoliosis, xifosis, quiste pilonidal.

Exmenes de laboratorio y gabinete

Los ms tiles (iniciando con no invasivos, sencillos y prcticos) que confirmen

enfermedad, relacionen e integren fisiopatologa para un diagnstico,
complicaciones y pronstico. Exmenes de sangre, orina, radiografas,
ultrasonido, ECG, etc (Martnez, 2009).

Diagnostico

Martnez (2009); menciona que despus de obtener toda la informacin de la

anamnesis, en conjunto con la exploracin fsica y los resultados obtenidos en los
exmenes de laboratorio y gabinete, se puede obtener un diagnostico
confirmatorio, para posteriormente, establecer el tratamiento de eleccin.

Tratamiento

De acuerdo a Martnez (2009); es recomendable elaborar planes por separado

para cada uno de los problemas activos que requieran manejo, anotando
claramente las rdenes en hojas de indicaciones generales o de medicamentos
actualizndolas diariamente. Los planes especficos se dividen en:
Diagnsticos: paraclnicos, histopatologa, interconsultas, vigilancia estrecha,
curva trmica, etc.
Teraputicos: dietas, ciruga, medicamentos, inhaloterapia, rehabilitacin, etc.
Educacional o Explicativo: higiene, nutricin, riesgos, complicaciones,
pronstico, etc.

Retroalimentacin

1. Qu es la historia clnica peditrica?

La historia clnica peditrica es un documento en el que se registran los

antecedentes biolgicos, patolgicos y evolutivos del nio. Es un instrumento
mdico-legal.

2. Menciona los elementos de la historia clnica peditrica.

Anamnesis
1. Ficha de identificacin
2. Antecedentes patolgicos, no patolgicos y heredofamiliares
3. Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploracin fsica
Laboratorios realizados
Diagnstico
 Tratamiento

3. Menciona las tres fuentes de donde se obtiene la informacin para la realizacin

de la historia clnica peditrica.

Informacin obtenida de la madre, el nio como fuente de informacin, el padre

como informador

4. Menciona por lo menos cinco de los datos que se pueden observar durante la
inspeccin general.

Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional aparente, estado de alerta,

expresin facial, marcha, movimientos espontneos, caractersticas del llanto, tipo
de respiracin, cooperacin, caractersticas del lenguaje, y si el paciente est
acompaado.

5. Como se dividen los planes especficos para el tratamiento del paciente

peditrico.
Diagnsticos: paraclnicos, histopatologa, interconsultas, vigilancia estrecha,
curva trmica, etc.
Teraputicos: dietas, ciruga, medicamentos, inhaloterapia, rehabilitacin, etc.
Educacional o Explicativo: higiene, nutricin, riesgos, complicaciones,
pronstico, etc.

Referencias bibliogrficas

Martnez, M. R. (2009). Salud y enfermedad del nio y del adolescente (6 ed.).

Mxico: Manual moderno.

Instituto Mexicano del Seguro Social. (2014). Historia clnica peditrica. Hospital
de pediatra. Centro mdico nacional siglo XXI. Consultado el 05 de octubre
de 2015. Desde
http://edumed.imss.gob.mx/pediatria/residentes/guia_hist_clin. pdf