KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS TEKNIK
DEPARTEMEN TEKNIK MESIN
Jl. Prof. Sudarto, SH Tembalang, Semarang 50275 Telp. (024) 7460059
Website: www.mesin.undip.ac.id , Email : mesin@undip.ac.id

Formulir untuk Menjadi Asisten Mata Kuliah

Kode & Nama Mata Kuliah : TKM411 & Elemen Mesin I
Semester & Tahun Ajaran : Semester IV & 2017/2018
Dosen Pengampu : Sumar, H.S, MT
Nama Calon Asisten : David Anastasi Tuan Simare NIM : 21050114120051
Alamat : Jalan Mulawarman Timur, Banyumanik, Semarang
No.Telp/HP : 085360642949
Pernah mengambil mata kuliah ini dan mendapat nilai : B
IPK : 2.89 Total SKS : 93 Sudah KP : -
Sedang mengambil TA : - Dosen TA : -
Tgl Mulai TA :- Rencana Bln/Thn Wisuda: April 2019
Pernyataan mahasiswa calon asisten:
Saya David Anastasi Tuan Simare telah membaca dan mengerti peraturan sebagai Asisten Mata
Kuliah di Jurusan Teknik Mesin Undip. Saya memenuhi syarat sebagai asisten dan jika diterima
sebagai asisten saya berjanji untuk mengikuti peraturan dan menjalankan tugas sebaik-baiknya. Saya
siap menerima sanksi akademis jika dikemudian hari diketahui nyata-nyata melanggar peraturan
sebagai asisten.
Rekomendasi dan keterangan tambahan dari Dosen pengampu:

Semarang, Agustus 2017

Mengetahui,
Dosen Pengampu Yang Membuat Pernyataan

Sumar, H.S, MT David Anastasi Tuan Simare

NIP. 195801021986031002 NIM. 21050114120051

Semarang, 2017
Disetujui: Ya/Tidak

Sri Nugroho, PhD

NIP. 197501181999031001