PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIROGO
Jl. Raya Timur No. 76 Telp (0356) 551003 Jatirogo Tuban

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TRI JUNIARTO S,A.Md.Kep

NIP : 19850609 101101 1 011
Jabatan : PERAWAT

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 10 Juni 2014 Nomor : 094 / 70 /414.051.030/2014,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti
pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Transport lokal dalam rangka Penangambilan sampel Air DAM Rp. 20,000 ,-
Ke DAM "VONY" Desa Wotsogo
Tanggal 10 Juni 2014
2 Transport lokal dalam rangka Penangambilan sampel Air DAM Rp. 20,000
Ke DAM "BAROKAH" Desa Wotsogo
Tanggal 11 Juni 2014

J U M LAH Rp. 40,000 ,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tuban, 11 Juni 2014

Menyetujui :
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Jatirogo Petugas
TA. 2014 yang melakukan perjalanan dinas

Prasetya Ikawati,A.Md.Kep. TRI JUNIARTO S,A.Md.Kep

NIP. 19830305 20111 2 016 NIP.19850609 101101 1 011

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. KOENO WIBOWO

NIP. 19560928 198803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIROGO
Jl. Raya Timur No. 76 Telp (0356) 551003 Jatirogo Tuban

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PRASETYA IKAWATIA.Md.Kep

NIP : 19830305 2011 01 2 01601101 1 011
Jabatan : PERAWAT

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 3 Juni 2014 Nomor : 094 / 63 /414.051.030/2014,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti
pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Transport lokal Rp. 50,000 ,-

dalam Rangka Konsultasi Kegiatan BOK Ke dinas Kesehatan
Tanggal 3 Juni 2014

J U M LAH Rp. 50,000 ,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tuban, 3 Juni 2014

Menyetujui :
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Jatirogo Petugas
TA. 2014 yang melakukan perjalanan dinas

Prasetya Ikawati,A.Md.Kep. Prasetya Ikawati,A.Md.Kep.

NIP. 19830305 20111 2 016 NIP. 19830305 20111 2 016

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. KOENO WIBOWO

 NIP. 19560928 198803 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIROGO
Jl. Raya Timur No. 76 Telp (0356) 551003 Jatirogo Tuban

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUWARTI, SST

NIP : 19710302 199102 2 002
Jabatan : BIDAN

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 16Juni 2014 Nomor : 094 / 85 /414.051.030/2014,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti
pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Transport lokal dalam rangka Pelayanan Posyandu Camar Rp. 20,000 ,-

Desa Wotsogo tanggal 16 Juni 2014
2 Transport lokal dalam rangka Pelayanan Posyandu Kakaktua Rp. 20,000
Desa Wotsogo tanggal 17 Juni 2014
3 Transport lokal dalam rangka Pelayanan Posyandu Camar Elang Rp. 20,000
Desa Wotsogo tanggal 18 Juni 2014

J U M LAH Rp. 60,000 ,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tuban, 18 Juni 2014

Menyetujui :
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Jatirogo Petugas
TA. 2014 yang melakukan perjalanan dinas

Prasetya Ikawati,A.Md.Kep. SUWARTI, SST

NIP. 19830305 20111 2 016 NIP.19710302 199102 2 002

Mengetahui
Kepala Puskesmas
dr. KOENO WIBOWO
NIP. 19560928 198803 1 002
bukti - bukti

ana mestinya.
bukti - bukti

ana mestinya.
bukti - bukti

ana mestinya.
 KUITANSI

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan Puskesmas Jatirogo

Uang sebesar : Rp. 100.000,00

Untuk pembayaran : Biaya Transport lokal dalam rangka Pengiriman Laporan KIA
Ke Dinas Kesehatan kabupaten Tuban
Tanggal 30 Mei 2015

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Tuban,30 Mei 2015

Lunas dibayar Yang menerima

Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Jatirogo

Prasetya Ikawati,A.Md.Kep. AMBAR AKTIATUN,SST.

NIP. 19830305 201101 2 016 NIP.19640204 198502 2 002

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jatirogo

dr. KOENO WIBOWO

NIP. 19560928 198803 1 002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar Penugasan : POA BOK Bulan April Tahun 2015

Nama petugas : Ambar aktiatun, SST.
Tujuan Perjalanan : Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
Tanggal Perjalanan : 30 April 2015
Maksud Perjalanan dinas : Pengiriman Laporan Bulanan KIA

Hasil Kunjungan antara lain

Proses Pelaksanaan : Menyetorkan laporan KIA Bulan April

Permasalahan yang dihadapi :-

Kesimpulan / Saran Perbaikan : -

Jatirogo, 30 April 2015

Pelapor :

Ambar Aktiatun,SST
Nip. 19640204 198502 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIROGO
Jl. Raya Timur No. 76 Telp (0356) 551003 Jatirogo Tuban

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ 63 /414.051.030/ 2015
Tanggal : 30 April 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. KOENO WIBOWO
NIP : 19560928 198803 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas

memberikan tugas kepada :

No Nama / NIP Tanggal Tempat Tujuan

1 AMBAR AKTIATUN,SST. 30 April 2015 Dinas Kesehatan

NIP.19640204 198502 2 002

Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
Tahun 2015

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Mengetahui Kepala Puskesmas Jatirogo

Kasi KIA

MUSELAH,SST. dr. KOENO WIBOWO

NIP. 19651107 199001 2 002 NIP. 19560928 198803 1 002
UBAN

GO
ogo Tuban

51.030/ 2015

Maksud Perjalanan

Pengiriman Laporan KIA

98803 1 002