ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN

STROKE HEMORAGIK DI RUANG IGD

RSD BAGAS WARAS KLATEN

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny.S
b. Usia : 56 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Alamat : Trucuk, Jawa Tengah
e. Diagnosa medis : Stroke Hemoragik
f. Nomor Registrasi : 024xxx
g. Prioritas triase : Merah
2. Pengkajian Primer
a. Airway
Terdapat sumbatan jalan nafas, suara nafas pasien Gurgling
(seperti berkumur), pasien muntah, terdapat sekresi bercampur
darah.
b. Breathing
pasien tampak menggunakan otot bantu pernafasan, tampak
retraksi dada, nafas pasien tampak dangkal dan lambat, pasien
mengalami aspirasi. RR: 12x/mnt, pola nafas dangkal dan lambat.
c. Circulation
Warna kulit tampak pucat, CRT > 3 dtk, nadi teraba lemah. N:
78x/mnt, JVP meningkat > 6 cm
d. Disability
GCS pasien E1 V1 M2, kesadaran pasien koma, ukuran pupil
isokor (sama ka/ki), reflek pattela (-), reflek babinsky (-), pasien
mengalami kejang.

1
 2

e. Exposure
Suhu : 36,80C, tidak terdapat injuri pada pasien
3. Pengkajian Sekunder
a. Full set of Vital Sign
TTV :
TD : 245/124 x/mnt, RR : 12x/mnt, N : 78x/mnt, Suhu : 36,80C,
Sp02 : 100%
b. Give Comfort Measure
Pasien mengalami penurunan kesadaran ( kesadaran : koma)
c. History and Head to Toe
1) History
S : Keluarga mengatakan bahwa pasien mengalami penurunan
kesadaran dan muntah 2 jam yang lalu, kemudian
keluarga klien memutuskan untuk membawa klien ke
rumah sakit. Saat diperjalanan ke rumah sakit klien
muntah 1 kali.
A : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat
alergi terhadap makanan maupun obat obatan
M : Keluarga pasien mengatakan pasien mengkonsumsi obat
anti hipertensi 2 tahun yang lalu (captropil)
P : Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat
penyakit hipertensi 2 tahun yang lalu
L : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien makan terakhir
pukul 14.00 WIB, setelah itu pasien mengalami muntah
dan penurunan kesadaran
E : Keluarga mengatakan bahwa pasien pernah di rawat inap
di RS 2 tahun yang lalu karena penyakit hipertensi.
 3

2) Head To toe
a) Kepala :
Inspeksi: Kulit kepala bersih, rambut berwarna hitam
sebagian beruban, mukosa bibir kering, tampak pernafasan
cuping hidung, pupil Isokor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, tidak ada
tumor
b) Leher
Terdapat peningkatan JVP > 6 cm , tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
c) Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris, tampak retraksi dada dan
penggunaan otot bantu pernfasan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, teraba
kembang kempis dada
Perkusi : perkusi jantung : pekak, perkusi paru paru :
sonor
Auskultasi : terdengar auskultasi ronchi pada paru paru
pasien, Bunyi Jantung I II Reguler (normal)
d) Abdomen
Inspeksi : simetris
Auskultasi : bising usus 18x/mnt,
Perkusi : Timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e) Ekstremitas
Tidak ada trauma / injury, akral hangat, tidak ada edema
Kekuatan otot 1 1
1 1
3) Imaging
Hasil CT Scan Non Kontras : Perdarahan akut batang otak
 4

4. Terapi
Hari/tgl Jenis terapi Dosis Golongan dan Fungsi
kandungan farmakologi
Jumat, Cairan IV :
27 okt NaCl 0,9 % 30 tpm Isotonik, Sebagai
2017 Natrium : pengganti
Jam Clorida : cairan tubuh
15.10 yang hilang
Jumat, Cairan 30 Antiemetik Sebagai obat
27 okt Parenteral : mg/8 untuk
2017 Ranitidine jam mengatasi
Jam tukak
15.10 lambung

Citicoline 500 Neurotropik Mengurangi

mg/12 vasodilator kerusakan
jam jaringan
otak saat
otak cedera

Mecobalamin 500 Vitamin, Mengobati

mg/ 12 methylcobalamin neuropati
jam perifer

Nikardipin 10 Antagonis Mengobati

mg/kg kalsium hipertensi
BB
 5

B. Analisa data
Nama : Ny.S No. CM : 024xxx
Umur : 56 tahun Dx Medis : SH
No Hari/tgl/ Data Fokus Problem Etiologi TTD
Jam
1 Jumat, DS : keluarga pasien mengatakan Ketidakefek Adanya
27 okt pasien mengalami muntah tifan sekresi
2017 muntah di rumah Bersihan yang
Jam DO : jalan nafas tertahan
15.10 Pasien mengalami aspirasi, suara
nafas gurgling (seperti berkumur),
RR : 12x/mnt, terdapat sekresi
nasi dan bercampur darah, pola
nafas dangkal dan lambat,
terdengar auskultasi Ronchi
2 Jumat, DS : keluarga mengatakan bahwa Ketidakefek Gangguan
27 okt pasien langsung mengalami tifan perfusi suplay
2017 penurunan kesadaran dan gelisah jaringan : oksigen
Jam sesaat setelah muntah Serebral
15.10 DO :
GCS pasien E1 V1 M2, kesadaran
pasien koma, reaksi pupil positif,
ukuran pupil isokor ( sama ka/ki ),
reflek pattela (-), reflek babinsky
(-), pasien mengalami kejang,
pasien tampak muntah, TTV : TD
: 245/124 mmHg, N: 78x/mnt, RR
: 12x/mnt, S : 36,80C
Hasil CT Scan Non Kontras :
Perdarahan akut batang otak
 6

3 Jumat, DS : keluarga pasien mengatakan Ketidakefek Hipoventil

27 okt pasien tampak kesulitan bernafas tifan pola asi
2017 dan gelisah nafas
Jam DO :
15.10 Pasien tampak penggunaan otot
bantu pernafasan, nafas cuping
hidung, RR : 12x/mnt, N :
78x/mnt, pola pernafasan dangkal
dan lambat, tampak retraksi dada,

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas b/d Adanya sekresi yang
tertahan
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan : Serebral b/d Gangguan supply
oksigen
3. Ketidakefektifan pola nafas b/d Hipoventilasi

D. INTERVENSI

Nama : Ny. S No. CM : 024xxx

Umur : 56 tahun Diagnosa medis : SH

Hr/tgl/jam No NOC NIC TTD

Dx
Jumat, 1 1. Status respirasi : jalan Menejemen jalan napas:
27 okt napas paten 1. Monitor status respirasi
2017 2. Status respirasi : 2. Monotor TTV
Jam 15.15 ventilasi efektif 3. Jaga kepatenan jalan
3. Status respirasi : napas dengan suction
pertukaran gas tidak dan pasang opa

efektif
Setelah dilakukan
asukankeperawatan selama 1
x 7 jam diharapkan masalah
ketidakefektifan bersihan
jalan napas dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
Menunjukan jalan napas
yang paten: klien tidak
merasa tercekik, tidak
terjadi aspirsi, frekuensi
pernapasan dalam
rentang normal
27 okt 2 Status neurologis
2017 adekuat
Jam Status sirkulasi efektif
15.15 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x7 jam
diharapkan maslah
ketidakefektifan perfusi
jaringan: serebral dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
Tidak adanya kejang
Menunjukan fungsi
sensori motor kranial
yang utuh
Mempunyai fungsi
autonomik yang utuh
7
4. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian terapi
( pemasangan NGT,
kateter dan spuling
lambung)
Peningkatan perfusi
cerebral :
Monitor TTV setiap 30
menit
Kaji tingkat kesadaran
dan orientasi
Monitor reflek korneal,
batuk dan muntah
Monitor kekuatan otot
dan pergerakan motorik
Meninggikan kepeala
pasien 45 derajat sesuai
kondisi pasien
Melakukan kolaborasi
dengan dokter dan tim
medis lain dalam
melakukan terapi
 8

27 3 NOC : Airway Management

Oktober Respiratory status : 1. Buka jalan nafas,
2017 Ventilation gunakan teknik chin
Jam 15.15 Respiratory status : lift atau jaw thrust
Airway patency bila perlu
Vital sign Status 2. Posisikan pasien
Kriteria Hasil : untuk memaksimakan
1. Mendemonstrasikan batuk ventilasi
efektif dan suara nafas 3. Identifikasi pasien
yang bersih, tidak ada perlunya pemasangan
sianosis dan dyspneu alat jalan nafas buatan
(mampu mengeluarkan 4. Pasang mayo bila
sputum, bernafas dengan perlu
mudah, tidak ada pursed 5. Lakukan fisioterapi
lips) dada jika perlu
2. Menunjukkan jalan nafas 6. Keluarkan secret
yang paten (tidak merasa dengan batuk atau
tercekik, irama nafas, suction
frekuensi pernafasan 7. Auskultasi suara
dalam rentang normal, nafas, catat adanya
tidak ada suara nafas suara tambahan
abnormal) 8. Lakukan suction pada
3. Vital sign dalam rentang mayo
normal (tekanan darah 9. Monitor respirasi dan
(sistole 110-130mmHg status O2
dan diastole 70-90mmHg), Oxygen Therapy
nad (60-100x/menit)i, 1. Bersihkan mulut,
pernafasan (18-24x/menit) hidung dan secret
trakea
2. Monitor aliran
oksigen
 9

3. Pertahankan posisi
pasien
4. Onservasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi
5. Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
2. Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk atau berdiri
4. Monitor frekuensi
dan irama
pernafasan
5. Monitor suara paru
6. Monitor pola
pernafasan abnormal
7. Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
8. Monitor sianosis
perifer
 10

E. IMPLEMENTASI

Nama : Ny.S No. CM : 024xxx

Umur : 56 tahun Diagnosa medis : SH

Hr/tgl/jam No Dx Implementasi Respon TTD

Jumat, 1,2,3 Memonitor tanda tanda S: -
27 Okt vital dengan bed side O:
2017-jam monitor TD : 245/124 mmHg,
15.30 N ; 78x/mnt, RR :
12x/mnt, S : 36,80C
Jam 15.45 1,3 Melakukan kolaborasi S:-
pemberian terapi oksigen O : klien masih tampak
dengan NRM 15 lpm sesak
Jam 16.00 2 Melakukan pemeriksaan S:
EKG O : Hasil : sinus ritme
Jam 16.10 2 Melakukan kolaborasi S:-
pemberian cairan NaCl O : klien belum sadar,
20 tpm tidak ada flebitis
Jam 16.15 1 Menjaga kepatenan jalan S :-
napas dengan suction dan O:
pasang opa Dilakukan suction
caiaran yang keluar
darah, mukus dan sari
nasi.
Jalan napas buatan
terpasang (opa)
Jam 16.20 2 Melakukan kolaborasi S: -
dengan dokter dalam O:
pemberian terapi ( spooling lambung
pemasangan NGT, 200cc, hasil spooling
 11

spooling NGT) produk kecoklatan

Jam 16.00 1,2,3 Memonitor TTV setiap 30 S:
menit O:
TD: 190/100mmhg, N:
80x/mt, RR: 12x/mt,
S:36,8C
Jam 16.35 2 Mengkaji tingkat S:
kesadaran dan orientasi O:
Kesadaran koma , GCS
:4
Jam 16.40 1,2 Memonitor reflek pupil, S:
batuk dan muntah O:
Terdapat reflek pupil
(+), muntah warna
merah kecoklatan
Jam 16.42 2 Memonitor kekuatan otot S:
dan pergerakan motorik O:
Kekuatan otot
ekstermitas kanan dan
kiri negatif (nilai 2)
Jam 16.45 2,3 Meninggikan kepala S;
pasien 45 derajat sesuai O:
kondisi pasien Klien masi tampak
sesak
2,3 Melakukan kolaborasi S:
Jam 16.15 injeksi iv ranitidin 30 O: klien masih mual,
mg/8jam, citicoline 500 tidak ada muntah, klien
mg/12 jam, mecobalamin belum sadar.
500 mcg/12 jam,
nikardipin : 10 mg/Kg BB
 12

dengan syringe pump

Jam 16.40 2 Melakukan kolaborasi S:-
pemasangan kateter urin O : produksi urin 100
cc berwarna kuning

E. EVALUASI
No. Dx Hari/tgl/jam Evaluasi Ttd
1 Jumat 27 okt S: -
2017 O: klien masih tampak sesak, RR 14x/m,
terdapat penggunaan otot bantu pernafasan, ada
suara nafas tambahan gargling, TTV: TD
190/100 mmHg, Hr 78
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Terapi oksigen 4 lpm
- Nebulizer ventolin dan pulmicort/8jam
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
dengan pemasangan opa dan posisi
semi fowler
- Kolaborasi terapi medis
2 Jumat S:-
27 okt 2017 O:
- GCS pasien E1,V1,M2, kesadaran pasien
koma, ukuran pupil isokor (sama ka/ki),
reflek pattela (-), reflek babinsky (-), pasien
mengalami kejang
- Nadi : 75x/mnt
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
RTL:
 13

- Pertahankan posisi kepala dangan ditinggikan

45 derajat dengan posisi head up untuk
menurunkan tekanan vena jugularis
- Kolaborasi dalam pemberian terapi medis
- Melibatkan keluarga dalam perawatan klien
3 Jumat S:
27 okt 20176 O:
- Pasien tampak sesak dan gelisah
- RR: 12x/m, SpO2 90%, TD: 190/105
- Terpasang O2 NRM 15 lpm
- Masih tampakpenggunaan otot bantu
pernapasan, napas cuping hidung, pola
pernapasan dangkal dan lambat, tampak
retraksi dada.
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dipertahankan
- Jaga kepatenan jalan nafas
- Observasi TTV dan sianosis
- Monitor frekuensi dan irama pernafasan
- Monitor suara paru

F. PEMBAHASAN
a. Pengkajian
Pengkajian yang dilakukan pada Ny.S dengan diagnosa medis stroke
hemoragik ditemukan data yaitu pasien datang dengan tak sadarkan
diri GCS E1V1M2 (koma), terjadi sumbatan jalan nafas (muntah
bercampur darah), dan terjadi aspirasi pada pasien selain itu ditunjang
dengan hasil CT scan (perdarahan akut batang otak) . Hal ini sesuai
dengan teori Israr (2008), yang menyatakan tanda gejala dari stroke
hemoragik adalah terjadi perdarahan yang bersifat mendadak dan
ditandai dengan peningkatan tekanan darah, terjadi penurunan
 14

kesadaran yang berat sampai koma, selain itu bisa juga terjadi muntah
dan aspirasi.
b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa prioritas yang ditegakkan pada Ny.S berbeda dengan di teori
yang menyatakan bahwa hal pertama yang menjadi prioritas diagnosa
adalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral. Namun pada Ny.S
diagnosa yang menjadi prioritas untuk dilakukan rencana keperawatan
segera adalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan
dengan adanya sekresi yang tertahan. Hal ini dimaksudkan karena ny.
S mengalami sumbatan jalan nafas (muntah bercampur darah dan
aspirasi) yang mengakibatkan oksigen ke paru paru tidak adekuat
dan jika tidak segera ditangani maka akan mengancam nyawa Ny.S
untuk itu perlu dilakukan tindakan yang cepat dan tepat. Untuk
diagnosa selanjutnya yaitu ketidakiefektifan perfusi jaringan serebral
dan pola nafas tidak efektif, kedua diagnosa keperawatan ini sesuai
dengan teori. Namun untuk diagnosa yang tidak mengancam nyawa,
kami tidak menegakkan pada laporan asuhan keperawatan pada Ny.S
karena kami hanya menegakkan diagnosa keperawatan untuk kasus
kegawatannya saja yang terjadi di IGD.
c. Intervensi keperawatan
Intervensi keperawatan yang kami susun disesuaikan dengan di NIC
dan NOC yang dapat dilakukan sesuai kasus di Ny.S. untuk diagnosa
ketidakefektifan bersihan jalan nafas menggunakan airway
management, kemudian untuk ketidakefektifan perfusi serebral kami
menggunakan NIC :peningkatan perfusi serebral, dan untuk
ketidakefektifan pola nafas kami menggunakan oxygen terapi dan
vital sign monitoring.
d. Implementasi keperawatan
Implementasi yang dilakukan pada Ny,S dilakukan berdasarkan
intervensi keperawatan yang sudah disusun. Kami melakukan
implementasi sesuai prioritas diagnosa dan kondisi pasien Ny.S.
 15

e. Evaluasi keperawatan
Evaluasi keperawatan pada asuhan keperawatan Ny.S dilakukan
setelah implementasi dilakukan dengan mengevaluasi hasil dari
masing masing diagnosa keperawatan.evaluasi hasil tersebut dinilai
berdasarkan kriteria hasil yang telah disusun pada intervensi
keperawatan dan dilakukan evaluasi untuk menilai apakah masalah
yang telah muncul tersebut sudah teratasi/belum teratasi sehingga
perlu intervensi lebih lanjut jika masalah yang ada belum teratasi.
Pada evaluasi di asuhan keperawatan yang kami susun, semua
diagnosa keperawatan yang kami susun belum teratasi secara
maksimal, mengingat kondisi Ny.S yang masih belum stabil dan perlu
monitoring yang lebih oleh perawat karena keadaan umum Ny.S yang
jelek dan mengancam nyawa.