GERNCIA DE RISCO

Braslia-DF.
Elaborao

Paulo Rogrio Albuquerque de Oliveira

Produo

Equipe Tcnica de Avaliao, Reviso Lingustica e Editorao

E-mail do elaborador: prao@unb.br

Telefone do elaborador: 61 3029 8726
SUMRIO

SUMRIO ...............................................................................................................................................3

LISTA DE TABELAS ...................................................................................................................................4

LISTA DE AMBIENTAO .........................................................................................................................6

INTRODUO .........................................................................................................................................7

UNIDADE I RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE ............................................................................... 10

CAPTULO 1 .......................................................................................................................................... 12
MAS, O QUE RISCO? ................................................................................................................................ 12
CAPTULO 2 .......................................................................................................................................... 20
DISPONIBILIDADE E CONFIABILIDADE ............................................................................................................. 20
CAPTULO 3 .......................................................................................................................................... 26
LGEBRA BOOLEANA ................................................................................................................................. 26
CAPTULO 4 .......................................................................................................................................... 29
EVOLUO DAS AES PREVENCIONISTAS ....................................................................................................... 29
CAPTULO 5 .......................................................................................................................................... 33
A CONDIO INSEGURA DO ATO INSEGURO: O MITO ........................................................................................ 33
CAPTULO 6 .......................................................................................................................................... 41
ENGENHARIA DE SEGURANA DE SISTEMAS ..................................................................................................... 41
CAPTULO 7 .......................................................................................................................................... 45
ASPECTOS CONCEITUAIS DA ANLISE DE ACIDENTES ........................................................................................... 45
CAPTULO 8 .......................................................................................................................................... 48
ASPECTOS FINANCEIROS E ECONMICOS DA GERNCIA DE RISCOS.......................................................................... 48

UNIDADE II ANLISE DE RISCOS: REVISO SISTMICA ......................................................................... 51

CAPTULO 9 .......................................................................................................................................... 57
SER HUMANO TEM AVERSO AO RISCO? ......................................................................................................... 57
CAPTULO 10 ........................................................................................................................................ 60
DIALTICA DO RISCO .................................................................................................................................. 60
CAPTULO 11 ........................................................................................................................................ 73
AVALIAO E COMUNICAO DE RISCOS ........................................................................................................ 73
CAPTULO 12 ........................................................................................................................................ 80
PROCESSOS DE AVALIAO DE PERIGO ........................................................................................................... 80

UNIDADE III TCNICAS ATRIBUDAS ESPECIFICAMENTE SEG. TRABALHO ........................................... 92

CAPTULO 13 ........................................................................................................................................ 92
ANLISE PRELIMINAR DE PERIGO APR ........................................................................................................ 92
CAPTULO 14 ........................................................................................................................................ 96
FAILURE MODES AND EFFECT ANALYSIS - FMEA .............................................................................................. 96
CAPTULO 15 ...................................................................................................................................... 113
ANLISE DE RVORE DE FALHA AAF (FAULT TREE ANALYSIS - FTA).................................................................. 113
CAPTULO 16 ...................................................................................................................................... 130
ANLISE DE RVORE DE EVENTOS - AAE (EVENT TREE ANALYSIS - ETA) .............................................................. 130
CAPTULO 17 ...................................................................................................................................... 137
ESTUDO DA OPERABILIDADE E PERIGO (HAZARD AND OPERABILITY STUDIES - HAZOP) ........................................... 137
CAPTULO 18 ...................................................................................................................................... 148
LIMITAES DA ANLISE DE RISCOS E RESUMO .............................................................................................. 148

PARA (NO) FINALIZAR ....................................................................................................................... 153

REFERNCIAS ...................................................................................................................................... 154

Lista de Tabelas
Tabela 1: Fatalidade para alguns riscos voluntrios e involuntrios ..................................................... 13
Tabela 2: Ranking de riscos individuais de mortes ............................................................................... 13
Tabela 3: limites de aceitabilidade dos riscos para diversas reas: ...................................................... 14
Tabela 4: Cidades mais arriscadas pelo critrio de acidente fatal ......................................................... 15
Tabela 5: Exemplo: Identificao de perigos em uma Confraternizao da empresa. .......................... 83
Tabela 6: Avaliao das consequncias segunda a norma militar norte-americana MIL-STD-882A. ..... 95
Tabela 7: Exemplo com sistema de corte de vergalhes de ao ........................................................... 95
Tabela 8: Exemplo de Critrios para ndice de Ocorrncia ................................................................. 102
Tabela 9: Exemplo de Critrios para ndice de Severidade ................................................................. 102
Tabela 10: Exemplo de Critrios Critrios para ndice de Deteco .................................................... 103
Tabela 11: Exemplo de Critrios para Coeficiente de prioridade de risco ........................................... 103
Tabela 16: FMEA aplicado ao sistema de corte de madeira em bancada de serra circular ................. 104
Tabela 13 Modelo de planilha de AMFE com respectivas instrues de preenchimento dos campos
indicados. ................................................................................................................................. 105
Tabela 14: simbologias utilizadas na AAF ........................................................................................... 116
Tabela 15: Relacionamento e leis representativas da lgebra de Booleana ....................................... 117
Tabela 16 Simbologia dos eventos .................................................................................................. 126
Tabela 17 Significados de simbologia .............................................................................................. 126
Tabela 18: Tipos de Desvios Associados com as Palavras Guias .................................................... 138
Tabela 19: Funo e perfil e atividades em Hazop .............................................................................. 142
Tabela 20: Modelo de Ficha de Avaliao Hazop ................................................................................ 145
Tabela 21: Fluxograma de processo com painel resultante da aplicao Hazop ................................. 146
Tabela 22: Resumo das Tcnicas, anlises e resultados ...................................................................... 150
Tabela 23: Resumo das aplicaes das tcnicas de anlise de risco ................................................... 152

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Natureza dos desfalques (perdas) e cenrios de perigo, acidente, incidente e risco .............. 11
Figura 2: Cenrios de perigo, acidente, incidente e risco ...................................................................... 11
Figura 3: Teoria do Risco (perigo x probabilidade). .............................................................................. 16
Figura 4: Comparativo entre disponibilidade e confiabilidade ............................................................. 21
Figura 5:Fluxo MTBF ............................................................................................................................ 22
Figura 6: Curva de probabilidades bacia de falhas ou curva da banheira ........................................... 24
Figura 7: Diagramas com axiomas e problemas relativos teoria dos conjuntos ................................. 26
Figura 8:Comparao entre Heinrich e BIRD ........................................................................................ 32
Figura 9: Condies Inseguras do Meio Ambiente do Trabalho e o Mito do Ato Inseguro. ................... 36
Figura 10:Modelo Gravata-Borboleta .................................................................................................. 46
Figura 11: Modelo de representao de acidente por uma sucesso de fatias de um queijo suo
(Reason ,1997) ............................................................................................................................ 47
Figura 12: Alinhamento de falhas em sucessivas barreiras: acidente do trabalho ................................ 48
Figura 13: Modelo de representao das deficincias do sistema de gesto (Reason ,1997) ............. 48
Figura 14: Grfico de gastos preveno de perdas e os gastos relativos aos prejuzos com sinistros .... 49
Figura 15: Fluxo de controle de perdas ................................................................................................ 50
Figura 16: Sentenas de escolha em 02 Cenrios. Existe averso ao risco? .......................................... 57
Figura 17: Resultados da Pesquisa para os dois cenrios de escolha .................................................... 57
Figura 18: Declaraes recorrentes dos empregadores quando admoestados por alguma
responsabilizao acidentria como consequncia e alinhamento ao obsoleto modelo
trabalhista. ................................................................................................................................. 59
Figura 19: Hipocrisia do EPI e Falsa sensao de proteo ................................................................... 67
Figura 20: Representao da Anlise de Riscos .................................................................................... 70
Figura 21: Viso sistmica e fluxo de identificao, avaliao e monitoramento dos riscos ................. 71
Figura 22: Diagrama esquemtico do processo de Gerncia de Riscos. ................................................ 74
Figura 23: Comunicao dos riscos campanhas honestas .................................................................. 77
Figura 24: Diagrama esquemtico das ligaes entre as etapas de Anlise de Riscos ........................... 78
Figura 25: rvore de deciso para determinao de Pontos Crticos de Controle ................................. 87
Figura 26: rvore de deciso simplificada para matrias-primas ......................................................... 88
Figura 27: Esquema estrutural da Anlise de rvore de Falhas - AAF ................................................. 114
Figura 28: Estrutura grfica de probabilidade em FTA ........................................................................ 119
Figura 29: Esquema bsico de Anlise de rvore de Falhas - AAF....................................................... 119
Figura 30: AAF para Falha em Motor de Partida . ............................................................................... 122
Figura 31: Simplificao de eventos que possuem alta e baixa probabilidade. .................................. 123
Figura 32: Exemplo de um AAF. ......................................................................................................... 124
Figura 33: Exemplo de quantificao de uma rvore de falha ............................................................ 127
Figura 34: rvore de falhas equivalente a da Figura 33 ...................................................................... 128
Figura 35: Comparao entre AMFE e AAF: ........................................................................................ 130
Figura 36: Sequencia de eventos que podem levar a ruptura do vaso de presso e os inibidores ...... 131
Figura 37: Representao esquemtica de ETA para eventos dependentes ....................................... 132
Figura 38: Representao esquemtica de ETA para eventos independentes .................................... 133
Figura 39: Consolidao para FTA, FMEA e ETA .................................................................................. 136

LISTA DE AMBIENTAO
Ambientao 1: Praticando Aplicao do clculo de risco ................................................................. 12
Ambientao 2: Reflexo Nova resposta ao clculo do avio e nibus .............................................. 18
Ambientao 3: Praticando Julgue quem mais arriscado e quais medidas de controle o HST deve
propor?....................................................................................................................................... 20
Ambientao 4: Sintetizando-Diagrama Conceitual de Risco (alinhado ISO 31000) ........................... 55
Ambientao 5: Sintetizando Definies alinhadas ISO 31000 ........................................................ 56
Ambientao 6: Praticando Com base no texto, analise criticamente a posio do HST .................... 72
Ambientao 7: Sintetizando Gerncia de Risco................................................................................ 79
Ambientao 8: Sintetizando Gerncia de Risco................................................................................ 90
Ambientao 9: Sintetizando Anlise de Risco .................................................................................. 91
Ambientao 10: Praticando AAF .................................................................................................... 120
Ambientao 11: Praticando AAF .................................................................................................... 120
Ambientao 12: Sintetizando Manual de Aplicao Prtica - Procedimentos para Construo da
rvore De Falha ........................................................................................................................ 121
Ambientao 13: Praticando Aplicao de Anlise de rvore de Eventos AAE (ETA). ...................... 134
Ambientao 14: Praticando Elabore uma rvore de Eventos para o Evento Iniciador, Vazamento de
Gs, e calcule a probabilidade de cada resultado- AAE (ETA). ................................................... 135
Ambientao 15: Sintetizando Aplicao Hazop (exemplo). ............................................................ 146
Ambientao 16: Sintetizando Tnicas de Anlise de Risco. ............................................................ 151
 INTRODUO
Bem-vindo disciplina Gerncia de Risco GR. Este o nosso Caderno de Estudos e
Pesquisa, material bsico aos conhecimentos exigidos da Engenharia de Segurana do
Trabalho HST. Voc j fez uma anlise de risco?

Ao olhar o cu, decidir por levar ou no o guarda-chuva.

Ao comprar um imvel ou um nibus.
Ao decidir por autorizar ou no os filhos a viajar com os amigos.
Ao escolher entre tirar nota baixa e colar em uma prova.
Ao atravessar a rua.
Ao aceitar ou no uma proposta de emprego.
Ao encontrar um caminho bastante lento em aclive sinuoso: ultrapassa ou freia
forte?
Ao dizer sim no casamento!
Ao planejar uma viagem de frias

Faz-se anlise de risco o tempo todo, porm de maneira aleatria. As decises mudam e
nem sempre todos os aspectos so considerados. Esta disciplina mediante as tcnicas de
analise de risco ajudar a decifrar, entender, avaliar o meio ambiente do trabalho sob a
perspectiva da HST.

A nfase deste curso est na abordagem estatstico-probabilstica juntamente s tcnicas

de anlise de risco difundidas pela Engenharia de Segurana de Sistemas assim
entendida12 a cincia que se utiliza de todos os recursos que a engenharia oferece,
preocupando-se em detectar toda a probabilidade de incidentes crticos que possam
inibir ou degradar um sistema de produo, com o objetivo de identificar esses
incidentes crticos, controlar ou minimizar sua ocorrncia e seus possveis efeitos.

Desejamos a voc um trabalho proveitoso sobre os temas abordados! Lembre-se de que,

apesar de distantes, estamos muito prximos.

1
Segundo DE CICCO e FANTAZZINI (1977), a Engenharia de Segurana de Sistemas foi introduzida na
Amrica Latina pelo engenheiro Hernn Henriquez Bastias, sob a denominao de Engenharia de
Preveno de Perdas.
2
Outra forma de denominar a Eng de Segurana do Trabalho
 Objetivos

Apresentar e discutir aspectos tericos e prticos sobre gerenciamento de riscos,

utilizando ferramentas na anlise de riscos e tomada de deciso voltados a engenharia
de segurana do trabalho.
Conhecer e utilizar tcnicas de anlise de riscos como ferramentas para uma gesto de
riscos.
Apropriar-se dos mecanismos de controle para interveno ambiental.
Entender as definies bsicas da HST ao classificar e identificar perigo, risco e fator de
risco ambiental.
Capacitar-se para avaliao e gesto de riscos.
Conhecer e interpretar corretamente tcnicas, mtodos e testes estatsticos e
probabilsticos que instrumentalizam a engenharia de segurana do trabalho.
UNIDADE I RISCOS, SISTEMAS E
CONFIABILIDADE

Nesta unidade sero discutidos os riscos, sistemas, falhas e confiabilidade que de resto
importam para notar o porqu da gerncia de risco e da Engenharia de Segurana do
Trabalho. Por isso so dados os fatores que as determinam com vistas ao controle de
perdas, a saber: tecnolgicos; econmicos e sociais:

Tecnolgicos:
Desenvolvimento de processos mais complexos;
Uso de novos materiais e produtos qumicos;
Condies operacionais (presso, temperatura, etc.) mais severas.

Econmicos
aumento de escala das plantas industriais.

Sociais
Maior concentrao demogrfica prximo a reas industriais
Organizao da sociedade;
Preocupao quanto ao meio ambiente, a segurana e a sade.

Consequncias:
Reformulao das prticas de gerenciamento de segurana
Industrial; reviso de prticas tradicionais e de cdigos, padres e
Regulamentaes obsoletas;
Desenvolvimento de tcnicas para a identificao e
Quantificao de perigos;
Formulao de critrios de aceitabilidade de riscos;
Elaborao de modelos de gesto para o gerenciamento da sms;
Elaborao e implantao de sistemas de resposta para
Emergncias;

Essas perdas, chamadas de desfalques, possuem vrias naturezas, como a seguir se

visualiza na Figura 1.
Figura 1: Natureza dos desfalques (perdas) e cenrios de perigo, acidente, incidente e risco

Que por sua vez decorrem da probabilidade de consumao do perigo (risco), como se
visualiza na Figura 2.

Figura 2: Cenrios de perigo, acidente, incidente e risco

CAPTULO 1

Mas, o que risco ? 1

Risco: para um conjunto de eventos distintos dado por: Risco = ( Fi x Ci), expresso

em Fatalidades/ Ano; Dias Parados/ Ms; R$/ Ano; Mortes/ Ano, etc. Onde: A
frequncia (F) pode ser expressa em: eventos/ ano; acidentes/ ms; etc. e; Consequncia
(C), decorrncia direta do perigo, pode ser expressa em: Fatalidades/ Evento; Morte/
Acidente; R$/ Evento; Dias Perdidos/ Acidente; etc.

Ambientao 1: Praticando Aplicao do clculo de risco

Se em uma estrada ocorrem 100 acidentes por ano, dos quais, em mdia, 1 morte a cada 10
acidentes. Tem-se:
F = 100 acidentes/ ano.
Se ocorre em mdia 1 morte a cada 10 acidentes:
C = 0,1 morte/ acidente.
O Risco Coletivo [Risco = ( Fi x Ci)], mdio nesta estrada :

Rcol = 100 x 0,1 = 10 morte/ano.

Se transitam pela estrada 100.000 pessoas por ano, o Risco Individual para cada pessoa :
Rind.=10/100.000=0,0001

H algumas indicaes de riscos de fatalidade para alguns riscos voluntrios e involuntrios,

conforme apresentado na Tabela 1 e
Tabela 2.

1
Perigo circunstncia potencialmente capaz de acarretar algum tipo de perdas (danos ou
prejuzos): humano, patrimonial e ambiental. Salvaguardas aes ou medidas que visam evitar a
consumao dos perigos. Risco a avaliao do perigo, associando-se a probabilidade da ocorrncia
de um evento adverso e o potencial de gravidade das suas consequncias. Risco = probabilidade x
potencial de gravidade frequncia x consequncia
Tabela 1: Fatalidade para alguns riscos voluntrios e involuntrios

Fonte: (CICCO, 1994)

Tabela 2: Ranking de riscos individuais de mortes

Fonte: (SOUZA, 1995)

Como visto importante ter parmetros de comparao para poder elaborar um estudo
de anlise de riscos. As formas de medir o grau de importncia dos riscos so as mais
variadas e dependem diretamente do objetivo das anlises.

H vrios padres internacionais que podem ser adotados para se definir se um risco
aceitvel ou no passando, como sempre, pela avaliao da probabilidade de ocorrncia
de um evento acidental e pela extenso das suas consequncias. A Tabela 3 fornece uma
idia genrica dos limites de aceitabilidade dos riscos para diversas reas.

Tabela 3: limites de aceitabilidade dos riscos para diversas reas:

Riscos Probabilidade de Extenso das
Ocorrncia Conseqncias
Risco Social 1x10-4 (EUA) Perda de Vida Humana
1x10-6 (Holanda)
Risco 1 x 10-8 Perda da Aeronave e de
Aeronutico Vidas Humanas
Risco Mecnico 1x10-4 Perda do Sistema ou
Industrial Acidente envolvendo Vidas
Humanas
Seguros Riscos de Alta Riscos cuja perda acumulada
Freqncia ou unitria exceda o prmio
pago, j descontados os
custos operacionais e
comerciais

O que determina a importncia de um risco a combinao dos fatores acima (F x C).

Para seguros, por exemplo, se um determinado tipo de acidente bastante frequente,
mas traz perdas associadas muito pequenas ele poder ser melhor suportado pela
seguradora do que um risco pouco frequente que traz consequncias mais importantes.

Portanto, avaliar estes parmetros com a mxima cautela e critrio o segredo de um

estudo de sucesso. O que pior?

Alta Frequncia de Ocorrncia

o Motores Eltricos
Alta Consequncia (perigo)
o Exploso de um botijo de gs
A percepo de risco inclina o ser humano, que se impressiona mais, s consequncias (perigos),
mas isso um erro, eventos frequentes podem ser mais arriscados. Todavia o julgamento sempre
depender dos critrios escolhidos de comparao. Observe o exemplo da
Tabela 4:

Tabela 4: Cidades mais arriscadas pelo critrio de acidente fatal

Em qual cidade voce gostaria de morar? Se voce respondeu A, estar dentro da grande
maioria, que acha normal morrerem 1.000 pessoas por ano em acidentes de transito,
mas no admitem. Na cidade B, um acidente unico pode gerar 10.000 mortes, mesmo
que sua probabilidade seja baixa.

Quando se analisa um determinado risco, a primeira ao a fazer descobrir se h

alguma estatstica relacionada ocorrncia de eventos anteriores, seja no local em que
este risco ocorre ou em outros locais. Entender o porqu de sua ocorrncia
fundamental para analistas de risco de vrias reas de atuao como forma de
dimensionar probabilidades e Consequncias. A experincia, mesmo que absorvida de
outros, da literatura especializada, etc. o primeiro instrumento da anlise de riscos.

Mas, e quando no se dispe de dados ou da experincia necessria? A soluo

construir cenrios acidentais e discutir com as outras pessoas envolvidas o grau de
importncia das possibilidades, vislumbrando se realmente se constituem em
probabilidades. Em relao s Consequncias ocorre exatamente a mesma coisa. Pode-
se aprender com outros eventos ou construir os cenrios acidentais.
Em anlises singelas, a construo de um ou dois cenrios acidentais bastante simples
e geralmente no se precisa de maiores auxlios. As formas de medio da probabilidade
de ocorrncia e da magnitude das Consequncias que precisa ser melhor investigada.
A seguir, indica-se a amplitude das medies:

Probabilidade
o de falha
o de ocorrer um evento indesejvel
o de algo dar errado
o do risco se transformar em perigo
Consequncias
o perda de vidas humanas
o perda financeira
o perda patrimonial
o perda de imagem
o perda de capacidade temporria

O que mais perigoso, viajar de nibus ou de avio a jato?

Verifica-se na Figura 3 que o perigo maior em avio, pois as energias (potencial e
cintica) relacionadas ao deslocamento areo so milhares de vezes maiores que quelas
terrestres, situao que torna milagre a possibilidade de haver sobrevivente ps-acidente
aeronutico.
Figura 3: Teoria do Risco (perigo x probabilidade).
Com base nos dados e utilizando o sistema internacional de unidades SI, tem-se:

Avio nibus
Massa (t) 80 15
Velocidade (km/h) 860 80
Altura do passageiro ao nvel cho(m) 11.000 2

Avio nibus A/O

Massa [kg] 80.000,00 15.000,00 5,33

Velocidade [m/s] 238,89 22,22 10,75

Altura do passageiro ao nvel cho [m] 11.000,00 2,00 5.500,00

Energia Potencial Gravitacional Epg = 80.000 x 9,8 x 11.000 Epg = 15.000 x 9,8 x 2

Epg = m x g x h Epg = 8.624 MJ Epg = 294 KJ 29.333,33

Energia Cintica Ec = 80.000 x (238,89)/2 Ec = 15.000 x (22,22)/2

Ec = m x V/2 Ec = 2.282,74 MJ Ec = 3.702,96 KJ 616,42

Energia Mecnica Total 10.906,00 3.996,00 2.729,23

Percebe-se que a energia potencial gravitacional do avio mais de 29.333,33 vezes

maior que a do nibus. bvio: o avio possui muito mais desprendimento de energia
e, portanto muito mais potencial de destruio que o nibus.

Quando se compara a energia cintica de ambos, percebe-se que a bordo do avio a

energia cintica cerca de 616,42 vezes maior que em um de nibus. Fechada essa
etapa do clculo. O avio 2.729,23 vezes mais mais perigoso quando o critrio
Energia Mecnica Total. Mas, quem mais arriscado?

fcil encontrar, pela internet:

 o risco de morrer em um acidente de avio 29 vezes menor do que andar
de nibus, 10 vezes menor do que trabalhar, 8 vezes menor do que andar a
p1;

a probabilidade de acidentes rodovirios 266 vezes maior2 que a dos

areos.

o transporte areo registra 90 vezes3 menos vtimas que o de nibus.

ao menos nos EUA, o avio 11 vezes4 mais seguro que o nibus

Com esse painel de dados probabilsticos, em uma primeira aproximao, baseado em

nmeros de mortes por viagens, chegou-se concluso, poca de HT-1, de que apesar
de mais perigoso, avio menos arriscado.

Reveja sua resposta atividade Unid1_F1 de HT-I, e na tua resposta,

discuta o que poderia ser alterado considerando os novos aportes
tericos (evoluo de aprendizagem)
Ambientao 2: Reflexo Nova resposta ao clculo do avio e nibus

Concluso essa confirmada pelos dados vlidos na Europa, que dizem sobre andar de
nibus implica risco equivalente a 0,7 fatalidades em 100 milhes de pessoas por
quilmetro percorrido5. A aviao civil teria risco 20 vezes menor, enquanto ir p, o
nmero 9 vezes maior, .

Em outras palavras, nesse caso os dados probabilsticos decorrem do critrio de

acidentes fatais por quilmetros percorridos. Assim, o avio aparece facilmente como
meio mais seguro, pois em uma viagem percorrem-se trechos que, por terra, poderiam
significar horas ou dias de direo. Avaliando o risco deste jeito, nossos ps tornam-se

1
www.expoente.com.br/professores/kalinke/trabalhos/aero/avioes.html
2
http://veja.abril.com.br/idade/exclusivo/desastres_aereos/perguntas_respostas.html
3
http://www.fp7-restarts.eu/index.php/home/root/state-of-the-art/objectives/2012-02-15-11-58-
37/75-book-video/how-a-plane-can-fly-assuring-safety/156-the-risk-of-travel
4
http://www1.folha.uol.com.br/folha/turismo/preparese/aviao-voar_e_seguro-09.shtml
5 http://www.etsc.eu/oldsite/statoverv.pdf
um dos meios de transporte mais arriscados: quanto tempo passado nas ruas, a p,
necessrio para igualar 100 mil quilomtros percorridos de avio?

Ponto inflexo. Utilizar quilmetros percorridos para medir riscos pode no fazer muito
sentido no caso do avio, pois, a probabilidade de acidente depende mais do nmero de
escalas do que da distncia (mais de 90% dos acidentes acontecem no final ou no incio
do vo)1. Aprofundando agora essa questo, percebe-se que a resposta correta, de quem
mais arriscado, : depende! Depende do que se quer medir e qual valor dado s
diferentes opes.

Pois h estatsticas que afirmam exatamente o oposto. Especialistas garantem que

viagem area tem frequncia de acidente fatal quatro vezes maior que em um nibus23.
(2,4 mortos a cada milho de horas de exposio). (SOUZA,1995)
O fato de o nibus causar mais vtimas no implica automaticamente que seja menos
seguro do que avio, pois o tempo que um cidado comum pode passar num avio
muito menor que o transcorrido ao se locomover por transporte terrestre. O critrio
correto no quilmetro percorrido, mas sim, as vtimas por tempo de exposio.

A pergunta, refeita, seria: h mais probabilidade de acidente fatal passando-se uma hora
de viagem em um avio ou em um nibus?

Neste caso, de acordo com os mesmo dados europeus, nibus e trem se tornam os meios
mais seguros (duas fatalidades por 100 milhes de pessoas por hora de viagem),
enquanto que o avio seria 8 vezes mais frequente, desta feita, no to mais seguro do
que ir de nibus ou a p (que empatam, com 25 fatalidades por 100 milhes de pessoas
por hora de viagem).

1
www.americanscientist.org/template/AssetDetail/assetid/16237?&print=yes
2
http://www.aerodinamica.com.br/PORTUGUES/seguro.html
3
http://www.nytimes.com/1994/11/24/opinion/l-safer-driving-or-flying-917281.html
Finalmente, considerando as energias mecnicas totais (perigo) do avio e do nibus,
percebem-se duas concluses possveis sobre o risco, a depender do critrio utilizado:
quilmetros percorridos ou tempo de exposio. Para o primeiro critrio, avio menos
arriscado; para o segundo, o nibus!

Este exerccio de raciocnio foi feito para que o cursista perceba, para alm das
obviedades, que s vezes trabalhar em banco (entidade financeira) mais arriscado que
trabalhar em contruo civil, apesar desta ltima operar com energias mecnicas altas.
Depende sempre do critrio adotado!

Se o perigo do meio ambiente do trabalho foi identificado como forte stress e medo nas
relaes interpessoais, a consequncia reflui para incapacidade laboral por transtornos
mentais, cujas frequncias relativas so grandes (alta probabilidades), ter-se-ia nesse
cenrio grandes riscos.

Julgue, explique, quem mais arriscado da perspectiva do empregado e quais medidas de

controle a serem adotadas. Dados:

1) Obra de construo civil (CNAE 4210)

-4
a. 5 x 10 probabilidade para transtorno mental (F22)
2) Agncia dois bancria (CNAE 6422)
-4
a. 50 x 10 probabilidade para transtorno mental (F22)
Ambientao 3: Praticando Julgue quem mais arriscado e quais medidas de controle o HST deve
propor?

CAPTULO 2

Disponibilidade e Confiabilidade

Por estarem inseridas em um ambiente dinmico e mutvel as organizaes podem

sofrer perdas associadas ao seu patrimnio, uma vez que o referido ambiente
permeado de riscos. Assim, faz-se necessrio identificao antecipada de todos os
fatores que geram ameaas ao patrimnio organizacional, considerando que esta ao
permite que sejam adotadas medidas preventivas visando evitar a ocorrncia das
possveis perdas, principalmente humanas.
Em termos de evoluo, porm, observa-se que parte das aes relativas preveno de
perdas foi desenvolvida em virtude da grande incidncia de infortnios do trabalho, pois
a Severidade e a frequncia das leses nos trabalhadores, os danos s mquinas e
equipamentos, s instalaes e ao processo produtivo, demandaram uma srie de
esforos que, de incio, tinham como objetivo prevenir e controlar tais eventos. Nesse
contexto comparecem dois termos: disponibilidade e confiabilidade (SOUZA, 1995).

A disponibilidade definida como frao ou percentual do tempo em que um

componente ou sistema encontra-se disponvel para atender de forma satisfatria a uma
demanda de funcionamento.

J a confiabilidade tida como a probabilidade de que o componente ou sistema

desempenhe com sucesso suas funes, por um perodo de tempo e condies
especificadas (possui natureza probabilstica; apresenta dependncia temporal; depende
do critrio de sucesso considerado e varia em funo das condies de operao).

Figura 4: Comparativo entre disponibilidade e confiabilidade

Qual o tempo at o primeiro defeito? Considerando N sistemas idnticos colocados em
operao a partir do tempo t=0, mede-se o tempo de operao ti de cada um ate
apresentar defeito. MTTF e o tempo medio de operao

Figura 5:Fluxo MTBF

A predio da confiabilidade definida como um processo de estimar quantitativamente
a probabilidade de falha de um sistema ou equipamento, tendo como objetivo verificar
se o produto ir atender as metas de confiabilidade, definidas pela empresa. (SOTO,
1981)

Num sistema em srie, a confiabilidade do sistema igual ao produtrio da

confiabilidade (reability R) de cada componente, chamada de Lei da Confiabilidade
do Produto:
Q = R1 x R 2 x R 3 x R 4
Onde:Q = confiabilidade do sistema e Ri = confiabilidade do componente. Caso haja um
sistema composto de 6 componentes, em que cada um possui uma confiabilidade de
90%, a confiabilidade do sistema ser de 0,96 = 0,5314, ou seja, a confiabilidade ser de
53,14%.

A
Figura 6: Curva de probabilidades bacia de falhas ou curva da banheira indica
graficamente os trs tipos de falhas, em funo do tempo de ocorrncia, que ocorrem em
equipamentos e sistemas:

Falhas prematuras: ocorrem durante o perodo de depurao devido a montagens

pobres (fracas) ou por possurem componentes abaixo do padro;
Falhas casuais: resultam de falhas complexas, incontrolveis e, algumas vezes,
desconhecidas. O perodo durante o qual as falhas so devidas principalmente a
falhas casuais, a vida til do componente ou do sistema.
Falha por desgaste: iniciam-se quando os componentes tenham ultrapassado seus
perodos de vida til. A taxa de falha aumenta rapidamente devido ao tempo e a
algumas falhas casuais.
Figura 6: Curva de probabilidades bacia de falhas ou curva da banheira

Geralmente as falhas prematuras no so consideradas na anlise de confiabilidade,

porque se admite que o equipamento foi depurado, e que as peas inicialmente
defeituosas foram substitudas.

Com um pequeno aumento da confiabilidade de seus componentes, h um aumento

considervel na confiabilidade do sistema, como, por exemplo, passarmos os
componentes para uma confiabilidade de 90% para 95%. Este aumento resulta numa
confiabilidade do sistema de 53,14% para 73,51%, quando h 6 componentes.

Um outro aspecto quando h um sistema paralelo. Considerando a confiabilidade de

um sistema em 81%, sua probabilidade de falha de 19%. Por consequncia, a
confiabilidade do sistema composto por paralelismo ser de 96,4%.
Falha = 1 R
Falha = 1 0,81 = 0,19
Com paralelismo:
Q = 1 Falha2
Q = 1 0,192 = 0,964
Outra soluo possvel de ser adotada para aumentar a confiabilidade a utilizao de
componentes standby no sistema, que s entram em funcionamento quando a unidade
falha. Para pleno efeito desta soluo, a deteco da falha, que monitora o sistema e
ativa o componente standby no momento correto, deve ter confiabilidade bem prxima
de 100%, assim como o componente em standby.

Sistemas standby so sistemas crticos tais como um grupo gerador eltrico de hospital,
cuja confiabilidade deve ser extremamente alta.Um meio de melhorar a confiabilidade
melhorar as condies ambientais de operao como umidade, temperatura, vibraes,
corroso, eroso, radiao, atrito, pancadas.
CAPTULO 3

lgebra Booleana

A lgebra Booleana foi desenvolvida pelo matemtico Geoge Boole para o estudo da
lgica. Suas regras e expresses aclarar e simplificar problemas complexos. Bastante
til em condies expressas por apenas dois valores: sim ou no, 0 ou 1, etc.

A lgica Booleana e aplicada em rea como a de informtica e montagens

eletromecnicas que incorporam um grande nmero de liga e desliga. tambm
utilizada em anlise de probabilidade, em estudos que envolvam decises e em
segurana de sistemas. Usam-se diagramas de Venn na matemtica para simbolizar
graficamente propriedades, axiomas e problemas relativos teoria dos conjuntos, que
podem ter operaes representadas abaixo:

Figura 7: Diagramas com axiomas e problemas relativos teoria dos conjuntos

Diferena Diferena Interseo de dois Complementar

de A para B: de B para A: conjuntos: de dois conjuntos:

Unio de dois Diferena simtrica Complementar Complementar

conjuntos: de dois conjuntos: de A em U: de B em U:

Vrias outras identidades podem ser expressas pela lgica Booleana:

 Identidade LEI Explicao
A1=A A nica parte dentro de 1,
que 1 e A, aquela dentro
do prprio A.
A0=0 Condio impossvel; se esta
dentro do conjunto, no
pode estar fora dele.
Conjunto complemento
A+0=A O elemento num conjunto,
ou vazio
mais alguma coisa fora do
conjunto, ter somente as
caractersticas do
subconjunto.
A+1=1 O todo expresso por 1, no
pode ser ultrapassado.

AA Complemento do
Lei de Involuo complemento de A o
prprio A.
A=0 Impossibilidade. A condio
no pode ser A e
Relaes
simultaneamente.
complementares
A+ =1 Soma dos elementos de um
conjunto e todos fora deste.
AA=A Postulado
Lei de Idempotncia
A+A=A Postulado
AB = BA Os elementos sero os
mesmos independentes da
ordem expressa.
Lei comutativa
A+B = B+A O total de elementos ser o
mesmo, independente da
ordem.
A(BC) = (AB)C Os elementos que tm todas
Lei Associativa as caractersticas A, B e C as
tero em qualquer ordem
 expressa.
A+(B+C) = (A+B)+C O total de elementos ser o
mesmo, no importando a
ordem na qual esto
expressos.
A(B+C) = (AB) + A interseo de um
(AC) subconjunto com a unio de
dois outros tambm pode ser
expressa como a unio de
suas interseces
A+(BC) = (A+B) Lei Distributiva A unio de um subconjunto
(A+C) com a interseo de dois
outros tambm pode ser
expressa pela interseo das
unies do subconjunto
comum com os outros dois.
A(A+B)=A A(A+B)=AA+AB=A+AB,
desde que AA=A
A+AB=A(1+B)=A, desde
Lei de Absoro
que B esteja icludo em 1.
A+(AB)=A A+(AB)=A+AB=
A(1+B)=A

AB A B O complemento de uma
interseo a unio dos
Lei de Dualizao (de complementos individuais.

A B A B De Morgan) O complemento da unio a

interseo dos
complementos.
CAPTULO 4

Evoluo das aes prevencionistas

Eis o incio de tudo: possibilitar s empresas um conceito de segurana preveno e
eliminao dos riscos que poderiam afetar os trabalhadores. Todos os estudos e
pesquisas realizados giravam em torno das leses que poderiam ser produzidas atravs
dos acidentes de trabalho. Uma empresa segura seria aquela onde ocorresse o menor
nmero de acidentes e estes eram enfocados segundo o custo que produziam, sem haver
a ponderao das diversas perdas patrimoniais que estavam associadas ocorrncia
desses acidentes.

Carvalho (1984), ao estudar as metodologias propostas para a investigao dos

acidentes do trabalho e os riscos que os deflagraram, faz um apanhado histrico e relata
a existncia de quatro diferentes modelos, sintetizados no quadro a seguir. Tais mtodos
no so excludentes permitindo que, na prtica, eles possam e devam ser utilizados de
modo combinado.

COMPORTAMENTAL - Utiliza o comportamento humano e suas avaliaes giram em

torno do comportamento individual ou coletivo, possibilitando vrios enfoques, dentre
os quais se destacam: a susceptibilidade do indivduo aos acidentes; e a concepo
psicodinmica, para a qual os acidentes decorrem de condies inseguras ambientais
que levam ao erro humano.
EPIDEMIOLGICO - A nfase recai sobre a procura das causas dos acidentes e, com
esse intuito, so percorridas as condies inseguras que levam s falhas humanas
etc.,colhendo-se dados estatsticos gerais. Esse mtodo sugere mltipla causalidade e
age primariamente como elemento de seleo.
SISTEMAS - Para esse modelo o acidente seria causado pela produo anormal do
sistema homem-mquina e tem as suas causas individuais estudadas dentro do conjunto
do sistema trabalho, cujos fatores se entrelaam e se auto-regulam. O sistema completo
de trabalho seria a execuo da operao: indivduo x material x tarefa x ambiente.
INCIDENTES CRTICOS - Estuda os quase-acidentes, ou os incidentes considerados
crticos, que poderiam conduzir a um acidente. Assim, os acidentes so investigados
atravs de uma metodologia onde se realizam entrevistas (annimas) com os indivduos
para a formulao de um relatrio a ser processado, analisado e discutido pela HST afim
de que sejam tomadas as medidas preventivas necessrias.

A primeira diviso das metodologias para identificao de riscos decorrente da

escolha do objeto central de anlise. Nesse sentido, pode-se afirmar que os mtodos
cujo enfoque recai sobre a segurana nos locais de trabalho podem estar centrados no
trabalho ou nos empregados, embora existam mtodos que tentem combinar essas duas
propostas.

Os mtodos centrados nos empregados postulam que um ambiente seguro pode ser
criado e mantido pelos mesmos, desde que eles sejam motivados a desempenharem as
suas funes com segurana. O incentivo pode ser obtido atravs de maior participao
nas decises relativas segurana; melhoria da comunicao interna e sensao de
respeito com honestidade de abordagem.

Nesse sentido, deve-se falar abertamente ao empregado, coisas do tipo: use este EPI que
no eficaz, mas em 4 meses, conforme PPRA, entrar em funcionamento o captador
de p ou a empresa no implantar EPC e voc usar EPI como paliativo. Essas aes
visam a motivar os empregadores a reconhecerem o seu meio ambiente e as suas
relaes diante dos subalternos que no podem dizer no exposio. Trabalhador pode
ser ignorante, mas no bobo: sabe quando tratado com respeito e honestidade.

Em relao aos mtodos de abordagem centrados no trabalho, a literatura sobre

segurana do trabalho diz que os mesmos tm como nfase a correo das deficincias
nos locais de trabalho atravs da engenharia. Nesses mtodos, comum o emprego de
tcnicas como a superviso severa, incentivos materiais, pecunirios ou a concesso de
folgas. Tambm so usados treinamentos visando adotarem os trabalhadores dos
conhecimentos necessrios para o reconhecimento de riscos de acidentes a que sero
subordinados e para a operao correta dos equipamentos.

Ainda, so usados avisos e outras formas de comunicao, mostrando e enfatizando os

riscos de acidentes de trabalho e as suas consequncias. Essa abordagem tem como
objetivo definir a forma menos insegura para se realizar o trabalho, uma vez que a HST
j sabe do nvel de insegurana. Logo aps, os trabalhadores so treinados de acordo
com definies estabelecidas, e um rgido controle exercido sobre a obedincia s
normas de segurana.

Deve-se realizar o estudo dos riscos por intermdio de levantamento de dados relativos
s condies ambientais e as suas relaes com os meios naturais, sociais e tcnicos que
envolvem o trabalhador e o relacionam com os demais agentes, o empregador e colegas,
e com os instrumentos de trabalho. As condies de vida do funcionrio tambm so
levantadas por meio de entrevistas que abordam vrios aspectos, inclusive a vida
familiar.
Esse mtodo permite tirar concluses, tanto a respeito de como o trabalho e as
condies de vida podem predispor o funcionrio a doenas e acidentes no
trabalho,como possibilita o diagnstico dos pontos crticos, ao nvel de seo de
trabalho, apontando a ordem de prioridades para o encaminhamento da soluo dos
problemas encontrados. Isso, levando em conta a possibilidade de implantao de
solues.

A filosofia de que os acidentes tambm poderiam gerar danos propriedade (acidentes

sem leses) foi introduzida por Heinrich, a partir de 1931. Nos estudos que realizou,
Heinrich conseguiu demonstrar que, para cada acidente com leso incapacitante, havia
29 acidentes que produziam leses no incapacitantes (leves) e 300 acidentes sem
leses.

Durante o perodo de 1959 a 1966, o engenheiro Frank Bird Jr. empreendeu uma
pesquisa na qual analisou mais de 90 mil acidentes ocorridos em uma empresa
siderrgica americana, e atualizou a relao estabelecida por Heinrich, desenvolvendo a
proporo 1:100:500. Ou seja, para cada uma leso incapacitante, existiam 100 leses
no incapacitantes e 500 acidentes com danos propriedade (CICCO, 1994).

Os dados obtidos permitiram que Bird desenvolvesse a sua teoria intitulada de Controle
de Danos. Um programa de Controle de Danos aquele que requer a identificao,
registro e investigao de todos os acidentes com danos propriedade, e a determinao
do seu custo para a empresa. Alm disso, todas essas medidas devero ser seguidas de
aes preventivas.
Ao se implantar um programa de Controle de Danos, um dos primeiros passos a serem
adotados a reviso das regras convencionais de segurana, as quais esto voltadas
apenas para a questo das leses. Desse modo, as regras devem ser ampliadas com o
objetivo de abranger os danos propriedade, e essas alteraes devem envolver desde a
alta direo da empresa at o corpo funcional, pois todos devero saber que regra foi
mudada e qual a razo da mudana.

Ainda, importante que qualquer pessoa envolvida no programa compreenda que, para
este ser bem-sucedido, ser necessrio um perodo, devidamente planejado, de
comunicao e educao, com o intuito de mostrar a gravidade de no se informar
qualquer acidente com dano propriedade que venha a ocorrer na empresa.

O Eng Bird ainda ampliou o seu referencial de estudo analisando acidentes ocorridos
em 297 empresas, as quais representavam 21 grupos de indstria diferentes, com um
total de 1.750.000 operrios que trabalharam mais de 3 bilhes de horas durante o
perodo de exposio.

Esses dados podem ser melhor visualizados observando a Figura 8. Para cada acidente
com leso incapacitante, havia 10 acidentes com leses leves, 30 acidentes com danos
propriedade e 600 acidentes sem leso ou danos visveis (quase-acidentes), cuja d
1:10:30:600.

Figura 8:Comparao entre Heinrich e BIRD

Com tais evidenciaes, nasceu assim a teoria prevencionista, todavia com um pseudo
pressuposto ato inseguro que em muito atrapalha os sistemas de gesto e o
desenvolvimento da engenharia de segurana do trabalho. Esse erro histrico do ato
inseguro, ainda impregnado, aos poucos vem sendo varrido, como a seguir discorrido.

CAPTULO 5

A Condio Insegura do Ato Inseguro: O Mito

Acidentes de trabalho so eventos influenciados por aspectos relacionados situao
imediata de trabalho como o maquinrio, a tarefa, o meio tcnico ou material, e tambm
pela organizao do trabalho e pelas relaes de trabalho.

A obra de (ALMEIDA, 2010), citando o trabalho de Reason, Carthey e de Leval (2001),

demonstra que a viso obsoleta da HST leva a atribuio de culpa ao prprio
acidentado, devido ao fato dos processos investigativos considerarem que algumas
organizaes so mais propensas a sofrer acidentes do que outras, devido ao que eles
chamaram de Sndrome do Sistema Vulnervel.

Esta Sndrome composta por trs elementos que interagem e que se autoperpetuam: a
atribuio de culpa aos indivduos da linha de frente, a negao da existncia de erros
sistmicos provocando seu enfraquecimento e a perseguio cega (blinkered pursuit) de
indicadores financeiros e de produo.

A viso equivocada das reais causas dos acidentes do trabalho tambm provm da
literatura tcnica nacional que promove a cultura e a viso ultrapassada sobre o tema,
como se pode ver em Ayres & Correa (2001), que demonstram este entendimento
distorcido sobre acidente de trabalho ao mostrar as causas dos acidentes somente pelo
enfoque legal, sem realmente abordar a complexidade do assunto.

Destaque-se ao cursista sobre a armadilha ideolgica da culpabilizaao da vtima, pois

no meio tcnico-industrial vigora uma viso reducionista e tendenciosa de que os
acidentes do trabalho possuem uma ou poucas causas, decorrentes em sua maioria de
falhas dos operadores (erro humano, ato inseguro, comportamento fora do padro etc,
ou falhas tcnicas materiais, normalmente associadas ao descumprimento de normas e
padres de segurana).

Mesmo profissionais que j incorporavam uma viso crtica a respeito da atribuio de

culpa s vtimas, ainda operam com uma viso que reduz a anlise do trabalho e de seus
riscos presena ou ausncia de fatores de risco (exemplo: mquina desprotegida;
trabalho em altura sem proteo etc) ou ainda pelo cumprimento ou descumprimento de
normas ou padres de segurana.

Esta explicao fatorial atrativa, mas igualmente impotente para explicar o processo
causal dos acidentes. Estas abordagens afetam negativamente a preveno uma vez que
deixam intocados os determinantes desses eventos.

Para compreender o acidente necessrio entender no que consiste o trabalho, sua

variabilidade, como ele se organiza, quais as dificuldades para sua realizao com
sucesso pelos operadores, os mecanismos e o funcionamento das protees, entre
outros. Essa compreenso impossvel sem a cooperao e participao dos
trabalhadores e equipe envolvida, o que implica em dificuldades adicionais quando se
trata de ambientes autoritrios de trabalho ou de acidentes fatais. Toda essa
complexidade implica a necessidade de desenvolver competncias e metodologias
especficas tanto para a anlise como para a interveno de carter preventivo
(ALMEIDA, 2010).

A condio insegura que determina a insalubridade, penosidade e periculosidade

decorre do meio ambiente do trabalho que foi pensado, estruturado, ou por qualquer
outra contingncia, foi dessa forma organizado. O trabalhador comparece nesse
ambiente porque obrigado, por fora do estatuto jurdico (privado ou pblico), a se
sujeitar a tais condies. O trabalhador, fora o autnomo, no faz o que quer, mas aquilo
que mandam fazer.

Diga-se de passagem que essas situaes produtivas so artificiais e definidas pelo

modo de produo, bem assim entendidas fazem parte do pacto social de
admissibilidade da exceo, segundo o qual alguns sofrero o perigo, o insalubre e o
penoso em prol do conforto, sustentao e sobrevivncia da maioria que outorga, em
ltima anlise, tal sentena: adoecer, matar ou admoestar.

Posta essa admissibilidade da exceo, tem-se que a equivocada doutrina trabalhista

unssona em afirmar que existem dois tipos de situaes que causam acidentes: a
condio insegura (origem no meio ambiente do trabalho, natureza organizacional) e o
ato inseguro (produzido pelo ser humano, natureza comportamental).

Segundo essa doutrina, os atos e condies inseguras so fatores que, combinados ou

no, desencadeiam os acidentes do trabalho. So, portanto, as causas diretas dos
acidentes. Assim, pode-se entender que prevenir acidentes do trabalho, em sntese,
corrigir condies inseguras existentes nos locais de trabalho, no permitir que outras
sejam criadas e evitar a pratica de atos inseguros por parte das pessoas. Tanto as
condies como os atos inseguros tem origem mais remotas, em causas indiretas. Esses
fatores indiretos, porm, podem ser atenuados ou eliminados, de modo a evitar que os
ltimos elos da cadeia, atos e condies inseguras, venham a propiciar a ocorrncia de
acidentes ou pelo menos que essas ocorrncias se tornem cada vez mais raras1.

Este autor refuta peremptoriamente essa classificao. Sem dvida imprpria,

impertinente e ideologicamente enviesada. Neste tpico, alm de expor motivos para
essa refutao, apresenta-se uma classificao substituta. (OLIVEIRA, 2011)
Por definio, o ato praticado pelo empregado, em suas ss faculdades mentais, um
ato subordinado ao empregador mediante sistema administrativo de poder, corroborado
pela fora coercitiva decorrente do contrato de trabalho - ou estatuto. Qualquer que seja
a atitude do empregado, esta se insere nos domnios do empregador que o dirige.

Assim na listagem exemplificativa, segundo essa corrente equivocada dos atos

inseguros, se colocam atitudes como descritos na Figura 9.

1
Vieira, SI. Manual de Sade e Segurana do Trabalho. LTr, 2 Edio. SP
Figura 9: Condies Inseguras do Meio Ambiente do Trabalho e o Mito do Ato Inseguro.
Atitude de Empregado Atitude do Patro
Ficar junto ou sob cargas suspensas. Permitir que o trabalhador ...
Usar mquinas sem habilitao ou permisso. Consentir que o trabalhador ...
Lubrificar, ajustar e limpar maquina em movimento. Deixar que o trabalhador ...
Inutilizar dispositivos de segurana. No advertir
Uso de roupa inadequada. No punir
Transportar ou empilhar inseguramente. Estimular para aumentar produtividade
Tentar ganhar tempo Estimular para aumentar produtividade
Expor partes do corpo, a partes mveis de maquinas ou equipamentos. No advertir
Imprimir excesso de velocidade. Aproveitar-se da iniciativa
Improvisar ou fazer uso de ferramenta inadequada a tarefa exigida. Aproveitar-se da iniciativa
No utilizar EPI. No advertir
Manipulao inadequada de produtos qumicos. No advertir
Fumar em lugar proibido. No punir
Consumir drogas, ou bebidas alcolicas durante a jornada de trabalho. No punir

Ora, admitir que o trabalhador pratique ato inseguro , pela via direta, assumir e
configurar algum tipo de desvio por parte do patro e seus prepostos. Todos os verbos
levados a efeito pelo empregado na Figura 9, o so por alguma razo decorrente da
vontade do empregador (e seus prepostos), inclusive por desdia, falta de vigilncia,
negligncia, ausncia de gerenciamento, descuido com a coisa privada, descaso com o
lucro, periclitao com o patrimnio do patro.

Admitir o ato inseguro do empregado dizer que o patro no manda nele. Um absurdo
jurdico trabalhista. Seria equivalente a um furto no ambiente do trabalho onde o
trabalhador subtrai vrios itens do estoque e a empresa no o adverte ou pune. Apenas
classifica essa ocorrncia de furto como como ato inseguro do seu empregado!
(OLIVEIRA, 2011)

Sim. A comparao com furto de produto da empresa no toa. Existe conexo entre
os argumentos. O empregado que comete ato inseguro, segundo a doutrina de
culpabilizao do empregado - aquela mesma da epiizao - furta a si mesmo sob a
autorizao do empregador.
No bojo do argumento do absurdo, inadmissvel cogitar a existncia do ato inseguro
exatamente pela aberrao da inverso dos polos segundo o qual o empregado manda,
define, estabelece, orienta o empregador. Este ltimo mero expectador, apesar de ser o
proprietrio e responsvel ltimo por tudo que acontece em seus domnios! Sem dvida
esse raciocnio, infelizmente dominante, s se sustenta pela perspectiva ideolgica. Eis
o vis. Eis o mito.

Nessa conformao s h um nico ato inseguro: aquele praticado (ao ou omisso)

pelo empregador. O meio ambiente do trabalho pertence - definido, explorado,
negociado - ao proprietrio cujas condies de operaes so sempre de sua
responsabilidade. Para isso que existe a organizao: assegurar recursos, meios, metas,
objetivos aos desgnios e vontades dos proprietrios do negcio. Portanto, as condies
do meio ambiente do trabalho so sempre organizacionais, podendo ser seguras ou
inseguras.

As condies organizacionais seguras permitem a integridade patrimonial, eficincia do

processo produtivo, alinhamento de condutas dos gestores ou de sues empregados,
sendo verdadeiro o inverso, no tocante aquelas condies inseguras, segundo as quais o
empregador tambm sofre, respectivamente, desfalques, desvio, furtos e malversao do
dinheiro privado; desperdcio e retrabalho no processo produtivo; condutas estranhas
vontade do empregador por parte do executivos, gerentes e empregados. (OLIVEIRA,
2011)

As tcnicas de anlise de risco so utilizadas exatamente para conferir ao empresrio a

confiabilidade sobre tais condies, que em funo da vontade poltica da empresa
podero se tornar mais ou menos seguras mediante implementao de sistema de gesto,
que inclusive diz mquina, em linguagem metafrica, que no cometa, por exemplo,
atos inseguros de soltar os parafusos; operar sem lubrificao; atritar demais as partes
mveis.

Ou ainda, que a contabilidade no pratique ato inseguro de perder o backup dos

principais registros contbeis; fazer pagamentos diferidos sem as devidas provises de
ativos; no emitir nota fiscal das operaes mercantis; ou pagar, fraudulentamente,
horas extras a seus empregados.

Esses desvios do sistema organizacional, se fosse fazer paralelo e seguir a doutrina do

ato inseguro, seriam divididos em atos inseguros (da mquina, da contabilidade) e
condies inseguras do patro?
Parece bvio a resposta. Tudo decorre do patro. No parece razovel imputar
mquina, contabilidade e muito menos ao empregado vontades prprias, pois todos
esses casos decorrem da vontade (ao ou omisso) manifestada pelo sistema gerencial
por ele engendrado. Ou seja, todos esses atos inseguros decorrem, so produzidos,
permitidos, consentidos apenas, e to-somente, pelas condies (seguras ou inseguras)
estabelecidas pelo empregador, proprietrio (e seus prepostos).

Existem vrias tcnicas de anlise de risco, tais como: a srie de risco, a anlise
preliminar de risco, a anlise e reviso de critrios, a anlise da misso, os diagramas e
anlise de fluxo, o mapeamento, a anlise do ambiente, a anlise de modo de falhas e
efeitos, anlise de componentes crticos, a tcnica de incidentes crticos, a anlise de
procedimentos, a anlise de contingncias e a anlise de rvore de falhas. Dentre estas,
existem tcnicas para:
Identificao de perigo:
o Tcnica de Incidentes Crticos (TIC)
o What-If (Wi)
Tcnicas de Anlise de Riscos:
o Anlise Preliminar de Riscos (APR)
o Anlise de Modos de Falha e Efeitos (AMFE)
o Anlise de Operabilidade de Perigos (HAZOP)
Tcnicas de Avaliao de Riscos
o Anlise de rvore de Eventos (AAE)
o Anlise por Diagrama de Blocos (ADB)
o Anlise de Causas e Consequncias (ACC)
o Anlise de rvore de Falhas (AAF)

O uso adequado das tcnicas de anlise de risco funo de algumas particularidades de

cada tcnica, podendo fazer uso de mais de uma ferramenta ao mesmo tempo. A partir
dessas tcnicas possvel mensurar quo insegura condio ambiental de trabalho.
para isso que a engenharia comparece: prenunciar o acidente. Com uso ostensivo dos
fundamentos matemticos se fazem previso de perdas (estatstica, probabilidade,
confiabilidade, lgebra booleana).

Logo assumir o ato inseguro atestar a falncia do sistema de gesto, porque em

estudos com anlises do tipo AAE,ADB,ACC, AMFE e AAF, acima indicadas, o
empregador identifica quais as vulnerabilidades e as ataca para ser furtado, para no
haver desfalque de estoque, para definir sistemas de redundncias nos circuitos crticos
dos equipamentos, plantas, mquinas, processos; para assegurar enfim a sade
patrimonial. Para aprofundar esse tpico, vide captulo prprio sobre tcnicas de anlise
de atribuio especficas do HST.

O Ato inseguro do empregado mito porque parte de uma premissa falsa (ausncia de
poder diretivo do empregador) para chegar a uma concluso estapafrdia (o dano no
empresarial). Fica claro que no existe ato inseguro do empregado, da mquina ou da
contabilidade, mas sempre, condies organizacionais inseguras para pane de
mquina; desvio e desfalques de dinheiro (patrimnio); leso corporal por acidente do
trabalho. (OLIVEIRA, 2011)

Ato inseguro do empregado uma falcia fruto de uma doutrina inconsistente e sem
fundamentos. O autor oferece uma nova classificao ao discriminar abaixo as espcies
do gnero condies organizacionais inseguras, a saber:

Condio Insegura Estrito Senso

Consiste em irregularidades ou deficincias existentes no ambiente de trabalho
(organizacionais) que constituem riscos para a integridade fsica do trabalhador e para a
sua sade, bem como para os bens materiais da empresa.

Alguns exemplos. A falta de limpeza e ordem no ambiente de trabalho, bem como

mquinas e equipamentos sem proteo ou a segurana jampeada; falta de proteo em
mquinas e equipamentos; deficincia de maquinrio e ferramental; passagens
perigosas; instalaes eltricas inadequadas ou defeituosas; nvel de rudo elevado;
protees inadequadas ou defeituosas; defeitos nas edificaes; iluminao inadequada;
piso danificado; risco de fogo ou exploso; alta cobrana por resultado; ritmo excessivo;
constrangimento, assdio moral.

Condio Insegura Lato Senso (mito do ato inseguro)

Toda condio organizacional que permite, enseja, autoriza, consente, incentiva o
trabalhador tomar decises, como se patro fosse, capaz de provocar dano ao si mesmo,
aos seus companheiros ou s mquinas, materiais e equipamentos, decorrentes da falta
de vigilncia (culpa in vigilando) ou por m eleio (culpa in elegendo) por parte do
empregador que levem a situaes de (falha humana) relacionadas imprudncia,
impercia ou negligncia do empregador quanto gesto do meio ambiente do trabalho.
Alguns exemplos de condies organizacionais inseguras que levam o trabalhador a
consumar o risco: excesso de trabalho; horas-extras; pausas insuficientes; exigncia de
pressa; estmulo iniciativa (armengue), criatividade e improvisao (gambiarra);
exigncia de perseverana (teimosia).

Demais fatores organizacionais que levam, direta ou indiretamente, muitas vezes sutis e
sub-reptcios, aos problemas de sade, s vezes familiares (falta de tempo para famlia,
escalas e turnos que inviabilizam vida social) agravados, desencadeados ou causadores
de dvidas, descontrole financeiro, alcoolismo, uso de substncias txicas que
concorrem, predispe, facilita ou at mesmo desdobra em acidente do trabalho.

A prova cabal dessa condio insegura (lato senso) vem com a frequncia de casos
acidentrios para mesma explicao: culpa da vtima! A explicao dos doutrinadores,
que sustentam o ato inseguro como real, raciocinam como se todos acidentados
compartilhassem das mesmas agruras e que portanto o fato de trabalhar naquele
ambiente se deve ao acaso por efeito singelo da mera coincidncia.

Por esse raciocnio absurdo, seria o ato inseguro a explicao da culpa do trabalhador
acidentado devido s complicaes do alcoolismo mesmo em se tratando de degustador
de bebidas alcolicas em uma fbrica de cerveja ou conhaques; devido diabetes
ocupacional em confeiteiro choclatra empregado no setor de controle de qualidade de
uma fbrica de chocolates; ou transtornos mentais em profissionais da sade,
consumidores de drogas ilcitas, envolvidos com substncias entorpecentes (lcitas)
administrados pacientes ou por fora de ofcio (teres, morfinas, psicotrpicos em
geral); ou ainda, sobrepeso, dorsopatia e hipertenso arterial (todos ocupacional) em
motorista de nibus urbano cuja dieta, posio ao volante e ritmo e stress de trabalho o
levam insnia, uso de drogas, todavia apenas por questes pessoais que independem
do forma como o trabalho organizado. (OLIVEIRA, 2011)

Isso no quer dizer que todos os casos so condies inseguras do meio ambiente do
trabalho. Obviamente que h situaes - que de to raras no merecem um item
taxonmico nesta classificao - segundo as quais todos os elementos de causao,
direta e indireta, relacionados organizao do meio ambiente do trabalho foram
excludos como fatores de risco predisponentes ou facilitadores do agravo sade do
trabalhador, e, nesse caso, depois de exauridas todas as etapas das tcnicas de anlise de
risco discorridas, seria possvel afirmar existncia de deslinde idiossincrtico decorrente
de elementos personalssimos deste ou daquele trabalhador.

Por ltimo, a abordagem aqui estruturada estimula ao final a elaborao de uma sntese
explicativa do processo causal em busca dos determinantes do acidente as causas
latentes ou causas das causas normalmente situadas em falhas gerenciais, de prticas
de diviso de trabalho, de gesto de manuteno, de logstica, de gesto de atrasos de
produo, de gesto de projetos, de falhas na gesto de pessoal, de materiais, de
adequao de demandas a recursos existentes; de perdas de oportunidade de
aprendizagem com episdios anteriores que deveriam ter sido detectados e interpretados
como avisos de que o acidente se aproximava e de outras condies organizacionais.
A abordagem sistmica adotada ope-se a leitura linear e reducionista predominante em
nosso meio e, em especial, ao tratamento dado aos acidentes em rotinas de SESMT, o
que pode explicar as incompreenses e conflitos por parte de seus profissionais e
gestores de empresas, diante das concluses das anlises assim embasadas.

CAPTULO 6

Engenharia de Segurana de Sistemas

Prosseguindo o trabalho iniciado pelo Eng Bird, e partindo do pressuposto de que os
acidentes que resultam em danos s instalaes, aos equipamentos e aos materiais tm
as mesmas causas bsicas daqueles que resultam em leses, John A. Fletcher, em 1970,
props o estabelecimento de programas de Controle Total de Perdas, cujo objetivo
maior reduzir ou eliminar todos os acidentes que possam interferir ou paralisar um
sistema. (FARBER, 1991)

De acordo com a proposta de Fletcher, o Controle Total de Perdas deve ser concebido
de modo que permita a eliminao de todas as fontes que possam interromper um
processo produtivo, por leso, dano propriedade, incndio, exploso, roubo,
vandalismo, sabotagem, poluio da gua, do ar, do solo, doena do trabalho ou defeito
do produto.
A partir de 1972, surge uma nova abordagem na questo de preveno de perdas. Essa
abordagem, fundamentada nos trabalhos desenvolvidos por Willie Hammer, foi
denominada de Engenharia de Segurana de Sistemas e ampliou o escopo da atuao
do prevencionismo, pois as empresas passaram a ser visualizadas dentro de um enfoque
sistmico (BASTIAS, 1977).

Um sistema1 caracterizado por ser um conjunto integrado de partes, ntima e

dinamicamente relacionadas, que desenvolve uma atividade ou funo e destinado a
atingir um objetivo especfico. Todo sistema integra um sistema maior, chamado supra-
sistema, e formado por sistemas menores ou subsistemas. (KLETZ, 1999)

Esse conceito mostra que as empresas podem ser consideradas como um sistema social
aberto, visto que interagem com o ambiente externo. Nessa interao as empresas
recebem insumos (inputs) e os transformam em bens e/ou servios, atravs das relaes
intra-organizacionais (ambiente interno), que so ofertados ao mercado consumidor
(outputs) e dele recebem informaes (feedback) que vo influenciar o comportamento
geral do sistema.

Essa viso sistmica das organizaes possibilitou que outra perspectiva fosse inserida
no prevencionismo, fazendo com que o mesmo passasse a contemplar os eventos ou
fatos antecessores concretizao dos acidentes, possibilitando que as aes
preventivas adotadas pelas empresas no fossem mais apenas baseadas em tentativas e
erros ou em avaliaes ps-fato das causas que produziram o acidente.

1
Sistema um arranjo ordenado de componentes que esto inter-relacionados e que atuam com

outros sistemas para desempenhar uma tarefa ou funo. Esta noo de sistema se adapta

perfeitamente a noo de empresa que, genericamente, pode-se entender como um conjunto de

variveis interagindo mutuamente de forma dinmica e satisfazendo certas restries. (SOUZA,

1995)
Isso permite evitar a formalizao dos acidentes e, consequentemente, a ocorrncia de
inmeros prejuzos ao patrimnio empresarial, uma vez que o mesmo fica resguardado
de situaes geradoras de efeitos indesejados.

Deve-se considerar que os eventos ou fatos antecessores so os quase-acidentes

abordados por Bird, e que agora so definidos como incidentes crticos. Trata-se,
portanto, de uma situao ou condio com potencial para provocar dano, mas que no
o manifesta. A importncia do enfoque sobre os incidentes crticos encontra respaldo
nos resultados das pesquisas desenvolvidas sobre os mesmos, como a realizada em uma
indstria manufatureira de New Jersey. Suas concluses mostram que os erros e as
condies inseguras detectadas nos acidentes sem leso eram os mesmos que
desencadeavam os acidentes com leses. (CICCO, 1994)

Tambm foi apurado que os futuros acidentes com leses e/ou danos materiais
poderiam ser prenunciados analisando-se os quase-acidentes. Deve-se observar, no
entanto, que os incidentes crticos podero ocorrer vrias vezes, antes que as variveis
envolvidas configurem as condies que levem ao acidente em termos de danos
materiais e/ou leses. (CARDELLA, 1989)

As empresas podem ter objetivos distintos como a produo de utilidades, satisfao de

necessidade ou o cumprimento de uma funo social. Todas elas devem oferecer as
seguintes caractersticas bsicas:

Qualidade: representada principalmente pelo conjunto de variveis que buscam

atender as necessidades ou exigncias dos consumidores;
Custo: compatvel com a qualidade mnima tima assumida;
Oportunidade: o produto deve estar no lugar certo, na hora certa, atendendo
critrios de confiabilidade de prazos de entrega;
Prestgio: confiabilidade de um produto ou subsistem numa tradio social
adquirida.

Todo sistema contem vrios subsistemas bsicos e a definio desses subsistemas traz
um auxlio quando se quer pesquisar riscos especficos dentro de cada subsistema. A
adoo de medidas corretivas tambm se torna mais fcil e mais clara quando
identificamos os vrios subsistemas responsveis por uma tarefa. So os seguintes
subsistemas fundamentais, no se limitando a estes dependendo do sistema em questo:

Subsistema de potncia responsvel pela energia gasta na execuo da

tarefa: energia trmica, eltrica, elica, qumica, solar;
Subsistema de controle que fixa os valores padres de conformidade dos
produtos ou servios do sistema;
Subsistema sensor so os sensores para detectar condies ou eventos
especficos, podendo ser formado por componentes ou pessoas;
Subsistema de operao o crebro do sistema, responsvel por processar
diversas informaes, respondendo a estmulos especficos;
Subsistema de comunicao permite a informao fluir no sistema;
Sistema estrutural o que une e suporta todo o sistema ou partes do sistema,
restringindo-os;
Subsistema ambiental consiste no somatrio dos ambientes a que esto
submetidos os subsistemas;
Subsistema motriz aquele capaz de fornecer uma condio cintica ao
sistema.

A busca da melhoria contnua na empresa requer ir alm da garantia de conformidade

dos produtos e servios, atinge tambm a denominada Garantia da Qualidade em
sentido amplo, assim entendida como um conjunto de aes planejadas e sistemticas
visando a gerar no cliente a confiana de que um determinado produto ou servio
poder satisfazer suas exigncias de qualidade. (FILIPE, 1986)

No basta produzir de acordo com uma rotina implantada, preciso, alm disso, garantir
que aquilo foi planejado efetivamente satisfaz as expectativas do cliente. O caminho
para a obteno da garantia da qualidade se inicia muito antes da implantao da rotina
de produo, comea na etapa de concepo e projeto do produto ou servio e dos
correspondentes processos de execuo ou fabricao.
CAPTULO 7

Aspectos conceituais da anlise de acidentes

comum apresentar o acidente como o encontro entre pessoa exposta e um
determinado perigo, que estava sob controle no sistema, cuja nocividade potencial se
libera ou se se descontrola por ocasio do acidente. Essa compreenso adotada em
alguns modelos de acidentes e passa a servir de guia para a conduo de anlises.

Caberia ao HST encarregado dessas anlises descrever o encontro e os demais

componentes representados no modelo de acidente, como o perigo e suas origens; o
fator que dispara o descontrole presente no acidente do trabalho (DUMAINE, 1985).

A noo de perigo tambm aparece associada noo de barreiras. O HST encarregado

da gesto de segurana deveria conduzir anlises de riscos de modo a identificar a priori
os perigos do sistema e recomendar a instalao de barreiras de modo a evitar sua
participao em acidentes

Por sua vez, na anlise de acidentes, esse mesmo conhecimento seria usado de forma
retrospectiva. Primeiro: O acidente acontece quando o sistema no instalou barreira
especfica para o perigo em questo. Segundo: O acidente acontece quando a barreira ou
defesa existente para evit-lo, falha. Nos dois casos, ausncia e falha de barreiras devem
ser analisadas de modo a esclarecer suas origens. Em outras palavras, o que explica que
as barreiras necessrias no tenham sido instaladas ou tenham falhado? E assim
sucessivamente.

Gravata-Borboleta
Mais recentemente, a representao dos acidentes como gravatas borboletas,
conforme Figura 10 amplia o permetro da anlise e da preveno. As barreiras
instaladas no lado esquerdo da gravata visariam evitar ou prevenir acidentes. Aquelas
localizadas direita teriam a finalidade de proteger pessoas e bens, de evitar ou
minimizar consequncias do acidente (HALE,2007).
Figura 10:Modelo Gravata-Borboleta

Por sua vez, a noo de Vigilncia em Sade do Trabalhador VST compreendida

pelas atribuies do HST estimula as equipes de anlise a, sempre que possvel,
ampliarem suas aes para alm dos limites da identificao dos perigos e riscos
representados na gravata borboleta. A abordagem da VST compreendida como
processo que busca identificar e atuar em trs fases distintas dos ciclos de perigos e
riscos (ALMEIDA, 2010):

I. a histrica, ou de criao ou origem de Sistemas Scio-Tcnicos Ambientais

(SSTA) abertos que introduzem novos perigos e riscos na sociedade;
II. a operacional, ou das exposies dos trabalhadores que operam os SSTA aos
perigos e riscos neles presentes;
III. a das consequncias, que lida com os danos e leses ocorridos durante a fase
operacional

Faz-se necessrio desenvolver reflexes sobre a criao ou introduo de novos perigos

e riscos e a busca de aperfeioamentos seja dos marcos regulatrios adotados, seja das
escolhas polticas relativas aos modelos de crescimento ou desenvolvimento econmico
assumidos no territrio.

Em termos prticos, isso significa que em toda anlise de acidente as equipes

envolvidas devem explorar a possibilidade da existncia de escolhas de poltica
econmica ou lacunas da legislao (econmica, importao de mquinas e
equipamentos, gesto de segurana, resposta de emergncia, etc) que tenham
contribudo para a criao do perigo / risco, persistncia da situao de exposio e ou
instalao de consequncias do ocorrido.
Queijo Suio Barreira e Falhas.
A idia de buracos em barreiras foi usada por James Reason (1997) ao representar o
acidente por uma sucesso de fatias de um queijo suo. O acidente descrito como
evento que, uma vez acontecendo, consegue ultrapassar todas as barreiras adotadas no
sistema para evit-lo. Isso aconteceria porque os buracos existentes nessas barreiras
estariam alinhados, permitindo o livre fluxo do acidente. Na maioria das vezes, naqueles
sistemas que executaram a contento a anlise de riscos e a instalao de barreiras
adequadas esse alinhamento no existe e uma ocorrncia que ultrapasse uma
determinada barreira bloqueada pela seguinte. A sequncia de figuras abaixo ajudam a
visualizar a ideia

Figura 11: Modelo de representao de acidente por uma sucesso de fatias de um queijo suo
(Reason ,1997)
Figura 12: Alinhamento de falhas em sucessivas barreiras: acidente do trabalho

Figura 13: Modelo de representao das deficincias do sistema de gesto (Reason ,1997)

Fonte: Reason (com adaptaes)

CAPTULO 8

Aspectos financeiros e econmicos da gerncia de riscos

As medidas de mitigao recomendadas em um Gerenciamento de Riscos tem intuito de
melhorar as condies de segurana do empreendimento, conferindo maior proteo
contra eventos indesejveis, que se ocorrerem, podem trazer srias implicaes quanto a
continuidade da atividade, dificultando o cumprimento dos compromissos pblicos e,
consequentemente, podendo vir a comprometer, a imagem da empresa e at mesmo sua
continuidade.

Muitas vezes se pergunta se a adoo das medidas de mitigao, dentro de um criterioso

programa de ao, suficiente para que se tenha os riscos sob controle e, sobretudo, se
possa dispensar a contratao de coberturas de seguro.

Invariavelmente, a resposta destas questes est intimamente ligada qualidade dos

controles que a empresa exerce sobre os riscos, a experincia particular com ocorrncias
acidentais anteriores, a constante superviso dos processos, manuteno, operao e
segurana.
Muitas vezes, o nvel de investimentos em mitigao pode estar at mesmo
superdimensionado, fruto de no se ter realizado uma priorizao de medidas,
previamente. Portanto, qual o limite dos investimentos em mitigao dos riscos?

Ao longo do tempo, compilando os investimentos em preveno de perdas e os gastos

relativos aos prejuzos com sinistros de uma empresa, e na sequncia os plotando, ter-
se-ia algo parecido com o apresentado pela Figura 14.

Figura 14: Grfico de gastos preveno de perdas e os gastos relativos aos prejuzos com sinistros
Se a empresa estiver, por exemplo, no ponto 1, os valores dos prejuzos com sinistros
so bem mais significativos do que os gastos com as mitigaes dos riscos que deram
origem a estes sinistros, isso implica que a empresa deve, ao longo do tempo, promover
maiores investimentos no combate s probabilidades de ocorrncia de sinistros e,
tambm, prover recursos materiais, humanos e financeiros para minimizar as perdas
oriundas da materializao dos sinistros.

Figura 15: Fluxo de controle de perdas

UNIDADE II ANLISE DE RISCOS:
REVISO SISTMICA
A palavra riscos deriva do italiano antigo resicare, que significa ousar. Neste sentido,
risco uma opo e no um destino. Correr riscos faz parte da histria antiga e sua
origem no sistema de numerao indo-arbico alcanou o ocidente h cerca de
setecentos a oitocentos anos (BERNSTEIN, 1997).

Segundo Molak (1997), as aplicaes de riscos so muito antigas e, provavelmente,

surgiram ao redor de 3200 a.C. no vale dos rios Tigre-Eufrates, quando um grupo
chamado Asipu serviu como consultor para traduzir os sinais dos deuses para pessoas
que trabalhavam com riscos, incertezas ou dificuldades de decises.

Uma importante linha que originou a moderna Anlise de Riscos quantitativa pode ser
direcionada s primeiras idias religiosas referentes s probabilidades de vida psmorte.
Isto dificilmente seria uma surpresa, considerando-se a importncia e a seriedade dos
riscos envolvidos (pelo menos, para os verdadeiros crentes). A partir de Phaedo de
Plato, no sculo 4 a.C., numerosas obras foram escritas discutindo os riscos das almas
aps vida, baseados na conduta que os seres tiveram no mundo (COVELLO &
MUMPOWER, 1985).

Uma das mais sofisticadas anlises sobre o tema foi realizada por Arnobius, o Velho,
que viveu no sculo 4 depois de Cristo, no norte da frica. Pode-se considerar Arnobius
a maior figura da igreja pag que esteve competindo, ao mesmo tempo, com a
inexperiente igreja crist. Membros da igreja de Arnobius, que mantiveram um templo
completo para Vnus com sacrifcios de virgens e templos de prostituio, levaram uma
vida decadente em comparao a das pessoas ligadas ao cristianismo austero.

Arnobius zombou dos cristos no que diz respeito ao tipo de vida que levavam, por
abnegarem a sua prpria personalidade; mas, depois de uma viso reveladora, renunciou
s suas crenas e tentou se converter ao cristianismo. O bispo da igreja catlica
suspeitou dos motivos de Arnobius e da sinceridade da sua converso, recusando a ele o
rito do batismo. Em uma tentativa de demonstrar a autenticidade da sua converso,
Arnobius escreveu uma monografia intitulada Contra os pagos.

Nesse trabalho, Arnobius props vrios argumentos pr Cristianismo, um dos quais

particularmente relevante para a histria da Anlise de Riscos probabilstica. Depois de
discutir os riscos e incertezas associados s decises que afetam um esprito, Arnobius
sugeriu uma matriz 2 x 2. Desta forma, ele exps duas alternativas: aceita o
Cristianismo ou permanece como um pago.

Ele tambm discutiu duas possibilidades: Deus existe e Deus no existe. E chegou
seguinte concluso: se Deus no existe, no h diferena entre as duas alternativas.
Entretanto, se Deus existe, ser um Cristo muito melhor alma do que ser um pago.

O argumento de Arnobius marca a primeira apario registrada do princpio de

dominncia, uma heurstica para tomar decises sob condies de riscos e incerteza.
Blaise Pascal introduziu a teoria da probabilidade em 1657 e uma de suas primeiras
aplicaes foi estender a matriz de Arnobius.

Dada a distribuio de probabilidade para a existncia de Deus, Pascal concluiu que o

valor esperado de ser cristo era maior do que o valor esperado de ser ateu. Em 1692,
John Arbuthnot argumentou que a probabilidade de causas potencialmente diferentes de
um evento podia ser calculada. Um ano depois, Edmond Halley props tabelas de
expectativa de vida.

Em 1728, Hutchinson examinou a troca entre probabilidade e utilidade de situaes de

escolha sob incerteza. Pierre Simon de LaPlace desenvolveu, em 1972, um prottipo da
moderna anlise de riscos quantitativa com o clculo de probabilidade de morte por
varola com e sem vacinao (MOLAK, 1997; COVELLO & MUMPOWER, 1985).

Com a ascenso do capitalismo, do uso de dinheiro e das taxas de lucro ocorreu um

aumento do uso dos mtodos matemticos com probabilidades. O que se usava apenas
para estimar tempo de vida, passou a ser empregado de forma mais ampla, como
ferramenta financeira e controle de perigo nas mais diversas reas, tais como: doenas
naturais, doenas epidmicas, poluio, construo e cdigo de fogo, acidentes em
transporte, injrias ocupacionais, contaminao de meio ambiente do trabalhos e
adulterao, entre outras.

Covello & Mumpower (1985) enfatizam a necessidade de se estudar e aprimorar a

anlise e o gerenciamento de riscos nos tempos atuais e argumentam sobre as mudanas
entre o passado e o presente. Pode-se citar:

mudana da natureza de riscos;

aumento da mdia de expectativa de vida;
surgimento em novos riscos;
aumento da habilidade de cientistas em identificar e medir riscos;
aumento do nmero de cientistas, e anlises cujo trabalhos so focados na
sade, segurana e riscos ambientais;
aumento do nmero de anlises de riscos quantitativas formais, que so
produzidas e utilizadas;
aumento do papel de governantes federais em avaliar e medir riscos;
aumento da participao de grupos de interesses sociais em gerenciamento de
riscos;
aumento de interesse pblico, conceitos e demandas de proteo.

A palavra riscos vem sendo amplamente utilizada na literatura com objetivos distintos,
tais como: risco de negcios, social, econmico, segurana, investimentos, limitar,
poltico, etc. (KAPLAN & GARRICK, 1981). A sua aplicao est voltada para a
questo da segurana, estando intimamente ligada ao termo perigo.

A segurana no um fator isolado, mas o grau de segurana de uma organizao

depende do resultado das atividades interrelacionadas de pessoas, projeto da
organizao, gerenciamento, processo.

No existe uma definio universalmente reconhecida para a palavra risco. Assim, os

significados associados essa palavra diferem, tanto semntica quanto sintaxicamente,
em funo de suas origens.

Segundo WHARTON a palavra risq, em rabe, significa algo que lhe foi dado (por
Deus) e do qual voc tirar proveito, possuindo um significado de algo inesperado e
favorvel ao indivduo. Em latin, riscum conota algo tambm inesperado, mas
desfavorvel ao indivduo. Em grego, uma derivao do rabe risq, esta palavra relata a
probabilidade de um resultado sem imposies positivas ou negativas.

O francs risque tem significado negativo, mas ocasionalmente possui conotaes

positivas, enquanto que, em ingls, risk possui associaes negativas bem definidas.
Portanto, a palavra risco pode significar desde um resultado inesperado de uma ao ou
deciso, seja este positivo ou negativo, at, sob um ponto de vista mais cientfico, um
resultado no desejado e a probabilidade de ocorrncia do mesmo.

No entanto, aborda-se o risco como a incerteza de ocorrncia de um evento indesejado

dentro de um sistema industrial. Neste sentido, diversas so as definies encontradas
que buscam um significado mais completo para a palavra risco.

Conforme BASTIAS, "risco uma ou mais condies de uma varivel que possuem o
potencial suficiente para degradar um sistema, seja interrompendo e/ou ocasionando o
desvio das metas, em termos de produto, de maneira total ou parcial, e/ou aumentando
os esforos programados em termos de pessoal, equipamentos, instalaes, materiais,
recursos financeiros, etc" (BASTIAS, 1977).

Desta forma, os riscos assinalam a probabilidade de perdas dentro de um determinado

perodo especfico de atividade de um sistema, e podem ser expressos como a
probabilidade de ocorrncia de acidentes e/ou danos pessoas, ao patrimnio ou
prejuzos financeiros. Bastias tambm salienta que todos os elementos de um sistema
apresentam um potencial de riscos que podem resultar na destruio do prprio sistema.

DE CICCO e FANTAZZINI atribuem dois significados palavra risco. O primeiro,

influenciado pelo trabalho de BASTIAS, associa o risco a "uma ou mais condies de
uma varivel com o potencial necessrio para causar danos, que podem ser entendidos
como leses a pessoas, danos a equipamentos e instalaes, danos ao meio ambiente,
perda de material em processo ou reduo da capacidade de produo".

Desta forma, a um risco sempre estar associada uma possibilidade de ocorrncia de

efeitos adversos. No segundo significado atribudo palavra, risco "expressa uma
probabilidade de possveis danos dentro de um perodo especfico de tempo ou nmero
de ciclos operacionais", e pode ser relacionado probabilidade de ocorrncia de um
acidente multiplicado pelo dano decorrente deste acidente, em unidades operacionais,
monetrias ou humanas.

JACKSON e CARTER concordam com o fato de que o conceito de risco est associado
com a falha de um sistema, sendo a possibilidade de um sistema falhar usualmente
entendida em termos de probabilidades. No entanto, preferem trabalhar com a
possibilidade de falha de um sistema ao invs da probabilidade, alegando que a viso
probabilstica somente se preocupa com a ocorrncia de um evento dentro de uma
populao, enquanto que, ao analisarmos a possibilidade de falha, estamos nos
preocupando com um evento particular.

Ambientao 4: Sintetizando-Diagrama Conceitual de Risco (alinhado ISO 31000)

Fonte: Eng Reinaldo Simes. Curso de Capacitao em Gesto de Riscos e Auditoria Baseada em Riscos - Nova ISO
31000: 2009 do QSP.
Ambientao 5: Sintetizando Definies alinhadas ISO 310001

Glossrio: Risco, Oportunidade, Ameaa e Perigo.

A definio de Risco pela ISO 31.000: efeito da incerteza nos objetivos.
Nvel de Risco a magnitude de um risco, expressa em termos da combinao das
consequncias e de suas probabilidades.
Um sinnimo de Consequncia Impacto.
Consequncias podem ser positivas (ganhos, por ex.) e negativas (perdas, por ex.).
A rigor, no existem "Riscos Positivos" e "Riscos Negativos". Normalmente utilizamos
esses termos entre aspas, apenas para simplificar frases do tipo riscos com
consequncias positivas e riscos com consequncias negativas2
Oportunidades, Ameaas e Perigos so Fontes de Risco, ou ainda Oportunidade =
Fonte de Ganhos; Ameaa = Fonte de Perdas; Perigo = Fonte de Danos.
Fonte de Risco um elemento que, individualmente ou combinado, tem o potencial
intrnseco para dar origem ao risco (Uma fonte de risco pode ser tangvel ou
intangvel).
Relao: Causa (Fonte de Risco) Fato (Evento) Efeito (Consequncia).
Oportunidades, Ameaas e Perigos esto relacionados s Causas.
Risco est relacionado ocorrncia (incerteza) do Evento.

1
http://bit.ly/definicaoRisco.

NOTA 1 - Um efeito um desvio em relao ao esperado - positivo e/ou negativo.NOTA 2 - Os

objetivos podem ter diferentes aspectos (tais como metas financeiras, de sade e segurana e
ambientais) e podem aplicarse em diferentes nveis (tais como estratgico, em toda a organizao,
de projeto, de produto e de processo).NOTA 3 - O risco muitas vezes caracterizado pela
referncia aos eventos potenciais e s consequncias, ou uma combinao destes. NOTA 4 - O risco
muitas vezes expresso em termos de uma combinao de consequncias de um evento (incluindo
mudanas nas circunstncias) e a probabilidade de ocorrncia associada. NOTA 5 - A incerteza o
estado, mesmo que parcial, da deficincia das informaes relacionadas a um evento, sua
compreenso, conhecimento, sua consequncia ou sua probabilidade.
2
http://bit.ly/RiscoPositivoNegativo.
CAPTULO 9

Ser humano tem averso ao risco?

H averso ao risco? Imagine que voc forado a escolher: aceitar determinada
sentena ou apostar. A ttulo de exerccio so colocados dois cenrios idnticos, porm
com duas sentenas opostas. Pede-se ao leitor que responda honestamente aos cenrios
1 e 2 colocados e se posicione para se usar como exemplo. Na sequncia apresentado
o resultado da pesquisa1.

Figura 16: Sentenas de escolha em 02 Cenrios. Existe averso ao risco?

No cenrio 1, a sentena : paga R$ 3.000,00 ou aceita uma aposta com risco de 80% de
pagar R$ 4.000,00 com uma probabilidade de 20% de no pagar nada.
No cenrio 2, a sentena : recebe R$ 3.000,00 ou aceita uma aposta com risco de 80%
de ganhar R$ 4.000,00 com uma probabilidade de 20% de no receber nada.

Figura 17: Resultados da Pesquisa para os dois cenrios de escolha

Cenrio 1: 92% dos entrevistados se arriscariam a pagar R$ 4.000,00 se tivessem a
possibilidade de no pagar nada. Concluso: Contraria o senso comum de no se correr
riscos.
Cenrio 2: 80% dos entrevistados preferem no apostar. Concluso: Meu piro
primeiro.

Pela pesquisa conduzida pelos ganhadores do Nobel de economia - Amos Tversky e

Daniel Kahneman, 2002 fica clara que no h averso incerteza, mas perda.
Prefere-se a incerteza quando a sensao de ganho supera a de perda.

1
Amos Tversky e Daniel Kahneman, 2002. Vencedores do Prmio do Banco da Sucia em Cincias
Econmicas em memria de Alfred Nobel (designado por vezes como o Prmio Nobel da Economia).
Tericos da finana comportamental (behavioural), que combina a economia com a cincia cognitiva
para explicar o comportamento aparentemente irracional da gesto do risco pelos seres humanos.
Estabeleceram uma base cognitiva para os erros humanos comuns, usando a heurstica e
desenvolvendo a "prospect theory".
Constata-se nessa pesquisa o fato dos parmetros probabilsticos, financeiros e
matemticos serem rigorosamente os mesmos nos dois cenrios, porm resultarem em
comportamentos diametralmente opostos em funo do verbo (pagar receber). Isso
leva a suscitar que a deciso sobre correr ou no riscos irracional, no depende
isoladamente da razo, mas predominantemente do psquico e emocional. A deciso
sobre assumir ou no riscos emocional e decorre da avaliao de perda e no do grau
de incerteza!

O que isso tem a ver com meio ambiente do trabalho e sade do trabalhador do ponto de
vista do patro? Vale a pena correr o risco de adoecer o trabalhador, contaminar o lenol
fretico, poluir o ar, depreciar aceleradamente seu maior patrimnio? A resposta :
depende de quanto se vai perder, pois o risco enorme e isso pode at ser um estmulo,
pois para quem tem perfil de investidor agressivo, maior o risco maior o ganho!

E a mensurao dessa perda se d pelos mesmos caminhos que levam a escolha entre
pagar-apostar e receber-apostar observada pelos pesquisadores Tversky e Kahneman.
Pela deciso de terceirizar ou contratar diretamente; alugar ou comprar equipamento;
alienar ou fundir sociedades mercantis; comprar ou vender aes na bolsa; abrir ou no
o patrimnio empresarial ao mercado de aes.

No campo ambiental a mensurao dessa perda passa pela igualmente pela deciso de
comprar EPI ou implementar EPC; fazer gesto do meio ambiente do trabalho ou
simplesmente cumprir norma trabalhista sem se importar com os resultados; diminuir
ritmo de trabalho e aumentar nmero de empregados. Ou ainda, diminuir o nmero de
mortes e acidentados ou manter os padres de lucro; esconder, escamotear ou camuflar
os dados sobre meio ambiente do trabalho e agravos sade do trabalhador.

A experincia deste autor d cabo opo empresarial pelo ganho decorrente de

assumir o risco de desequilibrar o meio ambiente do trabalho - manietado por forte
doutrina conservadora e meramente trabalhista direcionada por consultorias enviesadas
de ganho fcil e sem compromisso com os resultados da gesto - que nestes tempos
comeam a esmaecer.
No se trata aqui de fazer mdia com empresrio ou ofertar qualquer tipo de
contemporizao, pois so eles que assumem por ltimo os riscos do empreendimento e
sabe da sua responsabilidade, dentre tantas, mas fato que o empresrio submetido a
toda sorte de contingncia e at mesmo s agruras da sobrevivncia, termina por
referendar, via medicina empresarial contratada (medicina do trabalho), o modelo
trabalhista obsoleto baseado em SESMT, CIPA, ASO e NR.

Com essa atitude se imagina livre de conscincia e escudado juridicamente no tocante

s consequncias, inclusive pessoais, decorrentes da ausncia ou da precria gesto;
criminalizao por delitos ambientais, por leso corporal ou homicdio. A Figura 18
retrata bem esse dogma da fatalidade consentida pelas empresas; elaborada pela
medicina do trabalho e asseverada pela HST.

Figura 18: Declaraes recorrentes dos empregadores quando admoestados por alguma
responsabilizao acidentria como consequncia e alinhamento ao obsoleto modelo trabalhista.
Lugar Comum: Discurso Prevencionista Baseado no Modelo Obsoleto Trabalhista
Nossas instalaes so seguras.
Nunca tivemos acidente dessa natureza, antes.
O acidente foi uma fatalidade.
No havia razo para acontecer o acidente, no sabemos o que o motivou.
O padro de trabalho era seguro, o trabalhador o desobedeceu.
A segurana sempre foi prioritria na empresa.
Nunca faltaram recursos para a segurana.
Tudo o que for preciso para melhorar as condies de trabalho, faremos.
A culpa foi do trabalhador e do supervisor que no nos avisaram do risco.
A empresa sempre deu treinamento de segurana.
Nossas instalaes so seguras.
A lei na empresa : desobedeceu as normas de segurana, mandamos embora.
Nada nesta empresa mais importante do que a segurana dos trabalhadores.
O nosso pessoal de segurana altamente qualificado o que h de melhor no mercado.
Nunca tivemos conflito trabalhista na rea. Os trabalhadores que tm direito ganham insalubridade e tm aposentadoria especial garantida.
Nunca deixamos de cumprir as determinaes do Ministrio do Trabalho.
Fornecemos os EPIs necessrios, os trabalhadores que no os usam adequadamente.
J demitimos gerentes porque deixaram trabalhadores se acidentarem.
Esse negcio de LER fingimento do preguioso que no quer trabalhar.
As Leis Trabalhistas esto ultrapassadas e a ao do TEM s serve para criar tumulto.
A Justia do trabalho no ajuda ningum, deveria acabar - os trabalhadores e os empregadores j so capazes de se entenderem.

H porm novos ventos! O empresrio infletiu melhora ambiental de forma sistmica

a partir da percepo que tambm, em alguma medida, vtima, e refm, de um sistema
obsoleto, anacrnico, monopolista de poder representado pela medicina do trabalho de
receita de bolo de rolo, apenas para cumprir NR e fazer ASO; e da engenharia de
segurana do trabalho para prescrever e comprar EPI. Essas disciplinas obsoletas
carecem de um choque de cincia para se atualizar, ao passo que o sistema jurdico
padece de mal gentico instalado no DNA do trabalhismo.

A empresa simplesmente no pode esperar essa evoluo ou arrebatamento dessas

mazelas! Precisa assumir seu papel social e transformador da sociedade: isso iniciativa
privada na essncia. Produzir bem, bonito, barato precisa agora de mais dois elementos
para completar a quintessncia: sem contaminar o meio ambiente e sem adoecer o
trabalhador que nele labora.

Essa inflexo corporativa em prol do meio ambiente equilibrado (controlado), qual o

sistema de gesto sobre meio ambiente do trabalho comparece como vetor propulsor de
vanguarda, decorre mais do pragmatismo que da ideologia. Perde menos quem faz
gesto. O discurso ideolgico oriundo da tomada de deciso (equilibrar o meio
ambiente) vem a reboque do pragmatismo econmico, que desta feita passar a ser
efetivo no tocante aos resultados ambientais, at ento meramente retricos.
Aproveita-se portanto as concluses da pesquisas dos cenrios de escolha para apontar a
deciso de equilibrar o meio ambiente como mais inteligente, mais lucrativa,
transmissora direta e honestamente sociedade e ao trabalhadores de efetiva
responsabilidade social. Segue-se o corolrio da pesquisa: cenrio bom aquele que h
menos probabilidades, combinado com baixas perdas (mercadolgicas, corporativas,
hominais, econmicas, ambientais, patrimoniais).

CAPTULO 10

Dialtica do risco
Neste ponto, pode-se observar duas tendncias claras na definio de risco, uma
abordando o risco objetivamente e outra subjetivamente. De um ponto de vista objetivo,
o risco representa a probabilidade de ocorrncia de um evento indesejvel e pode ser
facilmente quantificado atravs de medidas estatsticas. Sob uma viso subjetiva, o
risco est relacionado possibilidade de ocorrncia de um evento no desejado e
depende de uma avaliao individual sobre a situao, sendo, portanto, pouco
quantificvel.
Neste sentido, o pesquisador Greene afirma que, objetivamente, risco a medida de
algum parmetro que oscila em torno de uma mdia. Logo, em termos objetivos, o risco
pode ser medido por uma faixa, como, por exemplo, a probabilidade de prejuzo de uma
planta 10 em 100 (10%) com uma faixa de 6 em torno da mdia, ou seja, de 4 a 16, ou
por outras medidas estatsticas. No entanto, conforme Greene, subjetivamente o risco
pode ser entendido a partir do princpio de cepticismo mental ou incerteza quanto ao
resultado esperado de um evento particular (GREENE,1997).

Neste trabalho, o risco est caracterizado como um fator condicionante e constituinte de

um sistema industrial que, apesar de intrnseco s atividades desenvolvidas pela
empresa, no deve ser negligenciado, mas tratado com a devida importncia. No
entanto, uma maior nfase ser dada ao aspecto subjetivo do risco, buscando evidenciar
os fatores que contribuem para a concretizao dos eventos indesejveis ou imprevistos.

Cabe ainda salientar que o conceito de risco s vlido na presena da possibilidade de

falha de um sistema. Contudo, como no existem sistemas industriais infalveis, esse
aspecto assume extrema relevncia.

Segundo JACKSON e CARTER, todo sistema tende a ser homeosttico1 por natureza e
tolera certos nveis de desordem. No entanto, somente consegue funcionar
satisfatoriamente dentro de certos limites especficos e caractersticos. Uma vez que
estes limites de estabilidade sejam violados, o sistema tender a falhar.

Certas falhas do sistema no so significativas, sendo usualmente aceitas como

acontecimentos normais do processo e que podem ser corrigidas sem maiores danos.
Alm do mais, muitas vezes o prprio processo tende a compensar o desvio em busca
da estabilidade. No entanto, algumas falhas podem conduzir a resultados indesejveis,
s vezes catastrficos, que prejudicam ou impedem o funcionamento do sistema.

1
Propriedade auto-reguladora de um sistema ou organismo que permite manter o estado de equilbrio

de suas variveis essenciais ou de seu meio ambiente.

Neste curso adotada a definio de Riscos, conforme a WHO (1999a), como a funo
de probabilidade de um efeito adverso e a magnitude do efeito consequente de um
perigo ao trabalhador. Um exemplo de riscos pode ser a probabilidade de o trabalhador
ser afetado por microrganismo patognicos do meio ambiente do trabalho.

Desmacaramento da fraude do EPI

Nesse ponto vale fazer o desmacaramento da fraude do EPI. Para isso ser usado o
comparativo entre dois sistemas muito usados no dia-a-dia: ABS e Protetor Auricular.

O ABS (Antilock Braking System) um sistema suplementar ao sistema de freio normal

que impede o travamento da roda em qualquer situao de frenagem, principalmente em
frenagens de emergncia, e com isso garante estabilidade e dirigibilidade ao veculo e
reduz, na grande maioria de situaes, a distncia de parada em relao ao sistema de
freio normal.

A eficcia do ABS indiscutvel1, logo o consideraremos, para fins de comparao,

como absolutamente eficaz, uma vez que independe da vontade humana ou qualquer
varivel humana ao pisar do freio (tanto faz se faz se o mororista tem p grande ou
pequeno; gordo ou magro, alto ou baixo): pisou no freio o sistema ativado contra o
travamento.

O sistema ABS constitui um EPI para o carro, pois no possvel instal-lo para mais
de um automvel simultaneamente, cuja funo combater o travamento da roda.
Analogamente diz-se que o protetor auricular um EPI porque impossvel instal-lo
em mais de uma pessoa simultaneamente, cuja funo combater a energia sonora. A

1
http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/18/18149/tde-22102009-105940/pt-br.php
Figura 19 ajuda a compreender a dialtica posta no captulo

Bem aqui comea a fraude do EPI auricular! Se o leitor tamponar os ouvidos com os
prprios dedos (com fora) ainda assim escutar sons em derredor, com abafamento
verdade, mas escutar1.

Imagine agora esse exerccio em um ambiente de trabalho com rudo industrial: o rudo,
de modo mais intenso, continua a chegar ao crebro mesmo com tamponamento! Logo
se no limite o EPI refratasse 100% a energia sonora proveniente do meio ambiente do
trabalho, ainda assim o sistema auditivo perceberia os rudos.

Simples assim: o EPI no presta porque simplesmente no se tapa sol com peneira, nem
som com EPI auricular, porque nem todo som percebido pelo pavilho auditivo
(orelha externa). A explicao passa pelo mecanismo de transmisso sonora.

A transmisso sonora ambiental ao ser humano se d por duas vias:

a) pela via area (transmisso elstico-gasosa), devida variao da presso

atmosfrica nas imediaes do tmpano. A captao do som se d pelo pavilho
auditivo (orelha externa). Por esse mecanismo o EPI constitui um fator de reduo
de rudo (resistncia), da o abafamento que sentimos ao inserir os dedos nos
ouvidos, e;
b) pela via ssea (transmisso elstico-slida), devido vibrao mecnica de ossos,
cartilagens e msculos envoltos ao aparelho auditivo (externo, interno e mdio)
provenientes da energia sonoraambiental. A captao do som se d pelos tecidos
internos que transferem movimento endolinfa sensibilizando a cclea (orelhas
mdias e internas).

Por isso ao inserir os dedos nos ouvidos escutamos a ns mesmos de modoestranho,

igualmente quando escutamos a reproduo de nossa voz gravada. S a escutamos nesse
caso devido transmisso no-area, por certo (ssea).

1
Faa um teste agora ao ler em voz alta este texto com os dedos enfiados com fora nas prpias orelhas.
Desde 1863, os estudos de Helmholtz1, sobre a anlise dos sons e a teoria da audio,
explicam os mecanismos fisiolgicos cocleares, bem como discriminam como se d a
anlise sonora das frequncias dos sons no sistema auditivo humano. Na restrio
hipottica de que houvesse apenas o mecanismo areo de audio,bem como
considerando que o EPI melhor que os prprios dedos enfiados nasorelhas, ainda
assim o EPI no presta, pois no suficiente para isolar plenamente o conduto central
auditivo.

Explico:

c) Sempre haver fuga devido aos imperfeitos ajustes antropomtricos entre orifcio
auricular (singular e personalssimo) e geometria do EPI (standart baseado em
mdias e desvios-padro, generalssimo);
d) Sempre haver cera ou cerume, sujeira, pelos, oleosidade que impediro o ajuste
perfeito entre o orifcio e o EPI;
e) Sempre o EPI permitir a passagem de som, pois h ineficincia acstica intrnseca
aos materiais que o compe (nenhum material 100% resistivo);
f) Principalmente pelo fato do EPI ser um s para vrias situaes acsticas de
campo, dada mirade de combinaes entre as variveis Nvel Presso Sonora
(NPS) - em Pascal, Pa; e frequncias (f) - em Hertz, Hz. O fabricante define um
nvel de reduo de rudo (NRR) - doingls, Noise Reduction Rating -, para cada par
de NPS x f, consideradasconstantes ao longo da jornada. Obviamente a dinmica
acstica de campo estanos-luz da estaticidade rotulada nas embalagens desses
produtos.

Se tudo isso fosse, em tese, considerado como atendido, ainda assim remanesceria a
bizarra condio: enfiar vrios EPI simultaneamente na orelha do receptor! A cada
instante chegam vrios sinais (Presso e Frequncia) na orelha do trabalhador e por se
tratarem de sinais acsticos complexos impossvel combater com elemento simples
(EPI) especificado pelo fabricante apenas para restrito conjunto de combinaes
(Presso e Frequncia). Em outras palavras, no se combate o maior espectro de NPS x
f com o menor. isso que o EPI faz. uma fraude! Isso considerando apenas a
hiptese da transmisso area!

1
http://pt.wikipedia.org/wiki/Hermann_von_Helmholtz
De volta ao mundo real. Se apenas para via area o EPI uma fraude, imagine
consider-lo para via ssea. Como reforo refutao da tese de que EPI possa ser
eficaz, pois se pela via area est provado que ele total e absolutamente ineficaz,
aditamos que chega a ser algo criminoso prescrever EPI quando para determinadas
presses sonoras, acima de 85 dB (A) - equivalente a 10-4 W/m2 ou 0,1 N/m2 -
simplesmente a transmisso se d pelavia ssea.

E nesse caso falar em EPI considerar a possibilidade de EPI bloquear tais transmisses
de energias cclea, o mesmo que fazer fico cientfica, algo frankensteineano, qual
seja: interpor material isolante acstico em toda caixa craniana mediante cirurgia ssea
circunferencial (bloqueio sseo), aliado ao tamponamento forado dos orifcios
timpnicos (bloqueio areo). Um absurdo! Bem, como acima sustentado, oblitera-se
acintosamente qualquer razoabilidade do uso de EPI como elemento de preveno.

Concluso: EPI do carro (ABS) eficaz: atende quilo para o qual foi projetado e
independe do ser humano que o opera risco objetivo. API das orelhas (Protetor
Auricular)1 uma fraude porque alm de no atender o bloqueio da via area, no
combate a transmisso via ssea, e princilamente, depende da vontade e caractersticas
do ser humano que o utiliza risco subjetivo.

Por isso se diz que a discusso sobre EPI artificial e desonesta. Uma vez que o natural
seria combater as causas originrias do ambiente ao invs de introduzir, literalmente,
uma fraude nas orelhas dos subordinados.

H neste mister a legalizao e judicializao de um absurdo fsico (acstica de

transmisso ssea e area) vque muda o foco do debate do meio ambiente do trabalho

1
O raciocnio aqui esposado contra EPI auricular se estende a todos aqueles usados para no pagar
insalubridade, para sonegar o tributo do FAE RFB, ou seja vale para temperaturas anormais, radiaes,
vibrao, presses anormais. O EPI auricular foi usado apenas como exemplo por ser o mais escancarado
smbolo da fraude.
doentio, deliberadamente sem equipamentos de proteo coletiva (EPC) e/ou medidas
administrativas, para avtima, subordinada, chamada hipocritamente de colaborador,
sem margem de manobra ou grau de liberdade para dizer no a isso tudo.

ABS aumenta o risco de acidente de trnsito - Sensao de proteo.

Com tudo aqui exposto sobre a teoria do risco o nobre leitor chegar espantosa
concluso: Uso do ABS aumenta o risco de acidente de trnsito. Pasmem!

Acompanhem o raciocnio. Sabendo que o ABS eficaz, o motorista se acustuma a

dirigir com tal dispositivo ao ponto de esquecer que ele existe. Simplesmente o
motorista assume novos patamares de dirigibilidade e de frenagem, quer aumentando a
velocidade relativa at ento praticada sem ABS, quer freiando em cima do fim de linha
(mais tardiamente) pelo simples fato de absorver a nova condio de operao.

Essa sensao de proteo faz com que o ser humano eleve naturalmente a disposio
de enfrentamento ao se sentir seguro e com isso assuma novos patamares de risco
risco subjetivo. O ponto que efetivamente o ABS diminui a frequncia de acidentes
(risco objetivo) porque garante a frenagem a contento (a roda no trava), porm
intuitivamente se percebe que as consequncias desses acidentes tenham uma maior e
catastrfica gravidade, ainda que com menores frequncias.

Como o risco decorre do binmio probabilidade (frequncia) e perigo (consequncia) e

este cresce mais que proporcionalmente queda de frequncia, tem-se, portanto, o
aumento do risco.

Detalhe que nesse contexto do ABS se percebem trs dimenses: verdadeira proteo
(eficcia), assuno deliberada de correr riscos e autonomia jurdica do motorista.

A
Figura 19 sugere essas trs dimenses e delineia os paralelos entre os EPI
Figura 19: Hipocrisia do EPI e Falsa sensao de proteo

Bem a parte desumana, cruel mesmo, vem agora. Pior que grande parte dos
profissionais de SESMT a cometem sem se aperceberem, uns por ignorncia, outros por
desonestidade. Se o EPI do carro (ABS), de eficcia inquestionvel do ponto de vista do
risco objetivo, suscita aumento do risco subjetivo, como visto, imagine o que acontece
com o EPI da orelha (protetor auricular)!

Voc j percebeu a armadilha no ? EPI da orelha (protetor auricular) alm de

aumentar o risco subjetivo, aumenta o objetivo. As trs dimenses do EPI (ABS) so
elevadas a -1, ou seja: o EPI de orelha constitui: mentirosa proteo (eficcia nula);
assuno de correr riscos porque um profissional competente (HST) assim especificou e
subordinao jurdica do empregado que deve usar o EPI sob pena de dispensa por justa
causa (desobedincia).

Em outras palavras o HST especifica um EPI de orelhas que sabidamente causar leso
(crime de expor ao risco) e o usurio ao cumprir ordens do preposto da empresa (HST)
acredita que ao us-lo estar protegido (iluso) e com isso se expe de peito e ouvidos
abertos. Pior dos mundos!

A falha de um sistema por um conjunto de condies (riscos)

Voltando teoria do risco, a falha de um sistema comumente precedida por um
conjunto de condies (riscos) que anunciam a sua predisposio desordem. Estas
situaes, ao serem analisadas, demonstram que, em sua maioria, originaram-se da
inobservncia dos aspectos que antecipavam a falha do sistema.

A percepo, pelo elemento humano, dos indicadores que precedem a falha do sistema,
bem como o processo decisrio que deve ser desencadeado a partir desta observao,
dependem tanto do seu conhecimento sobre o sistema como das caractersticas
cognitivas do indivduo.

Segundo HUCZYNSKI e BUCHANAN, apud JACKSON e CARTER, a percepo

um processo psicolgico ativo pelo qual os estmulos so selecionados e organizados
dentro de um modelo conceptual da situao. Portanto, um indivduo no registra
simplesmente os aspectos observados com relao ao sistema do qual faz parte, mas
atribui significados e valores aos mesmos.
Desta forma, o processo de percepo do risco pelo homem nem sempre objetivo, ou
quem sabe racional, mas fortemente influenciado por fatores diversos que variam de
indivduo para indivduo, em funo de sua estrutura mental e do seu background,
adquirido principalmente pela sua experincia dentro do sistema.

Assim, nota-se que de suma importncia o conhecimento profundo sobre os riscos

presentes dentro de um sistema industrial para que seja possvel, por parte do indivduo,
a identificao e a correo dos desvios do sistema antes que ocorra a sua falha,
reduzindo-se, desta forma, a probabilidade de erro humano.

No entanto, mesmo que todos os riscos sejam conhecidos, ainda persistir a

possibilidade de falha humana, pois cada indivduo organiza e interpreta as situaes de
maneira diferente.

A seguir se apresentam situaes segundo os quais os riscos foram subestimados, apesar

de terem sido previamente identificados.

Caractersticas do risco determinantes da forma como este percebido:

o Exposio involuntria ao risco, em contraste com a exposio de livre escolha,
como por exemplo, dirigir uma motocicleta.
o Ausncia de controle prprio sobre os resultados da exposio ao risco, ou seja,
uma vez em exposio ao risco, nenhuma ao prpria poder influenciar nas
consequncias advindas.
o Incerteza sobre as probabilidades ou consequncias da exposio.
o Ausncia de experincia pessoal com o risco (medo do desconhecido)
o Dificuldade de visualizar ou imaginar a exposio ao risco.
o Falta de clareza na identificao dos benefcios associados ao risco.
o Distribuio desigual de riscos e benefcios (os benefcios vo para os outros,
mas os riscos ficam para ns).
o Acidentes causados por falha humana, em oposio aos acidentes naturais
o Efeitos retardados da exposio ao risco (exposio a produtos qumicos).
o Efeitos genticos da exposio ao risco (ameaa s prximas geraes)
Influncia de Fatores Econmicos, Sociais, Polticos e Demogrficos na Percepo
de Risco
o O fator do risco estar associado a um benefcio tal que compense a sua
aceitao.
o A elevao da qualidade de vida propiciada pela atividade ou tecnologia.
o A gerao de renda e novos postos de trabalho, reduzindo o desemprego e os
custos sociais a ele associados.
 o O estmulo ao crescimento social e econmico.
o O aumento da soberania regional ou nacional e da independncia e autonomia
com relao ao exterior.
o A possibilidade do emprego da tecnologia significar dependncia e submisso a
grupos econmicos e elites tecnolgicas.
o O fato da atividade ou tecnologia requerer o emprego de medidas e estruturas
mais sofisticadas de controle e fiscalizao.

O desenvolvimento da Anlise de Riscos nos pases industrialmente desenvolvidos

iniciou-se por dois motivos principais (MOLAK, 1997):

(1) pelo desenvolvimento de plantas de energia nuclear, civil e aviao e interesse

acerca de seu perigo (este problema conduziu ao desenvolvimento da anlise de
riscos probabilstica clssica);
(2) pelo estabelecimento da Agncia de Proteo Ambiental dos Estados Unidos
(U.S. Environmental Protection Agency . EPA), da Administrao da Segurana
Ocupacional e da Sade (Occupational Safety and Health Administration .
OSHA), do Instituto Nacional de Segurana Ocupacional e da Sade (National
Institute for Occupational Safety and Health . NIOSH) e de agncias
equivalentes governamentais em pases desenvolvidos. Estas organizaes se
desenvolveram em resposta a uma rpida degradao ambiental causada pelo
uso indiscriminado de pesticidas e da poluio industrial.

Segundo Lammerding (1997), define-se a Anlise de Riscos como um processo dividido em trs
etapas, conforme ilustrado na
Figura 20.

Figura 20: Representao da Anlise de Riscos

Fonte: Griffith, Worsfold & Mitchell (1998).

Na HST, o Gerenciamento de Riscos um estudo emergente e a sua base metodolgica
serve para avaliar e gerenciar riscos associados aos perigos do meio ambiente do
trabalho. Vrias reas da cincia tm contribudo para a avaliao da estrutura do modo
de pensar e dos mtodos sistemticos de anlise de riscos. A figura abaixo ajuda
compreender essa viso.

O modelo bsico de anlise de perigo deve contar com os princpios e os procedimentos

de diagnstico e de controle de sistemas, desenvolvidos no sistema geral terico. As
teorias de acidentes e modelos auxiliam a detectar fatores que afetam a ocorrncia de
acidentes, alm de contribuir nas investigaes e colees de dados sobre os pontos
considerados relevantes.

Figura 21: Viso sistmica e fluxo de identificao, avaliao e monitoramento dos riscos

Devido importncia ao HST e particularidades de cada etapa da Anlise de Riscos,

estas sero discutidas individualmente nos captulos a seguir.
Ambientao 6: Praticando Com base no texto, analise criticamente a posio do
HST

Vale a pena correr o risco de adoecer o trabalhador, contaminar o lenol fretico, poluir o ar,
depreciar aceleradamente seu maior patrimnio? A resposta : depende de quanto se vai
perder, pois o risco enorme e isso pode at ser um estmulo, pois para quem tem perfil de
investidor agressivo, maior o risco maior o ganho! E a mensurao dessa perda se d pelos
mesmos caminhos que levam escolha entre pagar-apostar e receber-apostar observada
pelos pesquisadores Tversky e Kahneman. Passa pela deciso de terceirizar ou contratar
diretamente; alugar ou comprar equipamento; alienar ou fundir sociedades mercantis;
comprar ou vender aes na bolsa; abrir ou no o patrimnio empresarial ao mercado de
aes. Passa, ainda, pela deciso de comprar EPI ou implementar EPC; fazer gesto do meio
ambiente do trabalho ou simplesmente cumprir norma trabalhista sem se importar com os
resultados; diminuir ritmo de trabalho e aumentar nmero de empregados. Ou ainda,
diminuir o numeros de mortes e acidentados ou manter os padres de lucro; esconder,
escamotear ou camuflar os dados sobre meio ambiente do trabalho e agravos sade do
trabalhador.
CAPTULO 11

Avaliao e Comunicao de Riscos

A Avaliao de Riscos a anlise cientfica dos fatos ou potencial dos efeitos adversos
para a sade, dependendo do grau de exposio de perigos. Inclui expresses
quantitativas e/ou qualitativas de riscos. As avaliaes quantitativas usam parmetros
numricos de medida e resultam em uma expresso numrica de riscos; enquanto as
qualitativas usam categorias/representaes descritivas de probabilidades e riscos. Em
ambos os casos, a nfase colocada na descrio da incerteza e variabilidade na
informao usada para derivar a estimativa de riscos (LAMMERDING, 1997).

A identificao de perigos no meio ambiente do trabalho internacional e nacional

representa o reconhecimento de agentes fsicos, qumicos e microbiolgicos patognicos
capazes de causar efeitos adversos sade. Esta etapa focaliza o agente e as
consequncias da sua presena nos processos de trabalho.

Assim, restries na aquisio de dados ou indisponibilidade so fatores que impedem o

aprimoramento de uma avaliao compreensiva e eficaz. A caracterizao de perigo a
avaliao quantitativa e/ou qualitativa da natureza dos efeitos adversos associados com
os agentes fsicos, qumicos e microbiolgicos.

A avaliao de dose-respostas pode ser realizada a partir de dados obtidos

experimentalmente. A avaliao da dose-resposta refere-se especificamente
determinao da relao entre a exposio (por exemplo, aos microrganismos) e a
frequncia e a severidade dos efeitos adversos sade resultantes dessa exposio
(MAYES, 1998).

Esta definio complementada por McKone (1996), ao afirmar que o objetivo do

processo de Gerenciamento de Riscos estabelecer:

i. a significncia do risco estimado

ii. comparar o custo da reduo deste risco com o benefcio a ser atingido
iii. comparar o risco estimado com o benefcio social prprio da reduo e levar a
efeito processos polticos e institucionais para reduo dos riscos.
Assim, feita uma anlise de custo e efetividade para comparar a reduo de risco com
custo por unidade entre vrias opes para tratar, de diferentes formas, o mesmo risco.
Firme-se que a gerncia de riscos a cincia, a arte e a funo que visa a proteo dos
recursos humanos, materiais e financeiros de uma empresa, quer atravs da eliminao
ou reduo de seus riscos, quer atravs do financiamento dos riscos remanescentes,
conforme seja economicamente mais vivel (DE CICCO,1994).

Portanto, o gerenciamento de riscos busca a diminuio de erros e falhas e o

estabelecimento de planos de ao de emergncia para a mitigao de acidentes, no se
restringindo apenas administrao dos gastos com seguros, como muitas vezes
entendido. De maneira geral, pode-se estabelecer um procedimento bsico para o
desenvolvimento de processos de gerenciamento de riscos como demonstrado na Figura
22.

Figura 22: Diagrama esquemtico do processo de Gerncia de Riscos.

Perecebam que essa ideia foi integralmente incorporada pela NR09 do MTE ao
estabelecer correspondentes etapas no Programa de Preveno de Riscos Ambientais.
Os princpios gerais (oito) de Gerenciamento de Riscos sobre o meio ambiente do
trabalho para assegurar a sade do trabalhador so (FAO/WHO,1997):
1. Deve-se seguir um modelo estruturado formado por avaliao de riscos;
avaliao das opes de gerenciamento de riscos; implementao de tomada de
deciso e, monitoramento e reviso.
2. A proteo da sade humana deve ser considerao primria: decises em
nveis aceitveis de riscos devem ser determinadas por consideraes de sade
humana e diferenas arbitrrias ou diferenas injustiadas nos nveis de riscos
devem ser evitadas. Consideraes de outros fatores, por exemplo, custo,
benefcio, confiabilidade tcnica e preferncias sociais, podem ser apropriadas
em alguns contextos de gerenciamento de riscos, principalmente na
determinao de medidas a serem alcanadas. Estas consideraes no devem
ser arbitrrias, e sim formuladas de maneira explcita.
3. As decises e as prticas devem ser transparentes: o gerenciamento de riscos
inclui a identificao e documentao sistemtica de todos os elementos do
processo, incluindo-se a tomada de decises, de forma que o racional seja
transparente a todas as partes interessadas.
4. A determinao da poltica de avaliao de riscos deve ser includa como um
componente especfico: a poltica de gerenciamento de riscos estabelece
diretrizes para julgar valores e escolher polticas que podem precisar ser
aplicadas em decises especficas no processo de avaliao de riscos e devem
ser determinadas antes da avaliao, em colaborao com os assessores de
riscos.
5. Deve-se assegurar a integridade cientfica do processo de avaliao de riscos
pela manuteno da separao funcional de gerenciamento de riscos e avaliao
de riscos: a separao funcional destas etapas serve para inserir a integridade
cientfica do processo de avaliao de riscos e reduzir qualquer conflito de
interesse entre avaliao de riscos e gerenciamento de riscos. Entretanto,
reconhecido que a anlise de riscos um processo interativo, e as interaes
entre gerenciadores de riscos e assessores de riscos so essenciais para a
aplicao prtica.
6. As decises de gerenciamento de riscos devem levar em conta a incerteza na
produo de avaliao de riscos: a estimativa de risco deve, sempre que
possvel, incluir expresses numricas de incertezas e isto precisa ser conduzido
para gerentes de riscos de forma compreensvel, a fim de que todas as
consequncias do alcance da incerteza sejam includas na tomada de deciso.
Por exemplo, se a estimativa de risco altamente incerta, a deciso de
gerenciamento de riscos deve ser conservadora.
7. Deve-se incluir clareza, comunicao interativa com consumidores e outras
partes interessadas em amplos aspectos do processo: a comunicao recproca
permanente entre todas as partes interessadas uma parte integral do processo
de gerenciamento de riscos. A sua funo principal de comunicao de riscos
disseminar e processar informaes e opinies essenciais que sejam efetivas
para o gerenciamento de riscos, incorporando-as na deciso.
8. Deve ser um processo contnuo que leva em considerao todos os dados
gerados recentemente na avaliao e reviso de decises de gerenciamento de
 riscos: subsequentes aplicao das decises, as avaliaes peridicas devem
ser feitas para determinar sua efetividade, conhecendo os objetivos do meio
ambiente do trabalho. O monitoramento e outras atividades sero necessrios
para levar a cabo a reviso.

A Comunicao de Riscos um processo interativo de trocas de informaes e opinies

sobre riscos entre assessores, gerentes e partes interessadas. O processo de
Comunicao de Riscos muito mais complexo, devendo envolver dimenses fsicas,
psicolgicas, sociais e polticas, alm de cientistas comportamentais.

Enfatiza-se que os comunicadores (HST) devem ser pessoas preparadas para discutir a
mensagem de risco, incluindo a no obteno do risco zero. Estes profissionais
precisam estar preparados para dialogar com os patres, principalmente, alertando para
a necessidade de boas prticas e controles de engenharia de processo e administrativos,
bem como do engodo, soluo fcil, pobre e irresponsvel do uso isolado do EPI. Tudo
isso com vistas a evitar as consequncias dos perigos.

Esta comunicao deve ser preventiva e realizada por personalidades do staff para
manter a imagem das empresas e atingir o maior nmero possvel de pessoas. A sade
do trabalhador responsabilidade de todos, mas principalmente dos gestores que devem
ser educados sobre o risco e a severidade do modo de produo engendrado.

O SESMT, como preposto do patro, juntamente com a CIPA, deve fazer campanhas
honestas de comunio dos riscos, principalmente quanto absoluta ineficcia do EPI,
notadamente quando usado isoladamente como medida de gesto ambiental; aos efeitos
dos riscos; aos endereados, que so os patres que administram tais riscos e
principalmente seus efeitos aos trabalhadores. Por exemplo, o rudo aumenta cortisona e
vaso constritor cujas consequncias so engordar e produzir disfuno ertil. Essas
so campanhas honestas!
Figura 23: Comunicao dos riscos campanhas honestas

As etapas de Anlise de Riscos no ocorrem de maneira isolada, com aplicaes

sequenciais, mas sim, se inter-relacionando. Assim, o modelo de Anlise de Riscos deve
ser descrito como interativo porque requer a comunicao entre os assessores, gerentes
e outros indivduos envolvidos na situao. A
Figura 24 representa esquematicamente estas ligaes, cuja palavra interativo, neste
caso, representa o envolvimento de decises cientficas, regulatrias e legais. O
Gerenciamento de Riscos decorre de um processo complexo, envolvendo no somente a
avaliao cientfica de riscos, mas tambm consideraes sociais, culturais e/ou
econmicas (LAMMERDING, 1997).
Figura 24: Diagrama esquemtico das ligaes entre as etapas de Anlise de Riscos

Fonte: Lammerding (1997).

Atravs das explanaes anteriores, verifica-se que a Anlise de Riscos uma

metodologia tcnico-cientfica que pode ser utilizada para quantificar o perigo existente
no meio ambiente do trabalho. Entretanto, a eficincia do resultado no mbito gerencial
depender da correta deteco dos perigos. Nesse sentido, o conhecimento e a utilizao
de ferramentas gerenciais para a deteco de perigos se fazem de fundamental
importncia para amenizar os riscos1. O captulo a seguir apresenta algumas das
ferramentas mais conhecidas e utilizadas.

1
As tcnicas quantitativas de avaliao de riscos tm sido usadas e indicadas extensivamente,
principalmente no que se refere aos perigos fsico-qumicos em meio ambiente do trabalho.
Entretanto, a transferncia direta destas tcnicas para os perigos biolgicos no possvel por causa
de princpios bsicos, como por exemplo, o de que os tais diferem grandemente dos biolgicos,
refletindo atributos particulares. Dentre estes princpios, pode-se citar: i) riscos microbianos so
principalmente o resultado de exposies simples. Cada exposio de patgenos ou toxinas representa
eventos independentes, e no cumulativos; ii) a resposta para uma infeco patognica muito mais
varivel e complexa do que os efeitos txicos de substncias qumicas. A variabilidade de resposta
deriva de pr-condies genticas, idade, estado psicolgico, variedade biolgica, e fatores socio-
econmicos; iii) os nveis de muitos componentes txicos em meio ambiente do trabalho so
relativamente estveis ou declinam com o tempo, resultado de degradao e diluio; e, iv) os
microrganismos so dinmicos e adaptveis. Estes princpios determina alta periculosidade dos
microrganismos sade do trabalhador.
Ambientao 7: Sintetizando Gerncia de Risco
CAPTULO 12

Processos de Avaliao de Perigo

H vrios tipos de anlise de perigo diferenciados por nveis de complexidade. Gressel
& Gideon (1991) relatam as que consideram como as principais. Segundo os autores,
avaliao de perigos significa o emprego de mtodos sistemticos de avaliao de
processos para inserir operaes e evitar falhas.

Consideram tambm que esta etapa extremamente til para o meio ambiente do
trabalho seguro. Entre as principais tcnicas, os autores destacam:

Lista de Perigos (checklist)

A tcnica de checklist , entre todas, a forma mais simples para avaliar os perigos. O
checklist pode identificar e reconhecer perigos e proteger da submisso em relao aos
padres aceitos no projeto. A tcnica pode ser aplicada para equipamentos,
procedimentos ou materiais, e consiste de uma srie de questes, especficas para cada
tipo de processo, aplicadas para uma situao de interesse.

Um checklist tambm pode ser usado se o projeto proposto tem uma histria
operacional substancial, de maneira que as reas de problema potencial sejam
relativamente conhecidas. O desenvolvimento do checklist necessita de uma pessoa que
conhea o processo, a sua histria e seus perigos, ainda que, para a aplicao, no se
exija pessoal qualificado.

Os checklist so adaptados para casos em que a maioria dos perigos dos processos
foram identificados, eliminados ou reduzidos, baseados na experincia operacional. Se a
tecnologia desenvolvida ou parcialmente testada, sugere-se o emprego de outra tcnica
de avaliao de perigos.

Anlise e Reviso de Critrios ARC

uma anlise geral e qualitativa, ideal como primeira abordagem na anlise de perigos,
principalmente em processos. utilizada como ferramenta de apoio metodolgico na
identificao de tratamentos de perigos e consiste na reviso de todos os documentos
(especificaes, normas, cdigos, regulamentos, etc.) referente ao objeto em estudo, a
partir do qual devem ser elaborados checklist.

O checklist procedimento de reviso de perigos de processos capaz de: relacionar uma

grande quantidade de risco; estabelecer um consenso entre as reas de atuao
envolvidas (produo, planejamento, segurana); emitir relatrios objetivos. Os
ckecklist so elaborados atravs de reunies e brainstorning1 entre os stakeholders2 com
o objetivo de identificar perigos e gerar solues. A integrao entre os diferentes
setores permite uma maximizao dos resultados.

Anlise What if
What if. pode identificar os perigos e suas consequncias e ajudar a desenvolver
alternativas para a reduo do potencial de perigo. Uma anlise What if usualmente
comea pelo incio do processo e levanta uma srie de questes relativas aos processos
descontrolados ou em funcionamento inadequado.

O procedimento What if uma tcnica de anlise geral, qualitativa, cuja aplicao

bastante simples e til para uma abordagem em primeira instncia na deteco exaustiva
de perigos, tanto na fase de processo, projeto ou pr-operacional, no sendo sua
utilizao unicamente limitada s empresas de processo.

A tcnica se desenvolve atravs de reunies entre duas equipes, promovendo

questionamentos atravs de suposies E se? Os questionamentos englobam
procedimentos, instalaes, processo da situao analisada e podem ser livres ou
sistemticos. No questionamento livre as perguntas podem ser totalmente desassociadas.

1
O brainstorming (ou "tempestade cerebral"), mais que uma tcnica de dinmica de grupo, uma

atividade desenvolvida para explorar a potencialidade criativa do indivduo, colocando-a a servio de

seus objetivos.
2
Stakeholders parte interessada ou interveniente, refere-se a todos os envolvidos num processo,

por exemplo, clientes, colaboradores, investidores, fornecedores, comunidade etc.

J no sistemtico, o objetivo das perguntas focado em pontos especficos como um
martelo. A equipe questionadora a conhecedora e familiarizada com o sistema a ser
analisado, devendo formular uma srie de quesitos com antecedncia, com a finalidade
de guia para a discusso.

A utilizao peridica do procedimento o que garante o bom resultado do mesmo no

que se refere reviso de perigos do processo. A aplicao do What if envolve o estudo
de possveis desvios e resulta num largo espectro de perigos, bem como a gerao de
possveis solues para os problemas levantados, alm disso, estabelece um consenso
entre as reas de atuao como produo, processo e segurana quanto forma mais
segura de operacionalizar a planta.
Dois exemplos de questionamento so: o que aconteceria se o operador falhasse em
iniciar o sistema de ventilao? O que aconteceria se o compressor de ar falhasse?
Geralmente, as questes iniciais so desenvolvidas como resultado de uma anlise
prvia do Preliminary Hazard Analysis PHA .

Questes adicionais baseadas nos resultados da anlise inicial What if podem ser
adicionadas. A estrutura da anlise What if livre, permitindo a sua adaptao para cada
rea de interesse. Cabe acrescentar que a avaliao pode ser aplicada no somente para
processos de equipamentos, mas tambm para procedimentos e interaes de
trabalhadores. Muitas vezes, as consequncias de uma resposta para uma questo
particular so determinantes, e discusses sobre o perigo podem sugerir modificaes de
processos para reduzir ou eliminar os perigos potenciais.

A efetividade deste tipo de anlise depende apenas das respostas s questes, sendo
influenciadas pela experincia de quem responde. O relatrio do procedimento fornece
tambm um material de fcil entendimento que serve como fonte de treinamento e base
para revises futuras. DE CICCO e FANTAZZINI (1994b) sugerem alguns passos
bsicos quando da sua aplicao:
a) Formao do comit de reviso: montagens das equipes e seus integrantes;
b) Planejamento prvio: planejamento das atividades e pontos a serem abordados na
aplicao da tcnica;
c) Reunio Organizacional: com a finalidade de discutir procedimentos, programao de
novas reunies, definio de metas para as tarefas e informao aos integrantes sobre o
funcionamento do sistema sob anlise;
d) Reunio de reviso de processo: para os integrantes ainda no familiarizados com o
sistema em estudo;
e) Reunio de formulao de questes: formulao de questes "o que-se?", comeando
do incio do processo e continuando ao longo do mesmo, passo a passo, at o produto
acabado colocado na planta do cliente;
f) Reunio de respostas s questes (formulao consensual): em sequncia reunio de
formulao das questes, cabe a responsabilidade individual para o desenvolvimento de
respostas escritas s questes. As respostas sero analisadas durante a reunio de
resposta s questes, sendo cada resposta categorizada como: resposta aceita pelo grupo
tal como submetida; resposta aceita aps discusso e/ou modificao; aceitao
postergada, em dependncia de investigao adicional. O consenso grupal o ponto
chave desta etapa, onde a anlise de riscos tende a se fortalecer.
g) Relatrio de reviso dos riscos do processo: o objetivo documentar os riscos
identificados na reviso, bem como registrar as aes recomendadas para eliminao ou
controle dos mesmos.

Tabela 5: Exemplo: Identificao de perigos em uma Confraternizao da empresa.

Reviso de Segurana
As revises de segurana so formalizadas em investigaes locais que, tipicamente,
so conduzidas na planta durante as operaes de produo. Elas podem completar
outras tcnicas de avaliaes de perigo, efetuadas fora do local da planta, ou antes, da
planta entrar em produo. As pesquisas de perigo so conduzidas para identificar as
condies da planta e os procedimentos, que podem ter desviado dos padres do
projeto.
O comit de pesquisa de perigo inclui operadores, gerentes, pessoal de manuteno,
HST, SESMT e demais envolvidos em operao-segurana, que vivenciam a situao
diria da fbrica. Apesquisa gera recomendaes para o melhoramento do processo de
segurana na forma derelatrio escrito, tambm til em avaliaes subsequentes para
documentar as mudanasnas condies de operao.

Uma pesquisa tpica de segurana geralmente conduzida por dois a cinco profissionais
durante uma semana. A pesquisa pode incluir checklist ou anlise simplificada de What
if para cada operao particular, como parte de uma pesquisa global, e pode se
concentrar na adequao de procedimentos e na introduo de alguns equipamentos
novos ou de substncias que representem perigo potencial.

Embora a manuteno preventiva de equipamentos, muitas vezes, identifique facilmente

os problemas, a pesquisa de perigo possibilita tornar mais detalhada a identificao de
bsicos problemas.

Tcnica de Incidentes Crticos TIC

um mtodo para identificar erros e condies inseguras que contribuem para a
ocorrncia de acidentes com leses reais e potenciais, com grande potencial,
principalmente naquelas situaes em que se deseja identificar perigos sem a utilizao
de tcnicas mais sofisticadas e ainda, quando o tempo restrito. A tcnica tem como
objetivo a deteco de incidentes crticos e o tratamento dos riscos que os mesmos
representam. Para isso utiliza-se de uma equipe de entrevistados representativa dentre os
principais departamentos da empresa, procurando representar as diversas operaes da
mesma dentro das diferentes categorias de risco.

Um entrevistador os interroga e os incita a recordar e descrever os incidentes crticos,

ou seja, as condies inseguras que tenham vivido ou observado. Os entrevistados
devem ser estimulados a descrever tantos incidentes crticos quantos possam recordar,
sendo necessrio para tal colocar a pessoa vontade. A existncia de um setor de apoio
psicolgico seria de grande utilidade durante a aplicao da tcnica.

Os incidentes pertinentes, descritos pelos entrevistados, devem ser transcritos e

classificados em categorias de risco, definindo a partir da as reas-problema, bem como
a priorizao das aes para a posterior distribuio dos recursos disponveis, tanto para
a correo das situaes existentes como para preveno de problemas futuros. A
tcnica deve ser aplicada periodicamente, reciclando os entrevistados a fim de detectar
novas reas-problema, e ainda para aferir a eficincia das medidas j implementadas.

Estudos realizados por William E. Tarrants apud DE CICCO e FANTAZZINI (1994c)

revelam que a TIC detecta fatores causais, em termos de erros e condies inseguras,
que conduzem tanto a acidentes com leso como a acidentes sem leso e ainda,
identifica as origens de acidentes potencialmente com leso.

Assim sendo, a tcnica descrita, por analisar os incidentes crticos, permite a

identificao e exame dos possveis problemas de acidentes antes do fato, ao invs de
depois dele, tanto em termos das consequncias com danos propriedade como na
produo de leses.

Anlise de rvore de Evento (Event Tree Analysis - ETA)

A ETA similar FTA em alguns passos. Como na FTA, desenvolve-se um esboo da
estrutura da anlise de eventos com cenrios de perigo. Contudo, a FTA apresenta uma
rvore lgica orientada verticalmente, enquanto que as rvores ETA so construdas
horizontalmente.

A ETA inicia com um evento novo e move-se frente, preferencialmente, do incio para
o final do evento. Esse mtodo permite a anlise de cada etapa atravs de um cenrio
cronolgico, enquanto considera a resposta do sistema de segurana e do pessoal de
operao. Com isto, pode-se fazer uma boa antecipao de todas as contingncias. Se a
probabilidade de um evento comear e a resposta do sistema for conhecida, possvel
calcular a probabilidade da resposta final. Entretanto, a probabilidade de resposta do
sistema e do evento inicializador so, geralmente, desconhecidas.

Uma rvore de evento completa descreve o processo em vrios estados alternativos de

falhas. Se todas as consequncias e suas falhas forem discriminadas em um documento,
para cada consequncia pode ser dada uma codificao especfica, indicando a falha que
a originou. Compo essa tcnica muito importante ao HST, ser dada ateno especial
em capitulo prprio.
rvore de deciso
uma ferramenta de grande praticidade de uso e aplicabilidade por pessoas do nvel
operacional, que se baseia em questionamentos e respostas para cada etapa do processo.
Entretanto, trata-se de uma ferramenta esttica que no permite, por si s, a reavaliao
dos resultados provenientes das decises tomadas. Sua aplicao ganhou abrangncia
devido ao seu uso no auxlio de identificao de pontos crticos de controle

Identificao do Ponto Crtico de Controle

O ponto crtico de controle pode ser definido como um ponto, etapa ou procedimento
em que se possa aplicar medidas de controle para prevenir, eliminar ou reduzir os
perigos a nveis aceitveis. Sua identificao, como parte do sistema de anlise de
riscos, necessita de capacitao tcnica interdisciplinar, devido aos diferentes tipos de
perigo e avaliao quantitativa. Alguns exemplos de PCC so: disparo do nvel de
ao para rudo ou substncias qumicas; desligamento do quadro geral de energia para
manuteno em equipamentos; procedimentos especficos de higiene industrial.

A identificao do PCC pode ser facilitada pelo uso de uma rvore decisria
apresentada pela
Figura 25 e pela Figura 26, que consiste em uma srie de perguntas estrategicamente
elaboradas de modo a resultar na definio de um PCC. necessrio, porm,
estabelecer os Limites Crticos do PCC, pois constituem a fronteira de segurana em
que cada PCC pode variar, sem que se perca o controle sobre a inocuidade do
ambiente. Devem ser parmetros mensurveis para as possveis quantificaes e
padronizaes.
Figura 25: rvore de deciso para determinao de Pontos Crticos de Controle

Fonte: Boccas, et al. ( 2001).

Figura 26: rvore de deciso simplificada para matrias-primas

Fonte: Mortimore & Wallece (1996).

Chama-se a ateno para o fato de que sua determinao pode ser feita a partir de
informaes em publicaes cientficas, legislao ou por determinao experimental.
Nesse contexto h estabelecimento dos procedimentos de monitorao, assim definido
como uma sequncia planejada de observaes e de medidas para avaliar se um PCC
est sob controle. Sua funo produzir um registro para o futuro uso na etapa de
verificao.

O monitoramento possui trs funes bsicas: i) essencial para a salubridade dos

ambientes, j que atravs dele possvel seguir todos os passos das operaes; ii)
utilizado para determinar quando h perda de controle e ocorrncia de desvios em um
PCC; e, por ltimo, iii) proporciona uma documentao escrita que vai ser utilizada no
desenvolvimento do PPRA, por exemplo.

Uma considerao importante sobre o monitoramento: este deve ser de execuo fcil e
rpida. Anlises laboratoriais demoradas, como por exemplo, anlise
espectrofotometria, no so interessantes para o sistema de gesto. A monitorao
contnua prefervel, mas quando no for possvel, ser necessrio estabelecer uma
frequncia de controle por PCC.

Controles estatsticos do processo com planos de amostragem podem e devem ser

utilizados. Para auxiliar a organizao das planilhas de monitoramento de um PCC, as
seguintes perguntas devem ser feitas: Qu? Como? Quando? Quem?

Finalmente, para fixao mesmo dos conceitos e definies, segue um sintetizando

abaixo para ajudar na visualizao da gesto de risco, que inclui a avaliao e, por
conseguinte a anlise de riscos. Esta ltima, a mais elementar etapa: identificao do
perigo, os trabalhadores a eles expostos, bem como a estimativa de risco a partir das
probabilidades de ocorrerem tais perigos. Com a elaborao e estabelecimento de
medidas de controle, faz-se o controle de risco. A gesto de risco, portanto engloba tudo
isso, aliada ao tratamento das no-conformidades, monitoramento, registro e
divulgao!
Ambientao 8: Sintetizando Gerncia de Risco
Ambientao 9: Sintetizando Anlise de Risco
UNIDADE III TCNICAS ATRIBUDAS
ESPECIFICAMENTE SEG. TRABALHO
Em que pese a atribuio voltada engenharia de segurana do trabalho, conforme
Resoluo/CONFEA n 1.010, de 2005, em seus Anexos I e II, que dispem sobre as
atribuies do HST, em especial aos itens:
4.1 - Campos de atuao da engenharia de segurana do trabalho

4.1.27 - Elaborar e executar analise de riscos, como Anlise Preliminar de Riscos - APR,
rvore de Falhas -AF e outras;
4.1.29 - Estudar e analisar as condies de vulnerabilidade das instalaes e equipamentos
(HAZOP)

Essa aplicao de tcnicas no exclusiva do engenheiro, por isso o HST e este curso
tem esse objetivo, deve se capacitar para tal. Esta uidade dar nfase aos saberes
iniciadores ao correto empreendimento dessas tcnicas por parte do HST, ora cursista,
conforme a seguir destacado.

CAPTULO 13

Anlise Preliminar de Perigo APR

A Preliminary Hazard Analysis PHA - tambm chamada de Anlise Preliminar de
Riscos (APR) ou Anlise Preliminar de Perigos (APP) - uma tcnica de avaliao de
perigo satisfatria que pode ser realizada por um ou dois indivduos com experincia em
perigos. Indica-se o mtodo para casos em que a experincia insuficiente para
conhecer a identificao dos maiores perigos, sendo que, geralmente, a tcnica
efetuada nas etapas preliminares do projeto.

A PHA lista os materiais perigosos, componentes de equipamentos e condies de

operaes de processo. Para cada perigo, identifica-se a causa possvel, as
consequncias e as medidas corretivas, sendo os dados obtidos listados em uma tabela.
A anlise desta tabela apresenta os resultados na forma de uma lista de recomendaes
para reduo ou eliminao dos perigos, porm a lista dos processos requer uma anlise
mais completa.

Essa tcnica consiste na primeira abordagem sobre o objeto de estudo, dai chamar-se
preliminar. Seu foco de atuao consiste no estudo, durante a fase de concepo ou
desenvolvimento prematuro de um novo sistema, com o fim de se determinar os perigos
que podero estar presentes na sua fase operacional, no sendo uma boa ferramenta para
controle dos perigos.

uma anlise do tipo qualitativa, desenvolvida na fase de projeto e desenvolvimento de

qualquer processo, produto ou sistema, possuindo especial importncia na investigao
de sistemas novos de alta inovao e/ou pouco conhecidos: ou seja, quando a
experincia em perigos na sua operao carente ou deficiente. Podendo ainda ser
aplicada em unidades j em operao, permitindo, nesse caso, a realizao de uma
reviso dos aspectos de segurana existentes.

A melhor forma de controle das medidas recomendadas pela PHA atravs de uma
Lista de Verificao. Atua sobre os possveis eventos perigosos ou indesejveis capazes
de gerar perdas na fase de execuo do projeto. Com base em uma PHA obtem-se uma
listagem de perigos com medidas de controle a serem adotadas. Permite ainda
estabelecer responsabilidades no controle de risco, o que uma medida de grande
importncia na Gesto de Riscos.

Como a APR realizada em estgios iniciais do projeto, a falta de informaes

detalhadas sobre o projeto pode omitir perigos que somente sero detectados em fases
avanadas do projeto, o que pode acarretar custos e prejuzos no previstos inicialmente.
Devido superficialidade a APR possui custos baixos de realizao. A PHA no uma
tcnica aprofundada de anlise de perigos e geralmente precede outras tcnicas mais
detalhadas de anlise, j que seu objetivo determinar os perigos e as medidas
preventivas antes da fase operacional.

A APR tem grande utilidade no seu campo de atuao, porm, como j foi enfatizado,
necessita ser complementada por tcnicas mais detalhadas e apuradas. Em sistemas que
sejam j bastante conhecidos, cuja experincia acumulada conduz a um grande nmero
de informaes sobre perigos, esta tcnica pode ser dispensada, neste caso, partir-se
diretamente para aplicao de outras tcnicas mais especficas. No obstante essas
limitaes, segue a metodologia para montar uma APR.

A metodologia consiste na realizao das seguintes atividades:

a) Descrio do objeto de forma a definir todas as etapas, estabelecendo se necessrio
diagrama com o fluxo operacional. Exemplo: translado (casa aeroporto) check-in
viagem area translado (aeroporto hotel) check-in Hotel;
b) Seleo da etapa ou sub-etapa de estudo. Exemplo: translado (casa aeroporto);
c) Seleo do evento perigoso ou indesejvel. Exemplo: atrasar-se no deslocamento ao
aeroporto;
d) Identificao das possveis causas do evento. Exemplo: quebra do nibus, sair
atrasado, trnsito congestionado, no conseguir txi;
e) Identificao das consequncias do evento: correria, pouco tempo para despedida,
perder o voo; f) A priorizao das aes determinada pela categorizao dos riscos, ou
seja, quanto mais prejudicial ou maior for o risco, mais rapidamente deve ser
solucionado;
g) Estabelecimento das medidas de controle de riscos e de emergncias. Exemplo: sair
com antecedncia, marcar previamente o txi, verificar as horas de rush, fazer check-list
de viagem;
h) Estabelecimento dos responsveis pelas aes preventivas e corretivas;
i) Repetio das letras de c gpara outros eventos;
j) Repetio das letras de b gpara outras etapas ou sub-etapas.

Sugere-se a classificao dada pela norma militar norte-americana MIL-STD-882A

apresentada na

Tabela 6, que pode ser mais detalhada de acordo com o gerente de risco.
Tabela 6: Avaliao das consequncias segunda a norma militar norte-americana MIL-STD-882A.

No intuito de facilitar a fase de avaliao das consequncias, coloca-se um exemplo

prtico, conforme Tabela 7, que conforme necessidade, o HST, pode inserir outras
colunas, tais como: natureza do risco, responsvel pelas medidas preventivas e/ou
corretivas, atividade, probabilidade.

Tabela 7: Exemplo com sistema de corte de vergalhes de ao

CAPTULO 14

Failure Modes and Effect Analysis - FMEA

A FMEA, tambm chamada de Anlise de Modos de Falha e Efeitos AMFE, um
mtodo de anlise de perigo relativamente rigoroso e direto, conhecido tambm como
de falha, de efeito e de anlise crtica, considera integralmente cada componente do
processo individualmente e descreve as funes de cada componente e todos os
potenciais de modos de falha. O mtodo determina a causa destas falhas e tambm os
efeitos. Falhas que tm efeito significante podem ser identificadas por outras anlises.

possvel que as causas das falhas sejam provenientes de inmeros fatores, incluindo
falhas de sistemas, falhas humanas ou a combinao de ambas. Segundo Palady (1997)
e McNatally, Page & Sunderland (1997), o FMEA uma ferramenta proativa,
implicando a eliminao de problemas potenciais antes que eles sejam realmente
criados em um prottipo, durante o processo ou em campo. A metodologia AMFE
uma ferramenta que busca, em princpio, evitar, por meio da anlise das falhas
potenciais e propostas de aes de melhoria, que ocorram falhas no projeto do produto
ou do processo. Este o objetivo bsico desta tcnica, ou seja, detectar falhas antes que
se produza uma pea e/ou produto.

A AMFE compreende uma anlise detalhada do sistema, podendo ser qualitativa ou

quantitativa, com foco em seus componentes e que permite analisar as maneiras pelas
quais um equipamento ou sistema pode falhar e os efeitos que podero advir para o
sistema, para o meio ambiente, e para o prprio componente. Com FMEA possvel
ainda estimar as taxas de falha, propiciar o estabelecimento de mudanas e alternativas
que possibilitem uma diminuio das probabilidades de falha, aumentando a
confiabilidade do sistema.

Cada vez mais so lanados produtos em que determinados tipos de falhas podem ter
consequncias drsticas para o consumidor, tais como avies e equipamentos
hospitalares nos quais o mal funcionamento pode significar at mesmo um risco de vida
ao usurio.

Para isto necessrio o estabelecimento de como e quo frequentemente os

componentes do produto podem falhar, sendo ento a anlise estendida para avaliar os
efeitos de tais falhas. A AMFE realizada primeiramente de forma qualitativa, quer na
reviso sistemtica dos modos de falha do componente, na determinao de seus efeitos
em outros componentes e ainda na determinao dos componentes cujas falhas tm
efeito crtico na operao do sistema, sempre procurando garantir danos mnimos ao
sistema como um todo.

Posteriormente, pode-se proceder anlise quantitativa para estabelecer a confiabilidade

ou probabilidade de falha do sistema ou subsistema, atravs do clculo de
probabilidades de falhas de montagens, subsistemas e sistemas, a partir das
probabilidades individuais de falha de seus componentes, bem como na determinao de
como poderiam ser reduzidas estas probabilidades, inclusive pelo uso de componentes
com confiabilidade alta ou pela verificao de redundncias de projeto.

Para proceder ao desenvolvimento da AMFE ou de qualquer outra tcnica,

diferentemente da APR e da TIC, primordial que se conhea e compreenda o sistema
em que se est atuando e qual a funo e objetivos do mesmo; as restries sob as quais
ir operar; alm dos limites que podem representar sucesso ou falha. O bom
conhecimento do sistema em que se atua o primeiro passo para o sucesso na aplicao
de qualquer tcnica, seja ela de identificao de perigos, anlise ou avaliao de riscos.

Conhecido o sistema e suas especificidades, pode-se dar seguimento a anlise, cabendo

empresa idealizar o modelo que melhor se adapte a ela. Em um produto podem existir
certos componentes ou conjunto deles que sejam especificamente crticos para a misso
a que se destina o produto ou para a segurana do operador.

De acordo com HAMMER (1993), a estes componentes crticos deve-se dar especial
ateno, de forma a analis-los de modo mais aprofundado que os demais, em regra via
Anlise de Criticalidade e Modos de Falha (FMECA Failure Modes an Criticality
Analysis), que parecido FMEA se preocupa com a anlise detalhada destes
componentes crticos.

Tanto a FMEA como a FMECA so bastante eficientes quando aplicadas a sistemas

mais simples e de falhas mais singelas, porm, quando a complexidade maior,
recomenda-se o uso de outras tcnicas, como por exemplo, a Anlise de rvore de
Falhas, mais frente discutida.

Controlam-se os resultados dessas medidas pelo formulrio FMEA por meio de colunas
que onde ficam registradas as medidas recomendadas pelo grupo, nome do responsvel
e prazo, medidas que foram realmente tomadas e a nova avaliao dos riscos. O
formulrio FMEA um documento dinmico, ou seja, uma vez realizada uma anlise
para um produto/processo qualquer, esta deve ser revisada sempre que ocorrerem
alteraes.

Alm disso, mesmo que no haja alteraes deve-se regularmente revisar a anlise
confrontando as falhas potenciais imaginadas pelo grupo com as que realmente vm
ocorrendo no dia-a-dia do processo e uso do produto, de forma a permitir a
incorporao de falhas no previstas, bem como a reavaliao, com base em dados
objetivos, das falhas j previstas pelo grupo.

Apesar de ter sido desenvolvida com um enfoque no projeto de novos produtos e

processos, a metodologia FMEA, pela sua grande utilidade, passou a ser aplicada de
diversas maneiras, tais como:

Reviso sistemtica dos modos de falhas de um componente para garantir danos

mnimos ao sistema;
Determinao dos efeitos que tais falhas tero em outros componentes do sistema;
Determinao dos componentes cujas falhas teriam efeito crtico na operao do sistema
(falhas de efeito crtico);
Clculo da probabilidade de falhas de montagem, subsistemas e sistemas, a partir da
probabilidade de falha de seus componentes;
Determinao de como podem ser reduzidas as probabilidades de falhas de
componentes, montagens e subsistemas, atravs do uso de componentes com
confiabilidade alta.

Pode-se aplicar a anlise AMFE nas seguintes situaes:

Para diminuir a probabilidade da ocorrncia de falhas em projetos de novos produtos ou
processos;
Para diminuir a probabilidade de falhas potenciais (ou seja, que ainda no tenham
ocorrido) em produtos/processos j em operao;
Para aumentar a confiabilidade de produtos ou processos j em operao por meio da
anlise das falhas que j ocorreram;
Para diminuir os riscos de erros e aumentar a qualidade em procedimentos
administrativos.

A metodologia FMEA importante porque pode proporcionar para a empresa:

Uma forma sistemtica de se catalogar informaes sobre as falhas dos

produtos/processos;
Melhor conhecimento dos problemas nos produtos/processos;
Aes de melhoria no projeto do produto/processo, baseado em dados e devidamente
monitoradas (melhoria contnua);
Diminuio de custos por meio da preveno de ocorrncia de falhas;
O benefcio de incorporar dentro da organizao a atitude de preveno de falhas, a
atitude de cooperao e trabalho em equipe e a preocupao com a satisfao dos
clientes.

Essa metodologia pode ser aplicada tanto no desenvolvimento do projeto do produto

como do processo. As etapas e a maneira de realizao da anlise so as mesmas, ambas
diferenciando-se somente quanto ao objetivo. Assim as anlises FMEA so classificadas
em trs tipos:

FMEA DE PRODUTO: na qual so consideradas as falhas que podero ocorrer com o produto
dentro das especificaes do projeto. O objetivo desta anlise evitar falhas no produto ou em
processos decorrentes do projeto. comumente denominada de FMEA de projeto.
 FMEA DE PROCESSO: so consideradas as falhas no planejamento e execuo do processo, ou
seja, o objetivo desta anlise evitar falhas do processo, tendo como base as no conformidades do
produto com as especificaes do projeto.
FMEA DE PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS. Nele se analisam as falhas potenciais de
cada etapa do processo com o mesmo objetivo que as anlises anteriores, ou seja, diminuir os
riscos de falha.

Como a base da tcnica a anlise dos modos falhas, torna-se imprescindvel, conhecer
os modos de falha que podem afetar um componente qualquer. So cinco os modos de
falhas consagrados na literatura:
FALHA DE OMISSO: quando no executa ou executa parcialmente uma atividade, tarefa, funo
ou procedimento;
FALHA NA MISSO: quando executa incorretamente uma atividade, tarefa, funo ou
procedimento;
FALHA POR ATO ESTRANHO OU AO ESTRANHA: quando executa uma atividade, tarefa,
funo ou procedimento que no deveria ser executada;
FALHA SEQUNCIAL: quando executa uma atividade, tarefa, funo ou procedimento fora da
sequncia correta;
FALHA TEMPORAL: quando executa uma atividade, tarefa, funo ou procedimento fora do
momento correto.

Considerando os focos de falha, verifica-se que no sistema produtivo/comercial; h

catalogao das seguintes falhas: na produo; na matria-prima e no cliente (uso
inadequado). Alguns exemplos pra ilustrar:
Falhas na Produo:
Falhas de Projeto Ex. A caracterstica de demanda no foi bem calculada, o arranjo
fsico no atendido nas horas de pique etc.
Falhas de Pessoal podem ser erros como enganos de julgamento e violaes quando se
percebe a posteriori que alguem deveria ter feito algo diferente.
Falhas de Instalaes Ex. Avarias nas mquinas ou equipamentos.
Falhas na Matria-prima:
Falhas de Fornecedores Ex. Prazos de entrega, qualidade dos materiais fornecidos.
Falhas do Cliente:
Falhas de Clientes Ex Uso indevido do produto

As unidades mtricas (taxa de falhas, confiabilidade e disponibilidade) para anlise

quantitativa das falhas so discutidas em captuloproprio neste material.
O princpio da metodologia o mesmo independente do tipo de FMEA e a aplicao, ou
seja, se FMEA de produto, processo ou procedimento, ou ainda, se aplicado para
produtos/processos novos ou j em operao. A anlise consiste basicamente na
formao de um grupo de pessoas que identificam para o produto/processo em questo
suas funes, os tipos de falhas que podem ocorrer, os efeitos e as possveis causas
desta falha.

Em seguida so avaliados os riscos de cada causa de falha por meio de ndices e, com
base nesta avaliao, so tomadas as aes necessrias para diminuir estes riscos,
aumentando a confiabilidade do produto/processo.

A fase de Planejamento, que realizada normalmente pelo HST, no tocante s falhas

relacionadas ao emio ambiente do trabalho compreende:
Descrio dos objetivos e abrangncia da anlise: em que se identifica qual(ais)
produto(s)/processo(s) ser(o) analisado(s);
Formao dos grupos de trabalho: em que se definem os integrantes do grupo, que deve
ser preferencialmente pequeno (entre 4 a 6 pessoas) e multidisciplinar (contando com
pessoas de diversas reas como qualidade, desenvolvimento e produo);
Planejamento das reunies: as reunies devem ser agendadas com antecedncia e com o
consentimento de todos os participantes para evitar paralisaes;

A fase de execuo do AMFE realizada pelo grupo de trabalho que discute e preenche
o formulrio FMEA de acordo com os passos que seguem abaixo:

1. Dividir o sistema em subsistemas que podem ser efetivamente controlados;

2. Traar diagramas de blocos funcionais do sistema e subsistemas, para determinar os
interrelacionamentos existentes;
3. Preparar um cheklist dos componentes de cada subsistema e sua funo especfica;
4. Determinar atravs da anlise de projetos e diagramas, os modos possveis de falha
para cada componente indicando o tipo de modo de falha (omisso; misso; por ato
estranho; sequncial ou temporal);
5. Indicar as causas das falhas para cada modo de falha;
6. Indicar os efeitos de cada falha sobre outros componentes e como esta afeta a
operao do mesmo;
7. Definir a categoria do risco;
8. Indicar os mtodos usados para deteco de cada falha especfica;

Nas fases seguintes, o grupo de trabalho define os ndices de severidade (S), ocorrncia
(O) e deteco (D) para cada causa de falha, de acordo com critrios previamente
definidos - por exemplo, o critrio indicado na tabela abaixo. O ideal que a empresa
tenha os seus prprios critrios adaptados a sua realidade especfica. Na sequncia so
calculados os coeficientes de prioridade de risco (R), por meio da multiplicao dos
outros trs ndices (R = S x O x D).
i) ndice de Ocorrncia (O):
Tabela 8: Exemplo de Critrios para ndice de Ocorrncia

j) ndice de Severidade (S):

Tabela 9: Exemplo de Critrios para ndice de Severidade

l) ndice de Deteco (D):

Tabela 10: Exemplo de Critrios Critrios para ndice de Deteco

m) Coeficiente de prioridade de risco: R = O x S x D

Tabela 11: Exemplo de Critrios para Coeficiente de prioridade de risco

n) Formular possveis medidas preventivas e corretivas de compensao e reparos que

podem ser adotadas para eliminar ou controlar cada falha especfica e seus efeitos. Estas
medidas podem ser:
Medidas de preveno total ao tipo de falha;
Medidas de preveno total de uma causa de falha;
Medidas que dificultam a ocorrncia de falhas;
Medidas que limitem o efeito do tipo de falha;
Medidas que aumentam a probabilidade de deteco do tipo ou da causa de falha.

Deve-se analisar a viabilidade de cada medida e ento definir as que sero implantadas.
Resumindo, segue um exemplo englobador das alneas acima:
Tabela 12: FMEA aplicado ao sistema de corte de madeira em bancada de serra circular

* (O) Ocorrncia, (S) Severidade, (D) Deteco, (R) Risco

Manual de Aplicao Prtica - AMFE (Anlise de Modos de Falhas e Efeitos)

A fim de consolidar esta tcnica, coloca-se aqui a titulo de sugesto a utilizao

formulrio de AMFE, com base na obra de HELMAN, H.; ANDERY, P. R. P. 1995.
No um mero preenchimento de um formulrio, mas uma descrio detalhada do que
acontece nas falhas possveis e quais os procedimentos a serem seguidos para evitas a
ocorrncia destas.
Tabela 13 Modelo de planilha de AMFE com respectivas instrues de preenchimento dos campos indicados.

Diviso
AMFE ANLISE DE MODOS DE FALHAS E SEUS EFEITOS

1 Projeto de produto Projeto de processo Folha

Reviso de projeto de produto Reviso de projeto de processo

Cliente Aplicao reas envolvidas Data da elaborao
2
Data ltima reviso Produto/Processo Fornecedor Data da prxima reviso

Nome do Funo do Falhas possveis Atual Ao corretiva Resultado

Item componente/ componente/ Controles ndices ndices Revistos
Modo Efeitos(s) Causa(s) Recomendaes Tomada Responsvel
processo processo atuais O G D R O G D R
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
CAMPO 1 Identificao da AMFE: Produto ou processo.
Deixe registrado se tratar de uma AMFE de produto ou processo. Esta uma distino muito
importante para nortear a anlise que ser conduzida.
Se for considerado uma AMFE de projeto de um produto, as causas de falha sero aquelas
pertinentes a problemas no projeto, como mau dimensionamento de uma pea, desconhecimento do
estado de tenses, especificao errnea do material. Se, por outro lado, for uma falha de processo
de fabricao, as causas das falhas sero distintas das de produto, devendo haver perfeita definio
no registro.
CAMPO 2 Dados de Registro:
Coloque as informaes bsicas que facilitam uma posterior identificao da AMFE. Inclua, por
exemplo:

Nome do produto e nmero de srie;

Identificao da etapa do processo, se for o caso;
Data a liberao do projeto;
Data da reviso;
Data da confeco da AMFE;
Nmero da verso;
Data a verso anterior, se existir;
Setores responsveis pela execuo;
Coordenador e responsveis.
CAMPO 3 Item:
Adicione o item a ser considerado. Dependendo da extenso, coloque um item por formulrio.
CAMPO 4 Nome ou componente da etapa do processo:
Identifique o elemento ou etapa do processo de forma clara e concisa. Utilize a nomenclatura usada
internamente na empresa,mesmo que no seja tecnicamente a mais correta.
CAMPO 5 Funo do componente e do processo:
Descreva de maneira sucinta a funo que o item (componente, subsistema ou etapa do processo)
deve satisfazer. Pergunte-se: Qual o propsito desta pea (ou operao)?
Tenha clara a funo do item examinado. Tenha em mente que as falhas sero sempre uma
inadequao a essa funo, ou seja, uma reduo de nvel de desempenho.
CAMPO 6 Modos de falhas:
Entende-se por modos de falhas os eventos que levam associados a eles uma diminuio parcial ou
total da funo do produto e de suas metas de desempenho. Pergunte-se: De que maneiras este
produto (processo) pode falhar na sua funo estabelecida? Que poderia impedir que esta pea
atenda as especificaes?
Abaixo apresentado um roteiro de metas de desempenho, as falhas sero uma inadequao a essas
metas.
 1. Verificar as especificaes registradas em contrato
2. Verificar especificaes registradas em normas tcnicas
3. Verificar condies ambientais
4. Parmetros operacionais
5. Verificar as condies operacionais
6. Ciclo de vida til do produto
7. Parmetros operacionais
8. Parmetro de confiabilidade
Descreva a maneira pela qual o componente falha, em termos fsicos e objetivos, evitando
descries genricas que no possibilita a identificao da falha. Por exemplo, utilize: amplificador
com fonte de alimentao queimada em vez de amplificador no funciona
CAMPO 7 Efeito da falha:
Entende-se por efeitos das falhas as formas como os modos de falhas afetam o desempenho de
sistema, do ponto de vista do cliente. o que o cliente observa.
Pergunte-se: O que acontecer se ocorrer o tipo de falha descrito? Quais consequncias poder
sofrer o cliente?
Deve-se descrever o efeito da falha, percebida ou no pelo cliente, podendo haver mais de um efeito
para cada falha.
CAMPO 8 Causa da falha:
Causas de falhas so os eventos que geram (provocam, induzem) o aparecimento do tipo de falha.
Pergunte-se: Quais variveis do processo podem provocar este modo de falha?
As causas das falhas devem ser descritas de tal maneira que possam ser propostas aes
preventivas. A Erro! Fonte de referncia no encontrada. trs um check-list de perguntas a serem
feitas na montagem de um relatrio de falhas, este pode ser utilizado nas situaes em que se estuda
um produto j em fabricao ou um processo em operao. Mesmo que no sejam precisas,
fornecem preciosos vestgios para a identificao dos modos e causas das falhas.
Caso tenha sido observada uma falha
1. Quais foram as condies de uso?
2. Qual componente falhou?
3. Qual foi o tempo de uso?
4. Qual foi o tipo de falha?
5. Quais foram as consequncias para o equipamento?
6. Como o equipamento estava funcionando antes de falhar?
7. Quais as causas provveis de falha?
8. Quais foram as aes corretivas tomadas?

Modo de Falha Causa Efeito

111
 Fratura da resistncia de
Oxidao gua no aquece
um chuveiro
Perda de ajuste na posio
central de um mancal de Acmulo de tolerncia Travamento do eixo
rolamento
Atraso na emisso de nota Erro no cadastro por falta
Pagamento atrasado
fiscal de treinamento
CAMPO 9 Controles atuais:
Registre as medidas de controle implementadas durante a elaborao do projeto ou no
acompanhamento do processo que objetivem:

Prevenir a ocorrncia de falhas;

Detectar falhas ocorridas e impedir que cheguem ao cliente.
Podem ser citados como exemplos:

Sistemas padronizados de verificao de projeto;

Procedimentos de reviso de projetos e desenhos;
Confrontao com normas tcnicas;
Tcnicas de inspeo e ensaios;
Procedimento de controle estatstico do processo.
CAMPO 10 ndice de ocorrncia:
uma estimativa das probabilidades combinadas de ocorrncia de uma causa de falha, e dela
resultar o tipo de falha no produto/processo.

Probabilidade de Ocorrncia (freqncia relativa)

ndice Ocorrncia
ocorrncia

1 Muito remota Excepcional < que 1 em 500.000

De 1 em 50.000 a
2 Muito pequena Muito poucas vezes
1 em 500.000

De 1 em 5.000 a
3 Pequena Poucas vezes
1 em 50.000

De 1 em 1.000 a
4
1 em 5.000

De 1 em 200 a
5 Moderada Ocasional, algumas vezes
1 em 1.000

De 1 em 50 a
6
1 em 200

112
 De 1 em 15 a
7
Alta Freqente 1 em 50

8 De 1 em 5 a 1 em 15

9 Inevitvel, certamente De 1 em 2 a 1 em 5
Muito alta
10 ocorrer a falha que 1 em 2

CAMPO 11 ndice de Severidade

o ndice que deve refletir a Severidade do efeito da falha sobre o cliente, assumindo que o tipo de
falha ocorra.

ndice Conceito

1 Falha de menor importncia

Quase no percebidos os efeitos sobre o produto ou processo

2a3 Provoca reduo de performance do produto e surgimento gradual de ineficincia

Cliente perceber a falha mas no ficar insatisfeito com ela

4a6 Produto sofrer uma degradao progressiva:

Ineficincia moderada;
Produtividade reduzida;
Incio de frustrao por parte do operador do processo ou cliente do produto;
Cliente perceber a falha e ficar insatisfeito.

7a8 Mais de 50% a 70% das vezes no se consegue manter a produo esse requer grande
esforo do operador, h baixa eficincia e produtividade. Alta taxa de refugo,
Em campo, o produto no consegue desempenhar a sua funo.
O cliente perceber a falha e ficar muito insatisfeito com ela.

9 a 10 No se consegue produzir, colapso do processo. Problemas so catastrficos e podem

ocasionar danos a bens ou pessoas.
Cliente ficar muito insatisfeito.

CAMPO 12 ndice de deteco:

o ndice que avalia a probabilidade de a falha ser detectada antes que o produto chegue ao cliente.

ndice Conceito

1 Muito alta probabilidade de deteco.

Alta probabilidade de deteco. Em processos, aes corretivas so tomadas em pelo

2a3
menos 90% das vezes em que os seus parmetros saem fora de controle.

4a6 Moderada probabilidade de deteco. Somente em 50% das vezes em que o processo

113
 sai de controle so tomadas aes corretivas.

Pequena probabilidade de deteco. Nvel de controle muito baixo. At 90% das peas
7a8
produzida podem estar fora de especificao.

9 Muito pequena probabilidade de deteco. No h nenhum tipo de controle ou inspeo.

Muito remota probabilidade de deteco.

10
A falha no pode ser detectada.

CAMPO 13 ndice de risco:

Registra o produto dos trs ndices anteriores. Este ndice uma maneira de hierarquizar as falhas e,
consequentemente, hierarquizar as prioridades a serem tomadas para sanar os problemas que a
AMFE detectou at o momento.
CAMPO 14 Aes preventivas recomendadas:
Registre, de forma objetiva, as aes que devem ser conduzidas para bloqueio da causa da falha ou
diminuio da sua Severidade ou ocorrncia.
CAMPO 15 Aes preventivas adotadas:
Anote nesse campo as medidas efetivamente adotadas e aplicadas. Nem sempre as aes
recomendadas so adotadas, pois, s vezes, critrios factibilidade e/ou as aes de custo decidem a
no implantao de alguma recomendao.
Os campos seguintes (16 a 20) devero ser preenchidos aps ter sido concluda a anlise via AMFE
e implementadas as aes preventivas recomendadas.

Sequncia de procedimentos para elaborao da AMFE

A fim de consolidar esta tcnica, coloca-se aqui a titulo de sugesto a utilizao formulrio de
AMFE, com base na obra de HELMAN, H.; ANDERY, P. R. P. 1995. No um mero
preenchimento de um formulrio, mas uma descrio detalhada do que acontece nas falhas
possveis e quais os procedimentos a serem seguidos para evitas a ocorrncia destas.

1. Definir a equipe responsvel pela execuo.

Nomeie um responsvel e mote uma equipe multidisciplinar e multi-hierrquica, envolvendo
profissionais de reas distintas.
Elabore um cronograma prevendo os prazos de conduo.
2. Definir os itens do sistema que sero considerados.
Procure responder as seguintes questes:
Quais sos os componentes ou processos que a equipe tem menor conhecimento?

114
 Quais componentes ou etapas que tem apresentado mais falhas?
Quais so os componentes e etapas considerados mais crticos?
Examine relatrios de produo e verifique os itens considerados que so dependentes, ou seja, se a
anlise de um implica na anlise de outros itens.
Preparao prvia: coleta de dados.
Rena todas as informaes possveis, como esquemas de projeto, desenhos, especificaes,
fluxogramas, padres tcnicos, normas pertinentes, AMFE e AAF anteriores, registros de falhas
entre outros.
Defina os procedimentos para documentao dos trabalhos e divida tarefas.
3. Anlise preliminar dos itens considerados.
Faa uma compilao das falhas j conhecidas. Examine ou elabore os diagramas de blocos de
confiabilidade.
Determine os elementos ou condies de uso e operaes que no sero considerados. Elimine
fatores como falta de energia, uso inadequado do cliente, funcionamento em condies inadequadas
ou desrespeito s instrues de uso fornecidas pelo fabricante.
4. Identificao dos tipos de falhas e seus efeitos.
Elabore um diagrama de Ishikawa (espinha de peixe ou diagrama de causa e efeito) e identifique os
efeitos correspondentes a cada falha, buscando os tipos de falhas que ocorrem ou que podem
ocorrem.
Para fazer um Diagrama de Causa e Efeito devemos seguir os seguintes passos:
a) Assinale os fatores mais importantes para obteno do objetivo visado (fatores chave, fatores de
desempenho, fatores crticos).
b) Para organizar o Diagrama de Causa e Efeito, voc pode usar as seguintes classificaes de
causas: os Ms (Mo de obra, Mtodo, Material, Mquina, Meio ambiente, Medio, Management
(gesto); ou 4Ps (Polticas, Procedimentos, Pessoal, Planta). No entanto, estas so apenas sugestes.
c) Identificar o efeito (caso) em relao ao qual se decidiu pesquisar as causas em termos claros e
precisos. O efeito pode ser, por exemplo, o item de custo mais elevado.
d) Estabelecer os objetivos e o tempo limite para as atividades de brainstorming (discusso
conjunta dos intervenientes na anlise de caso).
e) Desenhar o esqueleto do diagrama, referindo as fontes principais das causas a pesquisar.
f) Escrever as sub-causas no topo das setas em branco e em tantas quantas forem s causas
sugeridas.
g) Entre todas as causas sugeridas, selecionar uma para ser estudada em profundidade. Efetuar
sucessivamente o mesmo tratamento a cada causa, eliminando todas que no forem relevantes.
h) Para a causa, ou causas, detectadas como responsveis, sero depois estudados os procedimentos

115
que conduzam correo do efeito.
5. Identificao das causas das falhas.
Relacione cada falha com as suas possveis causas tendo como suporte os Diagramas de Ishikawa e
todos os dados levantados na preparao prvia.
6. Identificao dos controles atuais (modos de deteco).
Classifique os procedimentos para a deteco de uma falha quanto a viabilidade de implementao,
identificando as falhas cujas causas no podero ser detectadas. Determine um ndice de deteco.
7. Anlise das falhas para determinao de ndices de criticidade.
Deve-se determinar os ndices de ocorrncia e de Severidade consultando os dados histricos de
manuteno, dados estatsticos, dados de fornecedores e dados da literatura tcnica.
8. Anlise das recomendaes.
Elabore listas com recomendaes, ou seja, para cada falha quais so as providncias que devem ser
tomadas para evit-la, comeando das mais criticas. Verifique se as recomendaes visam a atuar
sobre as causas das falhas e no sobre os seus efeitos.
Geralmente o aumento dos controles para melhorar a deteco custoso e pouco eficiente para
melhorar a qualidade. O incremento dos controles dos controles no uma ao corretiva e deve ser
usada como um recurso extremo e temporrio. Todos os esforos devero ser orientados
preferencialmente no sentido de diminuir a ocorrncia das falhas (prevenir defeitos), mais do que a
detect-los.
9. Preenchimento dos formulrios da AMFE.
10. Reflexo sobre o processo.
Verificar se o cronograma foi cumprido, o mtodo de trabalho foi adequado e se buscou o consenso.
Se for o caso, propor alteraes na forma de conduo de prximas anlises.Arquivar toda a
documentao e resultados obtidos, formando uma biblioteca.Esta tcnica nos permite analisar
como pode falhar os componentes de um equipamento ou sistema, estimar as taxas de falha,
determinar os efeitos que podero advir, e, consequentemente, estabelecer as mudanas que devero
ser feitas para aumentar a probabilidade de que o sistema ou equipamento realmente funcione de
maneira satisfatria.

116
CAPTULO 15

Anlise de rvore de Falha AAF (Fault Tree Analysis - FTA)

A FTA um mtodo sistemtico para determinar e exibir a causa de um grande evento indesejvel.
O mtodo inicia com o topo (ou final) do evento e desenvolve uma rvore lgica, mostrando as
causas de evento atravs do uso de operadores lgicos e e ou. A anlise da rvore de falha identifica
pequenos grupos de eventos iniciadores, resultando no evento principal disposto no topo da rvore.
Estes grupos de eventos so chamados de conjuntos de pontos mnimos (minimal cut sets).

Permite uma abordagem lgica e sistemtica de um evento muito indesejado. Essa tcnica pode
fornecer a probabilidade de ocorrncia em estudo e gera os chamados conjuntos mnimos
catastrficos, que so falhas simultneas, desencadeadoras de catstrofes. A AAF encontra sua
melhor aplicao diante de situaes complexas devido maneira sistemtica na qual os vrios
fatores podem ser apresentados.

Se cada evento, em um conjunto de pontos mnimos, ocorre, o topo do evento ir ocorrer. A partir
destes conjuntos de pontos mnimos, desenvolvem-se as recomendaes para minimizar a
probabilidade do evento iniciador, reduzindo a probabilidade de ocorrncia do evento principal.

Uma extenso adicional da FTA a Avaliao Probabilstica de Riscos (PRA). Com a rvore de
falha totalmente desenvolvida, so atribudas probabilidades para a ocorrncia de cada evento nos
conjuntos de pontos mnimos para determinar a probabilidade do evento topo. Entretanto, a
incerteza na PRA leva a uma dificuldade na determinao da probabilidade dos eventos.

A probabilidade resulta dos dados da taxa de falhas dos equipamentos, mas, infelizmente, estes
dados no so muito confiveis em alguns casos, e, em outros, inexistentes. Se os equipamentos so
usados em uma configurao no testada, ou foram recentemente desenvolvidos, poucos dados
sobre suas falhas podem estar disponveis. Por esta razo, as PRA so, geralmente, feitas com alto
grau de incerteza.

Se, entretanto, dados confiveis podem ser obtidos, a PRA pode provar ser um dos mais eficientes
mtodos para a determinao do risco total de uma planta ou processo. A PRA utilizada
especialmente para o estabelecimento de prioridades, visando reduzir todas as probabilidades de

117
falhas, devido ao fato de um evento de uma srie poder ser o mais provvel e, portanto, ser um
ponto lgico para a interveno imediata.

A AAF uma tcnica dedutiva para a determinao de causas potenciais de acidentes e de falhas no
sistema, alm do clculo de probabilidade de falhas. Mtodo excelente para descobrir o mecanismo
de encadeamento das vrias causas que podero dar origem a um evento indesejvel (falha).

Figura 27: Esquema estrutural da Anlise de rvore de Falhas - AAF

Fonte: HENLEY E KUMAMOTO (1981)

Determinam-se as frequncias de eventos indesejveis (topo) a partir da combinao lgica das

falhas dos diversos componentes do sistema. Segundo LEE et alli (1985), a AAF permite a
transformao de um sistema fsico em um diagrama lgico estruturado (a rvore de falhas), onde
so especificados as causas que levam a ocorrncia de um especfico evento indesejado de interesse,
chamado evento topo.

O evento indesejado recebe o nome de evento topo por uma razo bem lgica, j que na montagem
da rvore de falhas o mesmo colocado no nvel mais alto. A partir deste nvel o sistema
dissecado de cima para baixo, enumerando todas as causas ou combinaes delas que levam ao
evento indesejado.

Os eventos do nvel inferior recebem o nome de eventos bsicos ou primrios, pois so eles que do
origem a todos os eventos de nvel mais alto. De acordo com OLIVEIRA e MAKARON (1987), a
AAF uma tcnica dedutiva que se focaliza em um acidente particular e fornece um mtodo para

118
determinar as causas deste acidente, um modelo grfico que dispe vrias combinaes de falhas
de equipamentos e erros humanos que possam resultar em um acidente.

Consideram o mtodo como "uma tcnica de pensamento-reverso, ou seja, o analista comea com
um acidente ou evento indesejvel que deve ser evitado e identifica as causas imediatas do evento,
cada uma examinada at que o analista tenha identificado as causas bsicas de cada evento".
Portanto, certo supor que a rvore de falhas um diagrama que mostra a inter-relao lgica entre
estas causas bsicas e o acidente. Assim, a avaliao qualitativa pode ser usada para analisar e
determinar que combinaes de falhas de componentes, erros operacionais ou outros defeitos
podem causar o evento topo.

J a avaliao quantitativa utilizada para determinar a probabilidade de falha no sistema pelo

conhecimento das probabilidades de ocorrncia de cada evento em particular. A diagramao lgica
da rvore de falhas feita utilizando-se smbolos e comportas lgicas, indicando o relacionamento
entre os eventos considerados.

As duas unidades bsicas ou comportas lgicas envolvidas so os operadores "E" e "OU", que
indicam o relacionamento entre eventos dos nveis inferiores que levam ao evento topo. As
combinaes sequenciais destes eventos formam os diversos ramos da rvore. A

119
Tabela 14 apresenta as simbologias utilizadas na AAF.

120
Tabela 14: simbologias utilizadas na AAF

O uso da rvore de falhas pode trazer, ainda, outras vantagens e facilidades, quais sejam: a
determinao da sequncia mais crtica ou provvel de eventos, dentre os ramos da rvore, que
levam ao evento topo; a identificao de falhas singulares ou localizadas importantes no processo; o
descobrimento de elementos sensores (alternativas de soluo) cujo desenvolvimento possa reduzir
a probabilidade do contratempo em estudo.

Existem certas sequncias de eventos centenas de vezes mais provveis na ocorrncia do evento
topo do que outras e, portanto, relativamente fcil encontrar a principal combinao ou
combinaes de eventos que precisam ser prevenidas, para que a probabilidade de ocorrncia do
evento topo diminua. Alm dos aspectos citados, a AAF encontra aplicao para inmeros outros
usos, como: soluo de problemas diversos de manuteno, clculo de confiabilidade, investigao
de acidentes, decises administrativas, estimativas de riscos, etc.

A AAF pode ser executada em quatro etapas bsicas: definio do sistema, construo da rvore de
falhas, avaliao qualitativa e avaliao quantitativa.
a) Definio do Sistema: Seleo do evento indesejvel ou falha, cuja probabilidade de ocorrncia
deve ser determinada; Ainda na fase de definio do sistema feita a reviso dos fatores
intervenientes: ambiente, dados do projeto, exigncias do sistema, etc., determinando as condies,

121
eventos particulares ou falhas que possam vir a contribuir para ocorrncia do evento topo
selecionado;
b) Construo da rvore: Montagem, atravs da diagramao sistemtica, dos eventos
contribuintes e falhas levantadas na etapa anterior, mostrando o inter-relacionamento entre estes
eventos e falhas, em relao ao evento topo. O processo inicia com os eventos que poderiam,
diretamente, causar tal fato, formando o primeiro nvel, o bsico. medida que se retrocede, passo
a passo, at o evento topo, so adicionadas as combinaes de eventos e falhas contribuintes.
Desenhada a rvore de falhas, o relacionamento entre os eventos feito atravs das comportas
lgicas;
c) Anlise Qualitativa: Atravs de lgebra Booleana so desenvolvidas as expresses matemticas
adequadas, que representam as entradas da rvore de falhas. Cada comporta lgica tem implcita
uma operao matemtica, podendo ser traduzidas, em ltima anlise, por aes de adio ou
multiplicao;
d) Anlise Quantitativa: Determinao da probabilidade de falha de cada componente, ou seja, a
probabilidade de ocorrncia do evento topo ser investigada pela combinao das probabilidades
de ocorrncia dos eventos que lhe deram origem.
A simbologia apresentada na

122
Tabela 14 permite uma anlise qualitativa da rvore de falha. No entanto, para a anlise
quantitativa, alm dos conceitos de simbologia, fraz-se necessrio recordar algumas regras de
conjunto (distribuio de probabilidade) apresentadas na Tabela 15, onde o sinal de + representa
unio e o de - interseo.

Tabela 15: Relacionamento e leis representativas da lgebra de Booleana

Embora tenha sido desenvolvida com o principal intuito de determinar probabilidades, como tcnica
quantitativa, muito comumente usada tambm por seu aspecto qualitativo porque, desta forma e
de maneira sistemtica, os vrios fatores, em qualquer situao a ser investigada, podem ser
visualizados.

Segundo HAMMER (1993), os resultados da anlise quantitativa so desejveis, contudo, para

proceder anlise quantitativa, deve ser realizada primeiramente a anlise qualitativa, sendo que
muitos analistas crem que deste modo, obter resultados quantitativos no requer esforos
adicionais. (SOUZA, 1995)

A AAF no necessariamente precisa ser levada at a anlise quantitativa, entretanto, mesmo ao se

aplicar o procedimento de simples diagramao da rvore, possvel a obteno de um grande
nmero de informaes e conhecimento muito mais completo do sistema ou situao em estudo,
propiciando uma viso bastante clara da questo e das possibilidades imediatas de ao no que se
refere correo e preveno de condies indesejadas.

Tal procedimento ilustrado em rvore de falhas representada na

123
Figura 29 as probabilidades dos eventos so calculadas, obedecendo-se s determinaes das
comportas lgicas.

124
Figura 28: Estrutura grfica de probabilidade em FTA

Figura 29: Esquema bsico de Anlise de rvore de Falhas - AAF

(CICCO, 1994)
Memria de clculo
Como: P(A B) = P(A) + P(B) - P(A B)
P(A B) = P(A | B) x P(B) P(B | A) x P(A)
P(A B) = P(A) .P(B), se independentes, logo:
P(D) = P(B U C) = P(B + C) = P(B) + P(C) P(B.C), Como: P(B.C) = P(B) . P(C), vem:
P(D) = P(B) + P(C) P(B).P(C)
P(E) = P(A D) = P(A. D) = P(A) . P(D), substituindo P(D), tem:
P(E) = P(A).[ P(B) + P(C) P(B).P(C)], aplicando propriedades:
P(E) = P(A).P(B) + P(A).P(C) P(A).P(B).P(C)

125
 A rvore de Falhas apresentada na figura abaixo se refere a um secador
de cabelo para o evento-topo (ar frio no sair). Calcule as probabilidades
dos elementos intermedirios e do evento topo.
Ambientao 10: Praticando AAF

Analisando o evento indesejvel Queda de Elevador provisrio de

Passageiros por rompimento do cabo, monte a rvore de Falhas para
esse evento.
Ambientao 11: Praticando AAF

126
Ambientao 12: Sintetizando Manual de Aplicao Prtica - Procedimentos para
Construo da rvore De Falha

A falha todo de uma cadeia de eventos tem basicamente trs causas. Falha primria, falha
secundria e falha de comando. A falha primria est baseada no prprio projeto e nos resultados
advindos desta falha. A falha secundria devida a causas externas ao projeto como trabalho em
condies anormais; condies fora do especificado para operao, como vibrao, temperatura e
umidade; manuteno imprpria com uso de materiais ou mo de obra inadequados. A falha de
comando causada por ordens ou rudos provocados por componentes que gerenciam a operao.

127
Figura 30: AAF para Falha em Motor de Partida .

Constata-se, na Figura 30, a associao de eventos representados por retngulos, um interligado ao

outro, sem a utilizao de portas lgicas. Esta associao entre estes eventos, sem a utilizao de
portas para efeito de clculo de confiabilidade, nada acrescenta, apenas explica melhor o evento da
falha.

128
Os eventos representados por retngulos so decorrentes de causas secundrias, razo pela qual
devem ser desdobradas conforme a dependncia funcional. Na condio que esto representadas na
Figura 30, no permitem o clculo de confiabilidade de evento topo.

Figura 31: Simplificao de eventos que possuem alta e baixa probabilidade.

Alguns cuidados devem ser tomados durante a montagem da AAF:

Substitua eventos abstratos por eventos mais concretos em termos de informao.
Estabelea causas distintas para cada um dos eventos. Represente esta ligao atravs do uso da
porta lgica OU.
Desdobre um evento em eventos complementares, que necessita de ocorrncia simultnea para que
o evento topo acontea.
Associe um evento gatilho a um evento no previsto no projeto. Esta relao entre estes eventos
indicada atravs do uso da porta lgica E.
Algumas vezes, o funcionamento normal de um componente auxilia na propagao de uma
sequncia de falhas. Neste caso, admite-se que o componente est no seu estado normal de

129
funcionamento.
Evite desdobramento de porta lgica para porta lgica.
Pense na rvore por partes.

Anlise qualitativa
A anlise qualitativa consiste em determinar os seguintes elementos:
Cortes mnimos;
Um ranking qualitativo dos eventos terminais.

A combinao de eventos terminais que sejam suficientes para ocasionar a ocorrncia do evento
chamada de Corte Mnimo - CM.

Figura 32: Exemplo de um AAF.

Analisando a figura acima, pode-se chegar aos seguintes cortes mnimos necessrios para que o
evento ocorra (observe da esquerda para direita):
CM1 = (E1, E1) = E1
CM2 = (E1, E3)
CM3 = (E1, E4)
CM4 = (E2, E1)
CM5 = (E2, E3)
CM6 = (E2, E4)
Para se fazer uma anlise qualitativa desta AAF necessrio obter os Cortes Mnimos Reduzidos -
CRM, ou seja, so os cortes mnimos que tem o menor nmero de elementos suficientes para
ocasionar a falha topo.

Neste caso, o CM1 possui apenas o elemento E1 e os CM2, CM3 e CM4 possuem, alm do E1,
outros elementos, ou seja, para os quatro primeiros cortes mnimos encontrados, o nico que um

130
corte mnimo reduzido o CM1, pois estes quatro cortes mnimos possuem o elemento E1, que por
si s suficiente para ocasionar o evento topo.

O corte CM5 contm partes pertencentes a outros cortes mnimos que mantm a coerncia de levar
a falha topo por si s. Portanto, um corte mnimo reduzido. Analogamente o CM6. Finalmente,
os cortes mnimos reduzidos da AAF deste exemplo so:

CMR1 = (E1)
CMR2 = (E2, E3)
CMR3 = (E2, E4)

Estes trs cortes mnimos reduzidos indicam os possveis caminhos para a falha topo ocorrer. Pode-
se observar que CMR1 tem apenas um evento terminal enquanto que CMR2 e CMR3 tm, ambos,
dois eventos terminais. Portanto, o corte mnimo CMR1 um corte mnimo reduzido de primeira
ordem. CMR2 um corte mnimo de 2 ordem, assim como o corte CMR3.

Pode-se tambm utilizar, nesta anlise, a verificao no ranking de cortes mnimos, a existncia de
cortes classificados na mesma ordem pelo fato possurem o mesmo nmero de eventos terminais,
com eventos comuns. Sendo esses eventos terminais estatisticamente independentes, tm a mesma
probabilidade de ocorrncia.

O evento E1 deve ser considerado o mais crtico por pertencer a um corte mnimo de 1 ordem; os
demais eventos (E2, E3 e E4) pertencem a cortes mnimos de segunda ordem.

Verifica-se que o evento E2 esta presente em dois cortes mnimos de segunda ordem enquanto que
os eventos E3 e E4 esto presentes somente uma vez em eventos de segunda ordem. Portanto, o
evento E2 deve ter uma priorizao maior que os eventos E3 e E4. Dessa forma, o ranking dos
eventos, pelo seu grau de importncia, efetuado na seguinte ordem: E1, E2, E3 e E4. Os eventos
E3 e E4 possuem o mesmo grau de importncia.

Anlise quantitativa
A anlise quantitativa pode ser efetuada independentemente da anlise qualitativa utilizando. Nesta
fase deve ser considerado que tipos de dados sero quantificados, o que sem dvida dever
depender do objetivo do FTA elaborado.

131
Para efetuarmos o clculo do evento topo de um AAF, temos que utilizar os recursos da lgebra
Booleana, como visto anteriormente, conforme Tabela 16 e Tabela 17
Tabela 16 Simbologia dos eventos

Tabela 17 Significados de simbologia

Retngulo Resultado da combinao de mais de uma
falha. Resultado do desdobramento da associao de
portas lgicas.
Crculo: Representa os eventos dos quais possvel
obter informaes de confiabilidade.
Diamante: so eventos no desenvolvidos em
decorrncia da falta de informao. Geralmente
removidos da AAF.
Casa de eventos: podem estar ligados ou desligados
de acordo com a necessidade da anlise crtica do
especialista. Ligado = 1, desligado = 0.
Oval: Indica ou estipula restries.
Triangulo de transferncia: evita a repetio de um
determinado desdobramento de uma falha que ocorre
em diversas portas. Hexgono: uma porta lgica de
inibio, representa uma relao casual probabilstica.
O evento situado na parte de baixo o evento de
entrada, o evento lateral um evento condicional,
condicionado ao evento de entrada. O evento de sada
s ocorre quando o evento de entrada e condicional
ocorrem.

132
Em adio ao que foi exposto anteriormente, ressaltem-se algumas restries:
1. Uma entrada pode ter somente um de dois mdulos possveis: ligado desligado; acontece no
acontece; fechado no fechado. Dessa forma, no pode existir condio intermediria, como
condio parcial de funcionamento.
2. Os eventos so independentes uns dos outros a no ser que exista uma relao de causa e efeito.
3. Os eventos dependentes devem receber um tratamento especfico, tanto na elaborao da AAF
como no clculo do evento topo, em funo de sua dependncia estatstica.

A documentao requerida para se efetuar uma anlise quantitativa deve conter as seguintes
informaes:
Corte mnimo/sistema crtico;
Taxa de falha, MTBF de cada evento terminal;
Identificao do mtodo de anlise, incluindo referncias a manuais, etc;
Consideraes tomadas com relao aos dados, usados no AAF e na anlise;
Identificao do programa de computador utilizado, se for o caso;
Listagem dos inputs e dos outputs do programa de computador, se for o caso.

Para se calcular o evento Topo da rvore de Falha, mostrada na figura abaixo, tem-se que utilizar as
equaes de lgebra Booleana, vistas anteriormente. Pode-se iniciar o clculo, partindo do evento
tipo, top down, ou partindo dos eventos terminais bottom-up.

Figura 33: Exemplo de quantificao de uma rvore de falha

T = E1 E2
E1 = A + E3
E2 = C + E4
E3 = B + C
E4 = A B
Primeiramente, faz-se a substituio de evento topo. Inicia com a equao do evento topo e efetua
as substituies e a expande at obter uma expresso que representa o evento topo. Substituindo E1

133
e E2, tem-se: T = (A + E3) (C + E4) = (A C) + (E3 C) + (E4 A) + (E3 E4). Efetua-se a
substituio de E3, tem-se:
T = A C + (B + C) C + E4 A + (B + C) E4 =
= A C + B C + C C + E4 A + E4 B + E4 C
Como C C = C, vem:
T = A C + B C + C + E4 A + E4 B + E4 C

Utilizando-se a Lei de Absoro, tem:

A C + B C + C + E4 C = C
Portanto,
T = C + E4 A + E4 B
Finalmente, efetuando a substituio de E4 e aplicando novamente a Lei de Absoro, vem:
T = C + (A B) + (A B) B
T=C+AB
Portanto os cortes mnimos obtidos so: C e A B, conforme Figura 34.

Figura 34: rvore de falhas equivalente a da Figura 33

O uso do clculo na forma bottom-up pode ser mais trabalhoso, mas obtm-se os cortes mnimos de
cada falha intermediria. Considerando a figura anterior, tem-se:

T = E1 E2
E1 = A + E3
E2 = C + E4
E3 = B + C
E4 = A B

Sabendo que E4 somente possui falhas primrias, substitue em E2 e, desta forma, temos:

134
E2 = C + A B. Logicamente, o corte mnimo de E2 composto por C e A B. Analisando-se
agora E1, obtem-se E1 = A + N + C, por conseguinte, o corte mnimo composto por A, B e C.
Finalmente, efetuando as substituies das expresses anteriormente obtidas na equao da falha
topo T, e utilizando a Lei de Absoro, vem:

T = (A + B + C) (C + A B) =
=AC+AAB+BC+B AB+CC+CAB=
=AC+AB+BC+AB+C+ABC
T=C+AB

Resumo de Aplicao de AMFE e AAF

AMFE e AAF so aplicveis nas seguintes situaes:

Na melhoria de um produto j existente ou processo j em operao, a parir de identificao

das causas das falhas ocorridas e seu posterior bloqueio.
Na deteco e bloqueio de causas de falhas de falhas potenciais (antes que aconteam) em
produtos ou processos j em operao.
Na deteco e bloqueio das causas de falhas potenciais (antes que aconteam) em produtos
ou processos, ainda na fase de projeto.

AMFE e AAF no so empregadas somente em processos industriais: frequentemente so utilizadas

na previso ou constatao e bloqueio de erros em processos administrativos, como por exemplo, a
abertura de uma conta-corrente bancria ou a emisso de uma nota fiscal.

Na AAF, raciocina-se de cima para baixo - topdown. A falha do sistema denominada de evento
topo e decomposta a partir do nvel superior para os inferiores, como galhos de uma rvore.

Por outro lado, pode-se examinar a possibilidade de falhas nas peas e componentes de nvel mais
elementar, e quais as suas consequncias nos nveis hierrquicos superiores do sistema. Isso o que
faz a AMFE.

135
 Figura 35: Comparao entre AMFE e AAF:
AAF AMFE
Identificao as causas primrias; Identificao das falhas crticas em

Objetivo

Elaborao de uma relao lgica entre cada componente, suas causas e

falhas primrias e falha final do produto;
Anlise da confiabilidade do sistema.
Identificao da falha (evento) que
Procedimento
consequncias;
Hierarquizar as falhas;
Anlise da confiabilidade do sistema.
Anlise das falhas em potencial de

detectada pelo usurio do produto; todos os elementos do sistema, e

Relacionar essa falha com falhas previso das consequncias;
intermedirias e eventos mais bsicos Relao de aes corretivas ou
por meio de smbolos lgicos. preventivas a serem tomadas.

Melhor mtodo para anlise individual Pode ser utilizado na anlise de falhas
Caracterstica

de uma falha especfica; simultneas ou co-relacionadas;

O enfoque dado falha final do
Bsica

Todos os componentes do sistema so

sistema. passveis de anlise

CAPTULO 16

Anlise de rvore de Eventos - AAE (Event Tree Analysis - ETA)

A Anlise da rvore de Eventos (AAE) um mtodo lgico-indutivo de identificao de perigos e
anlise de riscos das vrias e possveis consequncias resultantes de um evento inicial, chamado
iniciador. Consiste em relacionar todos os riscos capazes de contribuir ou ocasionar danos. AAE
um mtodo indutivo que, partindo de um determinado evento inicializador, delineia-se as
combinaes de eventos at chegar aos possveis resultados (cenrios).

No confundir Srie de Risco (SR) com AAE. Apesar de tambm ser chamada de Anlise de
rvore de Eventos (AAE) a SR diferente de AAE e por isso preciso agora ser diferenciada para
que se possa compreender melhor a forma de apresentao da AAE.

A SR representa uma cadeia uma sequncia de eventos que levam a um acidente (Evento
Catastrfico). que mapeia os riscos que conduzem ao evento perigoso ou indesejvel. Esses riscos
so divididos em trs categorias: risco inicial, risco principal e risco contribuintes.

136
Parte-se do Risco Inicial que aquele que desencadeia todo o processo; passa-se pelos Riscos
Contribuintes que so os que, em funo do primeiro, do continuidade ao processo de ocorrncia
do acidente; passa-se pelo Risco Principal que direta ou indiretamente pode causar: morte ou leso,
danos a equipamentos, a instalaes, degradao da capacidade funcional e perdas de materiais,
chegando at as consequncias advindas do processo.

No grfico da Srie de Riscos esto presentes ainda os Inibidores, que so todas as medidas capazes
de evitar a ocorrncia ou a propagao dos efeitos dos riscos. Ao modelar a Srie de Risco, a
mesma pode apresentar o inter-relacionamento dos riscos de forma simples ou atravs de ligaes
e ou ou que permitem calcular a probabilidade de Ocorrncia do Evento Catastrfico.

Figura 36: Sequencia de eventos que podem levar a ruptura do vaso de presso e os inibidores

Foi desenvolvida no incio dos anos 70 para apoiar a implementao de anlises de riscos em
centrais nucleares e atualmente utilizada nas mais diversas reas tcnico-cientficas. Conforme
ESTEVES (1982), a tcnica busca determinar as frequncias das consequncias decorrentes dos
eventos indesejveis, utilizando encadeamentos lgicos a cada etapa de atuao do sistema.

Na rvore de Falhas parte-se de um Evento Topo, como, por exemplo, o rompimento de uma
tubulao, e segue-se para trs, verificando os eventos que podem ter gerado o Evento Topo. O
Evento Topo da rvore de Falhas o evento iniciador da AAE que ao contrrio da rvore de
Falhas, segue-se para frente identificando-se eventos que possam decorrer do evento iniciador.

137
Nas aplicaes de anlise de risco, o evento inicial da rvore de eventos , em geral, a falha de um
componente ou subsistema, sendo os eventos subsequentes determinados pelas caractersticas do
sistema.

Para o traado da rvore de eventos as seguintes etapas devem ser seguidas:

a) Definir o evento inicial que pode conduzir ao acidente;
b) Identificao dos eventos que podem influenciar, incluindo os sistemas de segurana (aes) que
podem amortecer o efeito do evento inicial;
c) Combinar em uma rvore lgica de decises as vrias seqncias de acontecimentos que podem
surgir a partir do evento inicial;
d) Uma vez construda a rvore de eventos, deve-se calcular as probabilidades associadas por ramo
do sistema que conduz a alguma falha (acidente).

A rvore de eventos deve ser lida da esquerda para a direita. Na esquerda comea-se com o evento
inicial e segue-se com os demais eventos sequenciais. A linha superior no e significa que o
evento no ocorre, a linha inferior sim e significa que o evento realmente ocorre. A Figura 37e

138
Figura 38 representam esquematicamente o funcionamento da tcnica de AAE.

Figura 37: Representao esquemtica de ETA para eventos dependentes

139
Figura 38: Representao esquemtica de ETA para eventos independentes

Relembrando algumas propriedades j vistas, tem-se:

-Para qualquer evento A, P(A) = 1 P(A ) P( A ) compreende todos os eventos diferentes de A.
-Se A e B, forem mutuamente exclusivos, ento P(A B) = 0.
-Para quaisquer dois eventos A e B com P(B) > 0, a probabilidade condicional de A dado que B
ocorreu definida por:
P(A | B) = P(A B)/P(B), P(B) 0 e
P(A B) = P(A | B) x P(B) = P(B | A) x P(A)
-Quaisquer dois eventos A e B so independentes se P (A B) = P(A) e dependentes caso
contrrio. Alm disso, Se A e B so independentes P(A B) = P(A).P(B)

140
 Abaixo se apresenta um exemplo de rvore de Eventos para o caso de
descarrilhamento de vages ou locomotivas, dado que existe um defeito
nos trilhos. Como se pode observar, o descarrilhamento pode ser
causado por qualquer uma das trs falhas assinaladas e, portanto, a
probabilidade de que um defeito nos trilhos produza descarrilhamento
a soma simples das trs possibilidades circuladas, ou seja, 0,6%.

Ambientao 13: Praticando Aplicao de Anlise de rvore de Eventos AAE (ETA).

141
Ambientao 14: Praticando Elabore uma rvore de Eventos para o Evento Iniciador,
Vazamento de Gs, e calcule a probabilidade de cada resultado- AAE (ETA).

Suponha que um sistema de combustvel complexo suscetvel aos vazamentos, de trs tipos:
Vazamento Automatizado; Vazamento Menor e Vazamento Maior. Considere uma
probabilidade uniforme para cada tipo de vazamento, 10%, 50% e 40% respectivamente. Para
cada tipo de vazamento suponha o seguinte:

Vazamento Automatizado Um vazamento automatizado no detectado. H risco

de inflamar, se houver ignio. Suponha 10% de probabilidade de ignio.
Vazamento Menor Um vazamento menor detectado. H uma chance de 80% de
detect-lo.H risco de inflamar, se houver ignio. Suponha 10% de probabilidade de
ignio.
Vazamento Maior - Um vazamento menor detectado. H uma de probabilidade de
80% de detect-lo.

H risco de inflamar, se houver ignio. Suponha 10% de chance de ignio.

Elabore uma rvore de Eventos para o Evento Iniciador, Vazamento de Gs, e calcule a
probabilidade de cada resultado.

142
Finalmente, ao HST compete, entendendo o funcionamento das tcnicas, saber aplic-las
corretamente. Para isso a Figura 39 apresenta uma consolidao para Anlise de rvore de Falha -
FTA, a Anlise de Modos de Falhas e Efeitos - FMEA e a Anlise de rvore de Eventos ETA,
pois so as trs das principais ferramentas de confiabilidade.

Um modo inteligente entre de comparar AAE, AAF e a AMFE tomar um mesmo evento de falha
como foco de aplicao das trs ferramentas. De acordo com a matriz tempo-espao mostrada
abaixo, na qual o evento de falha corresponde posio de cruzamento da linha de espao aqui com
a coluna de tempo agora.

A AAF e a AMFE so ferramentas estruturais, enquanto que a AAE uma ferramenta sequencial.
As setas no retngulo central da matriz, com os deslocamentos elementares horizontais no tempo,
verticais no espao e transversais, englobando tempo e espao , indicam, para efeitos de foco em
ocorrncias especficas, as possveis movimentaes do evento de falha para o posicionamento do
evento de falha (aqui-agora) em qualquer posio da matriz.

Figura 39: Consolidao para FTA, FMEA e ETA

143
CAPTULO 17

Estudo da Operabilidade e Perigo (Hazard and Operability

Studies - HAZOP)

A palavra Hazop derivada de Hazard (Perigo) e Operability (Operabilidade). Constitui uma

tcnica de identificao e anlise de risco que consiste em detectar desvio de variveis dentro de
processos. O objeto da Hazop so os sistemas e seu foco os desvios de variveis de processos.

Hazop foi desenvolvida para identificar os perigos e problemas operacionais em instalaes de

processos industriais, os quais, apesar de aparentemente no apresentarem riscos imediatos, podem
comprometer a produtividade e a segurana da instalao.

Foi desenvolvido originalmente para anlise qualitativa de perigos e problemas operacionais,

principalmente na utilizao de novas tecnologias, onde o conhecimento sobre a operacionalidade
das mesmas escasso ou inexistente, sendo tambm utilizado nos vrios estgios da vida til de
instalaes industriais.

uma tcnica estruturada e desenvolvida para identificar perigos em uma instalao industrial, mas
que procura, principalmente, identificar problemas referentes aos procedimentos operacionais que
possam levar a danos materiais ou humanos. Desta forma, o Hazop no uma determinao de
falhas por excelncia, mas uma avaliao no quantificada dos perigos e dos problemas
operacionais presentes em um processo industrial (AGUIAR,2001).

Em situaes normais as diferentes variveis que controlam o sistema (vazo, presso, temperatura,
viscosidade, composio, componentes) possuem valores esperados para o funcionamento
adequado do sistema. No entanto, em situaes indesejveis e/ou perigosas os valores dessas
variveis, em diferentes pontos (denominados ns) do sistema, se alteram, durante a operao do
mesmo. A diferena observada entre os valores alterados e os valores normais chamada de desvio.

A tcnica Hazop um procedimento indutivo qualitativo, no qual uma equipe de profissionais

realiza um brainstorming sobre o projeto da planta em busca de perigos, seguindo uma estrutura
preestabelecida com base em uma lista de palavras-guia. Esta tcnica de identificao de perigos

144
consiste, fundamentalmente, em uma busca estruturada das causas de possveis desvios em
variveis de processo.

possvel, ento, identificar sistematicamente os caminhos pelos quais os equipamentos envolvidos

no processo industrial podem falhar ou serem operados de forma inadequada, levando a situaes
indesejveis de operao.

Uma das grandes vantagens do brainstorming que ele estimula a criatividade e gera idias, atravs
da interao de integrantes de grupos de diferentes reas e diferentes nveis de conhecimento, sobre
todos os modos pelos qual um evento indesejvel possa ocorrer ou um problema operacional possa
surgir. No entanto, para minimizar a possibilidade de que algo seja omitido, a reflexo executada
de maneira sistemtica: cada circuito analisado, linha por linha, para cada tipo de desvio passvel
de ocorrer nos parmetros de funcionamento do processo.

Em termos gerais, pode-se dizer que o Hazop bastante semelhante a AMFE, contudo, a anlise
realizada pelo primeiro mtodo feita atravs de palavras-chaves que guiam o raciocnio dos
grupos de estudo multidisciplinares, fixando a ateno nos perigos mais significativos para o
sistema.

As palavras-chaves ou palavras-guias so aplicadas s variveis identificadas no processo (presso,

temperatura, fluxo, composio, nvel, etc.) gerando os desvios, que nada mais so do que os
perigos a serem examinados. A lista de palavras-guia deve ser tal que promova um amplo e
irrestrito raciocnio lgico visando detectar virtualmente todas as anormalidades concebveis do
processo. Uma lista de palavras-guia, juntamente com os tipos de desvios considerados,
mostrada na Tabela 18.

Tabela 18: Tipos de Desvios Associados com as Palavras Guias

NO, NENHUM Negao do propsito do projeto (Ex: nenhum fluxo)
MENOS Decrscimo quantitativo. (Ex: menos temperatura)
MAIS, MAIOR Acrscimo quantitativo. (ex.: mais presso)
MUDANAS NA COMPOSIO Alguns componentes em maior ou menor proporo, ou
ainda, um componente faltando.
TAMBM, BEM COMO Acrscimo qualitativo. (ex.: tambm)
EM PARTE Decrscimo qualitativo. (ex.: parte de concentrao)

145
COMPONENTES A MAIS Componentes a mais em relao aos que deveriam existir. (Ex.: fase
extra presente, impurezas, etc.)
OUTRA CONDIO OPERACIONAL Partida, parada, funcionamento em carga reduzida,
modo alternativo de operao, manuteno, mudana de catalizador,etc.
REVERSO Oposio lgica do propsito do projeto. (ex.: fluxo)
OUTRO QUE, SENO Substituio completa. (ex.: outro que ar)

comum que a unio da palavra-guia com a varivel produza significados diferentes, da a

necessidade de possuir na equipe profissionais com experincia no funcionamento do sistema.
Identificadas as palavras-guias e os desvios respectivos, pode-se partir para a elaborao das
alternativas cabveis para que o problema no ocorra ou seja mnimo. Convm, no entanto, analisar
as alternativas quanto a seu custo e operacionalidade.

No Hazop a operabilidade to importante quanto a identificao de perigos. Geralmente neste tipo

de estudo so detectados mais problemas operacionais do que identificados perigos. Este no um
ponto negativo, muito pelo contrrio, aumenta sua importncia, pois a diminuio dos riscos est
muito ligada eliminao de problemas operacionais. A eliminao dos problemas operacionais
recai numa consequente diminuio do erro humano, decrescendo assim o nvel de risco, porm,
impossvel eliminar qualquer perigo que seja, sem antes ter conhecimento do mesmo, o que pode
ser detectado pelo Hazop.

O mtodo Hazop principalmente indicado quando da implantao de novos processos na fase de

projeto ou na modificao de processos j existentes. O ideal na realizao do Hazop que o estudo
seja desenvolvido antes mesmo da fase de detalhamento e construo do projeto, evitando com isso
que modificaes tenham que ser feitas, quer no detalhamento ou ainda nas instalaes, quando o
resultado do Hazop for conhecido (AGUIAR, 2001).

Vale ressaltar que o Hazop conveniente para projetos e modificaes tanto grandes quanto
pequenas. s vezes, muitos acidentes ocorrem porque se subestima os efeitos secundrios de
pequenos detalhes ou modificaes, que primeira vista parecem insignificantes e impossvel,
antes de se fazer uma anlise completa, saber se existem efeitos secundrios graves e difceis de
prever.

146
Alm disso, o carter de trabalho em equipe que o Hazop apresenta, onde pessoas de funes
diferentes dentro da organizao trabalham em conjunto, faz com que a criatividade individual seja
estimulada, os esquecimentos evitados e a compreenso dos problemas das diferentes reas e
interfaces do sistema seja atingida. Uma pessoa, mesmo competente, trabalhando sozinha,
frequentemente est sujeita a erros por desconhecer os aspectos alheios a sua rea de trabalho.
Assim, o desenvolvimento do Hazop alia a experincia e competncia individuais s vantagens
indiscutveis do trabalho em equipe.

A Hazop pode ser aplicada a processos contnuos ou descontnuos. Nos contnuos, a elaborao do
fluxograma requisito essencial; para os descontnuos, o principal requisito o procedimento
escrito. O Hazop ideal para ser empregada na fase final de elaborao do projeto de processo,
embora tambm seja aplicada na etapa de operao.

As principais vantagens da anlise por Hazop esto relacionadas com a sistematicidade,

flexibilidade e abrangncia para identificao de perigos e problemas operacionais. As reunies de
Hazop promovem a troca de idias entre os membros da equipe uniformizando o grau de
conhecimento e gerando informaes teis para anlises subsequentes, principalmente, para
Avaliaes Quantitativas de Riscos - AQR (AGUIAR,2001).

O Hazop serve para os membros da equipe adquirirem um maior entendimento do funcionamento

da unidade em condies normais e, principalmente, quando da ocorrncia de desvios, funcionando
a anlise de forma anloga a um "simulador" de processo.

Como desvantagem, destacam-se: avalia apenas as falhas de processo (T, P, Q, pH,...) para
determinar as potenciais anormalidades de engenharia. Requer uma equipe multidisciplinar com
larga experincia para implementao da tcnica. Especialistas em projeto, processo, operao do
processo, instrumentao, qumica, segurana e manuteno.

O procedimento para execuo do Hazop em processo descontnuo pode ser sintetizado nos
seguintes passos:
a) Selecionar um passo da operao descontnua: A operao descontnua geralmente escrita na
forma de procedimento, o que essencial para a eficcia do Hazop. As sentenas devem ser
iniciadas com verbos no infinito ou imperativo, curtas, objetivas, restrita ao pretendida.
b) Aplicar ao passo selecionado as palavras-guias: para a varivel selecionar testam-se as palavras-

147
guias para detectar desvios, verificar se os desvios so perigosos ou indesejveis.
c) Verificar se h meios do operador identificar durante a operao a ocorrncia do desvio.
d) Estabelecer medidas de controle de risco e de Emergncia.
e) Seleciona-se um segundo passo e se repetem os passos b, c e d.

Imagine que na manh de 10set1976, ocorreu uma exploso numa indstria de triclorofenol, em
Sevesco, Itlia. Uma decomposio exotrmica provocou a ruptura do reator e a emisso de gs
txico para a atmosfera. A elevada temperatura do reator favorecera o aumento de TCDD
(Tetracloro-dibenzenopara-dioxina). O TCDD uma das mais venenosas substncias conhecidas e
o acidente foi um dos mais graves ocorridos em todo o mundo.

Analisando dois passos do procedimento utilizado no sistema de reao, a tabela a seguir apresenta
as falhas que levaram ao acidente com a indicao de como a aplicao do Hazop poderia ter
identificado os perigos (CHAVES, 2002).

Observe que a aplicao da Hazop identifica os desvios possveis, mas as consequncias s podem
ser previstas por profissionais que conhecem o processo, as reaes qumicas e tenha experincia,
da a necessidade de uma equipe multidisciplinar.

A realizao de um Hazop exige necessariamente, uma equipe multidisciplinar de especialistas,

com conhecimentos e experincias na sua rea de atuao, para avaliar as causas e os efeitos de
possveis desvios operacionais, de forma que o grupo chegue a um consenso e proponha solues
para o problema.

A interao de pessoas, com diferentes experincias estimula a criatividade e gera novas idias,
devendo todos os participantes defender livremente os seus pontos de vistas, evitando crticas que
inibam a participao ativa e a criatividade dos integrantes da equipe. A composio bsica da
equipe dada a seguir, sendo acrescida de outros profissionais a depender do tipo e fase de
operao do sistema.

148
No caso de plantas industriais em fase de projeto, so acrescidos: engenheiro de automao,
mecnico, civil e eletricista. J no caso de instalaes j existentes, devem ser acrescidos de
profissionais com larga experincia no sistema, tais como: Chefe da unidade ou engenheiro de
produo; engenheiro responsvel pela operao da planta; Supervisor-chefe da unidade;
Engenheiro de manuteno; Responsvel pela instrumentao; e o Engenheiro de pesquisa e
desenvolvimento.
Tabela 19: Funo e perfil e atividades em Hazop

As reunies da equipe de Hazop devem ser suficientemente frequentes para se manter o mpeto
desejado. Em geral, as reunies devem durar cerca de trs horas no mximo e deve-se ter um
intervalo de dois ou trs dias entre reunies subsequentes a fim de permitir aos participantes coletar
as informaes necessrias, ou seja, frequncia de 2 a 3 reunies por semana (CHAVES, 2002).

O tempo necessrio e o custo so proporcionais ao tamanho e complexidade da unidade que estiver

sendo analisada. Estima-se que sejam necessrios, em mdia, cerca de 3 horas para cada grande
equipamento da instalao, tais como, vasos, torres, tanques, compressores, permutadores, etc.

149
Tipicamente os principais resultados fornecidos pelo Hazop so os seguintes:
Identificao de todos os desvios acreditveis que possam conduzir a eventos perigosos ou a
problemas operacionais.
Uma avaliao das consequncias (efeitos) destes desvios sobre o processo.

O exame dos meios disponveis para se detectar e corrigir ou mitigar os efeitos de tais desvios.
Podem ser recomendadas mudanas no projeto, estabelecimentos ou mudana nos procedimentos de
operao, teste e manuteno. Portanto, os resultados obtidos so puramente qualitativos, no
fornecendo estimativas numricas nem qualquer tipo de classificao em categorias.

O procedimento para execuo do Hazop em processo contnuo pode ser sintetizado nos seguintes
passos:

a) Diviso da unidade/sistema em subsistemas: Esquematizao do sistema a fim de facilitar a

realizao do Hazop.
b) Selecionar uma linha de processos: Uma linha qualquer ligao entre dois equipamentos
principais (capaz de modificaes profundas no processo), podendo existir elementos
intermedirios (bombas, vlvulas, etc.). A diviso em muitas linhas torna o trabalho cansativo, em
poucas, prejudica a identificao de riscos.
c) Imaginar a linha operando em condies normais de projeto: serve como ponto de partida, pois
os desvios das variveis so considerados em relao as operaes em condies normais.
d) Selecionar uma varivel de processo e aplicar as palavras-guias: para a varivel selecionar
testam-se as palavras-guias e observa-se se os efeitos so perigosos ou indesejveis.
e) Determinar as causas dos desvios perigosos ou indesejveis.
f) Avaliar qualitativamente as consequncias dos desvios perigosos.
g) Verificar se h meios do operador identificar durante a operao a ocorrncia do desvio.
h) Estabelecer medidas de controle de risco e de Emergncia: As medidas de controle de risco tm
por finalidade evitar o evento perigoso. J as de emergncia visam reduzir as consequncias do
evento, caso ele venha a acontecer.
i) Selecionar outra varivel do processo selecionado e processo e repetir os passos de d h.
j) Analisadas todas as variveis para a linha de processo selecionada, escolher outra linha de
processo e repetir os passos de b i.
k) Aps a anlise das linhas, seleciona-se cada equipamento e aplica-se as palavras-guia,
repetindo-se os passos de d i.

150
A correta utilizao das palavras de orientao e a determinao de todos os pontos crticos so a
garantia que o sistema foi totalmente avaliado resultando na identificao dos perigos do processo
no sistema em funo dos parmetros de processo: temperatura, vazo, concentrao, etc.
(CHAVES, 2002).

O processo de execuo de um estudo de Hazop estruturado e sistemtico. Portanto, se faz

necessrio o entendimento de alguns termos especficos que so utilizados no desenvolvimento de
uma Anlise de Riscos desta natureza:
Ns-de-estudo (Study Nodes): so os pontos do processo, localizados atravs dos fluxogramas da
planta, que sero analisados nos casos em que ocorram desvios.
Inteno de operao: a inteno de operao define os parmetros de funcionamento normal da
planta, na ausncia de desvios, nos ns-de-estudo.
Desvios: os desvios so afastamentos das intenes de operao, que so evidenciados pela
aplicao sistemtica das palavras-guia aos ns-de-estudo (p. ex., mais presso), ou seja, so
distrbios provocados no equilbrio do sistema.
Causas: so os motivos pelos quais os desvios ocorrem. A partir do momento em que um desvio
tenha demonstrado possuir uma causa aceitvel, ele pode ser tratado como uma ocorrncia
significativa e analisado adequadamente. As causas dos desvios podem advir de falhas do sistema,
um estado de operao do processo no previsto (p. ex., mudana de composio de um gs),
distrbios externos (p. ex., perda de potncia devido queda de energia eltrica), etc.
Consequncias: as consequncias so os resultados decorrentes de um desvio da inteno de
operao em um determinado n-de-estudo (p. ex., liberao de material txico para o ambiente de
trabalho).
Parmetros de processo: so os fatores ou componentes da inteno de operao, ou seja, so as
variveis fsicas do processo (p. ex., vazo, presso, temperatura) e os procedimentos operacionais
(p. ex., operao, transferncia).
Palavras-guia ou Palavras-chave (Guide Words): so palavras simples utilizadas para qualificar os
desvios da inteno de operao e para guiar e estimular o grupo de estudo ao brainstorming. As
palavras-guia so aplicadas aos parmetros de processo que permanecem dentro dos padres
estabelecidos pela inteno de operao. Aplicando as palavras-guia aos parmetros de processo,
em cada n-deestudo da planta em anlise, procura-se descobrir os desvios passveis de ocorrncia
na inteno de operao do sistema.

151
Assim, as palavras-guia so utilizadas para levantar questes como, por exemplo: o que ocorreria
se houvesse mais? Ou, o que aconteceria se ocorresse fluxo reverso? Dicas: Sempre se marca um
n de estudo na entrada e na sada de um grande equipamento acumule produtos (ex.: vasos,
tanques) e antes e depois de linhas que cruzam. Fazer sempre perguntas no n de estudo, comear
sempre a buscar as falhas no incio do sistema (AGUIAR, 2001).

Tabela 20: Modelo de Ficha de Avaliao Hazop

152
Ambientao 15: Sintetizando Aplicao Hazop (exemplo).
Com base na Figura abaixo , que representa o processo de produo de Ammonium Phosphate
Dibasic - DAP, veja como fica uma Planilha Hazop para o Nodo de Estudo 1, como a varivel
vazo.

Tabela 21: Fluxograma de processo com painel resultante da aplicao Hazop

153
5.3 Tcnicas de Avaliao de Riscos
O Hazop uma avaliao tcnica de perigos com vistas a identificar cenrios de falhas que
envolvem mltiplos eventos independentes. Fazem parte desse estudo os grupos de indivduos, cada
qual com qualificaes especficas, incluindo operadores, pessoal de manuteno, engenheiros de
projeto, engenheiros de processo, tcnicos industriais, HST e outros envolvidos com o meio
ambiente do trabalho.

A experincia Hazop, essencial para o lder, no to importante para o restante da equipe. A maior
desvantagem do Hazop refere-se ao perodo consumido e o nmero de participantes, maiores do que
nos outros mtodos. O Hazop utiliza segmentos ou nodos de pequenas divises do processo, usando
desenhos de equipamentos, plantas de fbrica e instrumentos. Desvios de processos das operaes
normais so avaliados pela aplicao de uma srie de palavras guias, cujas
consequncias so determinadas ao longo da anlise com a probabilidade relativa de cada
ocorrncia.

O resultado do Hazop auxilia nas recomendaes para melhoramentos ou para mais estudos,
baseando-se nas probabilidades e consequncias dos desvios. Projetos de equipamentos,
manuteno e procedimentos operacionais e sistemas de gerenciamento tambm podem ser
avaliados. Deve-se inserir os resultados destas avaliaes em uma tabela para documentao.

As investigaes Hazop permitem identificar vrias formas de desvios do projeto, algumas das
quais podem ser julgadas como notveis e apresentar consequncias potencialmente perigosas.
Algumas medidas ausentes podem ser implementadas pelos propsitos da planta do projeto e pelas
medidas organizacionais para serem includas no incio dos procedimentos operacionais padres
(Standard Operating Procedures -SOP).

Atribui-se existncia de procedimentos de Boas Prticas de Fabricao, particular importncia

para a validao do processo. (PETTAUER, KPPELI & VESILIND, 1998). A Hazop apresenta
um desempenho de anlise tcnica de perigo e promove uma estrutura e exames detalhados de todas
as partes da planta. Em comparao com o modelo cheklist, esta aplicao mais abrangente, mas
tambm demanda mais tempo.

Entretanto, adequadamente colocada em prtica, oferece um alto potencial para reavaliar pontos
fracos escondidos. Em adio, a Hazop traz grandes vantagens de ganhos de experincia de perigos

154
relatados durante o planejamento e operao das plantas j existentes (McNATALLY, PAGE &
SUNDERLAND, 1997).

Alm das principais tcnicas utilizadas na anlise de perigo citadas por Gressel & Gideon (1991),
Bryan (1996) destaca a rvore de Deciso (Decision Tree), enfatizando o uso para auxiliar a
detectar quais as etapas do processamento ambiental apresentam um risco maior de contaminao
do ambiente. Estas etapas so denominadas pontos crticos de controle e sua identificao
importante para gerar medidas preventivas.

CAPTULO 18

Limitaes da Anlise de Riscos e Resumo

A Anlise de Riscos tem demonstrado ser um sistema eficaz para quantificar os riscos que os
perigos podem trazer aos ambientes. Entretanto, uma das limitaes do seu emprego a confuso
que muitos autores fazem em relao sua terminologia com a Avaliao de Riscos. Chama-se a
ateno para o fato: grande parte dos estudos que se prope desenvolver a Anlise de Riscos, na
verdade, trabalha com a Avaliao de Riscos, o que geralmente verificado na discusso.
Confirma-se que avaliao de Riscos etapa da Anlise de Riscos.

A Anlise de Riscos adequada para problemas complexos, cujas variveis apresentam um

comportamento estvel. Para aplicaes em processos com variveis no muito estveis,
necessitam-se muito mais dados para aumentar a confiabilidade. A respeito desta necessidade,
contribui a falta de disponibilidade de dados, pois para confiabilidade, os dados devem advir de
delineamentos experimentais apropriados.

155
 H ainda a necessidade de esclarecer que a Identificao de Perigo, quando faz parte da HACCP1
um processo qualitativo; ao contrrio disso, quando faz parte da Avaliao de Riscos, constitui-se
como um processo quantitativo, que pode medir numericamente o grau de risco.

Destacam-se as vantagens de se utilizar a Anlise de Riscos nos processos relacionados ao meio

ambiente do trabalho, apesar de ainda no existirem disponveis todos os dados necessrios para a
obteno da preciso desejada. Recomenda-se a utilizao da Anlise de Riscos, mesmo que seja
feita de forma incompleta; isto promover um aumento na busca de dados e, consequentemente,
uma pesquisa mais ampla sobre eles.

Esta ao, no futuro, determinar uma utilizao mais completa da Anlise de Riscos sade do
trabalhador que depende dos seguintes fatores:

i. o primeiro que o avaliador deve ter conhecimento e treinamento necessrios para a tarefa. A
avaliao usualmente conduzida por uma equipe, entretanto, nem todos os membros
necessitam de treinamento formal no uso dos diferentes mtodos. Alguns membros da equipe
devem ter especial habilidade ou conhecimento de certos itens do processo de operao ou
manuteno de equipamentos. Os membros da equipe devem incluir tanto pessoas que so
familiarizadas com todos os aspectos da planta de operao quanto aquelas que iro
supervisionar;
ii. o segundo que a avaliao formal deve iniciar to breve quanto possvel, preferencialmente, na
etapa do projeto. Se o perigo potencial for identificado cedo, as mudanas para tornar o processo
seguro podem ser tomadas mais facilmente;
iii. o terceiro se refere s atualizaes de anlise, que devem ser feitas regularmente. Estas
avaliaes podem mostrar mudanas de perigo no processo e so particularmente importantes
quando os processo so modificados.

Resumo
A Anlise de Riscos teve sua origem na histria antiga, acerca de mais ou menos setecentos anos, e
seu uso baseava-se principalmente em traduzir os sinais dos deuses. Com o decorrer do tempo,
passou a ser usada de modo probabilstico para prever e estimar valores de tempo de vida, e, mais

1
Hazard Analysis Critical Control Points- HACCP ou Anlise de Perigo e Pontos Crticos de Controle uma tcnica

derivada da FMEA,

156
tarde, na rea financeira. Seu uso em sade do trabalhador relativamente recente (PPRA,1994) e
baseia-se, principalmente, no modelo de Anlise de Riscos, para prever perigos fsicos, qumicos e
microbiolgicos que possam afetar a sade humana.
Tabela 22: Resumo das Tcnicas, anlises e resultados

A anlise de Riscos, juntamente ao sistema gesto, indicada pela para produzir ambientes seguros.
Entretanto, a sua maior desvantagem, qual seja, ser um modelo altamente quantitativo, que dificulta
a aplicao, consiste na maior oportunidade aos HST pela atribuio legal e facilidade em manuseio
de algoritmos e lgebra.

157
Ambientao 16: Sintetizando Tnicas de Anlise de Risco.

158
O uso adequado das tcnicas de anlise de risco funo de algumas particularidades de cada
tcnica e da experincia do Gerente de Risco, podendo fazer uso de mais de uma ferramenta ao
mesmo tempo. De forma mais esquemtica a Tabela 23 apresenta as tcnicas de Anlise de Risco e
em que fase devem ser aplicadas dentro da Gesto de Risco.

Tabela 23: Resumo das aplicaes das tcnicas de anlise de risco

159
PARA (NO) FINALIZAR

Apropriar-se das tcnicas de anlises de riscos para fins de controle de falhas e interveno
ambiental constitui um grande diferencial competitivo ao HST para fazer diferena positiva sade
do trabalhador. Obviamente aqui no houve aprofundamento nem forte aplicao prtica, mas sem
dvida estamos alicerados. Como de resto , nunca nos sentimos prontos ao concluir um curso,
porm, instrumentalizados o suficiente para resolver os problemas que se apresentam em nossa
sociedade. Para isso, as referncias bibliogrficas so timas parceiras para quem quiser, e precisa,
se aprofundar. Encerramos aqui sem adentrar a vrios assuntos relativos gerncia de risco, e,
mesmo nos itens abordados, por limitaes por parte do professor; da metodologia distncia e da
prpria cincia, exige-se do HST que a aprofunde naquilo que necessitar. Esperamos, sinceramente,
de alguma forma ter contribudo para essa aprendizagem, que, de resto, alcana a todos ns. A
soluo para os novos e velhos problemas do meio ambiente do trabalho passa, necessariamente,
pelo conhcimento.

160
REFERNCIAS

ANURIO BRASILEIRO DE PROTEO. Edio Especial da Revista Proteo. 2007. Ministrio

da Previdncia Social. Anurio Estatstico da Previdncia Social. 2006

ALMEIDA, Ildeberto Muniz. Modelo de Anlise e Preveno De Acidente De Trabalho

MAPA / Ildeberto Muniz Almeida e Rodolfo A. G. Vilela; Alessandro J. Nunes da Silva.[et al.],
(colab.). Piracicaba: CEREST, 2010.

AGUIAR, L.A.A. et al. A Termeltrica de Santa Cruz: Laboratrio Qumico e Operaes com
Produtos Qumicos na rea Industrial. Monografia do curso de Especializao em Eng. de egurana
do Trabalho UFRJ. Rio de Janeiro, 2001.

ARENDT, J. Steven et al - Managing safety: do`s and dont`s to OSHA - proof` your process
hazard analyses. p. 90-100, mar. 1993.

ARENDT, J. Steven et al. Managing safety: do's and dont's to 'OSHA- proof' your process hazard
analyses. Chemical Engineering. p. 90-100, mar. 1993.

ANSELL, Jake, WHARTON, Frank. Risk: analysis, assessment and management. England: John
Wiley & Sons, Ltd., 1992. 220 p. ISBN 0-471-93464-X.

BASTIAS, Hernn Henrquez. Introduccin a la ingeniera de prevencin de prdidas. So

Paulo: Conselho Regional do Estado de So Paulo da Associao Brasileira para a Preveno de
Acidentes, 1977. 290 p.

BERNSTEIN, P. L. Desafio aos Deuses: a fascinante histria do risco. 2. ed. Rio de Janeiro:
Campus, 1997. 389 p.

BOCCAS, F. et al. HACCP .train-in-action. program in the Lithuanian dairy industry. Food
Control, Guildford, v. 12, p. 149-156, 2001.

161
BENTES, F. M. Programa de Gesto de Riscos para Tubulaes Industriais. Dissertao de
Mestrado. Universidade de Braslia. 2007.

CARDELLA, Benedito. Segurana de processo em novas unidades industriais. Gerncia de

Riscos, So Paulo, n. 13, p. 8-12, jul/ago 1989.

CARDOSO, Olga R. Introduo Engenharia de Segurana do Trabalho. Apostila de aula do

curso de Engenharia de Segurana do Trabalho. Florianpolis: FEESC, 1994.

CHAVES, L.A. Anlise de Risco Tecnolgico para Indstria de Processos Qumicos e

Petroqumicos. Curso de Extenso, CEFET. Rio de Janeiro - RJ, 2002.

CHOWDHURY, Jayadev, PARKINSON, Gerald. OSHA tightens its hold. Chemical Engineering,
p. 37-42, mai. 1992.

COAD, Peter, YOURDON, Edward. Anlise baseada em objetos. Traduo da 2. ed. americana
por CT Informtica. Rio de Janeiro: Campus, 1992. 225 p. (Srie Yourdon Press). ISBN 85-7001-
700-6.

COVELLO, V.; MUMPOWER, J. Risk analysis and risk management: an historical perspective.
Risk Analysis, New York, v. 5, n. 2, p. 103-120, 1985.

CORREA, Crmen Regina Pereira; CARDOSO JUNIOR, Moacyr Machado. Anlise e

classificao dos fatores humanos nos acidentes industriais. Prod.,So Paulo, v. 17, n. 1,Apr.2007 .
Access on 15 July 2012. http://dx.doi.org/10.1590/S0103-65132007000100013.

CICCO, Francesco M.G.A.F. Gerncia de riscos: ampliando conceitos. Proteo, So Paulo, n. 27,
fevereiro-maro, 1994.

_________ Introduo Engenharia de Segurana de Sistemas. 3 ed. So Paulo, Fundacentro,

1993. 113p.

__________Os riscos empresariais e a gerncia de riscos. Proteo - suplemento especial n. 1,

So Paulo, n. 27, fevereiro- maro, 1994.

__________. Financiamento de riscos. Proteo - suplemento especial n. 6, So Paulo, n. 32,

agosto, 1994.

162
FAO/WHO. Risk Management Paper, Rome, n. 65, 1997. [Report of a Joint FAO/WHO
Consultation: Rome, 27 to 31 January, 26p.].

FARBER, Jos Henrique. Anlise de riscos - dicas de como organizar um trabalho preventivo na
empresa. Proteo, So Paulo, v. 4, n. 16, p. 36-37, abril-maio, 1992.

FARBER, Jos Henrique. Tcnicas de anlise de riscos e os acidentes maiores. Gerncia de

Riscos, So Paulo, p. 30-37, 1. trim. 1991.

FILIPE, J. Anlise de riscos na Engenharia de Segurana. Sade Ocupacional e Segurana, So

Paulo, v. XXI, p. 64-73, 1986.

GREENE, Mark R. Decision analysis for risk management - a primer on quantitative methods. A
series of articles reprinted from Risk Management magazine. New York: The Risk and
Insurance Management Society, 1977. 32 p.

Guidelines for hazard evaluation procedures. Battelle Columbus Division for The Center for
Chemical Process Safety of the American Institute of Chemical Engineers. 1. ed. New York:
AIChE, 1985. 162 p.

GRESSEL, M. G.; GIDEON, J. A. An overview of process hazard evaluation techniques.

American Industrial Hygiene Association Journal, Chicago, v. 52, n. 4, p. 158-163, 1991.

GRIFFITH, C.J., WORSFOLD, D. ; MITCHELL, R. Food preparation, risk communication and the
consumer. Food Control, Guildford, v. 9, n. 4, p. 225-232, 1998.

HANNUM, Wallace H., HANSEN, Carol. Instructional systems development in large

organizations. New Jersey: Educational Technology Publications, 1989. 326 p. ISBN 0-87778-
204-0.

HARMON, Paul, KING, David. Expert systems: artificial intelligence in business. New York:
John Wiley & Sons, Inc., 1985. 283 p. ISBN 0-471-81554-3.

HALE AR, Ale BJM, Goossens LHJ, Heijer T, Bellamy LJ, Mud ML, Roelen A, Baksteen H, Post
J, Papazoglou IA, Bloemhoff A, Oh JIH. Modeling accidents for prioritizing prevention. Safety
Science, 92:17011715; 2007.

163
HELMAN, H.; ANDERY, P. R. P. Anlise de falhas: aplicao dos mtodos de FMEA e FTA. Belo
Horizonte:

Fundao Christiano Ottoni, Escola de Engenharia da UFMG, 1 ed., 1995.

HOLLNAGEL E. Modelo de acidentes e anlise de acidente. In Almeida IM (Org) Caminhos das

anlises de acidentes. Braslia: Ministrio do Trabalho e Emprego, 2003.(pp 99 a 105)

______________ Barriers and Accident Prevention. Aldershot: Ashgate, 2004. p. 226.

_______________ Risk + barriers = safety? Safety Science 46 (2008) 221229

JOHNSON WG. Mort: Management Oversight and Risk Tree. J. Saf. Res., v.7, n.1, p.4-15, 1975.

LEVESON NG. A New Accident Model for Engineering Safer Systems. Safety Science, v. 42, p.
237-270, 2004.Disponvel em http://sunnyday.mit.edu/

HAMMER, Willie. Handbook of system and product safety. Englewood Cliffs, Prentice-Hall. New
Jersey. USA. 1993.

HAMMER, Willie. Occupational safety management and engineering. Prentice-Hall. New Jersey.
USA. 1993.

KLETZ, T. A. O que houve de errado: casos de desastres em indstrias qumicas, petroqumicas e

refinarias. So Paulo: Makron Books, 1993.

IIDA, Itiro. Novas abordagens em segurana do trabalho. Produo, Rio de Janeiro, v. 1, n. 2, p.

26-31, maro, 1991.

JACKSON, Norman, CARTER, Pippa. The perception of risk. In: ANSELL, Jake, WHARTON,
Frank. Risk: analysis assessment and management. England: John Wiley & Sons, Ltd., 1992. 220
p. ISBN 0-471-93464-X.

KLETZ, Trevor A. Eliminao dos riscos oriundos dos processos. Traduo e adaptao de
Andr Leite Alckmin. So Paulo: APCI, RODHIA S.A. 35 p. 1999.

LAMMERDING, A. M. An overview of microbial food safety risk assessment. Journal of Food

Protection, Ames, v. 60, n. 11, p. 1420-1425, 1997.

164
LLORY, M. Acidentes Industriais: O custo do Silncio. MultiMais ed., 1999.

MAYES, T. Risk analysis in HACCP: burden or benefit? Food Control, Guildford, v. 9, n. 3, p.

171-176, 1998.

Manuais da QS 9000 - Anlise de Modo e Efeitos de Falha Potencial (FMEA): Manual de

Referncia. 1997.

McKONE, T. Overview of the risk analysis approach and terminology: the merging of science,
judgement and values. Food Control, Guildford, v. 7, n. 2, p. 69-76, 1996.

McNATALLY, K.; PAGE, M.A.; SUNDERLAND, V.B. Failure-mode and effects analysis in
improving a drug distribution system. American Journal Health Syst. Pharm., v. 54, n. 2, p. 171-
177, 1997.

MELIN, Jos Maria. Uma metodologia para anlise de viabilidade econmica de um programa
de treinamento operacional. Florianpolis: UFSC, 1983. 170 p.

MOLAK, V. Fundamentals os risk analysis and risk management. Lewis Publishers: Boston,
1997. 472 p.

MORTIMORE, S.; WALLACE, C. HACCP: enfoque prctico. Zaragoza: Acribia, 1996. 291 p.

OLIVEIRA, Paulo Rogrio Albuquerque de. Do extico ao esotrico: uma sistematizao da

sade do trabalhador. 1. ed. So Paulo: LTr, 2011.

______. Nexo tcnico epidemiolgico previdencirio NTEP e fator acidentrio de preveno

FAP: novo olhar sobre a sade do trabalhador. 2. ed. So Paulo: LTr, 2010.

PALADY, P. FMEA: anlise dos modos de falha e efeito. So Pulo: IMAM, 1997. 270 p.

PESSIS-PASTERNAK, Guitta. Do caos inteligncia artificial - quando os cientistas se

interrogam. Traduo de Luiz Paulo Rouanet. So Paulo: Editora da Universidade Estadual
Paulista, 1993. 259 p. ISBN 85-7139-040-1.

REASON, J. Human error: models and management. BMJ, 320, p. 768-770, 2000.

REUTER, Luiz Roberto. Uma viso moderna da segurana industrial. Proteo, So Paulo, v.
01, n. 04, p. 71-73, abril, 1989.

165
SCAPIN, C. A. Anlise sistmica de falhas. Belo Horizonte: Editora de Desenvolvimento
Gerencial, 1 ed.,1999.

SELL, Ingeborg. Gerenciamento de riscos. Apostila do curso de Engenharia e Segurana do

Trabalho. Florianpolis: FEESC, 1995.

SETTI, Jos Luis. Paralelismo entre a teoria de Deming e a preveno de acidentes. Notcias de
Seguridad, maro, 1992.

SOUZA E.A. O Treinamento Industrial e a Gerncia de Riscos - Uma Proposta de Instruo

Programada. Dissertao Mestrado. UFSC. 1995.
http://www.eps.ufsc.br/disserta/evandro/indice/index.htm#index

SOTO, Jos Manoel Gama. O problema dos acidentes do trabalho e a poltica prevencionista no
Brasil. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, So Paulo, v. 6, n.21, p. 23-28, janeiro-maro,
1978.

SANTOS, J.A.R: Avio, o Transporte Seguro. Revista Previdncia & Seguros. n.520, nov1995.

STERNBERG, Fritz. A revoluo militar e industrial do nosso tempo. Traduo de Waltensir

Dutra. Rio de Janeiro: Zahar Editores, 1962.

VERGARA, Walter Hernndez. Simulao cognitiva da tomada de deciso em situaes

complexas: modelagem do raciocnio humano por meio de casos. Florianpolis: UFSC, 1995.

WHARTON, Frank. Risk management: basic concepts and general principles. In: ANSELL, Jake,

WHARTON, Frank. Risk: analysis assessment and management. England: John Wiley & Sons,
Ltd., 1992. 220 p. ISBN 0-471-93464-X.

WHO - World Health Organization. Definitions of risk analysis terms related to food safety.
http://www.who.int/fsf/mbriskassess/definanalysis.htm, 1999a.

TAVARES, J. C., Noes de preveno e controle de perdas em Segurana do Trabalho, Senac, So

Paulo, 2007.

166