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2.

Concepto 0 1 Inscripcin
001
Espacio reservado para la DIAN
4. Nmero de formulario 14152973360

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 6. DV 12. Direccin seccional 14. Buzn electrnico

4 3 7 4 8 0 5 8 - 4 Impuestos de Medelln

IDENTIFICACION
1 1

24. Tipo de contribuyente: 25. Tipo de documento: 26. Nmero de Identificacin: 27. Fecha expedicin:
Persona natural o sucesin ilquida 2 Cdula de ciudadana 1 3 4 3 7 4 8 0 5 8 1 9 9 3 0 6 3 0
Lugar de expedicin 28. Pas: 29. Departamento: 30. Ciudad/Municipio:
COLOMBIA 1 6 9 Antioquia 0 5 Medelln 0 0 1
31. Primer apellido 32. Segundo apellido 33. Primer nombre 34. Otros nombres
GONZALEZ VASQUEZ ICELA DE JESUS
35. Razn social:

36. Nombre comercial: 37. Sigla:

UBICACION
38. Pas: 39. Departamento: 40. Ciudad/Municipio:
COLOMBIA 1 6 9 Antioquia 0 5 Medelln 0 0 1
41. Direccin principal
CR 54 46 64 LC 011
42. Correo electrnico: 43. Apartado areo 44. Telfono 1: 45. Telfono 2:

5 1 1 7 8 6 3
CLASIFICACION
Actividad econmica Ocupacin

Actividad principal Actividad secundaria Otras actividades 52. Nmero


46. Cdigo: 47. Fecha inicio actividad: 48. Cdigo: 49. Fecha inicio actividad: 1 2 51. Cdigo establecimientos
50. Cdigo:
5 2 3 9 2 0 1 1 0 7 0 7
Responsabilidades, Calidades y Atributos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
53. Cdigo: 1 2

12- Ventas rgimen simplificado


Usuarios aduaneros Exportadores

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 55. Forma 56. Tipo 1 2 3

54. Cdigo: 57. Modo

58. CPC

Para uso exclusivo de la DIAN

59. Anexos: SI NO X 60. No. de Folios: 0 61. Fecha: 2 0 1 1 0 8 0 2


Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice.
Firma autorizada:

Artculo 18 Decreto 2460 de Noviembre de 2013


Firma del solicitante:
984. Nombre MARICELA DEL CARMEN BERNAL GARCIA
985. Cargo: ABOGADA JUNIOR DE REGISTRO

Fecha generacin documento PDF: 06-03-2015 07:18:16PM


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Espacio reservado para la DIAN
4. Nmero de formulario 14152973360

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 6. DV 12. Direccin seccional 14. Buzn electrnico

4 3 7 4 8 0 5 8 - 4 Impuestos de Medelln

Caractersticas y formas de las organizaciones


1 1

62. Naturaleza 63. Formas asociativas 64. Entidades o institutos de derecho pblico de orden nacional, departamental,
municipal y descentralizados
65. Fondos 67. Sociedades y organismos
66. Cooperativas extranjeros
68. Sin personera jurdica 69. Otras organizaciones no clasificadas 70. Beneficio

Constitucin, Registro y ltima Reforma Composicin del Capital

Documento 1. Constitucin 2. Reforma

71. Clase: 0 9 82. Nacional: %

72. Nmero:

73. Fecha: 2 0 1 1 0 8 0 1 83. Nacional pblico: %

74. Nmero de Notara:


%
75. Entidad de registro 0 3 84. Nacional privado:

76. Fecha de registro: 2 0 1 1 0 8 0 1


77. No. Matrcula mercantil: 0 0 4 5 3 2 2 3 0 1
78. Departamento: 0 5
79. Ciudad/Municipio: 0 0 1 85. Extranjero: %

Vigencia: 86. Extranjero pblico: %

80. Desde:
87. Extranjero privado: %
81. Hasta:

Entidad de vigilancia y control

88. Entidad de vigilancia y control:

Estado y Beneficio
Item 89. Estado actual: 90. Fecha cambio de estado: 91. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 92. DV

1 -

2 -

3 -

4 -

5 -

Vinculacin econmica
93. Vinculacin 95. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) de la 96. DV.
econmica 94. Nombre del grupo econmico y/o empresarial Matriz o Controlante:
-

97. Nombre o razn social de la matriz o controlante

Colombia, un compromiso que no podemos evadir.


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Espacio reservado para la DIAN
4. Nmero de formulario 14152973360

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 6. DV 12. Direccin seccional 14. Buzn electrnico

4 3 7 4 8 0 5 8 - 4 Impuestos de Medelln 1 1

Establecimientos, agencias, sucursales, oficinas, sedes o negocios entre otros

160. Tipo de establecimiento: 161. Actividad econmica:


Establecimiento de comerci 0 2 Comercio al por menor de producto 5 2 3 9
162. Nombre del establecimiento:
LA SOMBRERERIA
163. Departamento: 164. Ciudad/Municipio:
Antioquia 0 5 Medelln 0 0 1
1
165. Direccin:
CARRERA 54 NO. 46 64 LOCAL 011
166. Nmero de matrcula mercantil: 167. Fecha de la matrcula mercantil;

0 0 5 1 5 1 7 5 0 2 2 0 1 1 0 8 0 1
168. Telfono: 169. Fecha de cierre

5 1 1 7 8 6 3
160. Tipo de establecimiento: 161. Actividad econmica:

162. Nombre del establecimiento:

163. Departamento: 164. Ciudad/Municipio:

2
165. Direccin:

166. Nmero de matrcula mercantil: 167. Fecha de la matrcula mercantil;

168. Telfono: 169. Fecha de cierre

160. Tipo de establecimiento: 161. Actividad econmica:

162. Nombre del establecimiento:

163. Departamento: 164. Ciudad/Municipio:

3
165. Direccin:

166. Nmero de matrcula mercantil: 167. Fecha de la matrcula mercantil;

168. Telfono: 169. Fecha de cierre

Colombia, un compromiso que no podemos evadir.

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