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La placenta accreta (PA) abarca varios tipos de placentacin anormal en la que se conectan directamente vellosidad
educacin
corinica o invaden el miometrio. PA es una causa importante de morbilidad y mortalidad materna y ahora es la
razn ms comn para la histerectoma posparto emergente. Su prevalencia ha aumentado diez veces en los
Objetivos de
Estados Unidos durante los ltimos 50 aos, principalmente debido al aumento del porcentaje de pacientes
aprendizaje
embarazadas sometidas primaria y repetir la cesrea. La placenta previa y cesrea anterior son los dos ms
Despus de leer este
artculo y tomar la importantes factores de riesgo conocidos para PA. la identificacin precisa prenatal de embarazos afectados permite
prueba, el lector ser
una gestin ptima obsttrica. La ultrasonografa (US) siendo el estndar de diagnstico, y la rutina examen de
capaz de:
Estados Unidos a las 18-20 semanas de gestacin proporciona una oportunidad ideal para la deteccin de la
discutir la
diversas formas de placenta enfermedad. lagunas de la placenta y patrones anormales Doppler color son los marcadores ms votos de los
adherida y la importancia de
Estados Unidos para el PA. En los ltimos aos, ha habido un creciente inters en la resonancia magntica (RM)
reconocer estas entidades en la
seleccin de Estados Unidos. para la evaluacin de la PA, ya que puede proporcionar informacin sobre la profundidad de la invasin y
representar con mayor claridad las placentas posteriores. Los hallazgos de RM son ms confiables abultamiento del
Enumerar los ms im- tero, la placenta heterognea, y las bandas de la placenta. interrupciones focales en la frontera del miometrio
portantes factores de riesgo
hipointensa tambin pueden ser tiles. PA es un reto clnico y de diagnstico que se encuentra con mayor
para placenta adherida.
frecuencia. Los mdicos deben ser conscientes de los problemas clnicos, factores de riesgo y los hallazgos de
Describir los signos
de placentacin anormal en la imagen asociados con PA para facilitar la gestin ptima caso. ha habido un mayor inters en la resonancia
imagen de Estados Unidos y de
magntica (RM) para la evaluacin de la PA, ya que puede proporcionar informacin sobre la profundidad de la
RM.
invasin y representar con mayor claridad las placentas posteriores. Los hallazgos de RM son ms confiables
abultamiento del tero, la placenta heterognea, y las bandas de la placenta. interrupciones focales en la frontera
del miometrio hipointensa tambin pueden ser tiles. PA es un reto clnico y de diagnstico que se encuentra con
Puntos de
mayor frecuencia. Los mdicos deben ser conscientes de los problemas clnicos, factores de riesgo y los hallazgos
Enseanza
Consulte la ltima pgina de imagen asociados con PA para facilitar la gestin ptima caso. ha habido un mayor inters en la resonancia
magntica (RM) para la evaluacin de la PA, ya que puede proporcionar informacin sobre la profundidad de la invasin y representar co
RadioGraphics 2008; 28: 1905-1916 Publicado en lnea 10.1148 / rg.287085060 Cdigos de Contenido:
1 De los Departamentos de Radiologa y Obstetricia y Ginecologa, Centro Mdico MetroHealth, Case Western Reserve University, 2500 MetroHealth Dr, Cleveland, OH 44109. Presentado como una
exhibicin de educacin en la reunin anual de la RSNA 2007. Recibido el 18 de de marzo de, 2008; revisin solicitada 24 de abril y recibi 16 de junio; aceptadas Junio 20. Todos los autores no
tienen ningn conflicto de inters econmico a revelar. Correspondencia:
WCB (e-mail: wbaughman@metrohealth.org).
RSNA 2008
1906 NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2008 RG Volumen 28 Nmero 7
Introduccin
Tabla 1 Clasificacin de
Placenta accreta (PA) se produce cuando un defecto de la decidua PA
Punto de
basal permite la invasin de vellosidades corinicas en el miometrio. PA
Enseanza
se clasifica en funcin de la profundidad de la invasin miometrial. En Clasificacin Profundidad de la invasin
la placenta accreta vera, la forma ms leve de la PA, las vellosidades La placenta accreta vera Vellosidades estn unidos al
estn unidos a la miometrio, pero no invaden el msculo. En increta miometrio, pero no invaden el
placenta vellosidades invaden parcialmente el miometrio. La forma msculo
ms severa es percreta placenta, en el que vellosidades penetran a increta placenta Vellosidades invaden parcialmente el
miometrio
travs de todo el espesor del miometrio o ms all de la serosa
percretismo Vellosidades invaden hasta o ms all de la
(Tabla 1) (2).
serosa uterina
Figura 2. lagunas de la placenta. ( un) imagen de Estados Unidos transvaginal transversal muestra mltiples estructuras hipoecoicas tortuosos dentro de la
placenta. ( segundo) Transabdominal transversal imagen Doppler nos ayuda a confirmar que los espacios son hipoecoicos vascular y, por tanto, representan
lagunas de la placenta.
homognea y granular en ecotextura. Por el tercer trimestre, Las lagunas de la placenta. -En primer lugar descrito por Finberg y
calcificaciones y mltiples lagos vasculares se ven a menudo, lo Williams en 1992, lagunas placentaria haber sido el hallazgo ms
que puede dar a la placenta una apariencia ms heterognea. predictivo de Estados Unidos para PA (10,11,13-15). lagunas
Adyacente al lado del miometrio de la placenta es una delgada, Intraplacental son estructuras vasculares de diferente tamao y forma
subplacental espacio claro (Fig 1b). patrones de flujo sanguneo que se encuentran en el parnquima de la placenta, la creacin de un
normal de la placenta consisten en una gran cantidad de flujo apolillado o queso suizo apariencia de la placenta (Fig 2). Son
sanguneo del miometrio retroplacentario. Este flujo forma un indistinta y, a menudo parecen ser canales vasculares lineales
patrn continuo regular, con una inmersin recipiente ocasional en paralelos que se extienden desde el parnquima de la placenta en el
el parnquima de la placenta (Fig 1c). Este patrn se cree que miometrio. Estas entidades difieren de los lagos vasculares en el que
corresponden a las 15-20 cotiledones que son alimentadas por aparecen ms indistinto y muestran el flujo turbulento, mientras que los
separado por las arterias espirales maternas procedentes de lagos aparecen ms redondeada con flujo laminar. El correlato
miometrio. patolgico y el mecanismo de desarrollo son desconocidos. En nuestra
experiencia, las lagunas se vuelven ms prominentes en el tercer
trimestre.
descritos en PA. Una pared de la vejiga irregular se ha descrito 78% -93% de los casos despus de 15 semanas de gestacin, con una Enseanza
con placenta percreta (10). especificidad del 78,6% (11,14,15). Un creciente nmero de lagunas
estn asociados con un mayor riesgo de PA. Todos los casos de PA en
un estudio tenan al menos cuatro lagunas de la placenta (14).
Placenta previa. -Mltiples estudios han confirmado que la
placenta previa aumenta significativamente el riesgo de PA (6,8%
-10% entre las mujeres afectadas) (1,4). Sin embargo, slo 88%
de los casos de PA estn asociados con la placenta previa (1). Los patrones anormales Doppler color. hallazgos de imagen Doppler
Un hallazgo de la placenta previa debe obtener una evaluacin -Color en PA consisten principalmente en informes de casos que describen
detallada de PA, incluyendo Doppler color y un examen el flujo turbulento en lagunas placentaria. Twickler et al (16) asignada flujo
transvaginal. Hemos visto dos casos de PA sin placenta previa. de color en 20 casos de PA usando solamente Estados Unidos para
En ambos casos, el paciente tena un historial de mltiples evaluar el flujo sanguneo lacunar turbulento. Se encontr que todos los
cesreas. casos de PA tenan flujo turbulento en las lagunas de la placenta. Ya sea
que el flujo Doppler color aadido ninguna sensibilidad o especificidad de la
escala de grises de imgenes no se inform.
RG Volumen 28 Nmero 7 Baughman et al 1909
Figura 3. PENSILVANIA. ( un) imagen de Estados Unidos transabdominal sagital muestra un hueco en el flujo sanguneo del miometrio en el segmento uterino
inferior. ( segundo) Fotomicrografa (ampliacin original, 400; hematoxilina-eosina) muestra vellosidades corinicas (flecha) completamente rodeado de
miometrio reactiva (*), los resultados que son coherentes con PA.
Figura 4. PENSILVANIA. Sagital transvaginal muestra la imagen Doppler de Estados Figura 5. PENSILVANIA. imagen Doppler de EE.UU. un transabdominal
Unidos aumentaron la vascularizacin alrededor del tero con lagunas de la placenta. sagital On, extensa vascularizacin se ve a lo largo de la porcin anterior del
segmento uterino inferior y parece extenderse hasta y alrededor de la vejiga.
lnea hipoecoica o espacio libre se ha descrito con PA (Fig 6). Sin los vasos retroplacentario) tambin se inform a ser tan predictiva
embargo, la ausencia de la lnea hipoecoica tambin se ha visto en los como lagunas de la placenta para PA por Twickler et al (16), que
embarazos normales. McGahan et al (18) encontraron que la ausencia descubri este hallazgo en nueve de cada 10 casos de PA. Hasta
del espacio libre por s solo no fue predictiva para PA. De hecho, su donde sabemos, estos resultados no se han repetido en otros
sensibilidad y el valor predictivo positivo eran slo el 7% y 6%, estudios. Nuestra experiencia ha demostrado esta medida para ser
respectivamente. Nosotros tambin hemos encontrado que la prdida difcil de replicar, incluso con una tcnica transvaginal. Sin embargo,
del espacio libre retroplacentario se ve a menudo en los embarazos hemos encontrado que la prdida de la visualizacin del miometrio se
normales y no lo consideran un hallazgo til cuando se ve solo. Sin ve a menudo en los casos de PA (figuras 7-9). Por lo tanto, en nuestra
embargo, es uno de los hallazgos ms evidentes en la deteccin y institucin que no miden rutinariamente espesor del miometrio, pero
evaluacin debe llevar a una evaluacin detallada de otros marcadores evaluamos la presencia y el contorno del miometrio.
de Estados Unidos.
ningn estudio que compara sin contraste con las imgenes de RM con contraste
para la deteccin de PA. Ellos creen que el medio de contraste ayuda a distinguir
seal T2. La capa media es ms gruesa, tiene una intensidad de seal dentro de la placenta, y bandas intraplacental oscuros en las imgenes Enseanza
T2 intermedio, y con frecuencia contiene mltiples vacos de flujo que ponderadas en T2.
representan la vascularidad del miometrio normal (Fig 10c). El tero
grvido debe ser en forma de pera, con el fondo de ojo y el cuerpo es Cuando uterino abultamiento est presente, un focal protuberancia
ms ancho que el segmento uterino inferior. los contorno hacia el exterior puede ser visto, o puede haber interrupcin
de la forma de pera normal del tero, con el segmento uterino inferior
ms ancha que el fondo de ojo (Figs 11a, 12a). intensidad de la seal
heterognea en la placenta con aument
RG Volumen 28 Nmero 7 Baughman et al 1913
La Figura 11. Placenta percreta. ( un) Sagital ponderada en T2 imagen MR RARE medio-Fourier muestra abombamiento anterior del tero (flechas) con
ensanchamiento del segmento uterino inferior. ( segundo) Axial T2-ponderada media-Fourier imagen MR RARE muestra la placenta de mayor seal de intensidad
se extiende a travs de la superficie serosal a lo largo de la parte posterior izquierda y el margen uterina lateral con invasin parametrial (puntas de flecha). Tenga
en cuenta tambin la vascularizacin prominente (representado por los numerosos huecos de seal tortuosas) alrededor del tero.
La Figura 12. Placenta percreta. ( un) imagen de RM sagital ponderada en T2 medio-Fourier RARE muestra abombamiento del tero (puntas de flecha). Tenting
de la vejiga tambin se ve a lo largo de su borde superior (flecha). ( antes de Cristo) Axial T2weighted ( segundo) y con contraste ponderada en T1 ( do) Las
imgenes de RM muestran un rea de baja intensidad de seal (flecha) que representa la hemorragia en la placenta. ( re) Axial T2-ponderada media-Fourier
imagen MR RARE muestra lowsignal intensidad bandas placentarios que se extienden desde la interfaz del miometrio-placentaria (punta de flecha).
1914 NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2008 RG Volumen 28 Nmero 7
y una distribucin aleatoria, caractersticas que ayudan a hallazgos que son consistentes con la placenta previa. ( segundo) imagen de
RM axial en T2 muestra la prdida de la visualizacin de la capa miometrial
diferenciarlos de los septos de la placenta normal. Se cree que
interior T2 hipointensa lo largo del segmento uterino inferior derecho (puntas
representan reas de depsito de fibrina dentro de la placenta. Si la
de flecha).
placenta es homognea y sin bandas placentarios, es poco probable
que el paciente tiene la placentacin invasiva (24).
abultamiento Placenta
previa uterino
intensidad de seal heterognea dentro de la placenta bandas
intraplacental oscuras en imgenes ponderadas en T2 interrupciones
focal en la pared miometrial Acampar de la vejiga
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Este artculo cumple los criterios de 1.0 AMA PRA Categora 1 crdito TM. Para obtener crdito, consulte /rg_cme.html www.rsna.org/education.
RG Volumen 28 volumen 7 NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2008 Baughman et al
RadioGraphics 2008; 28: 1905-1916 Publicado en lnea 10.1148 / rg.287085060 Cdigos de Contenido:
pgina 1906
Placenta accreta (PA) se produce cuando un defecto de la decidua basal permite la invasin de vellosidades corinicas en el miometrio.
pgina 1906
cesrea previa y placenta previa son los dos ms importantes factores de riesgo de PA.
pgina 1906
identificacin prenatal precisa de embarazos afectados permite la gestin ptima debido tiempo y sitio de administracin, la disponibilidad de
productos de sangre, y el reclutamiento de una anestesia calificada y equipo quirrgico pueden estar dispuestos de antemano.
pgina 1908
Segn la literatura, la visualizacin de lagunas tiene la ms alta sensibilidad en el diagnstico de PA, que permite la identificacin en el 78% - 93%
de los casos despus de 15 semanas de gestacin.
pgina 1912
Un estudio reciente de Lax et al (24) descubri que los hallazgos ms tiles fueron uterino abultamiento, intensidad de la seal heterognea
dentro de la placenta, y bandas intraplacental oscuros en las imgenes ponderadas en T2.