KETENTUAN TINDAKAN INFORMED CONSENT (IC)

RUMAH SAKIT UMUM GRESTELINA MAKASSAR

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam keputusan ini yang dimaksud dengan :

1. Persetujuan tindakan medik infomed consnt adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien
atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut.

2. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostic atau
terapeutik.

3. Tindakan invasive adalah tindakan medik yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan
jaringan tubuh.

4. Dokter adalah dokter umum, dokter spesilis dan dokter gigi yang bekerja di RSU
GRESTELINA MAKASSAR.

BAB II
PENJELASAN

Pasal 2

1. Semua tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan

2. Persetujuan diberikan secara tertulis

3. Persetujuan sebagaiman dimaksud ayat (1) diberikan setelah pasien mendapat informasi yang
kuat tentang perlunya tindakan medik yang bersangkutan serta resiko yang dapat
ditimbulkannya.

4. Cara penyampaian dan isi informasi harus disesuaikan dengan tingkat pendidikan serta
kondisi dan situasi pasien.

Pasal 3

1. Setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang
ditanda tangani oleh yang hendak memberikan persetujuan.

2. Tindakan medik yang tidak termasuk sebagaimana ayat (1) dalam pasal ini tidak diperlukan
persetujuan tertulis, cukup persetujuan lisan.

3. Persetujuan sebagaimana dimaksud ayat ayat (2) dapat diberikan secara nyata-nyata atau
diam-diam.
 BAB III

INFORMASI

Pasal 4

1. Informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien baik diminta maupun tidak
diminta.

2. Dokter harus memberikan informasi selengkap-lengkapnya, kecuali bila dokter menilai

bahwa informasi tersebut dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien atau pasien
menolak diberikan informasi.

3. Dalam hal-hal sebagaimana dimaksud ayat (2) dokter dengan persetujuan pasien dapat
memberikan informasi tersebut kepada keluarga terdekat dengan didampingi oleh seorang
perawat / paramedik lainnya sebagai saksi.

Pasal 5

1. Informasi yang diberikan mencakup keuntungan dan kerugian dari tindakan medik yang akan
dilakukan, baik diagnostic maupun terapeutik.

2. Informasi diberikan secara lisan.

3. Informasi harus diberikan jujur dan benar kecuali bila dokter menilai bahwa hal itu dapat
merugikan kepentingan kesehatan pasien.

4. Dalam hal-hal sebagaimana dimaksud ayat (3) dokter dengan persetujuan pasien dapat
memberikan informasi tersebut kepada keluarga terdekat pasien.

Pasal 6

1. Dalam hal tindakan bedah (operasi) atau tindakan invasive lainnya, informasi harus diberikan
oleh dokter yang akan melakukan operasi itu sendiri.

2. Dalam keadaan tertentu dimana tidak ada dokter sebagaimana ayat (1) informasi harus
diberikan oleh dokter lain dengan persetujuan atau petunjuk dokter yang bertanggung jawab.

3. Dalam hal tindakan

Pasal 7

1. Imformasi juga harus diberikan jika ada kemungkinan perluasan operasi.

2. Perluasan operasi yang tidak dapat diduga sebelumnya dapat dilakukan untuk menyelamatkan
jiwa pasien.
3. Setelah perluasan operasi sebagaiman dimaksud ayat (2) dilakukan, dokter harus
memberikan informasi kepada pasien atau keluarganya.
 BAB IV

YANG BERHAK MEMBERIKAN PERSETUJUAN

Pasal 8

1. Persetujuan diberikan oleh pasien dewasa yang berada dalam keadaan sadar dan sehat mental.

2. Pasien dewasa sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah telah berumur 21 (dua puluh satu)
tahun atau telah menikah.

3. Bagi pasien yang telah menikah sebagaiman yang dimaksud ayat (2) yang terikat dalam satu
kali perkawinan , persetujuan dapat dilakukan oleh suami istri.

Pasal 9

1. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatele) persetujuan diberikan oleh
wali/curator.

2. Bagi pasien dewasa yang menderita gangguan mental, persetujuan diberikan oleh orang
tua/wali/curator.

Pasal 10

1. Bagi pasien dibawah umur 21 (dua puluh satu) tahun dan tidak mempunyai orang tua wali
dan atau orang tua wali berhalangan, persetujuan diberikan oleh keluarga atau induk semang
(guardian).

Pasal 11

Dalam hal pasien tidak sadar/pingsan serta tidak didampingi oleh keluarga terdekat dan
secara medik berada dalam keadaan gawat dan atau darurat yang memerlukan tindakan medik
segera untuk kepentingannya, tidak diperlukan persetujuan dari siapapun.

BAB V
TANGGUNG JAWAB

Pasal 12

1. Dokter bertanggung jawab atas pelaksanaan ketentuan tentang persetujuan tindakan medik.

2. Pemberian persetujuan tindakan medik, wajib dilaksanakan di seluruh unit kerja di RSU
GRESTELINA MAKASSAR yang melaksanakan tindakan-tindakan tersebut diatas.

3. Kegiatan persetujuan tindakan medik harus dilaksanakan pada waktunya yaitu sebelum
kegiatan dilaksanakan.

BAB VI
PEMBUKTIAN TINDAKAN

Pasal 13

1. Setiap tindakan medis didukung dan dibuktikan dengan rencana tindakan yang ditulis oleh
Dokter di catatan medik penderita.

2. Dalam hal pelaksanaan tindakan medis harus didukung dengan formulir informed consent,
baik tindakan yang direncanakan (efektif) maupun tanpa direncanakan (cito), serta laporan
tindakan operasi yang ditulis pada catatan medik tentang laporan operasi dan laporan anestesi
secara singkat, jelas dan lengkap.
 BAB VII

SANKSI

Pasal 14

Terhadap dokter yang melakukan tindakan medik tanpa adanya persetujuan, dapat dikenakan
sanksi administrative sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB VIII
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 15

Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan perubahan bila terdapat
kekeliruan.

Makassar, 09 April 2009

DIREKTUR RSU GRESTELINA MAKASSAR

dr. H. J. Hadikusuma
NIK : 9812095
 SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : ..
Umur : tahun laki laki/ Perempuan
Alamat :..
Hubungan dengan penderita :..

Mengerti sepenuhnya penjelasan dokter rumah sakit Grestelina tentang penyakit dan kelainan
yang dialami penderita serta menyadari bahwa pilihan terbaik untuk pertolongan
/Penyembuhannya adalah dengan melakukan tindakan ;

Penyuntikan / Pemberian obat Pemasangan Kateter

Pemasangan Infus Pemasangan Maag slang
Pemberian O2 Penjahitan Luka
Pemberian huknah / gliserin lain lain ; ..

Maka dengan ini memberikan persetujuan yang dilakukan tindakan medic yang diperlukan sesuai
standar pelayanan rumah sakit grestelina terhadap :

No. Rek. Medik : .

Nama :
Umur : tahun laki laki/perempuan
Alamat :

Pernyataan Ini dibuat dengan Kesadaran penuh dengan mengerti segala fresiko atas tiondakan
medic tersebut, baik selama peerawatan maupun sesudah perawatan di Rumah sakit Grestelina.

Makassar,

Yang Menyatakan

Dokter jaga Penderita / Keluarga Penderita

 PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur / Kelamin : ..tahun, laki-laki / perempuan
Alamat :
Hubungan Dengan Penderita : .

Menolak Sepenuhnya tindakan medic Dokter Rumah sakit Umum Gretselina Makasar

Tentang : ..

Terhadap penderita :
Nomor Rek. Medik :
Nama : ..
Umur : ..tahun laki laki / perempuan
Alamat :

Pernyatan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan saya bertanggung jawab atas segala resiko
menolak tindakan tersebut diatas.

Makassar,

Yang menyatakan
Mengetahui Materai 6000

Perawat Penderita/ keluarga penderita

 SURAT PERSETUJUAN OPERASI / PEMBIUSAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur / Kelamin : ..tahun, laki-laki / perempuan
Alamat : .
Hubungan Dengan Penderita : .

Dengan ini Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan saya untuk
dilakukan Operasi : .

Serta pembiusan : Umum Lokal s Spinal

Terhadap : saya Sendiri/ istri/suami/anak/saya ;

Atas Nama :
Umur : ..tahun laki laki / perempuan
Alamat :
Ruang / kelas : . No. Rek. Medik

Yang sifat dan tujuannya serta kemungkinan akibatnya telah dijelaskan sepenuhnya oleh :

Dokter Anastesi Dokter Bedah Dokter Mata

Dokter Kandungan Dokter THT

Dan telah memahami dan mengerti sepenuhnya.

Saya juga telah menyatakan memberikan persetujuan untuk tindakan operasi lebih lanjutapab ila
diperlukan demi keselamatan jiwa.

Makassar,

Yang menyatakan
Materai 6000

Penderita/ keluarga penderita

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan maksud dan tujuan serta kemungkinan
akibat yang dapat timbul dari tindakan operasi dan pembiusan ini kepada keluarga
(..Pasien )

Dokter Anastesi dokter yang merawat

 PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Adalah suami / istri / ibu / anak / pasien sendiri / dari :

Makassar,.

Dokter yang merawat Saya yang Menyatakan

( ) ( )
Nama jelas Nama Jelas
Rumah sakit grestelina Makassar
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .
Umur :
Alamat :.. Telp :
Pekerjaan : ..
No. KTP / SIM : ..

Sebagai Orang tua/ Anak / suamai / Istri / saudara/ lainnya / dari Pasien ;
No. Rek. Medik : ..
Nama : ..
Umur : .
Alamat : . Telp :
Pekerjaan :.
No. KTP / SIM :
Memilih kelas : .Mulai tanggal : .
Pindah Ke kelas :. Mulai tanggal : jam :
.

Berjanji akan mematuhi hal hal di bawah ini :

1. Menyetujui dan mentaati peraturan Rumah sakit Umum Grestelina Makassar :

a. Waktu Kunjungan :
Pagi : Pukul 10.00 14.00 Wita
Sore : Pukul 17.00 20.00 Wita
b. Tidak diperkenankan Duduk / tidur di tempat tidur pasien bagi pengunjung
c. Tidak diperkenankan membawa barang barang berharga, dan apabila terjadi
kehilangan diluar tanggung jawab pihak Rumah sakit.
d.Tidak Diperkenankan membawa anak berusiadibawah 10 tahun ke ruangan
perawatan pasien.
e. Tidak diperkenankan mencuci dikamar mandi dan menjemur pakaian di jendela
f. Menjaga ketentraman, Ketenangan dan kebersihan di lingkungan Rumah sakit
g. Tidak diperkenankan membawa Perlengkapan tidur dan peralatan elektronik.
2. Tidak dibenarkan memberikan makanan pada pasien tanpa konsultasi dengan
perawat / bidan yang bertugas.
3. Tidak diperkenankan merokok di lingkungan rumah sakit
4. Berkewajiban menyelesaikan urusan administrasi sebelum pasien pulang.

Dan dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya telah membaca tata tertib
perawatan Rumah sakit Grestelina serta bertanggung jawab dan sanggup membayar
seluruh / selisih biaya yang meliputi biaya perawatan, pengobatan, pemeriksaan, jas
dokter dan tindakan medis lainnya.

Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat secara sadar dan penuh tanggung jawab
untuk selanjutnya dapat dipergunakan sebagai SURAT TAGIHAN terhadap sya pada
saat pasien tersebut diatas lepas rawat.

Makassar ,

Pihak Keluarga RSU. Grestelina

Penanggung jawab Bagian Penerima pasien

( . ) ( )
Orang Tua / anak / istri / saudara Nama Petugas

Catatan : ..
..
..
 Surat Edaran

Formulir Persetujuan Tindakan

Informed Consent
No : ..

Untuk meningkatkan tertib administrasi dan pelayanan kepada pasien khususnya

dalam pelayanan tindakan medik, dengan ini kami memberitahukan bahwa telah
diterbitkan formulir persetujuan tindakan medik.

Formulir ini dibuat agar setiap tindakan pelayanan medis yang dilakukan oleh
petugas lebih aman dengan terlebih dahulu meminta ijin ( persetujuan ) kepada keluarga
pasien dan ditanda tangani oleh pihak keluarga, saksi dan petugas pelaksanaan teknis
penggunaan dan cara pengisian telah dilampirkan.

Kami harap formulir di isi dengan selengkap lengkapnya sesuai dengan

petunjuk yang telah disediakan.
Demikian kami ucapkan terima kasih.

Makassar, 2006

DIREKTUR
RSU GRESTELINA MAKSSAR

DR. H. J. HADIKUSUMA
NIK : 9812095
 SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSU GRETSELINA MAKASSAR
No. 001/DIR/RSG/IV/2009

TENTANG
TINDAKAN TINDAKAN YANG MEMERLUKAN
INFORMED CONSENT

DIREKTUR RSU GRESTELINA MAKASSAR

Menimbang :
a. Bahwa guna melindungi rumah sakit dari tuntutan pasien terhadap
jenis tindakan yang diberikan maka diberikana suatu Informed
Consent (Surat Persetujuan Tindakan Medis) antara dokter rumah sakit
dengan pasien atau keluarga pasien.
b. Bahwa guna meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dipandang
perlu tempat dibuatkan Surat Keputusan mengenai tindakan-tindakan
yang memerlukan Informed Consent.

Mengingat :
a. Undang undang RI No 23 Tahun 1992 tentang kesehatan ;
b. Peraturan Pemerintah RI Nomor 7 Tahun 1987 tentang Penyerahan
Sebagaian Urusan Pemerintah Pusat Bidang Kesehatan Kepala
Daerah ;
c. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 159/Menkes/Per/II/1998
tentang Rumah Sakit ;
d. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 983/SK/Menkes/XI/1992
tentang Organisasi Rumah Sakit ;
e. Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 1998 tentang Pembentukan Rumah
f. Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 1998 tentang system organisasi dan
tata kerja rumah sakit.
g. Hasil Rapat Komite Medik Tanggal 09 April 2009