GUA TCNICA: GUA DE PRCTICA CLNICA EN CUIDADOS INTENSIVOS

SHOCK

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GUA DE PRCTICA CLNICA EN CUIDADOS INTENSIVOS

SHOCK

I. NOMBRE Y CDIGO

Habiendo un nmero variado de cdigos CIE10 que definen diversos tipos de

shock, y no habiendo un nico cdigo que integre todos los tipos de shock, se ha
optado asumir de manera genrica el nombre de Shock, para la presente Gua de
Prctica Clnica, sin un cdigo CIE 10 que lo represente.

II. DEFINICIN

Estado circulatorio en que la insuficiente perfusin de los tejidos conduce a

disfuncin progresiva de rganos, y puede inducir a dao orgnico irreversible.

El Shock no es en si mismo una enfermedad sino el desenlace comn de distintas

causas. La hipoperfusin y la hipotensin son caractersticas fundamentales de su
definicin. En los adultos se considera shock, una disminucin de la presin arterial
sistlica (PAS) < 90 mm Hg. o una presin arterial media (PAM) < 60 mm Hg. o un
descenso de la PAS > 40 mmHg. respecto a la presin basal en hipertensos. Sin
embargo puede existir shock, manifestado por hipoperfusin de rganos sin la
presencia de hipotensin marcada y ste puede manifestarse por cambios en el
estado mental, oliguria o acidosis lctica.

2.1 Tipos de Shock:

Hipovolmico: Hemorragias, diarreas, quemaduras, vmitos, etc.

Cardiognico: Infarto de miocardio agudo, insuficiencia cardiaca
congestiva, etc.
Obstructivo: Embolia pulmonar aguda, efusin pericrdica, etc.
Distributivo: Sptico, neurognico, anafilctico, etc.

2.2 Estadios de shock:

Shock establecido: Se refiere al paciente que presenta todos los signos de

shock, y requiere modificaciones del esquema teraputico y quiz soporte
avanzado de vida.
Shock compensado: Hace referencia al paciente que recibiendo algn tipo
de soporte, mantiene una estabilidad hemodinmica.
Shock refractario: Paciente que recibiendo el soporte bsico y avanzado de
vida persiste en estado de Shock.

2.3 Etiologa:

El Shock puede producirse por falla primaria de bomba cardiaca como en el

Cardiognico, por disminucin del volumen sanguneo como en el

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Hipovolmico, o del tono vascular como en el Distributivo y alteraciones en el

llenado cardiaco como en el Obstructivo. La anamnesis directa o indirecta
adems del examen fsico cuidadoso proporcionan informacin til para
determinar la posible causa del shock.

El monitoreo hemodinmico permite clasificar el tipo de shock a travs de

perfiles hemodinmicos caractersticos en cada caso.

2.4 Fisiopatologa:

2.4.1 Shock cardiognico:

En el shock cardiognico el flujo sanguneo antergrado es inadecuado por
una alteracin en la funcin cardiaca con adecuado volumen intravascular,
generalmente debido a falla en la perfusin miocrdica.
Patrn hemodinmico: Disminucin del gasto cardiaco, presiones de
llenado ventricular izquierdo aumentadas, incremento de la resistencia
vascular sistmica y disminucin del trabajo sistlico ventricular izquierdo.

2.4.2 Shock hipovolmico:

El Shock hipovolmico ocurre por deplecin del volumen intravascular.
Patrn hemodinmico: Disminucin del gasto cardiaco, disminucin de la
presin de llenado de ventrculo izquierdo con aumento de la resistencia
vascular sistmica.

2.4.3 Shock distributivo:

El shock distributivo se produce por una vasoplejia sistmica
producindose una hipovolemia relativa.
Patrn hemodinmico: Gasto cardiaco normal o aumentado, resistencia
vascular sistmica disminuida y presin de llenado ventricular izquierdo
normal o disminuido.

2.4.4 Shock obstructivo:

La principal caracterstica de un shock obstructivo es la obstaculizacin del
llenado cardiaco en forma adecuada.
Patrn hemodinmico: Disminucin del gasto cardiaco, aumento de la
resistencia vascular sistmica y presin de llenado ventricular izquierdo
variable.
Cuando se sospecha taponamiento cardiaco, un signo importante es una
disminucin > 10 mmHg. de la PAS durante la inspiracin (pulso
paradjico).

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Enfermedades crnicas degenerativas.

Enfermedades inmunocomprometidas.
Edades extremas de la vida.

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IV. CUADRO CLNICO

El estado de shock se manifiesta no slo por la hipotensin arterial, sino por signos
de hipoperfusin tales como palidez cutnea con fro y sudoracin, taquicardia,
confusin, obnubilacin mental y aprehensin. Tal estado corresponde a una
condicin de disminucin del gasto cardaco, vasoconstriccin perifrica e
hipometabolismo general.

Los signos y manifestaciones clnicas son:

a. Cianosis y frialdad cutnea, particularmente en extremos dstales de

extremidades.

b. Palidez y falta de recirculacin, demostrable en el pulpejo de los dedos de

manos y pies o en el lecho de las uas, con un llenado capilar > de 3 segundos.

c. Colapso de las venas subcutneas por vasoconstriccin adrenrgica.

d. Taquicardia tambin fundamentalmente un fenmeno adrenrgico.

e. Trastornos del sensorio: angustia, aprehensin y obnubilacin mental, que en

gran parte se deben a disminucin del flujo sanguneo cerebral;

f. Oliguria, con volmenes urinarios de menos de 0.5 ml/kg por hora en el adulto y
de menos de 1.0 ml/kg/hora en el nio, como consecuencia de la disminucin de
la perfusin renal;

g. Hipotensin arterial, con descenso de la presin sistlica y conservacin de la

diastlica (disminucin de la presin diferencial);

La hipotensin es una manifestacin principal, a la que mayor atencin se le presta,

pero a veces errneamente, como la nica seal del estado de shock. Se considera
que existe hipotensin cuando el valor de la PAS es < a 90 mm Hg o una PAM < 60
mm Hg. En una persona hipertensa hay hipotensin cuando la PAS desciende en 40
mm Hg con respecto al valor basal.

Los fenmenos compensatorios pueden mantener niveles normales de presin

arterial, por lo cual puede llegarse a la prdida hasta del 30% del volumen
circulatorio antes de que se produzca hipotensin clnica: la presencia de la
taquicardia y palidez como signos precoces, permiten su reconocimiento.

Cuando an est conservado el valor sistlico de la presin arterial, el paciente

presenta hipotensin postural u ortosttica: el valor desciende ms de 10 mmHg al
sentar sbitamente a la persona o ponerla de pie.

En el shock sptico el cuadro clnico inicialmente es de vasodilatacin perifrica,

aumento del gasto cardaco y aumento del trabajo cardiovascular, una condicin
hiperdinmica que se manifiesta, en forma caracterstica, por piel caliente y roja.
Esto ha sido denominado shock caliente.

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V. DIAGNSTICO

Este se puede dar a travs de criterios clnicos, ya mencionados, y de criterios

hemodinmicos.

Criterios hemodinmicos:
PAM igual o menor de 60 mm Hg. o una PAS menor de 90 mm Hg.
En pacientes hipertensos una disminucin de la PAS de 40 mm Hg.
respecto a su basal.

VI. EXMENES AUXILIARES

Laboratorio: Hematologa, bioqumica (glucosa, creatinina, urea, enzimas

hepticas, protenas, otros.), perfil de coagulacin, anlisis de
gases arteriales, electrolitos, examen de orina, cido lctico
srico.
Cultivos de fluidos corporales.

Imgenes: Radiografa de trax y abdomen.

Ecografa.
Tomografa axial computarizada.

Complementarios: Electrocardiograma.

Otros: Segn sea el tipo de shock.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

El reconocimiento del estado de shock es el primer paso en su manejo.

7.1 Nivel II:

SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS DE HOSPITAL II 2

Medidas de manejo general:

Oxigenoterapia a alta concentracin mediante una mscara con reservorio

15 lts/min. y de persistir la hipoxemia cuantificada mediante el anlisis de
gases arteriales o pulso-oximetra o un trabajo ventilatorio ineficiente se
proceder a intubacin endotraqueal y uso de ventilacin mecnica
precoz.
Fluidoterapia: La resucitacin con fluidos se realizara mediante la
administracin de suero salino inicialmente un volumen de 2000 a 3000 cm
utilizando dos vas venosas perifricas de 14 G o 16G., evaluando la
respuesta con la monitorizacin de la presin arterial, frecuencia cardiaca,
diuresis horaria, y la presencia de signos de sobrecarga de volumen.
Inmediatamente se colocar un catter venoso central para la
administracin racional de la fluidoterapia. Se utilizar el Reto de Fluidos

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evaluando la respuesta segn la modificacin de la Presin Venosa

Central (PVC).
Frmacos inotrpicos: De continuar la inestabilidad hemodinmica a pesar
de una adecuada resucitacin con volumen expresada por una adecuada
presin venosa central (PVC) o una presin de oclusin de la arteria
pulmonar (POAP), debe iniciarse la administracin de frmacos
vasoactivos:
Dopamina: Dosis inicial endovenosa de 5 ug/Kg/min mediante una
bomba de infusin. La administracin es continua y se modificar de
acuerdo a la respuesta hemodinmica. Dosis mxima de 20 ug/Kg/min.
Debe ser aplicada por va venosa central de preferencia
Norepinefrina: Dosis inicial endovenosa 0.1 ug/Kg/min., dosis titulable
hasta 15 ug/kg/min. Administrar por bomba de infusin y va venosa
central
Dobutamina: Dosis inicial endovenosa 2.5 ug/Kg/min mediante una
bomba de infusin. La administracin es continua y se modificar de
acuerdo a la respuesta hemodinmica. Dosis mxima 10 ug/Kg/min.

En situaciones extremas podrn utilizarse estas drogas de manera simultnea

en los pacientes dependiendo del tipo de shock que presente.

Manejo especfico:

Simultneamente al manejo general y especfico, debe realizarse la

evaluacin integral del paciente para determinar el tipo de shock,
procedindose a iniciar el manejo etiolgico del mismo.

Manejo del Shock Hipovolmico:

Este puede ser de tipo hemorrgico o no hemorrgico y usualmente se

establecen tres categoras o grados de hipovolemia:

a. Hipovolemia leve (grado I). Corresponde a una prdida menor de 20% del
volumen circulatorio; los fenmenos compensatorios mantienen la PA, pero
hay hipotensin postural. La hipoperfusin afecta slo a ciertos tejidos que
la toleran bien, como piel, grasa, msculo esqueltico y huesos.

b. Hipovolemia moderada (grado II). Corresponde a una prdida de 20-40%

del volumen circulatorio. Se afectan rganos que toleran mal la
hipoperfusin: hgado, pncreas, bazo, riones. Aparece la sed como
manifestacin clnica; puede haber hipotensin en la posicin de decbito
dorsal; la hipotensin postural es manifiesta, y hay oliguria y taquicardia
leve o moderada.

c. Hipovolemia severa (grado III). El dficit del volumen circulatorio es > 40%,
las manifestaciones de shock son claras y hay hipoperfusin del corazn y
del cerebro. Se observan hipotensin, marcada taquicardia, alteraciones
mentales, respiracin profunda y rpida, oliguria franca y acidosis
metablica. Si el estado de franco colapso cardiovascular no es atendido,
el cuadro evoluciona hacia la muerte.

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El tratamiento consiste en la restauracin inmediata del volumen circulatorio y

del dficit de lquido extracelular, con proteccin de la vas areas.

El restablecimiento del volumen circulatorio se realiza mediante:

Infusin vigorosa de cristaloides en forma de soluciones salinas a travs de

dos catteres venosos perifricos de 14G o 16G. Tanto el lactato de Ringer
(solucin de Hartmann) como la solucin salina normal son adecuados. Este
es el proceso de reanimacin, que en general se logra con los primeros dos
litros de cristaloides en 30 minutos, si el shock hipovolmico es de origen
hemorrgico la localizacin y control del foco de prdida son pasos
fundamentales para el manejo del shock.

Transfusiones de sangre total, lo ms fresca posible, que provee plasma y

componentes hemostticos.

Las soluciones salinas hipertnicas han demostrado su utilidad en ciertas

condiciones, especialmente cuando es necesario limitar la cantidad total de
agua que debe ser infundida.

Manejo del Shock Cardiognico

El manejo y tratamiento se basa en el uso de:

Agentes cronotrpicos para corregir bradicardia (atropina, isoproterenol).

Agentes inotrpicos para optimizar la contractilidad del miocardio

(principalmente dopamina y dobutamina).

Vasodilatadores cuando la resistencia vascular sistmica est elevada.

Diurticos para rebajar el volumen circulatorio en presencia de falla

congestiva.

La bomba de baln intra-artico es til en casos debidamente seleccionados.

Manejo del Shock Distributivo

El manejo y tratamiento consiste en:

Inicio precoz del tratamiento mdico (antibioticoterapia) o quirrgico de la

causa del shock distributivo.

Administracin de lquidos intravenosos para mantener el volumen

circulatorio. Se prefieren las soluciones cristaloides; usualmente se
comienza con 1-2 litros en un perodo de 30-60 minutos en el adulto; en los
nios 10-20 ml/kg.

La administracin subsiguiente de lquidos depende del estado

hemodinmico, a juzgar por la diuresis horaria, la presin arterial y la
frecuencia cardiaca; se debe realizar el monitoreo hemodinmico: presin
venosa central y parmetros de presin, flujo y resistencia de precarga y

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postcarga cardiaca. Se recomienda el monitoreo del gasto cardiaco de

manera continua.

Agentes inotrpicos, usualmente dopamina, dobutamina, norepinefrina, si el

paciente no responde en cuanto a los valores de la presin venosa central o
del gasto cardiaco.

Es importante remarcar en el shock sptico:

El uso racional y adecuado de antibiticos de acuerdo al foco infeccioso
inicial, y modificacin segn resultados de los cultivos.
Conducta quirrgica inmediata luego de conseguir la estabilizacin
hemodinmica, especialmente si el foco infeccioso est localizado.

Manejo del Shock Obstructivo

Aunque la administracin de lquidos puede mejorar algo el problema, ste es un

fenmeno de carcter mecnico y el tratamiento definitivo es la correccin de la
alteracin primaria que lo ha causado, drenaje o evacuacin pericrdica o
permeabilizacin del vaso obstruido.

MONITOREO DEL SHOCK

Durante la persistencia del shock debe realizarse el monitoreo hemodinmico,

ventilatorio, neurolgico, gasto urinario, entre otros.

El monitoreo hemodinmico.- se realizar midiendo la presin venosa central

(PVC), cuantificando el gasto cardiaco y variables hemodinmicas de presin,
resistencia y flujos. Las tcnicas de medicin del gasto cardiaco son:
a) Mtodo invasivo de thermodilucin a travs de la colocacin de un catter
en la arteria pulmonar para determinar presiones y resistencias. Esta
relacionada a infeccin asociada a catter (4 a 5 %) y presenta
ocasionalmente dificultades tcnicas en su aplicacin. La medicin no es
continua.
b) Mtodo semi invasivo a travs del uso de una sonda esofgica que utiliza el
principio Doppler en la arteria aorta descendente para determinar flujos y
resistencias. La medicin es continua. Limitacin relativa cuando el paciente
esta despierto.

El Monitoreo Ventilatorio.- se efectuar midiendo los parmetros oximtricos y la

mecnica respiratoria.
a) Los parmetros oxigenatorios a cuantificar son: Pa/Fi02, PaCO2, Gradiente
Alvolo arterial y Shunt Arteriovenoso.
b) Los parmetros de mecnica respiratoria son: frecuencia respiratoria,
volumen tidal, presin pico y presin media de va respiratoria, compliance
dinmica y esttica, presin positiva en va area (cuando se utilice el
ventilador mecnico).

El monitoreo neurolgico.- se efectuar mediante la evaluacin del paciente

aplicando la Escala de Glasgow.

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En casos de asociacin con episodios convulsivos se efectuar el monitoreo

electroencefalogrfico continuo.
En casos de sospecha de hipertensin endocraneana se medir la presin
intracerebral y la temperatura central de preferencia. De ser posible se
cuantificar la presin de perfusin cerebral y la saturacin de oxigeno
cerebral.
En casos de usar frmacos para producir sedanalgesia y relajacin
neuromuscular en pacientes en ventilacin mecnica, se podra realizar el
monitoreo del estado de sedacin y/o monitoreo neuromuscular.

El Monitoreo urinario.- se determinar cuantificando el gasto urinario:

volumen/minuto, volumen/hora, midiendo densidad urinaria, el sodio urinario y la
fraccin de eyeccin del sodio.

El Monitoreo Intrabdominal.- ante presencia de shock sptico asociado a

patologa intrabdominal (mdica o quirrgica) y/o presencia de sndrome de
hipertensin intrabdominal o sndrome copartamental., es recomendable
efectuar el monitoreo continuo de la presin intrabdominal.

El Monitoreo Nutricional.- en todo paciente en estado de shock y que adems

reciba soporte nutricional artificial (enteral y/o parenteral) debe realizarse el
monitoreo del estado nutricional, aplicando las tcnicas biomtricas,
laboratoriales y calculando el balance nutricional.

7.2 Nivel UCI de hospital III 1

Adems de lo mencionado en el nivel II, se continuar con el tratamiento

iniciado:

Tratamiento extraordinario y coadyuvante:

En este nivel de complejidad se manejara el shock mediante medidas
extraordinarias de tratamiento no convencionales as como las complicaciones
del shock persistente y refractario, tales como el uso de:

Baln de contrapulsacin intraortica.

Ventilacin mecnica convencional y no convencional.
Hemofiltracin sangunea.
Ciruga de alta complejidad: Ciruga de rescate coronario, autotransfusin.
Radiologa intervencionista para descomprimir foco infeccioso poco
accesible.

VIII. COMPLICACIONES

El Shock en fases avanzadas o en condiciones de rpida evolucin ocasiona el

sndrome de disfuncin multiorgnica y afecta a los rganos y sistemas:

Cerebro: Encefalopata metablica.

Corazn: Injuria coronaria aguda y arritmias.
Rin: Insuficiencia renal aguda.

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Respiratorio: Injuria pulmonar aguda.

Hematolgico: Trastornos de coagulacin.
Metablico: Desrdenes electrolticos y cido base.
Nutricional: Desnutricin hipercatablica.
Gastrointestinal: Hemorragia digestiva, hepatopata aguda.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Los pacientes sern diagnosticados, manejados y tratados de acuerdo a la

capacidad de resolucin del establecimiento.

En los Servicio de Cuidados Intensivos de Hospitales II 2 deber el paciente

ser estabilizado y controlado sus funciones vitales en valores aceptables
mediante todo tipo de soporte disponible que cuente el establecimiento de salud.
En estas condiciones y en casos que el paciente necesitara debe ser referido a
un Servicio de Cuidados Intensivos especializados de un Hospital III - 1,
debiendo ser asistido durante en el transporte por profesionales mdicos
especialista y de enfermera capacitados, previa coordinacin con el Servicio de
Cuidados Intensivos donde se refiere.

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X. FLUJOGRAMA

SHOCK HIPOVOLMICO:

TRATAMIENTO
ESPECIFICO:

SHOCK HIPOVOLMICO

ADMINISTRACIN El Origen
DE HA SIDO
FLUIDOS IDENTIFICADO?

SI NO

Estudios de Estudios de
CRISTALOIDES : Seguimiento Diagnstico
(Necesidad de Expandir
el Intravascular)

COLOIDES
(Necesidad de Aumentar
Presin Onctica)

TRANSFUSIN
RESPUESTA
(Necesidad de Reponer) ES
Prdidas Sanguneas FAVORABLE?

NO

SI
CONSIDERAR SIGUIENTES
POSIBILIDADES :

Diagnstico Inicial Incorrecto.

Dosis Insuficientes de Fluidos
Prdida no Diagnosticada
Hemorragia Oculta
Formacin de Tercer Espacio CONTINUAR
Error en la Administracin TRATAMIENTO
Necesidad de Ciruga Inmediata. INICIADO

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SHOCK CARDIOGENICO:

TRATAMIENTO
ESPECFICO:

SHOCK CARDIOGNICO

INTERCONSULTAR ETIOLOGIA
A HA SIDO
CARDIOLOGIA IDENTIFICADA?

SI NO

Estudios de Estudios de
TRATAMIENTO MDICO Seguimiento Diagnstico

PROCEDIMIENTO
INVASIVO

RESPUESTA
TRATAMIENTO
QUIRRGICO ES
FAVORABLE?

NO

SI
CONSIDERAR SIGUIENTES
POSIBILIDADES :

Diagnstico Inicial Incorrecto.

Otros Tipos de Shock
Condiciones Asociadas
Complicaciones Mecnicas
Dosis Insuficientes de Drogas
Error en la Administracin CONTINUAR
Fracaso de la Teraputica TRATAMIENTO
Necesidad de Ciruga Inmediata INICIADO

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SHOCK OBSTRUCTIVO:

TRATAMENTO
ESPECFICO:

SHOCK OBSTRUCTIVO

TIPO DE ORIGEN
TRATAMIENTO HA SIDO
INSTITUIDO IDENTIFICADO?

SI NO

Estudios de Estudios de
MDICO Seguimiento Diagnstico
(No hay Necesidad de
Ciruga Inmediata).

QUIRRGICO
Interconsultas a Ciruga:
De Trax RESPUESTA
Cardiovascular ES
FAVORABLE?

NO

SI
CONSIDERAR SIGUIENTES
POSIBILIDADES :

Diagnstico Inicial Incorrecto.

Dosis Insuficientes de Drogas,
de Fluidos o de otros Frmacos.
Otros Tipos de Shock. CONTINUAR
Condiciones Asociadas. TRATAMIENTO
Error en la Administracin INICIADO
Fracaso del Tratamiento

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SHOCK SEPTICO:

TRATAMENTO
ESPECIFICO:

SHOCK SEPTICO

TIPO DE FOCO
TRATAMIENTO YA HA SIDO
INSTITUIDO IDENTIFICADO?

SI NO

Estudios de Estudios de
ESPECIFICO Seguimiento Diagnstico
(Germen y su sensibilidad
son conocidos).

EMPRICO
(Germen y su sensibilidad
son sospechados)
RESPUESTA
PROFILCTICO
ES
(Existen factores de riesgo FAVORABLE?
conocidos)

NO

SI
CONSIDERAR LAS SIGUIENTES
POSIBILIDADES :

Diagnstico inicial incorrecto

Dosis insuficientes de drogas
Otros tipos de shock
Error en la administracin CONTINUAR
Necesidad de ciruga TRATAMIENTO
Entidad no infecciosa INICIADO
Fracaso de la teraputica

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