You are on page 1of 16

`BAB III

TINJAUAN KASUS

Nomor Register : 14.80.10.93


MRS (Ruang Poli Kandungan) : 7 Januari 2014 /Jam 17.46 WITA
Tanggal pengkajian : 7 Januari 2014/ Jam 21.12 WITA
Tempat : Ruang VK RS AWS
Oleh : Isni Anggraeni Hidayah

KALA I PERSALINAN

S :
1. Biodata/Identitas
Nama : Ny. S Nama Suami : Tn. A
Umur : 39 Tahun Umur : 37 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa /Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl.Jakarta Rt.20 Sp

2. Alasan Masuk Rumah Sakit Dan Keluhan Utama


a. Alasan masuk rumah sakit :
Ibu ingin memeriksakan kehamilannya karena sudah sejak pagi ibu
merasakan kencang kencang
Ibu kiriman dari Poli Kandungan RS AWS dengan GIVP2012 usia
kehamilan 40 minggu
b. Keluhan utama :
Ibu mengatakan nyeri pada perutnya, kencang kencang sejak tadi
pagi, namun pengeluaran lendir darah belum ada

56
57

3. Riwayat Kesehatan Klien


a. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Ibu mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit dan ia pun
mengatakan tidak pernah menderita penyakit berbahaya apapun.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Tanggal 7 Januari 2014 ibu mengatakan sering merasakan kencang
kencang pada perutnya. Sehingga pada hari itu juga ibu beserta suami
langsung ke Poli Kandungan RS AWS. Di Poli Kandungan ibu mendapatkan
pemeriksaan berupa USG dan pemeriksaan kehamilan seperti biasanya. Ibu
mengatakan berdasarkan hasil USG kepala bayi sudah berada di bawah.
Dari Poli Kandungan ibu di rujuk ke ruang Mawar VK.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga


Ibu mengatakan dari keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang berat

5. Riwayat Menstruasi
HPHT : 26 Maret 2013
Pertama kali halangan ketika ibu berusia 13 tahun. Riwayat menstruasi
teratur, siklus 24 hari, lama haid 3 - 4 hari, setiap harinya 2x ganti pembalut,
warna darah merah, encer, kadang bergumpal.

6. Riwayat Obstetri : kehamilan,persalinan dan nifas yang Lalu


Kehamilan Persalinan Anak Nifas
No KB
Suami Ank UK Peny Jenis Pnlg Tmpt Peny JK BBL H M Laktsi Peny
1 1 1 9 bln Tak Spt Bidan BPS Tak L 3900 20 th Tak 2 th Tak Pil
2 1 2 9 bln Tak Spt Bidan BPS Tak P 3800 11 th Tak 2 th Tak Pil
3 1 3 6 bln - - - - - - - - - - - -
Hamil
4 1
ini
58

7. Riwayat Kehamilan Sekarang


Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami keluhan hanya saja
pada kehamilan tua ibu sering merasakan kencang kencang pada perutnya
dengan frekuensi yang tidak teratur (braxton hicks).
Selama kehamilan ibu rajin memeriksakan kehamilannya ke tempat
dokter praktek.

8. Riwayat Kontrasepsi
Ibu menggunakan KB Pil selama 3 tahun dan tidak mengalami keluhan
apapun. Pemakaian dilakukan di BPS.

9. Pola Fungsional Kesehatan


Pola Di Rumah Di Rumah Sakit
Nutrisi Ibu makan 3x sehari dengan menu Ibu memakan makanan dari RS
sayur, lauk, nasi. Minum air putih
5 gelas/hari dan susu 2 gelas tiap
hari

Aktivitas Ibu bekerja sebagai Ibu Rumah Ibu beristirahat di tempat tidur.
Tangga

Istirahat Tidur siang 1-2 jam, Sejak masuk Rumah Sakit Ibu
Tidur malam selama 6- 8 jam. tidak bisa beristirahat karena ibu
terus merasakan kencang
kencang pada perutnya.
59

Eliminasi Ibu BAB 1x/hari lancar, BAB : belum ada ketika ibu
konsistensi lembek, warna kuning masuk RS
BAK 6-7 x/hari, lancar, warna BAK : tadi pagi sekitar jam
agak sedikit keruh namun tidak ada 08.00 WIB
keluhan

Ibu mandi 2x/hari, menggosok gigi- Ibu belum ada mandi selama di
Personal
tiap kali mandi, keramas 1 kali tiap RS
Hygiene
3 hari, ganti baju tiap kali kotor . -

10. Riwayat Psikososiokultural Spiritual


a. Riwayat pernikahan :
Pernikahan pertama, status pernikahan sah, usia menikah pertama kali
saat berumur 19 tahun, lama menikah dengan suami pertama 20 tahun.
b. Respon klien dan keluarga terhadap persalinan
Ibu mengaku siap secara mental dan fisik untuk bersalin normal.
c. Bagaimana psikis ibu mengahadapi persalinan
Ibu terlihat tegang, cemas, dan gelisah akibat rasa nyeri di pinggang yang
menjalar ke perut ibu.
d. Adat istiadat yang masih dilakukan oleh ibu dan keluarga saat persalinan
Tidak ada

O :
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Berat Badan : 80 Kg
Tinggi Badan : 157 cm
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
60

Suhu : 36,6o C

2. Pemeriksaan Fisik Head to Toe


o Kepala
Kulit kepala cukup bersih, rambut tipis/rontok, warna hitam, kebersihan
cukup.
o Wajah
Wajah tidak oedem dan tidak pucat, kelopak mata tidak cekung,
conjungtiva merah muda, sklera putih.
o Mulut dan gigi
Keadaan mulut bersih, bibir tidak pucat dan tidak kering, tidak ada tanda-
tanda infeksi, gigi tidak terdapat caries.
o Leher
Tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar lymfe,
dan tidak ada pembesaran kelenjer tiroid.
o Dada
Bentuk dada simetris, suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronchi (-), tidak
ada retraksi dinding dada.
o Abdomen
Tidak terdapat bekas luka operasi, tidak ada kembung, tidak ada teraba
massa dan tidak ada rasa nyeri di bagian bawah perut di atas
shymphisis, tampak linea nigra, striae bifide.
Palpasi
TFU Mc.Donald : 32 cm
Leopold I : TFU : Pertengahan Pusat Proxesus
Xifoideus
: Difundus teraba lunak, kurang bulat, kurang
melenting
61

Leopold II : Di sebelah kiri teraba keras, panjang seperti


papan dan teraba bagian terkecil janin di
sebelah kanan
Leopold III : Di SBR teraba keras, bulat, melenting
: Bagian ini dapat digoyangkan lagi
Leopold IV : Convergen
TBBJ : (32 12) x 155 = 2325 gram
Kontraksi Uterus : Frekuensi : 3 x 10 Durasi : 30 40 detik
Intensitas : sedang
Penurunan Kepala : 4/5

Auskultasi
DJJ : terdengar jelas, teratur, frekuensi 137 x/menit, interval
teratur tidak lebih dari 2 punctum maximal, terletak di kuadran
kiri bawah
o Genitalia
Vulva dan vagina berwarna kemerahan, kebersihan cukup, tidak ada
varises, tidak ada oedem, tidak ada fluxus ataupun fluor, tidak ada
condiloma lata/acuminate, serta tidak tampak adanya metastase ke vagina,
pengeluaran blood slame (+)
o Anus
Tidak ada hemoroid
o Ekstrimitas
Atas : Tidak oedem, tidak bengkak, tidak ada tanda-tanda infeksi.
Bawah : Tidak oedem, tidak ada varises.

3. Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan Dalam
Tanggal : 07 Januari 2014 Jam : 21.20
Pembukaan 3 cm, portio teraba lunak tebal, ketuban menonjol, letkep
penurunan kepala di H I
62

Pemeriksaan Dalam
Tanggal : 07 Januari 2014 Jam : 22.10 WITA
Genetalia eksterna tidak tampak kotor, pengeluaran lendir darah, tidak ada
benjolan di dinding vagina, portio lunak, presentasi kepala dengan
denominator UUK kiri depan, tidak teraba bagian terkecil janin, penurunan
kepala di H III.

4. Pemeriksaan Penunjang
USG + janin intrauterine\

A :
Diagnosis : GIVP2012 usia kehamilan hari inpartu kala I fase
Laten
Masalah : Tidak ada
Diagnosis/Masalah Potensial : tidak ada
Kebutuhan Tindakan Segera : tidak ada

P :
Tanggal 07 Januari 2014
Jam Pelaksanaan Evaluasi
21.20 Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada Ibu mengatakan mengerti
ibu mengenai hasil pemeriksaan
21.25 Mengobservasi DJJ Ibu bersedia untuk dilakukan
pemantauan kesejahteraan janin.

21.30 Membantu ibu untuk miring kiri Posisi ibu berbaring miring kiri
21.35 Memberikan minum kepada ibu Ibu meminum susu yang di berikan
21.40 Mengajarkan teknik nafas dalam pada Ibu mengatakan mengerti cara atau
waktu his teknik bernafas efektif
63

21.43 Bidan Melakukan Pemeriksaan Dalam Pembukaan telah Lengkap 10 cm


21.45 Mengajarkan ibu mengenai cara Ibu mengatakan mengerti cara
meneran yang benar meneran yang benar
21.50 Mengecek alat-alat persalinan dan Peralatan telah siap
pelindung diri penolong untuk
menolong persalinan
64

KALA II PERSALINAN

S :
Ibu mengatakan sudah tidak tahan dengan kontraksi yang ia rasakan
Ibu mengatakan Ingin Mengejan

O :
1. PemeriksaaanUmum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV
a) Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b) Nadi : 82 x/menit
c) Pernapasan : 20 x/menit
d) Suhu : 36,5 o C
2. Pemeriksaan Fisik
Abdomen : DJJ : terdengar jelas, teratur, frekuensi 156 x/menit, interval
teratur tidak lebih dari 2 punctum maximal, daerah punctum
maximum terletak 3 jari di atas sympisis
Kontraksi Uterus : frekuensi : 5 x 10 dengan durasi : 40-60
detik dan intensitas : kuat
Genetalia : Perineum ibu menonjol, vulva terbuka dan meningkatnya
pengeluaran lendir darah
Anus : Tidak ada hemoroid, adanya tekanan pada anus, feses keluar
dari lubang anus.
3. Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan Dalam
Tanggal : 7 Januari 2014 Jam : 22.10 WITA
65

Genetalia eksterna tidak tampak kotor, pengeluaran lendir darah, tidak


ada benjolan di dinding vagina, pembukaan 10 cm, ketuban pecah spontan
pukul 22.15 dengan warna jernih, portio lunak, presentasi kepala dengan
denominator UUK kiri depan, tidak teraba bagian terkecil janin, penurunan
kepala di H III.

A :
Diagnosis : GIVP2012 usia kehamilan 40 minggu inpartu kala II
Janin tunggal hidup, intrauterine
Masalah : Tidak ada
Diagnosis/Masalah Potensial : Tidak ada
Kebutuhan Tindakan Segera : Tidak ada

P :
Tanggal 07 Januari 2014
Jam Pelaksanaan Evaluasi
21.55 Mengecek alat-alat untuk menolong Alat untuk menolong persalinan sudah
persalinan dan memasukkan oksitosin 1 lengkap dan siap digunakan
amp (10 IU) ke dalam spuit 3 cc
21.55 Memberi tahu keluarga bahwa pembukaan Keluarga mengerti mengenai
telah lengkap penjelasan yang telah di berikan
22.00 Membantu ibu memilih posisi yang Posisi ibu setengah duduk (semi
nyaman untuk melahirkan fowler)
22.15 Membimbing ibu untuk meneran ketika ada Ibu meneran ketika ada kontraksi yang
dorongan yang kuat untuk meneran (His) kuat
22.15 Mengobservasi penurunan kepala Kepala telah crowning
22.15 Meletakkan lampin di atas perut ibu Lampin berada diatas perut ibu
22.20 Melindungi perineum ibu ketika kepala Penolong melindungi perineum ibu
bayi lahir
66

22.20 Mengecek ada tidaknya lilitan tali pusat Tidak ada lilitan tali pusat pada leher
bayi

22.25 Melahirkan bahu, badan dan tungkai Bayi Lahir :


Tanggal 07 01 2014, Pukul 22.25
WIB, JK : perempuan, A/S : 9/10
22.28 Melakukan penilaian selintas Bayi menangis kuat dan bergerak aktif
22.28 Mengeringkan tubuh bayi Tubuh bayi telah dikeringkan
22.29 Mengecek uterus untuk memastikan tidak Tidak ada kehamilan ganda
adanya kehamilan ganda
67

KALA III PERSALINAN

S :
O :
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Bayi Lahir :
Tanggal 07 01 2014, Pukul 22.25 WITA, JK : Perempuan, A/S :
9/10, BB : 2250 gr, PB : 49 cm, LK : 32 cm, LD : 32 cm, LP : 35
cm, LILA : 12,5 cm, P Lengan : 15 cm, P Kaki : 22 cm,
2. Pemeriksaan Fisik
Abdomen : TFU : 2 jari di atas pusat
Genitalia : Terdapat semburan darah secara tiba tiba, tali pusat
memanjang

A :
Diagnosis : GIVP2012 Kala III
Masalah : Tidak ada
Diagnosis potensial : Tidak ada
Kebutuhan Tindakan Segera : Tidak ada

P :
Tanggal 07 Januari 2014
Jam Pelaksanaan Evaluasi
68

22.29 Memberitahu ibu bahwa akan di suntik oksitosin Ibu bersedia untuk di suntik
oksitosin
22.29 Menyuntikkan oksitosin Oksitosin 1 amp (10 IU)
disuntikkan secara IM pada
1/3bagian paha luar
22.32 Menjepit, memotong, dan mengikat tali pusat Talipusat telah dipotong dan
bayi diikat
22.32 Menyelimuti bayi Bayi telah diselimuti

22.32 Melakukan IMD Bayi berada diatas perut ibu

22.34 Melahirkan Placentadengan melakukan Ibu bersedia untuk dilahirkan ari


penegangan tali pusat terkendali : arinya.
Melahirkan plasenta dengan cara menarik tali Plasenta lahir 10 menit setelah
pusat dengan arah mengikuti jalan lahir sambil bayi lahir yaitu pukul 22.25
melakukan dorso cranial, saat plasenta muncul di WITA
depan introitus vagina segera menagkap palsenta
dan melahirkannya sambil memutar palsenta
secara berpilin dengan kedua tangan.

22.38 Memasase uterus ibu Ibu bersedia untuk di massase


Kontraksi uterus baik, perut
teraba bulat dan keras
22.39 Mengecek kelengkapan placenta Plasenta lahir lengkap, selaput
ketuban utuh kotiledon 20
buah, insersi tali pusat
lateralis,panjang tali pusat 60
cm
69

KALA IV PERSALINAN

S :
Ibu mengatakan mules mules

O :
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV
a) TD : 100/70 mmHg
b) N : 90 x/mnt
c) T : 37,2 0C
d) RR : 24 x/mnt
2. Pemeriksaan Fisik
Dada
a) Payudara : Puting susu ibu menonjol, sudah terdapat pengeluaran
berupa AS I, dan konsistensi payudara ibu kenyal.
Abdomen : Tinggi fundus uteri ibu 2 bawah pusat, uterus teraba
lembek dan tidak berkontraksi
Genitalia : Pengeluaran lochea rubra dengan jumlah perdarahan
400 cc

A :
Diagnosis : P3013 Kala IV dengan atonia uteri
Masalah : uterus tidak berkontraksi
Diagnosis Potensial : HPP
Kebutuhan Tindakan Segera : KBI & KBE
Penggantian cairan tubuh yang hilang
70

Pemenuhan nutrisi dan cairan tubuh

PENATALAKSANAAN
Tanggal 07 Januari 2014
Jam Pelaksanaan Evaluasi
22.43 Mengecek laserasi/robekan jalan Perdarahan selama kala III sebanyak 50
lahir cc, tidak ada laserasi jalan lahir
22.50 Hentikan perdarahan dengan Jika uterus berkontraksi dan perdarahan
Kompresi Bimanual Internal berkurang, teruskan melakukan KBI
(KBI) selama 5 menit selama 2 menit, kemudian perlahan-lahan
Pakai sarung tangan disinfeksi keluarkan tangan dari dalam vagina dan
tingkat tinggi atau steril, dengan pantau kondisi ibu secara ketat selama kala
lembut masukkan tangan IV
(dengan cara menyatukan
Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan
kelima ujung jari) melalui
terus berlangsung, periksa ulang perenium,
introitus ke dalam vagina ibu
vagina, dan seviks apakah terjadi
Periksa vagina dan serviks, jika
laserasi.Jika demikian,segera lakukan
ada selaput ketuban atau bekuan
penjahitan untuk menghentikan perdarahan
darah pada kavum uteri langsung
bersihkan, mungkin hal ini yang
menyebabkan uterus tidak dapat
berkontraksi secara penuh

Kepalkan tangan dalam dan


tempatkan pada forniks anterior
tekan dinding anterior uterus ke
arah tangan luar yang menahan
dan mendorong dinding posterior
uterus ke arah depan sehingga
uterus ditekan dari arah depan
dan belakang
71

Tekan kuat uterus diantara kedua


tangan. Kompresi uterus ini
memberikan tekanan langsung
pada pembuluh darah yang
terbuka (bekas implantasi
plasenta) di dinding uterus dan
juga merangsang myometrium
untuk berkontraksi

22.53 Alat alat telah bersih dan sudah


Membersihkan dan
didekontaminasi
mendekontaminasi alat

22.57 Mendekontaminasi tempat Tempat persalinan telah terdekontaminasi


persalinan
23.00 Mengobservasi Kala IV Ibu bersedia untuk diobservasi TTV (data
terlampir pada partograf)
23.10 Mengajarkan ibu untuk masase Ibu ikut mempraktekkan cara me-masase
uterus uterus
23.15 Mengobservasi Kala IV Data terlampir pada partograf
23.20 Memberikan minum Susu Ibu meminum susu Nutrisi untuk Ibu
kepada ibu
23.30 Mengobservasi Kala IV Data terlampir pada partograf
23.45 Mengobservasi Kala IV Data terlampir pada partograf
00.00 Mengobservasi Kala IV Data terlampir pada partograf
00.30 Mengobservasi Kala IV Data terlampir pada partograf
01.00 Melengkapi partograf Partograf telah terlengkapi