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la actuacin sanitaria
ante la Violencia
de Gnero. 2012
Protocolo comn para
la actuacin sanitaria
ante la Violencia
de Gnero. 2012
Presidenta
Pilar Farjas Abada (Secretaria General de Sanidad y Consumo)
Mujeres)
Ingesa
Jos Julin Daz Melguizo (Director del Instituto Nacional de Gestin Sanitaria)
Len).
Presentacin 13
Objetivos y Metodologa 17
Conceptos Generales 19
1. Definicin 19
2. Causas 21
3. El proceso de la violencia 23
la violencia de gnero 35
1. Deteccin 44
2. Valoracin 52
3. Intervencin 55
2. Actuacin asistencial 63
3. Valoracin de la seguridad 64
4. Informacin y derivacin 64
5. Actuacin legal 64
las mujeres 71
1. Aspectos legales 73
beneficencia) 76
3. Dilemas ticos 79
lesiones 83
Gua de recursos 91
Glosario de trminos 97
Bibliografa 101
Anexos 109
de las mujeres 45
de la mujer 47
sospecha de maltrato 49
2. Causas
Los principales factores determinantes de la violencia de gnero son la rela
cin desigual entre hombres y mujeres y la existencia de la cultura de la
violencia como medio para resolver conflictos.
(1)
El Consejo de Europa viene trabajando en el campo de crianza positiva con la colaboracin
del Grupo de Trabajo CS-EF Violencia, grupo especializado en competencias parentales diri
gidas en particular a la lucha contra la violencia que afecta a nias y nios, y a prevenirla. El
Comit de Ministros, a travs de su Recomendacin Rec (2006) 19, refuerza la importancia de
trabajar en el apoyo a la crianza positiva. El Grupo CS-EF Violencia, entre cuyas personas
expertas se encuentra Mary Daly, Mona Sandbaek y Bragi Gudbrandsson, examinan y analiza
los principales cambios que afectan a la crianza de los hijos en Europa, derivadas de situacio
nes legales, investigacin y prctica, abordando cuestiones esenciales relacionadas con la crian
za positiva y educacin no violenta.
3. El proceso de la violencia
En el caso de violencia de pareja, lo ms frecuente es el comienzo del mal
trato con conductas de abuso psicolgico al inicio de la relacin, que suelen
ser atribuidas a los celos del hombre o a su afn de proteccin de la mujer.
Suelen ser conductas restrictivas y controladoras que van minimizando la
capacidad de decisin y autonoma de la mujer, produciendo dependencia,
aislamiento y temor, como por ejemplo el control sobre la ropa, las amista
des o las actividades.
El aumento progresivo de la violencia puede extenderse durante un
largo periodo de tiempo, y suele ser difcil para la vctima darse cuenta del
proceso en el que est inmersa. La Teora del Ciclo de la Violencia de Leo
nor Walker plantea que este fenmeno comprende tres fases:
Acumulacin de tensin: Se caracteriza por una escalada gradual
de la tensin, donde la hostilidad del hombre va en aumento sin
motivo comprensible y aparente para la mujer. Se intensifica la vio
lencia verbal y pueden aparecer los primeros indicios de violencia
fsica. Se presentan como episodios aislados que la mujer cree
puede controlar y que desaparecern. La tensin aumenta y se acu
mula.
Explosin o agresin: Estalla la violencia y se producen agresiones
fsicas y/o psicolgicas y/o sexuales. Es en esta fase donde la mujer
suele denunciar o pedir ayuda.
Calma o reconciliacin o luna de miel: En esta fase el agresor
manifiesta que se arrepiente y pide perdn a la mujer. Utiliza estra
tegias de manipulacin afectiva (regalos, caricias, disculpas, prome
sas) para evitar que la relacin se rompa. Por lo tanto, esta estrate
gia por parte de la pareja, provoca que la mujer, termine pensando
que todo cambiar.
En la medida que los comportamientos violentos se van afianzando y
ganando terreno, la fase de reconciliacin tiende a desaparecer quedando
slo las fases de tensin y de agresin. Es entonces cuando las mujeres sue
len plantearse con mayor frecuencia la separacin y/o buscan ayuda y es
tambin en ese momento, cuando los episodios violentos se agravan, son
cada vez mas frecuentes y el riesgo de muerte a manos de su agresor se
incrementa.
Embarazo
En el contexto de una relacin de Violencia de Gnero, el embarazo es una
etapa de especial vulnerabilidad y de especial riesgo. En ocasiones es en esta
etapa cuando la violencia empieza a ser franca y evidente. Asimismo, un
porcentaje importante de malos tratos por parte de la pareja se inician en
este periodo, incluida la violencia fsica y sexual. A su vez, el embarazo
aade dificultad a las posibilidades de separarse de la pareja.
El maltrato constituye adems, un factor de riesgo gestacional, motivo
por el que todo embarazo en una mujer que sufre malos tratos se considera
de alto riesgo, lo que significa un aumento de la morbimortalidad materna
y perinatal: cuadros de estrs, infecciones, anemias, abortos espontneos,
amenaza de parto pretrmino, parto pretrmino, recin nacidos de bajo
peso, distrs fetal y muerte fetal y neonatal.
Discapacidad
Las mujeres con alguna discapacidad fsica, sensorial o psicolgica se
encuentran en una situacin de especial vulnerabilidad a la violencia fsica,
sexual y psicolgica, por tener, con mayor probabilidad:
Menor capacidad para defenderse.
Mayor dificultad para expresarse.
Menor credibilidad en su relato, especialmente en mujeres con tras
torno mental grave.
Inmigracin
En las mujeres inmigrantes, adems pueden confluir condiciones que deter
minan una especial vulnerabilidad:
La precariedad econmica y laboral.
Situaciones administrativas irregulares y el miedo a ser expulsadas
del pas.
Mayores dificultades de comunicacin y expresin debido a las
barreras idiomticas. Escasez de intrpretes con formacin en vio
lencia de gnero.
Mayor dificultad de acceso a los recursos sociosanitarios.
En algunos casos, la posibilidad de haber sufrido adems, otras for
mas de violencia a lo largo de su vida y su proceso migratorio (abu
sos y agresiones sexuales, explotacin sexual y trata, conflictos bli
cos, crcel y tortura, pobreza, etc.).
Ausencia o escasa red de apoyo familiar y social, especialmente en
mujeres recin llegadas al pas.
Desconocimiento de sus derechos y de los recursos.
Prejuicios, actitudes discriminatorias y desconfianza de profesiona
les de diversos mbitos.
En las situaciones de solicitud de reagrupacin de menores, temor
a la paralizacin del expediente si se produce la separacin de la
pareja.
A la consulta sanitaria pueden llegar nias y mujeres que han sufri
do adems, otra de las formas de violencia de gnero, como es la
mutilacin genital (MGF), hecho altamente traumtico con profun
das huellas emocionales y graves consecuencias en todos los mbi
tos de la salud. El estigma y la vergenza son factores poderosos que
muchas veces frenan a estas mujeres a la hora de buscar ayuda.
Mujeres Mayores
En las mujeres mayores pueden confluir factores que aumentan la vul
nerabilidad a la violencia de gnero, conllevan una mayor dependencia y
dificultan las posibilidades de poner fin a una relacin de maltrato:
Pueden haber estado sufriendo maltrato durante muchos aos, an
sin ser conscientes de ello, desarrollando sentimientos de indefen
sin, incapacidad e impotencia que les impiden plantearse alternati
vas a su situacin.
En la etapa de la jubilacin, el nmero de horas de convivencia con
la pareja aumenta, y algunos hombres tratan de tener un mayor con
trol sobre el tiempo, las actividades y relaciones de las mujeres, exi
giendo, con violencia, su disponibilidad y presencia para acompa
arles y atenderles.
Es frecuente la dependencia econmica de la pareja e ingresos esca
sos procedentes de pensiones, que impiden que las mujeres se plan
teen como posibilidad la separacin de la pareja y el inicio de una
vida autnoma e independiente.
En esta etapa de la vida, hay mujeres que pierden el apoyo cotidia
no de sus hijos o hijas cuando stos/tas se independizan, e incluso
cambiar de ciudad, lo que las enfrenta a vivir una violencia sin testi
gos ni mediacin.
(2)
El informe Rostgard (2004) fue financiado por la UNESCO. El anlisis se basa en compa
rar 13 pases que abarcan diferentes regiones geogrficas y religiones - Bulgaria, Repblica
Checa, Estonia, Hungra, Letonia, Lituania, Moldavia, Polonia, Rumana, Federacin Rusa,
Eslovaquia, Eslovenia y Ucrania.
Medio Rural
Adems de las barreras comunes a todas las mujeres en la revelacin y
denuncia de la situacin de maltrato, vivir en el medio rural aade otras difi
cultades tanto para la deteccin, como para la intervencin:
Dificultades de acceso a los recursos por su dispersin y lejana.
Mayor control social, es ms difcil el anonimato. El hecho de denun
ciar puede tener repercusiones en las relaciones con la comunidad.
Mayores dificultades para la proteccin. En pequeos municipios,
las rdenes de alejamiento son difciles de cumplir.
Mayor riesgo de inhibicin profesional por el control social.
Menor posibilidad de independencia econmica.
Mitos y estereotipos
Miedo a ofender a la mujer, a empeorar la situacin, por su seguridad o por la propia integridad.
Desconocer que los hijos e hijas tambin son vctimas de violencia de gnero.
Creer que la situacin de maltrato, si no es directa, no est afectando a la salud de los menores.
EN EL CONTEXTO DE LA CONSULTA
Sobrecarga asistencial.
EN EL MBITO SANITARIO
Existen una serie de signos y sntomas que pueden hacer pensar que una
mujer sufre violencia de gnero. Es importante que el personal sanitario los
conozca y mantenga una actitud de alerta en la consulta para identificar los
casos.
Haber sufrido o presenciado malos tratos en la infancia, abusos y/o agresiones sexuales.
Lesiones frecuentes.
3. Problemas gineco-obsttricos
4. Sntomas psicolgicos
Insomnio.
Depresin.
Ansiedad.
Intentos de suicidio.
Baja autoestima.
Agotamiento psquico.
Irritabilidad.
Labilidad emocional.
5 -Aspectos Sociales
Cefalea.
Cervicalgia.
Mareos.
Molestias plvicas.
Dificultades respiratorias.
Frecuentes hospitalizaciones.
Embarazo y puerperio.
Noviazgo.
Separacin.
Jubilacin propia o de la pareja.
Situaciones que aumentan la vulnerabilidad:
Tener hijas o hijos y personas dependientes a su cargo.
Aislamiento tanto familiar como social.
Migracin, tanto interna o nacional como extranjera.
Enfermedad discapacitante.
Dependencia fsica o econmica.
Dificultades laborales y desempleo.
Ausencia de habilidades sociales.
Situaciones de exclusin social (prisin, prostitucin, pobreza)
Infeccin por el VIH.
9. Informacin de que la mujer est siendo vctima de malos tratos a travs de:
Familiares.
Amistades.
Profesionales del sistema sanitario u otras instituciones.
Lesiones en diferentes estadios de curacin que indican violencia de largo tiempo de evolucin.
Lesiones en genitales.
2. Actitud de la mujer:
Autoestima baja.
Sentimientos de culpa.
3. Actitud de la pareja
Durante el embarazo:
importancia.
Accidentes o lesiones fsicas durante el embarazo.
Embarazo en la adolescencia.
Poco o ningn inters en asistir a las clases de preparacin para la maternidad y paternidad.
Antecedentes: abortos de repeticin, bajo peso al nacer, sufrimiento fetal.
Durante el puerperio:
Cuando el personal sanitario sospecha que una mujer puede ser vcti
ma de maltrato, deber confirmar o descartar la situacin de violencia. Para
ello es preciso realizar una entrevista clnica especfica.
En la siguiente tabla se presentan algunas recomendaciones para crear
un clima de confianza que la facilite.
Ver a la mujer sola, asegurando la confidencialidad. En el caso de que tenga hijos e hijas, velar
para que no estn presentes en la entrevista.
Observar las actitudes y estado emocional (a travs del lenguaje verbal y no verbal).
Facilitar la expresin de sentimientos.
Mantener una actitud emptica, que facilite la comunicacin, con una escucha activa.
Seguir una secuencia lgica de preguntas ms generales e indirectas a otras ms concretas y
directas.
Abordar directamente el tema de la violencia.
Expresar claramente que nunca est justificada la violencia en las relaciones humanas.
Creer el relato de la mujer, sin poner en duda la interpretacin de los hechos, sin emitir juicios,
He repasado su historial y encuentro algunas cosas que me gustara comentar con usted. Veo
que: (relatar los hallazgos), a qu cree que se debe su malestar problema de salud?, La
encuentro algo intranquila qu le preocupa? Est viviendo alguna situacin problemtica que
le haga sentirse as?, qu me puede decir a esto? cree que todo est relacionado?
En muchos casos las mujeres que tienen problemas como los suyos, como... (relatar algunos
de los identificados, los ms significativos), suelen ser a causa de que estn recibiendo algn
tipo de maltrato por parte de alguien, por ejemplo su pareja, es ste su caso?
En caso de sospecha por antecedentes como dispareunia, dolor plvico..., preguntar acerca de
si sus relaciones afectivas y sexuales son satisfactorias o no.
Esta lesin suele aparecer cuando se recibe un empujn, golpe, corte, puetazo, es eso lo
que le ha ocurrido?
Su pareja o alguna otra persona utiliza la fuerza contra usted?, cmo?, desde cundo?
Alguna vez la han agredido ms gravemente? (palizas, uso de armas, agresin sexual).
Me gustara conocer su opinin sobre esos sntomas que me ha contado (ansiedad, nerviosis
mo, tristeza, apata.): Desde cundo se siente usted as? A qu cree usted que se deben?
Los relaciona con algo?
Ha sucedido ltimamente algo en su vida que le tenga preocupada o triste? Tiene algn pro
blema quizs con su pareja? O con sus hijas hijos? Con alguien de su familia? En el tra
bajo?
Parece como si se encontrara alerta, asustada, Qu teme?
Tiene alguna dificultad para ver a sus amistades o familiares? Qu le impide hacerlo?
2. Valoracin
Una vez que la mujer reconoce estar en una situacin de maltrato y/o pre
senta indicadores de sospecha, se debe proceder a realizar:
1. Una valoracin integral que incluya: exploracin minuciosa de las
lesiones, de su estado emocional y de su situacin social, informn
dole de las exploraciones que se realizan y de su finalidad.
2. Se evaluar si se encuentra en situacin de peligro extremo.
3. Se explorarn las expectativas de la mujer y la situacin en la que
se encuentra en relacin a la toma de decisiones de cambios en su
vida, aspectos que son muy importantes de cara a adaptar la inter
vencin a la situacin de la mujer.
La coordinacin entre profesionales de los equipos de Atencin Pri
maria con los hospitales, con los servicios sociales y los cuerpos de seguri
dad o justicia, es necesaria en el abordaje de cualquier caso de Violencia de
Gnero, sobre todo en el caso de mujeres en situacin de especial vulnera
bilidad. As por ejemplo, en el caso de mujeres embarazadas, el conjunto de
profesionales de salud sexual y reproductiva en Atencin Primaria ha de
mantener en todo momento una comunicacin fluida con los equipos pro
fesionales de los servicios de ginecologa y obstetricia en el mbito hospita
lario y otros agentes que pueden intervenir en la atencin, seguimiento y
recuperacin de estas mujeres.
El apoyo de profesionales de la mediacin o agentes comunitarios/as
puede ser de gran utilidad en la actuacin con las mujeres inmigrantes.
BIOPSICOSOCIAL
Situacin emocional.
Situacin familiar.
DE LA SITUACIN DE VIOLENCIA
Violencia fsica
Violencia sexual
Violencia psicolgica
Violencia Ambiental
(3)
En el caso de mujeres con VIH esta pregunta puede variar atendiendo al contexto concreto
en cuanto a su formulacin, por ejemplo: Amenaza con contarle a otras personas que tiene
usted infeccin por VIH si le abandona?
Conocer la situacin familiar, personas dependientes y los recursos con que cuenta.
que se encuentra y plantearle las posibles estrategias a seguir. Transmitirle que no est sola.
Emitir el parte de lesiones e informe mdico, y remitirlo al juez con carcter inmediato (FAX,
Email) entregando una copia a la mujer e informndole de sus implicaciones.
Derivar con carcter urgente a trabajo social o a los servicios de apoyo de 24 horas de
emergencias sociales para mujeres maltratadas, telfono 112 (Emergencias), servicios especfi
cos de su comunidad autnoma o, en su caso, actuar siguiendo el protocolo de coordinacin
interinstitucional de la Comunidad Autnoma.
aislamiento)
Depresin, ansiedad.
Intentos de suicidio, autolesiones.
Las mujeres que sufren violencia de gnero pueden acudir tambin a los
servicios de urgencias, tanto del mbito de la atencin primaria como espe
cializada. La mayora de las actuaciones planteadas en el captulo anterior
podran ser tambin recomendadas para urgencias, a excepcin de las actua
ciones referidas al seguimiento en la consulta. En los servicios de urgencias
es frecuente que las lesiones y sntomas de las pacientes sean ms graves.
Las mujeres que acuden a urgencias por este problema, pueden reconocer
haber sufrido malos tratos o no.
2. Actuacin asistencial
En primer lugar, se deber atender el estado de salud de la mujer, tanto fsi
co como psicolgico, y establecer un diagnstico y atencin adecuados.
La atencin a la paciente se realizar en funcin de las lesiones y sn
tomas presentados y, en el caso de que no precise ingreso en planta, se debe
r valorar la necesidad de una actuacin urgente de profesionales de la psi
cologa/psiquiatra y trabajo social.
Igualmente, se ha de indagar acerca de la existencia de menores o per
sonas dependientes que tambin puedan estar padeciendo la violencia, por
si hubiera que tomar medidas inmediatas.
El informe de alta que se facilite a la mujer debe detallar las lesiones
que sta presenta y su estado psicolgico. Se le debe entregar a la mujer
siempre que no comprometa su seguridad (puede venir acompaada por el
presunto agresor o puede que al llegar a casa el agresor descubra la copia
del alta). En tal caso, se le puede indicar que si teme llevar la copia consigo,
se le puede entregar a algn familiar o persona de su confianza. Otra copia
3. Valoracin de la seguridad
Siempre que se atienda un caso de violencia de gnero en urgencias es nece
sario realizar una valoracin de la seguridad y el riesgo en que se encuentra
la mujer (Tablas 8a y 8b).
4. Informacin y derivacin
Una vez proporcionada la atencin y cuidados asistenciales, se realizarn las
actuaciones de informacin y derivacin oportunas en funcin del caso, de
acuerdo con los protocolos sanitarios e interinstitucionales existentes en
cada Comunidad Autnoma. Desde el servicio de urgencias se deber infor
mar a atencin primaria de la situacin detectada, a fin de que pueda hacer
el seguimiento que proceda mediante la remisin de una copia del informe
clnico.
5. Actuacin legal
En Espaa existe la obligacin legal de poner en conocimiento de la auto
ridad judicial la existencia de lesiones ante la constatacin de malos tratos,
obligacin que se cumple mediante la notificacin al juzgado del Parte de
Lesiones e Informe Mdico que le acompaa, informando previamente a la
mujer afectada de la remisin del mismo y registrndolo en la historia clni
ca, valorando siempre la seguridad de la mujer para garantizar su protec
cin.
*
Para proceder penalmente por los delitos de agresiones sexuales ser precisa la denuncia de la
persona agraviada, de su representante legal querella del Ministerio Fiscal (cuando la vctima
sea menor de edad, incapaz una persona desvalida, bastar la denuncia del Ministerio Fiscal).
Aunque la mujer manifieste su deseo de no presentar denuncia en ese momento, deben comuni
carse los hechos al Juzgado de Guardia, a fin de que pueda incoar el oportuno procedimiento
judicial en el que disponer de medidas de investigacin y aseguramiento necesarias por si el resto
de los legitimados, o la propia mujer en el futuro, quisieran ejercer la accin penal.
EXPLORACIN GENERAL
EXPLORACIN GINECOLGICA
Exploracin ginecolgica:
La Inspeccin vulvo-vaginal se realizar estando la mujer en la camilla ginecolgica: detallar
heridas, hematomas, contusiones, consignando en su caso, la no existencia de las mismas.
En los casos de agresiones sexuales en mujeres que no han tenido previamente relaciones
coitales, resulta de inters hacer constar la posible existencia y localizacin de los desgarros
himeneales, que ponen de manifiesto la existencia de penetracin.
No utilizar un material exploratorio que pueda ser agresivo o lesivo sin antes haber compro
bado el estado general de la vctima; ya que puede existir desgarros o roturas en vagina, recto
o tabique rectovaginal. Se tendr especial cuidado con los microtraumatismos que puedan
producirse durante las maniobras exploratorias.
Tacto bimanual-ecogrfico: NO se aconseja de manera sistemtica salvo movilizacin uterina
dolorosa con espculo en la exploracin vaginal o imposibilidad de exploracin vaginal).
Toma de muestras4:
La toma de muestras es de vital importancia para el esclarecimiento de los hechos y debe rea
lizarse lo ms pronto posible. La mujer debe acudir al centro sanitario sin lavarse ni cambiar
se de ropas tras la agresin.
Las muestras deben ser minuciosamente envasadas y etiquetadas, detallando el nombre de
la paciente, fecha y firma del profesional. Las distintas muestras se introducirn en un sobre
con el nombre de la mujer y dirigido a Medicina Forense del Juzgado de Guardia.
De no ser realizada la toma por el Mdico Forense, asegurar la cadena de custodia para que las
muestras obtenidas tengan valor jurdico, esto es, el responsable de la toma y el del transporte de la
muestra hasta el servicio mdico-forense del Juzgado de Guardia, deben plasmar documentalmen
te su identidad, la relacin exacta de las muestras obtenidas y remitidas, quedando constancia de la
persona a la que se realiza la entrega en las dependencias mdico-forenses.
SEMEN:
Tomas vaginal, anal o bucal con hisopos secos y estriles para investigacin de esperma
y estudio de ADN para proceder a la identificacin del agresor. Se guardarn en sus fun
das sin incluirlos en ningn conservante, se mantendrn refrigerado (4-8C), y se rotula
rn. Se recomienda hacer la toma con, al menos, dos hisopos.
Lavado vaginal, anal o bucal, con 10cc. de suero fisiolgico estril para la recogida de
posibles restos de semen. El lavado se recoger en un tubo estril apropiado que pueda
cerrarse hermticamente y se rotular. Se mantendr refrigerado (4-8C). El lavado vaginal
ser posterior a la toma de muestras para el cribado de infecciones de transmisin sexual.
Ropas de la paciente relacionadas con la supuesta agresin, colocando cada prenda en
bolsa independiente y rotulada.
Tomas de hisopo humedecidas en suero fisiolgico en los casos de agresin anal u oral,
de las correspondientes cavidades colocando en tubo el hisopo, para sellar y rotular.
UAS:
Recortes de uas (posibilidad de encontrar piel del agresor), se puede realizar durante la
exploracin general, se debe envasar cada ua independientemente indicando en cada
envase a qu dedo y qu mano corresponde.
PELO PUBIANO:
Peinado pbico de la mujer agredida (posible vello del agresor). Se puede realizar median
te un cepillo ginecolgico, antes de comenzar la exploracin ginecolgica.
SANGRE (mediante ANALTICA):
Determinar grupo sanguneo y Rh de la paciente, para contrastar los resultados, descartar
que los grupos sanguneos Y ADN pertenecen al agresor.
(4)
El Instituto Nacional de Toxicologa y Ciencias Forenses y el Instituto de la Mujer, en cola
boracin con el Centro de Estudios Jurdicos del Ministerio de Justicia, han presentado en
varias provincias y Comunidades Autnomas un Kit de recogida de muestras para casos de
agresin sexual. Contiene todo el instrumental necesario para una correcta toma de muestras
(hisopos, cortaas, peine, bolsas, etiquetas). Adems de este instrumental, contiene tambin
una serie de elementos que contribuyen a mejorar el entorno en el que se ha de practicar el
reconocimiento, dotndolo de una intimidad y dignidad que en estos casos es muy necesaria
para tratar de reducir el riesgo de victimizacin secundaria.
(5)
Se aconseja seguir la sistemtica para la toma de muestras prevista en el orden
jus/1291/2010, de 13 de mayo, en la que se aprobaron las normas para la preparacin y remi
sin de muestras.
Prueba de embarazo.
EXUDADO:
Cultivo para deteccin de gonorrea, clamidias, monilias y tricomonas.
Frotis citolgico: No aporta nada al diagnstico de infecciones vaginales si se hacen los
cultivos adecuados.
La rotulacin de las muestras se har con nombre de la paciente, fecha y firma del profesional. Las
distintas muestras se introducirn en sobre con nombre de la mujer dirigido a medicina forense del
Juzgado de Guardia.
De no ser realizada la toma por el Mdico Forense, asegurar la cadena de custodia para que las
muestras obtenidas tengan valor jurdico, esto es, el responsable de la toma y el del transporte de
la muestra hasta el servicio mdico-forense del Juzgado de Guardia, deben plasmar documental-
mente su identidad, la relacin exacta de las muestras obtenidas y remitidas, quedando constancia
de la persona a la que se realiza la entrega en las dependencias mdico-forenses.
ATENCIN Y SEGUIMIENTO
INFORMACIN Y DERIVACIN
Derivacin:
Es importante la derivacin y coordinacin con atencin primaria y trabajo social, asegurando
la atencin psicolgica, social y jurdica de la mujer, segn la organizacin y recursos propios
de su CCAA o provincia.
RECOMENDACIONES
NOTIFICACIN AL JUZGADO
1. Aspectos legales
1.1. Obligaciones del personal sanitario
En la Ley Orgnica 1/2004 de Medidas de Proteccin Integral contra la Vio
lencia de Gnero, la violencia fsica, psicolgica y sexual ejercida sobre las
mujeres por parte de quienes sean o hayan sido sus cnyuges o de quienes
estn o hayan estado ligados a ellas por relaciones similares de afectividad,
aun sin convivencia tiene la consideracin de delito en los trminos pre
vistos en el Cdigo Penal.
En Espaa, el personal sanitario tiene la obligacin legal de poner en
conocimiento de la autoridad judicial la posible existencia de un hecho
delictivo.
La Ley de Enjuiciamiento Criminal seala en su artculo 262:
Los que por razn de sus cargos, profesiones u oficios tuvieran noti
cia de algn delito pblico, estarn obligados a denunciarlo inmediatamen
te al Ministerio Fiscal, al tribunal competente, al juez de instruccin y, en su
defecto, al municipal o al funcionario de polica ms prximo al sitio, si se
tratase de un delito flagrante.
El artculo 355 de esta Ley menciona de modo explcito la obligacin
de las y los profesionales de la medicina:
Si el hecho criminal que motive la formacin de una causa cualquie
ra consistiese en lesiones, los mdicos que asistieran al herido estarn obli
gados a dar parte de su estado.
Tambin el Real Decreto 1030/2006 por el que se establece la Cartera
de Servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, en su Anexo II, apar
tado 6.6.3. y en el Anexo IV, apartado 2.8, recoge como una funcin del per-
(6)
Cartera de servicios comunes de atencin primaria
6.6.3. Comunicacin a las autoridades competentes de aquellas situaciones que lo requieran,
especialmente en el caso de sospecha de violencia de gnero o de malos tratos en menores, ancia
nos y personas con discapacidad y, si procede, a los servicios sociales
Cartera de servicios comunes de prestacin de atencin de urgencia.
2.8. La comunicacin a las autoridades competentes de aquellas situaciones que lo requieran,
especialmente en el caso de sospecha de violencia de gnero o de malos tratos en menores, ancia
nos y personas con discapacidad.
(7)
Ms informacin detallada en el III Informe Anual del Observatorio Estatal de Violencia
sobre la Mujer, 2010.
3. Dilemas ticos
Una de las situaciones de mayor dificultad y conflicto a la que se enfrentan
las y los profesionales sanitarios derivan de la colisin de las obligaciones
legales y los principios ticos que rigen las actuaciones del personal sanita
rio.
Esto ocurre especialmente cuando las mujeres manifiestan el deseo de
no denunciar, por lo que se ven ante la disyuntiva de cumplir con lo que
sienten como su deber y la ley obliga y el respeto a la autonoma de las
mujeres y a sus decisiones, as como su derecho a la confidencialidad.
Emitir un parte de lesiones sin el consentimiento de la mujer sita a
los y las profesionales ante un conflicto tico, ya que consideran estar vio
lando el secreto profesional y la posible prdida de confianza de la pacien
te.
La ley establece y especifica los casos en que la salvaguarda de la con
fidencialidad no es una obligacin absoluta y debe revelarse el secreto
mdico, como ante la sospecha de un delito y en caso de ser llamados a
declarar en un proceso judicial. Existe deber general de denuncia previsto
en el prrafo 1 del artculo 262 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal ejer
citable conforme al artculo 544 ter de dicha Ley (ante el juez de guardia o
el Ministerio Fiscal): Sin perjuicio del deber general de denuncia previsto en
el artculo 262 de esta Ley las entidades u organismos asistenciales, pblicos
o privados, que tuvieran conocimiento de los hechos mencionados en el apar
tado anterior (delitos contra la vida, integridad fsica o moral, libertad sexual,
libertad o seguridad de alguna de las personas mencionadas en el artculo
173.2, del Cdigo Penal) debern ponerlos inmediatamente en conocimiento
del Juez de Guardia, o del Ministerio Fiscal con el fin de que se pueda inco
ar o instar el procedimiento para la adopcin de la Orden de Proteccin.
No se est amparado por el secreto profesional al estar especfica-
mente excluida tal posibilidad por desarrollo legal especfico como as
apuntan los art. 2 y 8 de la LO 1/82 de Proteccin Civil del Derecho al
Honor, a la Intimidad Personal y Familiar y a la Propia Imagen en relacin
(8)
Para ello es necesario que, una vez apreciada la existencia de un peligro grave para la per
sona, libertad o bienes de quien pretenda ampararse en las disposiciones de esta Ley, el/la
Juez/a instructor/a acuerde motivadamente, de oficio o a instancia de parte, cuando lo estime
necesario en atencin al grado de riesgo o peligro, las medidas necesarias para preservar la
identidad de los testigos y peritos, su domicilio, profesin y lugar de trabajo.
Centro sanitario:
Nmero de colegiado/a:
Domicilio:
Telfono de contacto:
DNI/NIE/PASAPORTE:
Estado Civil:
Telfono:
(9)
Aunque el parte de lesiones e informe mdico pueden tener diferentes formatos y soportes,
es necesario que recojan al menos esta informacin.
Pronstico clnico:
Adems, se recogern:
Origen que refiere la mujer acerca de las lesiones: Fsica, psquica, sexual:
Sospecha que la causa de las lesiones sea diferente a la que refiere la mujer:
ANTECEDENTES
Acude sola o acompaada de (nombre y parentesco/relacin):
Si las agresiones se vienen sufriendo desde hace tiempo, indicar desde cuando y describir las
PLAN DE ACTUACIN
En su caso, incluir el alta o la derivacin a otras especialidades y recursos, el ingreso hospitalario si
ha sido necesario, y el seguimiento requerido.
OTROS DATOS
Relacionados con aquellas situaciones que no estn recogidas en los apartados anteriores y preci
sen ser comunicadas al juzgado, como por ejemplo:
OBSERVACIONES
En este apartado se recogern aquellos datos que no han sido descritos anteriormente y que se
consideren oportunos. Si bien los delitos relativos al maltrato son delitos pblicos que sern perse
guidos de oficio, se debe hacer constar en este apartado si la mujer ha manifestado que no quiere
presentar denuncia y la causa (miedo al agresor, a perder la custodia de los hijos, a las reacciones
familiares, dependencia econmica, etc.), con el objeto de ofrecer al rgano judicial informacin
sobre las circunstancias en las que se encuentra la mujer, que podran ser de utilidad para el abor
daje del caso concreto.
Si se tiene constancia de lesiones anteriores que pudieran apuntar al convencimiento o la sospe
cha fundada de que la mujer sufre malos tratos habituales, es importante reflejarlo en el parte de
lesiones, porque ste es otro delito distinto del de lesiones.
Se reflejar tambin la existencia de otras amenazas del agresor (verbales, anuncio de que utilizar
en el futuro algn otro instrumento de agresin, etc.).
(11)
Decanato: rgano, dentro de la oficina del partido judicial correspondiente que, entre otras
cosas, se encarga del reparto de los asuntos entre los distintos Juzgados a l adscritos.
El parte de lesiones, y/o en su caso, el informe mdico que se adjunte al mismo, debe leerse a la
mujer antes de su redaccin definitiva.
Los pasos que sigue el parte de lesiones y las consecuencias que se derivan del mismo.
Que en el caso en que se hubiera solicitado una orden de proteccin, el juzgado de guardia puede
convocarla a una audiencia urgente, que se celebrar en un perodo mximo de 72 horas desde la
presentacin de la solicitud, tras la cual, el rgano judicial resolver si concede la orden de pro
teccin.
Que el presunto agresor tambin ser llamado a declarar y, en caso de peligro, puede ser deteni
do para ser trasladado ante el/la juez/a.
Si la mujer no declara o no confirma los hechos relatados en el parte de lesiones, el juez puede
archivar la causa o puede instruir el procedimiento ms oportuno en su caso si hay sospechas con
sistentes de Violencia de Gnero y hay ocultacin por la mujer por miedo u otras causas.
Si los confirma, el juzgado puede ordenar la continuacin del procedimiento y acordar en su caso
una orden de proteccin con medidas penales y civiles, pudiendo llegar a celebrarse juicio y dic
tarse sentencia.
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riesgo. Autor: Luis Bonino, 2009.
3. II Informe Anual del Observatorio Estatal de Violencia sobre la Mujer 2009.
4. El Consejo de Europa y la Violencia de Gnero. Documentos elaborados en el
marco de la Campaa Paneuropea para combatir la violencia contras las mujeres
(2006-2008). Autora: Consejo de Europa.
5. Anlisis de la Legislacin Autonmica sobre Violencia de Gnero. Autora: Rafael
Cabrera Mercado y Mara Jos Carazo Libana. 2010.
6. Violencia de gnero en los pequeos municipios del Estado espaol.
7. III Informe Anual del Observatorio Estatal de Violencia sobre la Mujer 2010.
8. Igualdad y Prevencin de la Violencia de Gnero en la Adolescencia.
9. Las cuestiones de gnero son importantes.
10. Actitudes de la poblacin ante la violencia de gnero.
11. Violencia de gnero hacia las mujeres con discapacidad. Un acercamiento desde
diversas perspectivas profesionales.
12. Anlisis de medidas para mejorar la proteccin policial y judicial de las vctimas de
gnero.
13. Poblaciones mercanca: Trfico y trata de mujeres en Espaa.
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PROTOCOLO COMN PARA LA ACTUACIN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GNERO. 2012 107
Anexos
Andaluca
Atencin sanitaria a mujeres vctimas de malos tratos. Plan Estratgi
co. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andalu
ca (2001).
Protocolo andaluz para la actuacin sanitaria ante la violencia de
gnero. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de
Andaluca (2008).
Parte de lesiones e Informe mdico por supuestos casos de Violencia
domstica, Malos tratos a menores y personas mayores y Agresiones
sexuales. Junta de Andaluca (2011).
Procedimiento de coordinacin institucional para la prevencin de la
violencia de gnero y atencin a las vctimas (2005).
Aragn
Gua de atencin sanitaria a la mujer vctima de violencia domstica
ramiento (2005).
Asturias
Protocolo de atencin sanitaria ante la violencia contra las mujeres.
Servicio de Salud del Principado de Asturias. Gobierno del Principado
de Asturias (2003).
Protocolo Sanitario para mejorar la atencin a las mujeres vctimas de
violencia de Gnero. Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Gobierno del Principado de Asturias (2007).
Baleares
Estratgies de prevenci i tractament de la violncia domstica. Con
selleria de Benestat Social. Institut de la Dona. Govern Balear (2002).
Recomendaciones para la actuacin sanitaria ante la violencia de
gnero en la Comunidad Autnoma de las Illes Balears. Server de
Salut de las Illes Balears (2009).
Protocolo interinstitucional de deteccin, prevencin y atencin de la
violencia machista y en casos de ataques sexuales.
Canarias
Instruccin 3/03 por la que se establecen los modelos de documentos
oficiales y trmites a cumplimentar por el personal facultativo en los
supuestos de prestacin de asistencia sanitaria por lesiones que pudie
ran ser constitutivas de falta o delito. Consejera de Sanidad y Consu
mo. Servicio Canario de la Salud.
La Violencia de Gnero y la Salud: Manual y Unidades didcticas para
la Sensibilizacin y la prevencin. Gobierno de Canarias. Coedicin de
la Consejera de Sanidad y Consumo. Servicio Canario de la Salud e
Instituto Canario de la Mujer (2005).
Parte de lesiones e Informe mdico emitidos por supuestos casos de
Violencia domstica, Malos tratos a menores y personas mayores y
Agresiones sexuales. Servicio Canario de Salud (2003).
Protocolo de actuacin ante la violencia de gnero en el mbito
domstico. Gobierno de Canarias. Consejera de Sanidad y Consumo.
Servicio Canario de Salud (2003).
Cantabria
Protocolo de actuacin sanitaria ante los malos tratos. Gobierno de
Cantabria. Consejera de Sanidad y Servicios Sociales. Direccin
General de Salud Pblica (2005, 2 ed., 2007).
PROTOCOLO COMN PARA LA ACTUACIN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GNERO. 2012 115
Protocolo de atencin sanitaria a vctimas de agresiones/abusos sexua
les. Gobierno de Cantabria. Consejera de Sanidad y Servicios Socia
les. Direccin General de Salud Pblica (2006).
Castilla y Len
Gua de actuacin ante los malos tratos contra la mujer. Sociedad Cas
tellana y Leonesa de Medicina de Familia y Comunitaria (Soca
lemFYC) (2005).
Red de Asistencia a la Mujer que sufre maltrato. Consejera de Sani
dad y Bienestar Social. Junta de Castilla y Len (2003).
Gua de prctica clnica sobre violencia contra las mujeres en la pare
ja. Gerencia Regional de Salud. Junta de Castilla y Len (2010).
Protocolo marco de actuacin profesional para casos de violencia de
gnero en Castilla y Len (2008).
Castilla-La Mancha
Protocolo de actuacin en atencin primaria para mujeres vctimas de
malos tratos. Consejera de Sanidad. Direccin General de Salud
Pblica y Participacin. Castilla-La Mancha (2005).
Catalua
Guia per a labordatge del maltractament de gnere a latenci prim
ria. Institut Catal de la Salut. Departament de Sanitat i Seguretat
Social. Generalitat de Catalunya (2003).
Recomanacions per a latenci sanitria a les dones maltractades.
Collecci: Pla de salut. Quadern nm. 14. Servei Catal de la Salut.
Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya
(2004).
Protocol i circuit per a labordatge de la violncia machista en lmbit
de la salut a Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Cata
lunya (2009).
Document operatiu de violncia sexual.
Document operatiu de Mujeres y Discapacidad (2011).
Document operatiu de Drogodependencias (2011).
Comunidad Valenciana
Informe Mdico por Presunta Violencia Domstica (adultos). Genera
Extremadura
Protocolo interdepartamental para la erradicacin y prevencin de la
violencia contra la mujer. Instituto de la mujer de Extremadura. Junta
de Extremadura. (2001). ANEXO 1. Pautas de actuacin para profe
sionales implicados en el itinerario de emergencia.
Protocolo de vigilancia epidemiolgica de la violencia de gnero de
Extremadura. Servicio Extremeo de Salud (2010).
Galicia
Abordaxe da violencia de xnero desde o mbito sanitario. Gua para
Defende os teus dereitos. Gua prctica para mulleres que sofren vio
Madrid
La violencia contra las mujeres considerada como problema de salud
pblica. Documento de Apoyo para la atencin a la salud de las muje
res vctimas. Instituto de Salud Pblica. Comunidad de Madrid (2003).
Gua de apoyo en atencin primaria para abordar la violencia de pare
ja hacia las mujeres (2007).
PROTOCOLO COMN PARA LA ACTUACIN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GNERO. 2012 117
Gua breve de actuacin en atencin primaria (2008).
Gua de Atencin a mujeres maltratadas con trastorno mental grave
(2010).
Gua de actuacin en atencin especializada para abordar la violencia
de pareja hacia las mujeres (2011).
Murcia
Protocolo de Coordinacin de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del
Murcia (2007).
de Murcia (2000).
Navarra
Protocolo de actuacin coordinada en la asistencia a vctimas de vio
lencia de gnero. Gua para profesionales. Departamento de Bienestar
Social, Deporte y Juventud. Instituto Navarro de la Mujer. Gobierno
de Navarra (2006).
Pas Vasco
Protocolo sanitario ante malos tratos domsticos. Departamento de
Sanidad. Gobierno Vasco (2000) incluido en el marco del Acuerdo inte
rinstitucional para la mejora en la atencin a mujeres vctimas de mal
trato domstico y agresiones sexuales (2001).
Protocolo sanitario ante el maltrato en el mbito domstico y violen
cia sexual contra las mujeres (2008).
PROTOCOLO COMN PARA LA ACTUACIN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GNERO. 2012 119
La Comisin contra la violencia de gnero creada en el seno del Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, viene apoyando tcicamente y
orientado la planificacin de las medidas sanitarias contempladas en el
captulo III de la Ley Orgnica 1/2004 de Medidas de Proteccin Integral
contra la Violencia de Gnero.
GOBIERNO MINISTERIO
DE ESPAA DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD www.msssi.gob.es