I.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Supyantari Jero

Umur : 15 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : 31-12-2002

Status Perkawinan : Belum menikah

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pelajar

Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia

Agama : Hindu

Alamat : Br. Pulo Songan

TGL MRS : 19-02-2017

Tanggal Pemeriksaan : 20-02-2017

Tempat Pemeriksaan : Ruangan Anggrek Kelas II RSUD Bangli

No RM : 252791

DM : SRI SURNIATI

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh pada tanggal 20 Februari 2017, diruangan

perwatan kelas II Anggrek di RSUD Bangli dari :

- Autoanamnesa dengan pasien

- Catatan rekam medis pasien

- Aloanamnesa dengan NY(-) ibu pasien, pekerjaan IRT

A. KELUHAN UTAMA
Muntah-muntah, Lemas

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

-AUTO ANAMNESIS
Pasien mengeluh muntah-muntah yang dirasakan 1x dirumah

sebelumnya dibawa ke puskesmas kintamani kemudian dirujuk ke

RSUD Bangli, pasien merasa lemas setelah meminum racun

serangga.

Awalnya pasien mengalami dengan kakak kandungnya yang

berusia 16 tahun laki-laki karena masalah hal sepele, kakanya

mencurigai bahwa baju miliknya telah diambil oleh adiknya

sedangkan adinya tidak tahu sama sekali dengan keberadaan baju

miliknya kakaknya in. Kemudian terjadi percekcokan antara adik

dan kakaknya dan akhirnya saling bermusuhan. Sebelumnya pasien

juga mengaku suddah sering cekcok dengan kakak tersebut tetapi

mungkin tidak ada pembedaan dari orang tua / keluarga pasien dan

akhirnya pasien memendam terus amarahnya dan sejak saat itu

pasien dengan sadar meminum racun yang dicurigai racun serangga

dan kemudian pasien lemas dan kemudian pasien mual-muntah dan

kemudian pingsan.

Pasien mengatakan selama disekolah mengalami gangguan

dalam proses pembelajaran karena mengalami stress dengan kondisi

keluarga pasien yang sering mengalami pertengkaran dengan

kakanya yang dialami sudah sejak lama, pasien juga mengeluh

 pasien sulit untuk makan minum dan sulit tidur akibat kepikiran

dengan masalah dengan kakanya dan stresnya pun sudah dirasakan

hampir sekitar 1 bulanan ini.

- HETEROANAMNESA

Menurut wawancara dengan ibu pasien tampak lemas pingsan

dan muntah-muntah awalnya pasien dibawa ke puskesmas kintamani

dan kemudiam dari puskesmas dirujuk ke RSUD Bangli, muntah

dirumah dikatakan oleh ibunya dalam jumlah banyak, muntah berisi

sisa makanan bercampur warna hitam, berbau seperti racun

serangga, dari keluarga sebenarnya tidak mengathui jenis racun yang

diminum oleh pasien namun keluarga baru menyadari kondisi pasien

setalh 2 jam MRS.

Dirumah pasien sempat coba diberi pertolongan pertama

dengan pemeberian susu namun tidak diminum oleh pasien karena

pasien yang tampak sangat lemas.

Sesampainya pasien di IGD keluarga pasien mengatakan

bahwa pasien muntah sebanyak 3 kali, muntah berisi cairan yang

berbau busuk seperti racun serangga.

Keluarga pasien mengeluh bahwa pasien sering kali bertengkar

dengan kakaknya tetapi dari ibu pasien tidak menjelaskan

pertengkaran itu disebabkan karena apa.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
- Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya

Penderita tidak pernah mengalami gangguan seperti ini

sebelumnya

- Riwaya Gangguan Medis

Penderita tidak pernah mengalami ganggguan medis lainya

- Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pernderita tidak pernah menggunakan zat psikoaktif lainya

Faktor Pencetus/Penyebab : akibat pertenggkaran

dengan saudara kandung

Faktor keluarga : (-)

Riwayat NAPZA : (-)

Faktor premorbid : (-)

Faktor organik : Intoksikasi Oranofosfat

D. PEMERIKSAAN LEBIH LANJUT

A. PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

- Kesadaran : Compos Mentis

- TTV : TD: 120/80mmHg

N: 88x/menit

RR: 20x/menit

S : 36,8oC

- Kepala : Normocephali

- Mata : anemis -/- , icterus - / -

 - Thotaks

Cor : Dalam Batas Normal

Pulmo : Dalam Batas Normal

- Abdomen : Dalam Batas Normal

- Ekstremitas

Atas : Hangat (+), Oedem (-)

Bawah : Hangat (+), Oedem (-)

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

GCS : E4V5M6

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

E. STATUS PSIKIATRI

- Kesan umum : Tampak baik

- Kesadaran : Jernih

- Mood/afek : Sesuai

- Proses pikir : Logis

- Intelegensi : Halusisnan (-), Ilusi (-)

- Dorongan Instring : Hipobulia (-), Insomnia (-)

- Psikomotor : Tenang

- Tilikan : Pasien merasa sakit

F. DIAGNOSIS KERJA

GANGGUAN PENYUSAIAN DENGAN REAKSI DEPRESI

G. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AKSIS I : gangguan prilaku & emosional onset kanak-remaja

AKSIS II : gangguan kepribadian cemas (menghindar)

AKSIS III : cedera, keracunan dan akibat kasus eksternal

AKSIS IV : masalah dari primary support group (Keluarga )

AKSIS V : Bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas

sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri .

H. TERAP/ TINDAKAN

-PSIKOEDUKASI

Memotivasi dan memberi dukungan pada pasien agar pasien tidak

merasa putus asa dan semangat dalam menghadapai hidup

- FARMAKOLOGI

Clobazam 1x10mg