1080 U nidad 7 Funcin digestiva y gastrointestinal
preparados o los vegetales de cocido ligero, para aumentar el volumen
de las heces y facilitar la peristalsis, estimulando as la defecacin. Se
aconseja un programa individualizado de ejercicio para mejorar el
tono del msculo abdominal. Es importante revisar la rutina diaria
del paciente para establecer un programa de alimentacin y ajustar el
tiempo para la defecacin, y ayudar en la identificacin de los hbitos
que pudieran haber suprimido la urgencia de defecar. La enfermera
aconseja la ingesta diaria de laxantes de volumen como el psilio, que
ayudan a propulsar las heces a travs del colon. Los ablandadores de
heces se administran segn lo prescrito para disminuir el esfuerzo
al defecar, lo cual reduce la presin intestinal. Se pueden prescribir
enemas de retencin de aceite para ablandar las heces, haciendo
ms fcil su paso. Algunas personas con diverticulosis pueden tener
desencadenantes alimentarios, como nueces y palomitas de maz,
que causan un ataque de diverticulitis. Se debe instar a los pacientes
para que identifiquen estos desencadenantes y los eviten.
A livio d e l d olor
Los analgsicos opioides que alivian el dolor de la diverticulitis (p. ej.,
meperidina) y los medicamentos antiespasmdicos para disminuir el
espasmo intestinal se administran segn lo prescrito (Beitz, 2008).
La enfermera registra la intensidad, duracin y ubicacin del dolor
para determinar si el proceso inflamatorio empeora o desaparece.
Vigilancia y m anejo d e com plicacion es posibles
El enfoque principal de enfermera es la prevencin de las com
plicaciones mediante la identificacin de los pacientes en riesgo
y el manejo de sus sntomas segn sea necesario. La enfermera
valora los siguientes signos y sntomas de perforacin: aumento del
dolor abdominal y dolor a la palpacin acompaados de rigidez
abdominal, recuento alto de leucocitos, VSE elevada, aumento de
la temperatura, taquicardia e hipotensin. La perforacin es una
urgencia quirrgica. Las manifestaciones clnicas de la perforacin
y peritonitis y el cuidado del paciente con peritonitis se presentan
en la siguiente seccin. La enfermera vigila los signos vitales y el
volumen de orina y administra lquidos va IV para reemplazar la
prdida de volumen segn sea necesario.
P rom ocin d e la aten cin d om iciliaria
y basado en la com u n id a d
Debido a que el paciente y los miembros de su familia, as como
los proveedores de servicios de salud, tienden a enfocarse en las
necesidades y asuntos ms obvios, la enfermera les recuerda acerca
de la importancia de continuar con la promocin de la salud y las
prcticas de deteccin. La enfermera educa a los pacientes que no
estn habituados a estas prcticas acerca de su importancia y remite
a los pacientes a los proveedores de servicios de salud apropiados.
Evaluacin
D esetdaces cln icos esperados
Los desenlaces clnicos que se espera tenga el paciente incluyen:
1. Obtener un patrn normal de eliminacin.
a. Manifestar menos retortijones abdominales y dolor.
b. Reportar el pasaje de heces formadas, suaves y sin dolor.
c. Aadir salvado no procesado a los alimentos.
d. Beber por lo menos 10 vasos de lquido diario (si la ingesta
es tolerada).
e. Ejercitarse diariamente.
2. Reportar disminucin del dolor.
a. Pedir analgsicos segn se necesiten.
b. Adoptar una dieta baja en fibra durante los episodios agudos.
3. Recuperarse sin complicaciones.
a. Mantenerse sin fiebre.
b. Presentar presin arterial normal.
c. Tener un abdomen suave, sin dolor a la palpacin y
con ruidos intestinales normales.
d. Mantener un volumen urinario adecuado.
La peritonitis es la inflamacin del peritoneo, la membrana serosa
que recubre la cavidad abdominal y cubre las visceras. Por lo
comn, es el resultado de una infeccin bacteriana; los microor
ganismos proceden de enfermedades del tubo digestivo o, en las
mujeres, de los rganos reproductores internos (p. ej., trompa
de Falopio). Tambin puede resultar de fuentes externas, como
una lesin o traumatismo (p. ej., herida de arma de fuego o de
arma blanca) o una inflamacin que se extiende desde un rgano
fuera del rea peritoneal, como el rin. Otras causas comunes
de peritonitis son apendicitis, lcera perforada, diverticulitis y
perforacin del intestino (fig. 38-5). La peritonitis tambin se
puede asociar con procedimientos quirrgicos abdominales y
dilisis peritoneal. Las bacterias ms comunes implicadas son
Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudom onas y Streptococcus
(Peralta y Genuit, 2006). La inflamacin y el leo paraltico son
los efectos directos de la infeccin.
Fisiopatologa
La peritonitis es causada por la fuga del contenido de los rga
nos abdominales a la cavidad abdominal, por lo regular como
resultado de la inflamacin, infeccin, isquemia, traumatismo
o perforacin tumoral. Ocurre proliferacin bacteriana. Se pre
senta edema tisular y en un corto tiempo se desarrolla exudacin
del lquido. El lquido en la cavidad peritoneal se vuelve turbio
con aumento de las cantidades de protena, leucocitos, desechos
celulares y sangre. La respuesta inm ediata del tubo digestivo
9 .
- Ulcera gastrica
lcera duodenal
Enfermedad intestinal
inflamatoria
Apendicitis Diverticulitis
del sigmoide
Figura 38-5 Causas gastrointestinales comunes de peritonitis.
 Captulo 38
es la hipermotilidad, seguida pronto de leo paraltico con una
acumulacin de aire y lquido en el intestino.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas dependen de la ubicacin y grado de inflamacin.
Al principio, hay dolor difuso, que tiende a volverse constante,
localizado y ms intenso sobre el sitio del proceso patolgico (sitio
de mxima irritacin peritoneal). El movimiento, por lo comn,
lo agrava. El rea afectada del abdomen se vuelve extremadamente
dolorosa a la palpacin y distendida, y el msculo se pone rgido.
Pueden estar presentes el dolor de rebote a la palpacin y el leo
paraltico. La disminucin de la percepcin del dolor en la peri
tonitis puede ocurrir en las personas que toman corticoesteroides
o analgsicos. Los pacientes con diabetes que tienen neuropata
avanzada y los que tienen cirrosis con ascitis pueden no experi
mentar dolor durante un proceso infeccioso bacteriano agudo.
Por lo comn, ocurren anorexia, nusea y vmito, y disminuye la
peristalsis. Es posible esperar una temperatura de 37,8 a 38,3 C
(100 a 101 F), junto con un aumento de la frecuencia del pulso.
Con la progresin de la enfermedad, los pacientes se pueden
volver hipotensos.
Valoracin y datos diagnsticos
El recuento de leucocitos casi siempre est elevado. Los estudios
de electrlitos sricos pueden revelar alteracin de los niveles de
potasio, sodio y cloruro.
Una placa radiolgica de abdomen puede mostrar aire y niveles
lquidos as como asas intestinales distendidas. El ultrasonido
abdominal puede revelar abscesos y acumulaciones de lquido,
y la aspiracin guiada por ultrasonido puede facilitar la coloca
cin de drenajes. Una TC del abdomen suele mostrar la formacin
de absceso. La IRM se llega a usar para el diagnstico de abs
cesos intraabdominales (Peralta y Genuit, 2006). La aspiracin
peritoneal y los cultivos, as como los estudios de sensibilidad al
lquido aspirado pueden revelar infeccin e identificar los mi
croorganismos causales.
Complicaciones
De manera ms comn, la inflamacin no se localiza, y toda la
cavidad abdominal muestra seales de infeccin generalizada. La
sepsis es la causa principal de muerte por peritonitis. El choque
puede resultar de la septicemia o hipovolemia. Es posible que
el proceso inflamatorio cause obstruccin intestinal, primordial
mente por el desarrollo de adherencias intestinales.
Tratamiento mdico
La reposicin de lquido, coloides y electrlitos es el principal en
foque del tratamiento mdico. Se prescribe la administracin de
varios litros de una solucin isotnica. La hipovolemia se debe
a las cantidades masivas de lquido y electrlitos que se mueven
de la luz intestinal a la cavidad peritoneal y agotan el lquido del
espacio vascular.
Los analgsicos se prescriben para el dolor. Los antiemticos
se adm inistran segn se prescriba para las nusea y vmito. La
intubacin intestinal y la aspiracin ayudan a aliviar la distensin
abdominal y a estimular la funcin intestinal. El lquido en la ca
vidad abdominal puede causar presin que restringe la expansin
de los pulmones y origina compromiso respiratorio.
La terapia de oxgeno mediante cnula nasal o mascarilla, por
lo general, apoya la oxigenacin adecuada, pero se puede requerir la
intubacin de la va area y la ayuda ventilatoria si la peritonitis oca
siona choque sptico (consultar el cap. 15 para discusin adicional).
Manejo de pacientes con trastornos intestinales y rectales 1081
La terapia de antibiticos se inicia temprano en el tratamiento
de la peritonitis. Se administran va IV grandes dosis de antibiti
cos de amplio espectro hasta que se identifica el microorganismo
especfico que causa la infeccin y se puede iniciar la terapia con
antibiticos apropiados.
Los objetivos quirrgicos incluyen la eliminacin del material
infectado y la correccin de la causa. El tratamiento quirrgico
se dirige a la extirpacin quirrgica (es decir, apndice), reseccin
con o sin anastomosis (esto es, intestino), reparacin (esto es, per
foracin) y drenaje (es decir, absceso). Con la sepsis extensa, puede
ser necesario crear una derivacin fecal. En casos determinados, el
drenaje peritoneal de los abscesos abdominales y extraperitoneales
guiado por ultrasonido o por TC ha permitido evitar o retrasar el
tratamiento quirrgico hasta que el proceso sptico agudo haya
desaparecido (Peralta y Genuit, 2006).
Las dos complicaciones posoperatorias ms comunes son la
evisceracin de la herida y la formacin de absceso. Se debe repor
tar cualquier indicacin del paciente de que un rea del abdomen
est sensible o dolorosa o siente como si algo hubiera cedido. La
ocurrencia sbita de drenaje serosanguneo de la herida sugiere
enfticamente dehiscencia de la herida (v. cap. 20).
Con frecuencia, es necesario el cuidado intensivo. La presin ar
terial del paciente se vigila mediante una lnea arterial si existe
choque. La presin venosa central o la presin de enclavamiento
arterial pulmonar y el volumen de orina se monitorean con fre
cuencia. Adems, la valoracin continua del dolor, de la funcin
gastrointestinal y del balance de lquidos y electrlitos es importan
te. La enfermera reporta la naturaleza del dolor, su ubicacin en el
abdomen y cualquier cambio de sitio. La administracin de analg
sicos y una posicin cmoda del paciente son tiles para disminuir
el dolor. Colocarlo de lado con las rodillas flexionadas disminuye
la tensin sobre los rganos abdominales. El registro preciso de
todo el consumo y gasto y de las presiones venosas centrales y de la
arteria pulmonar ayudan en el clculo de la reposicin de lquidos.
Se puede necesitar intubacin nasogstrica.
Los signos que indican que la peritonitis est desapareciendo
incluyen una disminucin en la temperatura y frecuencia del pulso,
ablandamiento del abdomen, retorno de los ruidos peristlticos,
pasaje de flatos y movimientos intestinales. La enfermera aumenta
en forma gradual el consumo de lquido y alimento y reduce los
lquidos parenterales segn lo prescrito. Un empeoramiento de la
condicin clnica puede indicar una complicacin y la enfermera
debe preparar al paciente para ciruga de urgencia.
Los drenajes se insertan con frecuencia durante el procedimien
to quirrgico, y la enfermera debe vigilar y registrar la condicin
del drenaje en el posoperatorio. Se debe tener cuidado al mover y
voltear al paciente para prevenir que los drenajes sean desalojados.
Tambin es importante para la enfermera preparar al paciente y
a la fam ilia para el alta hospitalaria ensendole a aquel cmo
cuidar la incisin y los drenajes si es enviado a casa con los mis
mos colocados. Puede estar indicada la visita a domicilio para la
vigilancia adicional y la enseanza del paciente y de su familia.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
La enfermedad inflamatoria intestinal (Eli) se refiere a dos tras
tornos gastrointestinales inflamatorios crnicos: la enfermedad de
Crohn (p. ej., enteritis regional) y colitis ulcerosa. Ambos trastornos