RENCANA TINDAK LANJUT

No KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI JADWAL NARA SUMBER DANA KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9
 FORMAT - 6 : DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU

NAMA POSYANDU :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :
TAHUN :

IMUNISAS JML ASEPTOR KB PENIMBANGAN BALITA JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

FE TAB (TABLET BESI)

I TT IBU
JML IBU MENYUSUI

HAMIL
JML IBU HAMIL

JML BALITA DPT POLIO

DIPERIKSA

JML JML YG JML YG

YG DITIMBAN JML YG
BALITA MENDAP MENDAPAT
MEMILIKI G (D) NAIK (N)

LAIN-LAIN
No BULAN
KONDOM
(S) AT VIT A PMT

IMPLANT

CAMPAK
SUNTIK
KMS (K)

MOW
MOP

HB-0

BCG
IUD
I II PIL I II III I II III IV
L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
 BALITA YANG
MENDERITA DIARE

YANG
JUMLAH MENDAPAT KETERANGA
ORALIT N

L P L P

39 40 41 42 43
 FORMAT - 5 : JUMLAH PENGUNJUNG/JUMLAH PETUGAS POSYANDU
JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

BALITA IBU MEDIS
0 - 12 BLN 1 - 5 TH YANG
No BULAN KADER PLKB DAN PARA MENINGGAL KETETANGAN
WUS LAHIR
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYUSUI MEDIS
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

JUMLAH
 FORMAT - 4 : REGISTER IBU HAMIL DIWILAYAH POSYANDU
TAHUN 20 .

PENDAFTARAN TABLET HASIL PENIMBANGAN PERSALINAN BAYI

TAMBAH

PMT Pemulihan

Kapsul Yodium
BULAN HIDUP

Ibu Meninggal
IMUNISASI TT Ditolong
DARAH

HAMIL KE

RESIKO
KLP oleh

Meninggal
(Bungkus)

2000-25000 gr
LILA
No NAMA IBU DAN SUAMI UMUR DASA KET

<2000 gr
UMUR Tgl

Normal
WISMA
TGL KELA

Dukun
Nakes
HIRAN 1 2 3 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

BULAN

BULAN
 REGISTER ANAK BALITA DALAM WILAYAH KINERJA POSYANDU
JANUARI S/D DESEMBER 20

POSYANDU :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

NAMA HASIL PENIMBANGAM PELAYANAN YANG DIBERIKAN

KLP SIRUP BESI VIT A PMT ORALIT
NAMA TANGGAL
No DASA KET
ANAK LAHIR AYAH IBU JAN PEB MRT APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
WISMA Fe I Fe II I II PEMULIHAN
BLN
BLN BLN BLN BLN BLN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 FORMAT - 3 : REGISTER BAYI & ANAK WILAYAH KERJA POSYANDU
TAHUN 20 .

HASIL PENIMBANGAN PEMBERIAN PELAYANAN IMUNISASI

Tgl Bayi/Balita
BULAN Sirup Fe Vit A DPT-HB Polio

meninggal
Campak
Oralit Bln
TGL BB/ NAMA
No NAMA BAYI L/P KET

HB-0

BCG
LAHIR PB ORANG TUA 1 2 1 2 1 2 3 1 2 3 4
Bln Bln Bln Bln

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

BULAN
 FORMAT - 2 : REGISTER WUS-PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S/D DESEMBER 20 ..

JUMLAH ANAK PEMBERIAN KELUARGA BERENCANA

NAMA NAMA TAHAPAN KLP PENGUKURAN KAPSUL IMUNISASI TT JENIS PERGANTIAN
No WUS / PUS UMUR SUAMI KS DASA YANG MENINGGAL LILA < 23,5 CM YODIUM ALKON TGL / JENIS KET
WISMA HIDUP PD UMUR BULAN T1 T2 T3 T4 T5 YANG BLN KONTRASEPSI
DI PAKAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

JML
 FORMAT - 1 : CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI,
DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN / NIFAS

NAMA TANGGAL MENINGGAL

No NAMA BAYI TANGGAL LAHIR KET
IBU BAPAK BAYI IBU
1 2 3 4 5 6 7 8

JML