RM.04.

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

INFORMASI EDUKASI DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
CVA ISKEMIK

NAMA
NO RM
TANGGAL LAHIR

PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (v)
1. Diagnosa (WD & DD) CVA Iskemik

2. Dasar Diagnosa Anamnesa, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang

3. Tindakan Kedokteran Rawat Inap

Pemberian terapi yang sesuai
Rehab Medik
4. Indikasi Tindakan CVA Iskemik

5. Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan

6. Tujuan Perbaikan KU dan Mencegah perburukan dan Komplikasi

7. Resiko Infeksi nosokomial, reaksi alergi obat, serta resiko-resiko lain

yang berhubungan dengan proses perjalanan penyakit
seperti misalnya sepsis, penurunan kesadaran

8. Komplikasi Edema serebri, Cardio emboli, Emboli Paru

9. Prognosa Dubia

10. Alternatif dan Resiko Bila membaik pasien dapat melanjutkan dengan terapi rawat
jalan.
Rawat Jalan dengan Resiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan Tanda tangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi. Dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas dan Tanda tangan
memahaminya. Pasien/Keluarga

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.