Fundamentos de La Tecnica de Exposición A Señales PDF

6.1.
FUNDAMENTOS DE LA TECNICA
La tcnica de exposicin se ha utilizado con xito en el tratamiento de

diversos trastornos de ansiedad y obsesivo-compulsivos. Su aplicacin en el
tratamiento de las drogodependencias se basa en la premisa de que el deseo
puede condicionarse clsicamente a estmulos internos y externos relacionados
con droga que se han encontrado con frecuencia durante la historia de consumo.
Tales respuestas condicionadas persisten despus de largos perodos de
abstinencia y pueden jugar un papel en la recada.
El tratamiento dc exposicin se basa en los principios del

condicionamiento pavloviano. El objetivo es exponer al drogodependiente a los
estmulos condicionados en ausencia de los efectos reforzantes del consumo, de
manera que la respuesta condicionada de deseo se extinguir al no ser reforzada
(Heather y Greeley, 1990).
Por otra parte, como afirma Hodgson (1993) es importante que el adicto
practique las estrategias de afrontamiento ante una situacin tentadora, a la vez
que la exposicin a estmulos puede refutar las falsas expectativas.
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6.2. ESTUDIOS EN ALCOHOL
La aplicacin de la tcnica de exposicin al estmulo en

drogodependencias comenz desde el mbito del alcohol. Hodgson y Rankin
(1976) disearon un experimento para probar la posibilidad de que la conducta
de bebida excesiva pudiera modificarse mediante la exposicin prolongada a
estmulos relacionados con la bebida. Partan de la hiptesis de que:
a) la conducta adictiva es anloga a los operantes discriminados: la bebida
en el alcohlico se refuerza frecuentemente por la evitacin de
consecuencias negativas, tales como ansiedad, frustracin o sntomas de
sndrome de abstinencia;
b) estas respuestas de evitacin se discriminan puesto que se
desencadenan slo ante ciertos estmulos.
Se trataba de un diseo de caso nico aplicado a un hombre de 43 aos
que llevaba bebiendo desde los 17. Identificaron varios estmulos relacionados
con el deseo de beber, siendo el ms fuerte la bebida misma: el consumo de un
vodka grande era suficiente para configurar un deseo considerable de beber
mas. Decidieron darle una dosis inicial para aumentar el deseo y despus
animarle a resistir la tentacin de beber ms. Como parmetro observaron la
cantidad de dosis inicial, con dos condiciones: un vodka doble (40 m, 65,5%)
o cuatro vodkas dobles.
El sujeto reciba la dosis inicial a las 10.30 a.m., dicindole que bebiera
rpido, tras ella se retiraba a su habitacin donde se entretena leyendo y
escuchando la radio.
Se tomaban medidas de estado de nimo, mediante la escala de Lorr-
McNair; estimaciones subjetivas del temblor; deseo de consumo actual, con
escalas de O a 10; tasa cardaca; y concentracin de alcohol en sangre. Las
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medidas se tomaban por la maana, antes de que tomase la dosis inicial y
despus cada hora, de forma que se tomaban medidas tres veces por la maana,
tres por la tarde y dos por la noche; excepto de tasa cardaca y concentracin
de alcohol en sangre, que se tomaban slo una vez por la maana y otra por la
tarde. Cada maana se le peda tambin que estimara los sntomas de sndrome
de abstinencia que sentira por la tarde en una escala de O a 10.
Los resultados demostraron:
1) Una extincin del deseo a lo largo de los das del tratamiento.
2) La confirmacin de que en un principio esperara que el perodo de
exposicin con prevencin de respuesta seria estresante y que esto se
modificara a travs de las sesiones de exposicin. Este hecho indicara
que la exposicin es una experiencia de aprendizaje que modifica las
expectativas.
Este estudio supone un primer acercamiento a las tcnicas de exposicin
aplicadas a trastornos adictivos, si bien sus resultados no son concluyentes ni
ofrece ningn tipo de explicacin sobre ellos.
Blakey y Baker (1980) presentaron los resultados de la aplicacin de la

tcnica de exposicin en seis sujetos alcohlicos. Se trataba de una exposicin
gradi.iada a los estmulos relacionados con el consumo que se iba reforzando
socialmente a medida que realizaba los ejercicios con xito. El procedimiento
de exposicin se elaboraba de forma individualizada y utilizaron algn role-
playing para ensear estrategias para enfrentarse a situaciones de alto riesgo.
Cada ensayo era al menos de diez minutos y cada minuto se le peda que hiciera
una estimacin subjetiva del deseo de consumo en una escala del O al 4. Las
sesiones, dependiendo de los casos fueron todos los das, en un caso en el que
el paciente estaba interno, o bien, una, dos o tres veces a la semana.
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El procedimiento de evaluacin consista en: una entrevista de evaluacin
inicial, en la cual realizaban un anlisis funcional de la conducta de bebida, del
cual sacaban la lista de estmulos a utilizar en el procedimiento de exposicin;
una entrevista con los familiares, en la que se les peda. su cooperacin con el
tratamiento; un test conductual, en el tenan que hacer estimaciones subjetivas
de su deseo de consumo, en una escala del 1 al 4 en intervalos al exponerse a
sus bebidas preferidas; una evaluacin de la disponibilidad de actividades
alternativas a la bebida.
Cuatro de los sujetos informaron de menor o ningn deseo de beber ante
los estmulos tras las sesiones de exposicin. En cuanto a los otros dos sujetos,
uno abandon en abstinencia porque se senta capaz de enfrentarse a las
situaciones por si mismo, por lo tanto no se pudo comprobar la efectividad del
tratamiento. En el otro caso, se tuvo que abandonar el procedimiento de
exposicin al no ser fiable la informacin que ofreca el sujeto sobre su deseo
de consumo por circunstancias ajenas al procedimiento en cuestin.
Tampoco en este caso pueden :onsiderarse concluyentes los resultados,
ya que no realizan ningn anlisis de datos ni emplean grupo control. Se sigue
tratando de informes de casos individuales y utilizan perodos de seguimiento
variables. Es interesante en este estudio la combinacin de la tcnica de
exposicin con entrenamiento en habilidades de afrontamiento. Los autores
tratan de dar algunas explicaciones de porqu funciona el procedimiento de
exposicin, ofreciendo cuatro explicaciones alternativas: condicionamiento
clsico, en trminos operantes, establecimiento de autocontrol y/o invalidacin
cognitiva de hiptesis (demostrar a los sujetos que son capaces de enfrentarse
a los estmulos y mantener el control). Sin embargo, reconocen que falta
estandarizacin, medidas objetivas y seguimientos ms amplios.
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Ranldn, Hodgson y Stockwell (1983) llevaron a cabo el primer estudio
controlado. Asignaron aleatoriamente a diez sujetos a dos grupos. Uno de los
grupos recibira el procedimiento experimental, el otro recibira, en primer
lugar unas sesiones de control, y una vez concluidas las sesiones experimentales
con el primer grupo, sera aplicado el procedimiento experimental con este
grupo tambin.
La evaluacin consisti en un test conductual en el que en primer lugar
se tomaban varias medidas subjetivas entre las que destacan medidas de deseo
de consumo y resistencia a la tentacin en una escala de 1 a 10, despus se
peda al sujeto que tomara dos bebidas y parara. Durante los siguientes 45
minutos volvan a evaluar el deseo de consumo y resistencia a la tentacin con
las mismas escalas, tomando adems medidas de pulso, temblor y concentracin
de alcohol en sangre cada quince minutos. Finalmente se le mostraban dos
bebidas y se le deca que las bebiera tan rpido como quisiera, se registraba la
velocidad de ingesta y se le preguntaba por el gusto y la estimacin subjetiva
de deseo en una escala de 1 a 10.
En cuanto a la intervencin, el procedimiento experimental consisti en
seis sesiones de 45 minutos, en las cuales se les peda que tornaran dos bebidas
y que se resistieran a una tercera que contena aproximadamente 75 ml. de su
bebida preferida. La instruccin concreta que se les daba era que si se vean
incapaces de resistirse podan beberla, la disponibilidad del alcohol aumentara
la tentacin y hara ms difcil resistirse.
Cada sesin constaba de tres perodos de exposicin de quince minutos
cada uno. Tras la toma de medidas, de la misma forma que aparece en la
evaluacin, comenzaba el primer perodo de exposicin, repitindose el mismo
procedimiento tres veces. Cada perodo de exposicin transcurra de la siguiente
forma:
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* 3 mm Mirar el vaso, al que se tena que resistir, que estaba
situado en una mesa frente a l.
* Toma de medidas
* 3 mm Sostener el vaso a una longitud de un brazo
* Toma de medidas
* 3 mm Sostener el vaso cerca de su boca y olerlo cada 30
segundos.
* Toma de medidas
El procedimiento control consisti en seis sesiones de exposicin en
imaginacin, que en teora es menos potente que la exposicin en vivo. La
forma de proceder era la misma pero trabajando con tres escenas que
representaban una situacin de alto riesgo, durante el tiempo que el grupo
experimental estaba tomando las bebidas, el grupo control discuta con el
terapeuta las escenas que iban a imaginar. No se tomaban en este caso medidas
de concentracin de alcohol en sangre.
Los dos grupos experimentales mostraron un aumento significativo de la
velocidad de ingesta con respecto al grupo control, mientras que no se
encontraron diferencias entre ambos grupos. Ambos grupos experimentales
mostraron una disminucin significativa en las medidas subjetivas de deseo de
consumo y resistencia a la tentacin que era ms marcada en el segundo grupo
experimental (aqul que haba recibido el procedimiento control y
experimental).
Este estudio supone un importante paso adelante, ya que son los primeros
que utilizan un procedimiento controlado con grupos de comparacin para
probar los procesos que puedan tomar parte. Los datos de su estudio sugirieron
que la exposicin en vivo es ms potente que la exposicin en imaginacin
(grupo control). El principal hallazgo fue que el grupo que recibi la exposicin
en vivo tras la exposicin en imaginacin fue el que obtuvo mejores resultados.
164
Los autores creen que esto se debe al efecto facilitador de las sesiones de
exposicin en imaginacin, los sujetos de esta condicin ganaban confianza en
el procedimiento y se sentan ms capaces de enfrentarse a los estmulos. No
obstante, no creen que sea necesario hacer exposicin en imaginacin, sugieren
que podra ser suficiente con realizar las sesiones de exposicin dejando un
intervalo ms largo entre sesiones de forma que el sujeto fuera generando sus
propios niveles de optimismo y confianza al enfrentarse con xito a los
estmulos.
Laberg y Ellertsen (1987) aplicaron un procedimiento similar que inclua

ms grupos, diecisis sujetos alcohlicos fueron asignados aleatoriamente a
cuatro condiciones experimentales:
a) Recibir una dosis inicial que contena alcohol con dos variantes:
a. 1. Tras ella eran expuestos a botellas de su bebida alcohlica
preferida con su contenido original.
a.2. Tras ella eran expuestos a botellas de su bebida alcohlica
preferida que contenan una bebida suave.
b) Recibir una bebida no alcohlica, con dos variantes:
b. 1. Tras ella, eran expuestos a botellas de su bebida alcohlica
preferida con su contenido original.
b.2. Tras ella, eran expuestos a botellas de su bebida alcohlica
preferida que contenan una bebida suave.
En total, cada uno de los sujetos recibi seis sesiones en seis das
distintos, con un intervalo de tres das entre sesin y sesin. Cada una de las
sesiones transcurra del siguiente modo:
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-Perodo de preparacin (20 minutos)
* Colocacin de electrodos e instrucciones
* Lnea base de los parmetros fisiolgicos

-Dosis inicial (20 minutos)
* Ingesta de la bebida
* Toma de medidas fisiolgicas

Periodo de absorcin (20 minutos)
* Pausa para que se produjera la absorcin
* Toma de medidas fisiolgicas

Exposicin
* Exposicin 1:
3 mm. Mirar la botella y el vaso situados frente a l

mientras imaginaban una situacin de bebida.
Toma de medidas fisiolgicas
3 mm. Sostener la botella, abrirla y servirse una bebida
3 mm. Oler, probar y casi beber el contenido del vaso.
* Exposicin 2
Igual que la exposicin 1
* Exposicin 3
Igual que la exposicin 1
En los perodos que figuran como toma de medidas se tomaban:
a) Medidas fisiolgicas de:
Nivel de conductancia de la piel (SCL)
Nivel medio durante los cinco primeros y ltimos
segundos de cada perodo de muestra.
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Nmero de respuestas espontneas de resistencia de la piel
(SCR.NS)
Durante el ltimo minuto de la lnea base, el primer
minuto despus de tomar la dosis inicial, 15 minutos
despus de tomar la dosis inicial y durante el primer
minuto de exposicion.
Tasa cardaca (EKG)
b) Estimaciones subjetivas de deseo de consumo, resistencia a la
tentacin, nerviosismo, y desasosiego con escalas de estimacin de
diez puntos: despus de cada perodo de medida fisiolgica.
Los resultados indicaron que:
1.- Resultados en la sesin 1:
* Aquellos sujetos que recibieron una dosis inicial de alcohol
(condiciones a. 1 y al) mostraron mayor deseo de consumo
despus del primer perodo de exposicin, este incremento
era an mayor en el grupo que fue expuesto al alcohol (a. 1),
adems se observaron resultados similares en cuanto a
resistencia a la tentacin.
* Se encontraron correlaciones importantes entre variables
fisiolgicas y subjetivas: deseo de consumo y NS.SCR,
nerviosismo y SCL, nerviosismo y NS.SCR, desasosiego y
NS.SCR.
* Aumentaba el SCL, NS.SCR y tasa cardaca en los sujetos
de los grupos a.1 y a.2 tras la toma de la dosis inicial.
* Con respecto a la exposicin, al comienzo del tratamiento
los sujetos que reciban una dosis inicial de alcohol y tras
ella eran expuestos a su bebida alcohlica preferida con su
contenido original mostraron mayor NS.SCR. Se observaron
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tendencias similares en las otras medidas pero no llegaban a
la significacin.
2.- Resultados intrasesin:
* Las medidas fisiolgicas de SCL y NS.SCR muestran al
comienzo de las sesiones un aumento del deseo de consumo,
seguido por una disminucin en los sujetos que reciban una
dosis inicial de alcohol.
3.- Resultados intersesiones:
* Slo la variable fisiolgica de tasa cardaca mostr
diferencias significativas: los sujetos que recibieron una
dosis inicial de alcohol mostraron mayor tasa cardiaca
inicial, una disminucin el segundo y tercer da, un ligero
incremento el cuarto y quinto y finalmente una disminucin
el sexto. El NS.SCR mostraba un incremento el segundo da,
volva a lnea base el tercero y disminua en las tres sesiones
siguientes.
* Las variables subjetivas de resistencia a la tentacin, deseo
de consumo y desasosiego siguieron el mismo patrn que la
tasa cardiaca. Sin embargo la variable de nerviosismo sigui
un patrn distinto: los grupos a los que se dio una dosis
inicial de alcohol y alcohol durante la exposicin informaron
de un aumento de nerviosismo, mientras que los otros
grupos informaron de una disminucin.
En resumen, observaron una disminucin del deseo de consumo y de la
dificultad para resistirse a la tentacin con la presentacin repetida de estmulos
relacionados con el alcohol tanto a lo largo de una misma sesin como entre
sesiones. Los autores explican el hallazgo atribuyndolo a que el entrenamiento
en autocontrol, con disponibilidad de alcohol, puede aumentar las capacidades
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de afrontamiento en situaciones de alto riesgo.
Staiger y White (1991) aplicaron un procedimiento de exposicin a seis

sujetos alcohlicos desintoxicados.
Se tomaron medidas fisiolgicas (tasa cardaca, respuesta galvnica de la
piel y temperatura perifrica) y subjetivas (sntomas de sndrome de abstinencia
y deseo de beber).
La estructura de cada sesin era la siguiente:
* Colocacin de electrodos
* Relajacin muscular de Jacobson (10 mm.)
* Medidas fisiolgicas de Lnea base (10 mm.)
Medidas subjetivas
* Presentacin del estmulo (1 mm.)
* Medidas fisiolgicas (1 mm.)
Medidas subjetivas
* Vuelta a relajacin (10 mm.>
* Presentacin del estimulo (1 mm.)
* Medidas fisiolgicas (1 mm.)
Medidas subjetivas
* Vuelta a la relajacin (10 mm.)
* Presentacin del estimulo (1 mm.)
* Medidas fisiolgicas
Medidas subjetivas
Se realizaban en total veinte presentaciones de la vista y olor de la bebida
alcohlica favorita.
Tras la aplicacin del procedimiento de exposicin los sujetos mostraron
una disminucin significativa de la tasa cardiaca y deseo de consumo, as como
en respuestas de sndrome de abstinencia, aunque stas fueron disminuyendo de
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forma ms gradual. Dado que en la evaluacin inicial no se encontraron
diferencias significativas en respuesta galvnica de la piel y temperatura, estas
medidas no se tomaron en cuenta en el procedimiento de exposicin.
Los autores trabajan desde una orientacinbasada en el condicionamiento
y no toman medidas que permitan aclarar el papel de otras variables como las
expectativas de autoeficacia o las habilidades de afrontamiento.
Conclusiones sobre la revisin de estudios en alcohol
- Es el rea donde comienzan a aplicarse las tcnicas de exposicin a los

trastornos adictivos.
- Precisamente por ser los pioneros, ~n los primeros trabajos que se

realizan al respecto se observa una carencia de estudios controlados,
realizado con un nmero escaso de sujetos (en ocasiones de caso nico)
y con ausencia de un grupo control.
- Los estmulos utilizados en el procedimieno de exposicin son de tipo

exteroceplivo, no se utiliza la induccin de estados emocionales. En
muchas ocasiones dichos estmulos consisten en el consumo de una dosis
inicial de alcohol, esto es posible porque el alcohol se incluye dentro de
las drogas legales, este tipo de estudios no sera posible con otro tipo
de drogas como la herona.
- Las sesiones de exposicin se aplican con una frecuencia de al menos dos

o tres por semana. Los tiempos de exposicin son muy variables de unos
estudios a otros.
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- Se utilizan medidas subjetivas, fisiolgicas y conductuales.
La medida subjetiva ms utilizada ha sido el deseo de consumo,

encontrndose en todos los estudios una disminucin del deseo despus
de aplicar el procedimiento de exposicin. Algunos estudios han
encontrado tambin una disminucin en la dificultad de resistencia de la
tentacin. Menos utilizadas han sido las medidas de estado de nimo y
percepcin de sntomas de abstinencia.
-La medida fisiolgica ms utilizada ha sido la lasa cardaca,

encontrndose una disminucin en tasa cardaca tras aplicar el
procedimiento de exposicin. De hecho Staiger y White (1991)
consideran que es la medida ms fiable.
-La medida conductual que se ha utilizado en algunos estudios ha sido la

velocidad de ingesa. Al igual que dije anteriormente al referirme al tipo
de estimulacin utilizada, dicha medida slo es posible que se. utilice con
drogas legales.
171
6.3. ESTUDIOS EN OPIACEOS
6.3.1. Estudios americanos
El equipo formado, fundamentalmente, por Childress, McLellan y

OBrien en Filadelfia intentan probar la hiptesis de que si las respuestas de
sndrome de Abstinencia Condicionado precipitan el consumo/recada, al
eliminar estas respuestas por medio de la extincin debera haber un efecto
beneficioso en el resultado clnico.
En sus primeros intentos de aplicar las tcnicas de exposicin para la

extincin de las respuestas de Sndrome de Abstinencia Condicionado (OBrien
et al., 1979> tienen a lo~ sujetqs en mantenimiento con un antagonista
(Naltrexona) con el fin de realizar rituales de preparacin y autoinyeccin de
doble ciego. En este procedimiento se omita la administracin de opiceos
(inyeccin salina) o se bloqueaba farmacolgicamente con el tratamiento
antagonista. El ritual de preparacin y la autoinyeccin eran elicitadores
potentes de respuestas de Sndrome de Abstinencia Condicionado y deseo de
consumo. Despus de algunos ensayos iniciales, la mayora de los pacientes
experimentaban tanta disforia, sndrome de abstinencia y deseo de consumo que
rechazaban participar en ms sesiones de extincin. Aunque ningn sujeto
complet la extincin, se sugera que los pacientes que completaban ms
ensayos tenan resultados algo mejores en un seguimiento de seis meses que los
pacientes en mantenimiento con naltrexona a los que no se aplicaba el
procedimiento de extincin.
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Childress, McLellan y OBrien (1984) modificaron el procedimiento de
extincin para aumentar el confort y disposicin del paciente. En lugar de
comenzar directamente la exposicin al ritual de preparacin, se realizabanunos
primeros ensayos con una jerarqua graduada de estmulos relacionados con
droga antes de pasar al ritual de preparacin/autoinyeccin. Adems, despus
de cada ensayo de extincin reciban de 15 a 20 minutos de entrenamiento en
relajacin para disminuir el malestar o deseo de consumo provocado por la
exposicin. Integran adems el procedimiento de exposicin con psicoterapia
profesional (Woody el al., 1981).
Asignan a los sujetos a uno de los tres grupos de tratamiento, que eran
equivalente en atencin profesional, longitud de la sesin y pequeos pagos
contingentes a la asistencia a la sesin:
1.- Grupo experimental: psicoterapia cognitivo-conductual + extincin
+ relajacin
2.- Grupo control 1: psicoterapia cognitivo-conductual + relajacin
3.- Grupo control 2: counseling y material~; educacionales
Las evaluaciones pre y post se realizaron en una cmara de laboratorio
controlada y aislada elctricamente. Tomaron medidas fisiolgicas de
temperatura perifrica, resistencia de la piel (SCR), tasa cardaca, respiracin
y presin sangunea. Como medidas subjetivas pedian a los sujetos que
estimaran el grado de euforia, deseo de consumo y sndrome de abstinencia que
experimentaban en respuesta a los estmulos. Utilizaron dos tipos de condiciones
estimulares: neutras y relacionadas con droga; que se presentaban en dos
modalidades distintas: video y en vivo (realizacin de alguna actividad). Cada
paciente experimentaba ambas condiciones, actuando como su propio control.
El procedimiento de evaluacin tena, aproximadamente, una hora de duracin
y segua la siguiente secuencia:
173
1.- Lnea base
2.- Video (neutro o relacionado con droga)
3.- Lnea base
4.- Actividad (neutra o relacionada con droga)
5.- Lnea base
El video neutro era de una historia natural; la actividad neutra consista
en un videojuego de ordenador. El video relacionado con droga contena la
compra, venta y ritual de preparacin y administracin mediante inyeccin; la
actividad relacionada con droga requera que el paciente realizara un ritual de
preparacin simulado con una autoinyeccin salina opcional.
Cada sesin de tratamiento tena una duracin de una hora, con una
frecuencia de tres a la semana y un total de treinta y cinco sesiones. Los sujetos
del grupo experimental comenzaban la sesin con 30 minutos de psicoterapia;
seguida por, aproximadamente, 10 minutos de exposicin a los estmulos; y
terminando con 15-20 minutos de relajacin inducida por audio.
Los estmulos utilizados para la exposicin tenan el mismo orden para
todos los suje~ os y utilizaron un procedimiento de ensayos fijos que determinaba
el nmero de exposiciones a cada categora de estmulos. Los estmulos
empleados fueron los siguientes:
* Imaginacin autoinducida verbalmente con historias sobre drogas
* Escucha de grabaciones de conversaciones sobre drogas
* Diapositivas en color de rituales de preparacin y
autoadministracin
* Videos de trfico, rituales de preparacin y autoadministracin.
* Sostener objetos en un ritual simulado de preparacin con una
autoinyeccin salina opcional.
Durante las sesiones de extincin tambin se tomaban medidas.
Los datos de las medidas pre-tratamiento se basaron en setenta y siete
174
pacientes que completaron la prueba de screening. Los pacientes respondieron
con una variedad de respuestas fisiolgicas que incluan un aumento en
respuesta dermoelctrica y cambios transitorios no especficos en tasa cardaca
y respiracin. Pero la medida fisiolgica ms fiable result ser la temperatura
perifrica: ante los estmulos relacionados con droga haba una disminucin en
temperatura de aproximadamente 2.2 0C, aproximadamente un tercio de los
pacientes mostraron disminuciones mareadas en la temperatura especficas a los
estmulos relacionados con droga. Otro tercio no eran reactivos, no mostraban
disminuciones en temperatura a los estmulos relacionados con droga
presentados. El otro tercio restante era ms difcil de caracterizar, algunos
mostraban patrones de activacin medios tanto a las actividades neutras como
a las relacionados con droga, pero no haba respuestas fisiolgicas diferenciales.
En cuanto a las medidas subjetivas, el 50% informaba de deseo de consumo
ante los estmulos relacionados con droga, y el 20% informaba de sndrome de
abstinencia. Haba una correlacin positiva pequea (r= 0.25) entre deseo y
sndrome de abstinencia. Slo un 8% de los pacientes informaban de sensacin
de estar puesto. Con respecto a las correlaciones entre variables fisiolgicas y
subjetivas, el deseo de consumo corre!acionaba modestamente (r= 0.23) con
una disminucin de temperatura, no siendo as para el sndrome de abstinencia,
que no era significativo.
Diecisis pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo
experimental, de estos ocho completaron ms de veinte sesiones de extincin.
Al comienzo de las sesiones ms de dos tercios de los sujetos informaba de un
aumento en deseo de consumo y sntomas de sndrome de abstinencia ante los
estmulos relacionados con droga significativamente mayor que el de los sujetos
en los grupos de control. En los primeros ensayos, algunos pacientes
informaron de sntomas agonistas, pero estas respuestas no eran significativas
estadsticamente ni con los grupos de control y, generalmente, se desvanecieron
175
de forma rpida siendo reemplazadas por sntomas de sndrome de abstinencia
ms persistentes. El deseo de consumo tenda a disminuir con las sesiones de
extincin. Los sntomas de sndrome de abstinencia normalmente disminuan al
fmal del periodo de relajacin de 15 minutos. La mitad de los pacientes que
mostraban sntomas de sndrome de abstinencia ante los estmulos mostraron
una disminucin de stos en las treinta y cinco sesiones que sugera que se
haba producido una extincin.
En la evaluacin post-tratamiento, en general, los pacientes que
mostraban reactividad ante los estmulos tendan a mostrar un menor cambio de
la respuesta de temperatura (con un descenso de 330 en la evaluacin pre, y un
descenso de 1. FC en la post), mientras que los pacientes reactivos que no
recibieron extincin mostraban una respuesta de temperatura similar a la
evaluacin inicial.
En resumen, concluyeron que las respuestas de sndrome de abstinencia
condicionado, aunque son relativamente persistentes, pueden reducirse con
suficientes ensayos, y que el procedimiento de extincin poda atenuar la
disminucin de la respuesta de temperatura. Los autores ya empezaron a intuir
que la no reactividad de un tercio de la muestra poda deberse a la falta de
consideracin de los estados emocionales, que podan estar formando parte del
estmulo condicionado complejo que provoca deseo de consumo.
Las medidas de mejora clnica mostraron aumentos en los puntos de
seguimiento, que fueron mayores en aquellos grupos que recibieron psicoterapia
profesional.
Childress, McLellan y OBrien (1986a) aplicaron el procedimiento de

extincin a pacientes en mantenimiento con metadona que fueron asignados
aleatoriamente a tres grupos:
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1.- Grupo experimental: psicoterapia cognitivo-conductual + extincin +
relajacin.
2.- Grupo control 1: psicoterapia cognitivo-conductual+ relajacin
3.-. Grupo control 2: counseling + materiales educativos
Se tomaron medidas fisiolgicas de temperatura perifrica, respuesta
galvnica de la piel, tasa cardaca, respiracin y presin sangunea; y medidas
subjetivas de euforia, deseo de consumo y sndrome de abstinencia. Para ello
se presentaron estmulos neutros y relacionados con droga bajo la siguiente
secuencia que tena una hora de duracin:
1.- Lnea base
2.- Video (neutro o relacionado con drogas)
3.- Lnea base
4.- Actividad (neutra o relacionada con drogas)
5.- Lnea base
Cada sesin de extincin comenzaba con 10 minutos de psicoterapia
seguida por 10 minutos de exposicin a los estmulos, finalizando con 15-20
minutos de relajacin guiada por audio. Los estmulos a los que eran expuestos
incluan historias sobre drogas, grabaciones de conversaciones sobre drogas,
diapositivas en color de rituales de preparacin y autoadmiistracin, videos de
trfico, preparacin y autoadmiistracin, y, finalmente manipular objetos
relacionados con droga en un simulado procedimiento de preparacin. Se
fomentaba la autoinyeccin salina pero era opcional. Las sesiones con pacientes
ambulatorios se llevaban a cabo tres veces a la semana, con un total de treinta
y dos sesiones. Las sesiones con pacientes internos tras una desintoxicacin
gradual con metadona se llevaban a cabo cinco veces a la semana, con un total
de veintids sesiones.
De los diecisiete pacientes asignados al grupo de extincin, ocho
completaron veinte sesiones o ms, los cuales obtuvieron los resultados que se
177
describirn a continuacin. El deseo subjetivo mostr un incremento inicial que
fue disminuyendo de forma significativa a lo largo de las sesiones. Mostraron
un aumento de sndrome de abstinencia subjetivo ante los estmulos relacionados
con droga que no disminuy de forma significativa al final del tratamiento, la
mitad de los sujetos mostraban una extincin pero estos sntomas persistan en
algunos pacientes. No se encontraron sntomas de euforia significativos. En
cuanto a las medidas fisiolgicas mostraron una atenuacin moderada en la
respuesta inicial de temperatura de la piel (una disminucin de 3.30C en la
medida pre-tratamiento y de 1. FC en la medida post-tratamiento>, mientras que
los pacientes de los grupos control no mostraron ningn cambio sistemtico.
En un estudio posterior (Childress, McLellan y OBrien, 1986a y 1986b>

presentan los datos de los diez primeros pacientes que llevaban 30 das
abstinentes a opiceos y en tratamiento en una Comunidad Teraputica.
Asignaron a lOS sujetos aleatoriamente a uno de cuatro grupos:
1.- Grupo experimental 1: Terapia de apoyo-expresiva + Extincin
2.- Grupo control 1: Terapia de apoyo-expresiva + Actividades de
control
3.- Grupo experimental 2: Counseling + Extincin
4.- Grupo control 2: Counseling + Actividades de control
La evaluacin pre y post-tratamiento consista en una sesin de medida
en el laboratorio de 90 minutos de duracin, en la que se obtenan las mismas
medidas subjetivas y fisiolgicas que en el estudio anterior. En este caso se
utilizaba la siguiente secuencia estimular:
1.- Lnea base para la condicin neutra
2.- Video neutro
3.- Actividad neutra
4. Lnea base para la condicin relacionada con droga
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5.- Video relacionado con droga
6.- Actividad relacionada con droga
7.- Recuperacin de la lnea base
Cada sesin de extincin tena una duracin de una hora, los pacientes
reciban un total de veinte sesiones en tres semanas y media. Las sesiones eran
standard y constaban de tres segmentos de cinco minutos de audio, tres de cinco
minutos de exposicin a un video relacionado con droga y tres de cinco minutos
de rituales de preparacin. Los estmulos se presentaban en la secuencia audio-
video-ritual tres veces repetidas. De esta forma se desarrollaban siguiendo la
siguiente secuencia:
* Primer perodo de exposicin: (Audio-Video- Ritual>
* Segundo perodo de exposicin: (Audio- Video- Ritual)
* Tercer perodo de exposicin: (Audio- Video- Ritual)
* Relajacin
Durante las sesiones de extincin se tomaban medidas subjetivas. Adems
se tomaban medidas fisiolgicas, para ello, las sesiones 1, 7, 14 y 20 se
realizaban en el laboratorio, de esta forma se controlaban las respuestas
fisiolgicas a lo largo de la extincin.
El tratamiento interno era seguido por una fase ambulatoria de ocho
semanas con sesiones de extincin individualizadas.
En las medidas de laboratorio pre-tratamiento, todos los pacientes
abstinentes (n=7) mostraron respuestas condicionadas de deseo y sndrome de
abstinencia.
Los resultados mostraron efectos significativos de extincin en la sesin
en deseo de consumo, puntuacin de sntomas de sndrome de abstinencia y
puntuacin de sntomas global. Adems, la mayor parte de la disminucin se
daba en la dcima sesin. No ofrecieron resultados sobre las medidas
fisiolgicas al no haber completado todava los anlisis, aunque anticiparon que
179
mostraban similaridades con el estudio con pacientes en mantenimiento con
metadona.
Concluyeron que este procedimiento de extincin era efectivo para
disminuir el deseo de consumo y los sntomas de sndrome de abstinencia,
aunque deba ser integrado en procedimientos de tratamiento ms amplios, y de
nuevo aludieron a la necesidad de relacionar los estmulos con estados
emocionales.
Childress el al. (1986a) reconocieron que las principales dificultades que

se haban encontrado eran el aparente impacto de los estados emocionales, las
variables cognitivas y el carcter individualizado de los estmulos que
provocaban las respuestas condicionadas.
En cuanto al primer problema, a lo largo de sus estudios encontraron de
forma incidental que muchos de los sujetos que en las evaluaciones no eran
reactivos, mostraban respuestas condicionadas a estmulos relacionados con
droga slo bajo ciertos estados emocionales. Intentaron demostrarlo de forma
sistemtica exponiendo a siete pacientes a e~tmulos relacionados con droga bajo
estados emocionales inducidos mediante hipnosis (ira, ansiedad, depresin y
euforia). Los resultados mostraron que la ansiedad y la depresin eran muchas
veces suficiente para desencadenar respuestas de deseo de consumo y sndrome
de abstinencia. Esto implicara que tales pacientes necesitaran que, en un
procedimiento de extincin, se presentaran en algunas sesiones los estmulos
mientras experimentaran tales estados emocionales.
Muchas veces observaban grandes disminuciones en la respuesta en una
sesin o incluso cambios en la direccionalidad de la respuesta que parecan ir
en la direccin de la segunda dificultad que encontraban en sus estudios: las
variables cognitivas. Cuando preguntaban a los pacientes, stos informaban de
cambios en la forma en que pensaban en los estmulos relacionados con droga.
180
En cuanto al tercer problema, aunque los estmulos del procedimiento
standard producan respuestas condicionadas en la mayor parte de los sujetos,
constataron algunos estmulos provocaban mayor deseo de consumo en unos
pacientes que en otros.
McLellan et al. (1986) asignaron a cincuenta y seis pacientes en

mantenimiento con metadona a tres grupos:
1. Grupo experimental: psicoterapia cognitivo conductual + extincin
2. Grupo control 1: psicoterapia cognitivo conductual
3. Grupo control 2: Counseling y materiales control educacionales.
Los pacientes del grupo experimental recibieron 35 sesiones de extincin,
con una frecuencia de tres veces a la semana. Cada sesin duraba una hora,
comenzaba con 30 minutos de psicoterapia, seguidos por 10-15 minutos de
exposicin a los estmulos, y finalizaba con 15-20 minutos de relajacin. La
jerarqua graduada de estmulos inclua: imaginacin de historias relacionadas
con drogas que el paciente relataba; escucha de grabaciones de conversaciones
sobre drogas; diapositivas en color de rituales de preparacin y administracin;
video:; de bsqueda y compra, preparacin y administracin; y finalmente,
realizar el ritual de preparacin. Se fomentaba la autoinyeccin salina al final,
pero era opcional.
Antes del tratamiento, un mes despus y a los seis meses de seguimiento
se administraba el Inventario de Depresin de Beck, el Hopkins Symplom
Checklisl y el Indice de Severidad de la Adiccin.
El grupo experimental mostr mejora en 18 de las 21 medidas del ASL
seis de ellas fueron estadisticamente significativas. La mejora ms significativa
fue la puntuacin del factor consumo de alcohol, otros cambios significativos
se obtuvieron en las reas de consumo de drogas, estado psiquitrico y
relaciones familiares. El grupo control 1 (terapia cognitivo conductual sin
181
extincin) obtuvo mejoras en 20 de las 21 medidas, siete de ellas con
significacin estadstica. Los mayores cambios se observaron en las
puntuaciones de los factores de consumo de drogas, alcohol y familia, tambin
se observaron cambios en el estado psiquitrico. El grupo experimental 2
(counseling) obtuvo mejoras en 9 de las 21 medidas, dos de ellas con
significacin estadstica y una que mostraba una tendencia. Los cambios se
observaron en empleo y alguno en estado legal y consumo de drogas.
Los resultados no mostraban evidencia de que el procedimiento de
extincin aadiera una contribucin significativa a la psicoterapia. Sin embargo
sealan tres hechos a tener en cuenta para mejorar los ensayos de extincin:
1) Los estmulos que provocan mayor respuesta son con frecuencia
idiosincrticos a la historia de adiccin del sujeto. Para maximizar la
efectividad del procedimiento de extincin deben identificarse los
estmulos particulares para cada sujeto.
2> Las medidas fisiolgicas y subjetivas no correlacionan bien, ni tan
siquiera distintas medidas subjetivas. Este hecho sugiere que las
respuestas condicionadas observadas no forman parte de un fenmeno
simple, y que deben evaluarse individualmente en cada sujeto.
3) Los factores emocionales y cognitivos tienen un gran efecto en la
expresin de cualquier respuesta condicionada. El estado emocional de
un individuo puede precipitar el consumo, al actuar como estimulo
interoceptivo condicionado que en conjuncin con el estmulo
exteroceptivo condicionado provoca seales fisiolgicas condicionadas de
sndrome de abstinencia y sntomas subjetivos condicionados de deseo de
consumo.
De acuerdo con estas dificultades McLellan et al. (1986> consideran que

es necesario hacer algunas modificaciones en el procedimiento de exposicin:
182
1) Utilizan pacientes abstinentes en tratamiento en una Comunidad
Teraputica.
2) Aaden un cuarto grupo que recibe counseling + extincin.
3) Modifican el procedimiento de extincin.
El procedimiento se lleva a cabo en dos fases. La primera fase se lleva
a cabo mientras el paciente est interno y tiene una duracin de tres semanas.
Los estmulos utilizados son grabaciones de audio y video, y realizacin del
ritual de preparacin, estos estmulos se repiten tres veces en perodos de 20
minutos, de manera que cada sesin dura 60 minutos. Las sesiones se realizan
diariamente. Adems se incorpora la induccin mediante hipnosis de cuatro
estados emocionales (ira, depresin, ansiedad y euforia), de forma que realizan
el ritual de preparacin mientras experimentan estos estados emocionales.
Cuando salen de la Comunidad Teraputica, asisten a terapia ambulatoria una
vez a la semana durante 8 semanas. Es entonces cuando los sujetos del grupo
de extincin comienzan la exposicin a los estmulos individualizados que tienen
que ver con su historia de consumo. Estos estmulos se presentan mientras el
sujeto experimenta los estados emocionales, inducidos mediante hipnosis, que
le desencadenan mayor deseo de consumo, que ya han sido identificados en la
fase anterior.
Una vez terminada la fase que se lleva a cabo en Comunidad Teraputica,
los resultados parecen sugerir que el procedimiento es ms efectivo. Todos los
sujetos mostraron reducciones graduales tanto en medidas fisiolgicas como
subjetivas (sntomas de sndrome de abstinencia y deseo de consumo) tras 8-10
sesiones de extincin.
En la dcada actual, OBrien et al. (1990) han aplicado su procedimiento

de extincin sujetos dependientes de la cocana con procedimientos de
evaluacin y tratamiento similares a los estudios con opiceos.
183
Analizaron los datos de treinta sujetos ex-consumidores de cocana. Los
nueve primeros pacientes no fueron aleatorizados sino situados directamente en
el protocolo de exposicin como pacientes piloto, los restantes fueron asignados
aleatoriamente a:
Grupo experimental 1: Psicoterapia de apoyo-expresiva + Extincin
Grupo control 1: Psicoterapia de apoyo-expresiva + Actividades
de control
Grupo experimental 2: Counseling + Extincin
Grupo control 2: Counseling + Actividades de control
Los grupos de extincin reciban quince sesiones de una hora de
exposicin repetida no reforzada a estmulos relacionados con la cocana durante
el perodo de hospitalizacin de dos semanas que segua a la desintoxicacin
inicial. Esta fase intensiva era seguida de una fase ambulatoria de dos meses
con ocho sesiones.
Cada sesin de una hora contema tres segmentos de audio de cinco
minutos, tres de video de cinco minutos y tres de rituales de preparacin
simulados. Los estmulos relacionados con droga se presentaban en la
secuencia: audio-video-ritual, tres veces repetidas.
Se midieron respuestas subjetivas (deseo de consumo, sntomas de
sndrome de abstinencia y de euforia) y fisiolgicas (temperatura y respuesta
galvnica de la piel).
Observaron una reduccin significativa en todas las medidas subjetivas,
siendo el deseo de consumo el ms prevalente y persistente. Se obtuvo tambin
una reduccin significativa de las medidas fisiolgicas, sin embargo, tras las 15
horas de extincin seguan mostrando alguna activacin fisiolgica ante los
estmulos relacionados con la cocana. As mismo seguan experimentando deseo
de consumo en su ambiente cotidiano ante estmulos relacionados con el
consumo. No obstante en medidas de mejora clnica se observ una mayor
184
retencin en tratamiento y menor consumo. Los autores ofrecen dos formas de
mejorar la generalizacin de los resultdos:
1.- Utilizar estmulos ms reales (como ver droga real) y exposiciones en
vivo individualizadas, no tanto a los lugares donde compraban y se
administraban la droga, por creer que puede resultar peligroso para
pacientes y teraputas, sino a la propia casa del paciente y a videos del
vecindario grabados desde el coche.
2.- El entrenamiento en tcnicas activas para enfrentarse a las respuestas
condicionadas, tales como entrenamiento en respuestas alternativas,
imaginacin aversiva y tcnicas cognitivas.
Childress (1991> intent mejorar el procedimiento haciendo que los

pacientes adictos a la cocana aprendieran estrategias activas para reducir el
deseo y la activacin.
Asign a diecisis pacientes ex-consumidores de cocana en rgimen
ambulatorio a uno de los dos grupos de tratamiento durante un periodo de doce
semanas.
Los grupos de tratamiento combinan counseling con estrategias activas
(relajacin profunda, alternativas conductuales, consecuencias negativas o
positivas, imaginacin negativa o positiva, imaginacin de dominio,
intervenciones cognitivas) para reducir el deseo o la activacin y tambin con
otras actividades de control. Los pacientes practican las estrategias activas en
presencia de un terapeuta utilizndolas para reducir los deseos irresistibles
desencadenados por el relato (con detalles sensoriales vividos> de un episodio
personal de deseo.
No ofrece resultados pero afirma que los pacientes pueden aprender estas
estrategias y utilizarlas para reducir el deseo desencadenado.
185
6.3.2. Estudios europeos
Tras los resultados contradictorios obtenidos en los estudios americanos,

alguno prometedor (OBrien el al., 1979) y otro desafortunado (Childress el al.,
1984). Bradley y Moorey (1988) inician la aplicacin de las tcnicas de
exposicin en Europa. Atribuyeron los malos resultados de los resultados
obtenidos por Chuldress e al. (1984> al escaso tiempo de exposicin a los
estmulos, cuando se ha demostrado que estos tiempos producen sensibilizacin
en lugar de extincin. As, se propusieron estudiar la viabilidad de la exposicin
de larga duracin a estmulos relacionados con droga para averiguar si se daban
similitudes a la exposicin estimular utilizada con pacientes fbicos. Presentan
el anlisis de tres casos, dos adictos a la herona y uno a inhalantes.
Los estmulos utilizados en las sesiones de exposicin fueron jeringuillas
y agujas, en los adictos a herona, y un tubo pequeo o un bote de pegamento,
en el adicto a inhalantes. Eligieron estos estmulos porque desencadenaban
deseo y eran los ms adecuados en el ambiente teraputico. Se peda a los
sujetos que indicaran el grado en que experimentaban deseo de consumo en una
escala de O a 100. Cada sesin duraba entre 40 a 60 minutos, du:ante los cuales
se presentaba el estmulos hasta que disminua el deseo de consumo hasta un
nivel bajo (20 o menos). En algunas sesiones se presentaban tres o cuatro
estmulos, considerndose cada estmulo como un ensayo. La frecuencia de las
sesiones variaba de una a tres veces por semana. Los sujetos adictos a la
herona recibieron 24 y 7 sesiones respectivamente, el sujeto adicto a inhalantes
recibi 13 sesiones de exposicin.
Observaron una habituacin intrasesin del deseo de consumo, difiriendo
la curva de habituacin en cada sujeto y en las distintas sesiones.
En cuanto a la habituacin intersesiones, para uno de los sujetos adictos
a la herona al comparar momentos equivalentes en cada sesin (0, 5, 10, 15
186
y 20 minutos) parece que de una sesin a otra es ms probable que disminuya
el deseo de consumo o que permanezca igual ms que el que aumente. Para el
otro sujeto adicto a la herona observaron que, tomando en consideracin el
deseo de consumo que mostraba ante un mismo estmulo al inicio de las cinco
primeras sesiones, se observaba una disminucin del mismo; adems los valores
mximos que alcanzaba a lo largo de la sesin disminuan de una sesin a otra;
finalmente la curva que mostraba el deseo de consumo demostraba que se
alcanzaba antes el nivel mximo y que se conseguan niveles bajos de deseo ms
rpidamente de una sesin a otra. El sujeto adicto a inhalantes mostr una
disminucin de los valores al inicio de las sesiones de exposicin hasta llegar
a un valor inicial de 0, el rea bajo la curva era cada vez menor que en la
sesin previa, as como el valor medio de deseo en la sesin completa.
En uno de los sujetos adictos a opiceos, el primero del que se ha
hablado, se investig el papel que pudiera tener la distraccin en cinco sesiones.
El procedimiento que se segua era el siguiente: aproximadamente 10 minutos
despus de comenzar la sesin de exposicin, se peda al sujeto que recitara una
rima mientras permaneca en presencia del estmulo. En cuatro sesiones
aument la pendiente de la curva en este momento, mientras que en una
disminuy, sugiriendo que el deseo de consumo disminuye ms rpidamente
durante la distraccin. Sin embargo, cuando se interrumpi la distraccin hubo
una recuperacin del deseo de consumo de 20-40 puntos de la escala seguida
de una disminucin. Este hallazgo indicara que la distraccin puede ayudar a
disminuir el deseo pero puede debilitar los efectos de la exposicin.
Los autores intentan explorar el papel que pueden tener las variables
cognitivas analizando dos de ellas:
1.- La anticipacin:
El sujeto 1 sola pensar en cada sesin antes de ir a ella, de forma
que se desencadenaba deseo de consumo ya antes de la sesin, sin
187
embargo, el sujeto 2 no experimentaba deseo antes de la sesin.
Esto se manifestaba en diferencias en las curvas de sujeto
mostradas por ambos sujetos en las sesiones: mientras que el
segundo sujeto tardaba un tiempo en alcanzar el nivel mximo de
deseo (aproximadamente 10 minutos en las primeras sesiones, que
se iba reduciendo en siguientes sesiones>, el primero parta de este
nivel mximo al comienzo de la sesin.
2.- La imaginacin relacionada con droga:
Los informes de mayor deseo de consumo se asociaban con
imaginacin de consumo. El sujeto 1 cuando vea la jeringuilla se
imaginaba a s mismo realizando el ritual de preparacin y
autoadministracin, cuando disminua el deseo deca que justo
entonces la vea como una jeringuilla. El sujeto 2 deca que se
dibujaban cosas en su cabeza que le provocaban deseo de consumir
herona, cuando vea la jeringuilla se la empezaba a imaginar llena
de herona, con imgenes del ritual de inyeccin mientras que al
final de la sesin la vea vaca, como realmente estaba.
As mismo, aluden a una posible implicacin de los estados emocionales
al describir un fenmeno que sucedi en el sujeto adicto a inhalantes. Este
sujeto haba mostrado una disminucin de deseo de consumo a lo largo de las
sesiones. Sin embargo, en una de ellas mostr un valor inicial de 100, cuando
en las dos sesiones anteriores era de 0, l mismo refiri que se senta deprimido
y enfadado porque una novia le haba rechazado. En una sesin posterior
cuando se senta bien, no mostr deseo de consumo ante el mismo estmulo
diciendo que estaba esperando buenas noticias sobre la adquisicin de un
apartamento y por lo tanto no estaba interesado en las drogas. Para este sujeto
el estado emocional le haca ms reactivo a un estmulo externo, los autores
relacionan este fenmeno con la deshabituacin. El sujeto 1 tambin mostr un
188
fenmeno del mismo tipo: cuando empez a pensar que no volvera a consumir
herona de nuevo se sinti muy triste y su deseo se elev a 30.
Concluyeron que los resultados sugeran que es posible tratar el deseo,
de forma anloga a la ansiedad, mediante la exposicin prolongada a los
estmulos sin que sea reforzada por el consumo. Parece que la distraccin
podra ser til como estrategia de afrontamiento para disminuir el deseo ante
una situacin de alto riesgo de recada, pero no en un procedimiento de
extincin. Reconocieron la importancia de los factores cognitivos y
emocionales, que deben ser tomados en cuenta en los procedimientos de
extincin.
Powell et al. (1990> realizaron un estudio experimental para probar si la

presentacin repetida de estmulos relacionados con droga disminua su
capacidad para provocar deseo de consumo. Dicho estudio constitua la segunda
partit de un estudio ms amplio que pretenda explorar con detalle el deseo de
consumo y sus correlatos. La primera parte se dedic a evaluar el papel de la~
respuestas condicionadas apetitivas y aversivas en el deseo de consumo, para
ello realizaban una evaluacin inicial amplia que inclua:
* Addiction Severily Index (McLellan et al., 1985).

* Algunos items del Severity of Opiate Withdrawal (Sutherland et al.,
1986), que peda a los sujetos que estimaran retrospectivamente la
intensidad y frecuencia de los sntomas del sndrome de abstinencia
durante el mes anterior a la admisin y su consumo de opiceos
para aliviar el sndrome de abstinencia.
* EPQ (Eysenck y Eysenck, 1975), con el objeto de tomar algunas
medidas de personalidad.
189
* Un listado que indicaba la probabilidad subjetiva de deseo en un
rango de sucesos externos e internos, de esta lista se derivaba una
puntuacin global de vulnerabilidad situacional.
* Un Listado motivacional, con estimaciones de hasta que punto
varios factores le haban fomentado el consumo reciente, y hasta
que punto otros factores le haban hecho parar. De este listado se
derivaban:
Pros Beneficios totales percibidos del consumo
Contras Desventajas totales percibidas
Balance motivacional
Diferencia entre pros y contras
* Test del deseo de consumo.
El test del deseo de consumo duraba aproximadamente 45

minutos, durante los cuales se presentaban cuatro estmulos, dos
estmulos neutros (que consistan en diapositivas de dibujos
animados> y dos estmulos relacionados con drogas (una diapositiva
de un sujeto consumiendo y una presentacin real del equipo que
se utiliza para el consumo) aleatorizando el orden de presentacin.
Tanto en la lnea base como despus de cada presentacin
estimular, los sujetos completaban: una lista de sntomas fsicos
que contena 6 items referidos a sntomas de sndrome de
abstinencia, dos a efectos agonistas y 11 items ambiguos;
estimaciones subjetivas de sensaciones agonistas y de sndrome de
abstinencia, en una escala de cuatro puntos; una versin abreviada
del POMS (McNair et al., 1971). Adems antes y en intervalos de
un minuto durante la presentacin de cada estimulo los sujetos
estimaban el deseo de consumo en una escala de O a 8.
La secuencia que segua era la siguiente:
190
1.- Medidas subjetivas
2.- Estmulo neutro 1 (5 mm.)
4.- Estmulo relacionado con droga 1 (5 mm.)
6.- Estmulo neutro 2 (5 mm.)
5.- Estmulo relacionado con droga 2 (5 mm.>
Esta metodologa de evaluacin sirvi de base para el estudio
experimental. Fueron evaluados un total de cuarenta y cuatro sujetos, de los
cuales, aqullos que mostraron incrementos de al menos un punto en el test de
deseo de consumo eran asignados aleatoriamente a tres grupos:
Grupo experimental 1: Exposicin (n = 5)
Grupo experimental 2: Exposicin + Aversin Cogrttiia (n = 6>
Grupo control: No tratamiento (n = 6>
La primera parte del estudio haba puesto de manifiesto que el nivel de
deseo de consumo se relacionaba con el balance percibido de pros y contras,
incluyendo el grupo experimental 2 pretendan probar la hiptesis de que la
aversin cognitiva podra aumentar los beneficios de la exposicin.
Los sujetos pertenecientes a los grupos de exposicin reciban dos
sesiones de 45-60 minutos, en las cuales se les presentaban estmulos relevantes
para el sujeto. Durante la presentacin de los estmulos se les peda que
estimaran el deseo de consumo en una escala de O a 8 en intervalos de 1
minuto. Se presentaba cada estmulo hasta que el deseo de consumo volva o
permaneca cerca del nivel inicial durante 3 minutos consecutivos, cuando se
llegaba a este criterio se sustitua por un estmulo nuevo. Cada estimulo se
presentaba por lo menos 5 minutos para permitir que se desarrollara el deseo
191
de consumo. As, se podan presentar un mximo de nueve estmulos por sesin
y un mnimo de uno. El primer estmulo, en todos los casos, era una papelina
abierta de herona simulada. Este estmulo era muy potente en todos los
pacientes para producir deseo de consumo, y en muchos casos, se necesit toda
la sesin de exposicin (45-60 minutos> para que disminuyera el deseo. Se haca
que los sujetos verbalizaran sus pensamientos durante la presentacin de los
estmulos para asegurar que no empleaban estrategias distractoras, si era as, se
centraba la atencin en el estmulo preguntndoles cmo se relacionaba con su
propio consumo. En el caso del grupo experimental 2 (Exposicin + Aversin
Cognitiva> se peda que verbalizasen los aspectos aversivos del consumo.
Siete das despus del test de deseo de consumo, se realiz la evaluacin
post-tratamiento a los tres grupos. Los resultados indicaron que el grupo
experimental 1 (exposicin sola) pareca tener reacciones de sensibilizacin
(aumento de deseo de consumo) a los estmulos relacionados con droga; sin
embargo lo que se produjo ms bien fue una disminucin importante del deseo
de consumo ante los estmulos neutros, ya que de hecho, en trminos absolutos
hay una disminucin del deseo ante los estmulos relacionados con droga. El
grupo experimental 2 (Exposicin + Aversin Cognitiva) mostr una
disminucin significativa ante los estmulos relacionados con droga, con mejores
resultados que el grupo experimental 1, demostrndose que el hecho de fijar la
atencin en los aspectos aversivos del consumo facilitaba la habituacin. Parece
por tanto que el deseo de consumo que provocan los estmulos est sujeto a
control cognitivo, dejando abierto el campo a un mayor estudio.
Kasvikis et al. (1991) realizaron un estudio clnico no controlado de

terapia de exposicin con catorce pacientes (trece consumidores de herona y
uno de metadona). Se trataba de un estudio piloto para examinar si el
tratamiento de exposicin en el hospital y en la vida real podra disminuir la
192
recada.
Como mtodo de evaluacin, se pidi a los sujetos que hicieran un diario
de consumo durante tres das antes de la admisin al centro (previo a la
Desintoxicacin) en el cual registraban : hora, lugar, compaa, actividad y
estado emocional cuando consuman. Estos datos se utilizaran en las sesiones
de exposicin.
Las sesiones de exposicin en el hospital se realizaban diariamente
durante una semana y tenan una duracin aproximada de 45 minutos. Se
realizaba la exposicin a una jerarqua graduada de estmulos que iba desde
diapositivas de temas relacionados con la droga, hasta los propios utensilios
utilizados para el consumo y la simulacin del ritual de preparacin. Las
sesiones comenzaban con la descripcin detallada por parte del paciente del
estmulo, estimndose el deseo de consumo cada minuto en una escala de O a
8. Los estmulos que no provocaban deseo de consumo en un perodo de 3
minutos eran sustituidos por otros. Cuando el deseo de consumo que haba
producido un estmulo bajaba a una puntuacin de 0-2, se presentaba el
siguiente estmulo.
Una vez finalizadas las sesiones en el hospital, eran acompaados
diariamente durante una semana a los lugares de su ambiente donde haban
consumido herona. Estas sesiones de exposicin en vivo duraban una hora,
registrndose el deseo de consumo cada minuto, excepto cuando interfera una
interaccin social, en este caso la estimacin se hacia retrospectivamente.
Se perdieron cuatro pacientes, de los diez restantes, cuatro (50%)
permanecieron libres de opiceos a los seis meses y uno a los tres meses de
seguimiento. De los cinco pacientes libres de opiceos, dos mostraron deseo de
consumo y se habituaron, dos tenan deseo de consumo no relacionado con los
estmulos y uno no tuvo deseo de consumo. De los cinco pacientes que
recayeron, cuatro tuvieron deseo de consumo con alguna habituacin y otro no.
193
Se observ deseo de consumo ante los estmulos, junto a habituacin en seis de
los diez pacientes, aunque no qued claro que hubiera relacin entre la
habituacin durante las sesiones de exposicin y la recada en el consumo; si
apareci ms clara esta relacin con respecto a los factores vocacionales: cuatro
de los cinco paciente que estaban libres de opiceos tenan un proyecto de
trabajo, mientras que slo dos de los cinco que recayeron lo tenan.
Legarda (1992>, en su estancia como estudiante post-doctoral, realiz un

estudio en la misma lnea para examinar s es viable la exposicin de larga
duracin a estmulos relacionados con drogas para producir una habituacin de
las respuestas a dichos estmulos. Para ello, diecisis sujetos consumidores de
herona desintoxicados, con al menos dos o tres semanas de abstinencia, fueron
asignados aleatoriamente a un grupo experimental o control El grupo
experimental acudi a cinco sesiones de lunes a viernes, mientras que los
sujetos del grupo control acudieron slo a dos sesiones de prueba el lunes y el
viernes.
Las sesiones de prueba eran comunes a ambos grupos y se utilizaban
como mtodo de evaluacin. Se tomaron medidas subjetivas de estados
emocionales, con la versin abreviada del Profile of Mood States (POMS;
McNair, Lorr y Droppelman, 1981> y deseo de consumo, en una escala de 1
a 10; y medidas fisiolgicas de nivel de conductancia (SCL), respuestas no
especificas de la piel (NS.SCR>, tasa cardaca y tasa respiratoria. La sesin
transcurra segn la siguiente secuencia:
2.- Colocacin de electrodos
3.- Adaptacin (20 mm.)
4.- Primera fase neutral
* Perodo en blanco (3 mm.)
194
5.- Secuencias relacionadas con droga:
* Un sujeto abriendo una bolsa de herona
(90 sgs.)
* Prepara la herona y la introduce en una
jeringuilla sacando las burbujas de aire
(90 sgs.)
* Inyeccin de la herona
(90 sgs.)
6.- Segunda fase neutral
* Perodo en blanco (3 mm.>
Los sujetos del grupo experimental recibieron tres sesiones de tratamiento
el martes, mircoles y jueves. En ella, los sujetos fueron expuestos a cuatro
presentaciones repetidas de un video relacionado con droga que difera del video
presentado en las sesiones de prueba en que el actor era diferente y la duracin
era 2.5 minutos mayor. El procedimiento en estas sesiones fue el mismo que
el de las sesiones de prueba, encepto que al final de cada uno de los videos se
peda a los sujetos que diesen una estimacin, en una escala de 1 a 10, de
abstinencia, deseo y euforia. Las sesiones de tratamiento seguan la siguiente
secuencia:
1.- POMS
2.- Colocacin de electrodos
3.- Adaptacin
4.- Toma de lnea base (3 mm.)
5.- Primera presentacin del video (6 mm.)
6.- Escalas subjetivas
7.- Segunda presentacin del video (6 mm.)
195
9.- Tercera presentacin del video (6 mm.>
11 - Cuarta presentacin del video (6 mm.)
En la evaluacin pre-tratamiento el grupo experimental y control no
presentaban diferencias entre si, excepto para la escala Tensin-ansiedad del
POMS, en la cual el grupo control mostraba un decremento como resultado de
la exposicin al video, mientras que el grupo experimental mostraba un
aumento. El autor atribuye esta diferencia a posibles diferencias en las
expectativas de los sujetos. Ambos grupos mostraron una disminucin de la tasa
cardiaca y un incremento en SCL.
En la evaluacin post-tratamiento, no se encontraron diferencias en deseo,
estados emocionales, NS.SCR y tasa cardaca. En SCL no se encontraron
diferencias significativas en respuesta al videci, pero el nivel basal del grupo
experimental fue mayor que el del grupo control, persistiendo durante la
presentacin del video. Tambin se observ un nive] basal mayor en el grupo
experimental en la escala de Vigor del PO&S, que corresponde a un estado
emocional positivo.
De acuerdo a los resultados, concluy que la exposicin repetida a los
estmulos no produjo una habituacin, sino ms bien una sensibilizacin a las
propiedades apetitivas de los estmulos. Esta sensibilizacin es atribuida a que
los estmulos no provocaron un nivel mximo de deseo como para producir una
inhibicin de la respuesta y como consecuencia una extincin ms clara.
Powell, Gray y Bradley (1993), como en el estudio llevado a cabo por

Powell et al. (1990), asignaron aleatoriamente a veintin pacientes
desintoxicados internos a uno de los tres grupos descritos a continuacin:
196
Grupo experimental 1: Exposicin + Tratamiento normal
Grupo experimental 2: Exposicin y aversin cognitiva + tratamiento
normal
Grupo control: Tratamiento normal
El procedimiento de evaluacin fue el mismo que el utilizado por Powell
et al. (1990), se tomaron medidas subjetivas de deseo de consumo, sntomas
fsicos relacionados con el sndrome de abstinencia y efectos agonistas de la
droga, y estados emocionales.
El procedimiento de exposicin y aversin cognitiva fue el mismo que el
utilizado por Powell et al. (1990). La duracin media de cada sesin de
exposicin fue de 52 minutos (SD 4.2> en los sujetos que reciban slo
exposicin, y de 47.9 minutos (SD 3.0> para los que reciban exposicin y
aversin cognitiva. La presentacin de cada estmulo era significativamente ms
corta para el grupo de exposicin y aversin cognitiva (alrededor de 17
minutos) que para el grupo de exposicin (alrededor de 32 minutos).
Los dos grupos experimentales mostraron reducciones significativamente
mayore~; en deseo de consumo que el grupo control, pero no se encontr entre
ellos diferenlas significativas. No se encontraron diferencias significativas en
cuanto a sntomas fsicos. En cuanto a los estados emocionales, se observ
mayor disforia asociada con los estmulos relacionados con droga que con los
neutros tanto antes como despus del tratamiento.
Los autores concluyeron que aunque los dos grupos experimentales
mostraron una reduccin en el deseo de consumo, el grupo de exposicin y
aversin cognitiva necesit un menor tiempo de exposicin, indicando que esta
estrategia activa puede acelerar la habituacin.
197
Dawe et al. (1993> realizan otro estudio controlado en el que ciento
ochenta y seis sujetos adictos a opiceos fueron asignados aleatoriamente a
tratamiento de exposicin o a una condicin control en dos centros de
tratamiento distintos (una unidad especializada en drogodependencias o una
planta de problemas conductuales en general, con pacientes principalmente
obsesivo-compulsivos y psiquitricos generales). De manera que fueron
asignados aleatoriamente a cuatro grupos:
G1: Unidad de drogodependencias con tratamiento de exposicin.
G2: Unidad de drogodependencias control.
G3: Planta conductual general con tratamiento de exposicin.
G4: Planta conductual general control.
Los sujetos de unidad especializada en drogodependencias reciban un
paquete de tratamiento de ocho a doce semanas que inclua diez das de
desintoxicacin con metadora y tratamiento individual y en grupo centrado en
aspectos relacionados con eL consumo y prevencin de recadas. Los sujetos del
grupo 1, reciban adems el programa de exposicin. Los sujetos del grupo 3
reciban siete das de desintoxicacin asistida con clonidina y tres semanas de
tratamiento de exposicin. Los sujetos del grupo 4 reciban slo una semana de
desintoxicacin asistida con cloniclina.
La evaluacin del deseo se realizaba despus de completar los
cuestionarios del estudio y una historia detallada de consumo. Inclua una
secuencia de exposicin a:
1.- Estmulo neutro:
Una lmina de dibujos animados.
2.- Estmulo relacionado con droga:
Una fotografa de alguien consumiendo, con la misma va de
consumo que el sujeto que estaba siendo evaluado.
198
Los estmulos se presentaban durante cinco minutos cada uno. Previo a
su presentacin, y a intervalos de un minuto durante la misma se peda al sujeto
que estimara su deseo de consumo en una escala de nueve puntos (de O a 8).
Antes y despus de la presentacin de cada estimulo se pasaba un Listado de
Sntomas Fsicos (Powell et al., 1990), con diez items, siete de ellos referidos
a sntomas del sndrome de abstinencia, y tres referidos a sntomas agonistas,
que el sujeto tena que valorar en una escala de cinco puntos; y un Listado de
Afecto, que contena dieciocho items, doce tomados del POMS (McNair et aL,
1971) de los cuales diez formaban una escala de estado de nimo negativo y dos
ofrecan una puntuacin de vigor, y seis tomados de la Escala de Morfina-
Benzedrina y la Escala de Moifina del Addiction Research Centre Inventory que
correlacionaban con los efectos agonistas de la droga. Adems los sujetos
completaban un Cuestionario de Confianza para evaluar la confianza de los
sujetos en su capacidad para resistir la tentacin a consumir en situaciones
identificadas como precedentes a una recada (Cummings et al., 1980>, que se
basaba en el Cuestionario de Confianza Conductual para alcohcos (Annis,
1987). Se realiz un seguimiento a los seis meses y al ao, eii e~. cual se
registraba: el lugar en el que se encontraba el sujeto, nmero de das de
consumo en el ltimo mes, estado de consumo actual, nmero de das
transcurridos hasta que tuvo lugar el primer consumo y se pasaba el ASI
(McLellan et al., 1980)
El tratamiento de exposicin constaba de seis sesiones en las cuales los
sujetos eran expuestos a estmulos reales o imaginarios que el sujeto haba
sealado como relevantes, que se ordenaban jerrquicamente de menor a mayor.
Los estmulos incluan fotografas y diapositivas de consumo, objetos
relacionados con el consumo como agujas y jeringuillas o papel de aluminio,
un fajo de billetes de diez libras, y un video de un adicto consumiendo. Los
sujetos manipulaban los estmulos y en algunas sesiones preparaban la herona
199
para su consumo. El programa inclua un componente in vivo, se acompaaba
al sujeto a lugares ricos en recuerdos de las drogas, a las calles donde compraba
la droga, lugares donde haba consumidores y centros de intercambio de
jeringuillas. Tambin inclua un componente en imaginacin, el sujeto describa
una situacin reciente en la que tuvo un deseo intenso, el terapeuta y el sujeto
contaban alternativamente la historia hasta que el deseo volva a niveles de lnea
base.
Las sesiones tuvieron una duracin media de 41 (ms o menos 14)
minutos en el caso de las sesiones llevadas a cabo en el laboratorio, y 80 (ms
o menos 35) minutos en el caso de las sesiones ti vivo. Se terminaba la sesin
cuando dos estmulos consecutivos haban vuelto a niveles de lnea base
(habituacin intra-sesin).
Los resultados indicaron que tras el programa de exposicin todos los
sujetos mostraron una disminucin mayor del deseo de consumo ante el
estmulo relacionado con droga que ante el estmulo neutro, sin embargo la
interaccin grupo por momento de la evaluacin no fue significativa para el
deseo de consumo. Segn los autores podra deberse a dos razones: el simple
paso del tiempo, o el hecho de que el grupo que realiz el tratamiento en la
unidad de drogodependencias sin recibir el programa de exposicin podra haber
tenido exposicin a estmulos relacionados con droga de manera informal y no
controlada a travs de las discusiones en grupo centradas en aspectos del
consumo (que implica exposicin en imaginacin) y al realizar salidas y
mantener contacto con estmulos ambientales. Los sntomas de sndrome de
abstinencia y el estado de nimo negativo disminuyeron significativamente en
todos los grupos. En cuanto al estado de nimo positivo, disminuy
significativamente en el grupo 2 (unidad de drogodependencias control) tanto
ante el estimulo neutro como ante el estmulo relacionado con droga, en cambio
en los grupos que recibieron el programa de exposicin disminuy ante el
200
estmulo neutro y aument ante el estmulo relacionado con droga. El nivel de
autoeficacia aument significativamente en todos los grupos, aunque dicho
aumento fue mayor en el grupo control la interaccin grupo por momento de
evaluacin no fue significativa. Segn los autores, quizs la exposicin da la
oportunidad de valorar de forma realista el riesgo de recada. En el
seguimiento mostraron un mayor tiempo de supervivencia los grupos que
realizaron el tratamiento en una unidad especializada en drogodependencias, en
dicha unidad los sujetos permanecieron mayor tiempo en tratamiento y los
resultados de otros estudios ya han demostrado que el tiempo de permanencia
en tratamiento se asocia con ms oportunidad de cambio teraputico.
Muoz-Rivas (1997>, en un estudio de caso nico, trat de extinguir las

respuestas condicionadas a droga en un adicto a la herona. Expuso
gradualmente a un adicto desintoxicado a una jerarqua de estmulos
condicionados que eran particulares para su caso.
En cada sesin de exposicin se evalu autopercepcin de sntomas de
abstinencia, autopercepcin de sntomas similares a los efectos de la droga,
deseo por la droga, tasa cardaca, temperatura perifrica y respuesta
electrodrmica.
Los estmulos utilizados fueron: objetos relacionados con el consumo,
incluyendo papel de aluminio, mechero y papelina; preparacin del material
para el consumo, incluyendo preparar el papel de aluminio, el tubo para fumar,
vertir la herona sobre el papel de aluminio; y la realizacin del ritual de
autoadmiistracin completo.
Cada sesin de exposicin tuvo una duracin de 65 minutos: cinco
minutos de adaptacin a las condiciones de la sala para la toma de medidas
fisiolgicas, cinco minutos de registro de lnea base de las medidas fisiolgicas,
45 minutos de exposicin y diez minutos finales de relajacion.
201
En total se llevaron a cabo diez sesiones de exposicin con una
periodicidad de una sesin por da.
Los resultados apuntan que se produce una tendencia a la disminucin del
deseo, autopercepcin de sntomas de abstinencia y de respuestas agonistas tanto
intra como inter sesiones. Se observaron cambios en la misma direccin en las
medidas fisiolgicas, especialmente en tasa cardaca (donde se observa una
disminucin en la respuesta) y temperatura perifrica (donde se observa un
aumento). En respuesta dermoelctrica se producen variaciones que suponen un
incremento de la misma en la mayora de las sesiones de exposicin.
La autora sugiere que las respuestas subjetivas parecen habituarse con
mayor rapidez que las fisiolgicas, necesitando estas ltimas un mayor tiempo
de exposicin.
202
Conclusiones sobre la revisin de estudios en opiceos
-Los estudios americanos estn realizados por el grupo de Childress et al.

en Filadelfia, siguen una orientacin basada en el condicionamiento. Los
estudios europeos estn realizados en su mayora en Inglaterra, resultan
interesantes porque incluyen otro tipo de variables, sin embargo no suelen
utilizar variables fisiolgicas.
-Los estudios en opiceos incluyen un mayor nmero de sujetos que los

estudios en alcohol y utilizan, en general, grupos control. Es de destacar
el estudio de Dawe et al. (1993) que utiliza un total de 186 sujetos
asignados a dos grupos experimentales y dos grupos control.
-Los estmulos utilizados en el procedimiento de exposicin son en la

mayor parte de los casos de tipo exteroceptivo. En los estudios
americanos, el grupo de Childress et al. ha incluido posteriormente en su
procedimiento la induccin de estados emocionales en combinacin con
la exposicin a estmulos exteroceptivos.
-En cuanto al nmero de sesiones de exposicin, los estudios americanos

tienden a utilizar un mayor nmero de ellas. De hecho cuando
comenzaron con este tipo de estudios utilizaban 35 sesiones, bajando en
los ltimos aos el nmero de sesiones a 15 para evitar el gran porcentaje
de abandonos que se producan. Los estudios europeos utilizan un nmero
muy variable de sesiones oscilando entre 2 y 24. Los mejores resultados
se han obtenido con un nmero intermedio.
203
- La frecuencia de las sesiones es de al menos dos o tres por semana.
-En cuanto a la duracin de la exposicin, los estudios americanos

comenzaron con exposiciones de tan slo 10 minutos amplindolas
posteriormente a 45 minutos. En los estudios europeos se utilizan tiempos
de exposicin variables que oscilan entre 24 y 60 minutos, aunque en
general se tiende a utilizar 45 minutos de exposicin.
-Se ha combinado la tcnica de exposicin con otras tcnicas. Los

estudios americanos han utilizado la psicoterapia (cognitivo-conductual y
de apoyo-expresiva), el counseling, la relajacin (para eliminar la posible
activacin que pudiera quedar tras la sesin), la hipnosis (para inducir
ciertos estados emocionales> y en los ltimos aos estrategias activas
(como alternativas conductuales, consecuencias negativas o positivas,
imaginacin negativa o positiva, imaginacin de dominio, intervenciones
cognitivas>, aunque sin informar en este ltimo caso de los resultados
obtenidos. Los estudios europeos han utilizado aversin cognitiva,
prevencin de recadas y distraccin (aunque en este ltimo caso
empeorando los resultados).
-Se han utilizado medidas subjetivas y fisiolgicas.
-La medida subjetiva ms utilizada ha sido el deseo de consumo,

observndose en casi todos los estudios una disminucin. Se han utilizado
menos las medidas de sntomas de sndrome de abstinencia y respuestas
agonistas, no obtenindose siempre resultados positivos. Apenas se han
utilizado las medidas de estados emocionales, y cuando se han empleado
no se han obtenido resultados significativos, a excepcin de Legarda
204
(1992> y Dawe et al. (1993) que observaron un aumento de estado de
nimo positivo. La medida menos utilizada ha sido la resistencia a la
tentacin y no se han obtenido resultados favorables.
- Las medidas fisiolgicas slo han sido utilizadas en los estudios

americanos y en muy contados casos en estudios europeos, y siempre por
autores espaoles (Legarda, 1992; Muoz-Rivas, 1997). A pesar de su
utilizacin en los estudios americanos, no siempre se informa de los
resultados obtenidos, como puede observarse en el cuadro 2. En
temperatura perifrica se ha observado un menor increment de sta ante
los estmulos relacionados con droga tras la aplicacin de la tcnica de
exposicin al estmulo. No se han obtenido resultado significativos en
tasa cardaca, a excepcin de Muoz-Rivas (1997), si bien se trata de un
estudio de caso nico. No se han obtenido resultados significativos en
conductancia de la piel ni en respiracin.
A continuacin se presentan tres cuadros que tratan de resumir los

resultados obtenidos hasta la fecha con la tcnica de exposicin al estmulo.
Para una mejor interpretacin de los resultados junto a cada estudio se incluye
el nmero de sujetos a los que se aplic el procedimiento. En el cuadro 1 se
reflejan los resultados obtenidos en medidas subjetivas. En el cuadro 2 se
muestran los resultados en medidas fisiolgicas, en dicha figura se puede
comprobar que pocos estudios han utilizado este tipo de medidas, y cuando se
ha hecho, en algunos casos no se informa de los resultados. En el cuadro 3 se
ofrece un panorama de algunos aspectos relacionados con el procedimiento de
exposicin: tipo de estmulos presentados (exteroceptivos vs. interoceptivos,
standard vs. individualizados), nmero de sesiones, duracin de la exposicin
en cada sesin, frecuencia de las sesiones, y utilizacin de otras tcnicas.
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6.4. IMPLICACIONES PARA EL TRATAMIENTO
1) Cundo comenzar con la aplicacin de la tcnica de exposicin
Los estudios realizados hasta la fecha incluyen sujetos desintoxicados o

en mantenimiento con metadona con al menos un mes de abstinencia
demostrada,
Hodgson (1993> recomienda que no se comience la exposicin al estmulo
hasta que se haya establecido un compromiso firme de cambio. No sera una
estrategia a utilizar con individuos en los estadios de recadas y contemplacin.
2) Sujetos a incJuir:
En general se aplican ms a sujetos en rgimen interno (p.ej en -
Comunidad Teraputica) debido a que es ms fcil controlar su abstinencia. Sin

embargo, hay que tener en cuenta que los recursos disponibles en rgimen
interno son muy limitados en comparacin con la cantidad de sujetos que
realizan el tratamiento en rgimen ambulatorio. Al utilizar sujetos en rgimen
ambulatorio, la tcnica de exposicin permitir tambin entrenar y poner a
prueba la capacidad de autocontrol del individuo. Siempre que se utilice la
tcnica en rgimen ambulatorio habr que verificar de forma peridica la
abstinencia y sacar del programa a aquellos sujetos que consuman durante el
mismo, ya que se trata de una exposicin no reforzada a estmulos relacionados
con droga.
210
3) Estmulos a presentar:
Tipo de estmulos
En general se han utilizado preferentemente estmulos de tipo
exteroceptivo -
Sin embargo, en ocasiones es insuficiente la presentacin de estmulos

exteroceptivos para desencadenar deseo de consumo. Los estados de nimo,
bien por s solos, o en interaccin con los estmulos externos parecen tener un
mayor poder para provocar deseo de consumo. Si esto es as, se hace necesario
incluir tales estados emocionales dentro de los procedimientos de exposicin.
Hasta la fecha solamente el grupo de Childress et al. ha incluido dichos
estmulos en los programas de tratamiento con exposicin, utilizando la
induccin de distintos estados emocionales mediante hipnosis.
Modalidad de presentacion
Se han utilizado diversas modalidades de presentacin (visual, audio,
video, manipulacin de diversos objetos relacionados con drogas, realizacin
del ritual de preparacin. -
Si bien pueden utilizarse de forma complementaria la presentacin de

diapositivas, grabacin de conversaciones o relatos o la presentacin de videos,
considero que es imprescindible que el sujete manipule los diversos objetos que
ha utilizado en su historia adictiva. Objetos que en muchas ocasiones se
encuentran en su vida cotidiana (como el papel de plata o el mechero, e incluso
lugares en los que adquira la droga) y a los cuales se est exponiendo de forma
no sistemtica aumentando su probabilidad de recada al no llegarse a producir
una extincin de la respuesta de deseo.
211
:
Standard o individualizados
Se reconoce que los estmulos individualizados, es decir aqullos
relevantes a la historia adictiva particular del sujeto, son los que provocan un
mayor deseo de consumo y permiten una mayor generalizacin de los
resultados. Sin embargo los estmulos que han sido ms utilizados son de tipo
standard -
4) Duracin de la sesin:
La sesin debera durar hasta que se produzca la extincin o habituacin

de la respuesta condicionada de deseo. La duracin de las sesiones utilizadas
hasa la fecha ha oscilado entre diez y sesenta minutos. Se ha observado que
con exposiciones cortas (diez minutos) no se producen resultados positivos. Los
mejores resultados se han obtenido con sesiones de cuarenta y cinco a sesenta
mimitos de exposicin.
5) Frecuencia de las sesiones:
Se tiende a que la frecuencia sea lo ms intensa posible. Cuando los

sujetos reciben el tratamiento en rgimen interno la frecuencia es diaria o casi
diaria. Si los sujetos reciben el tratamiento en rgimen ambulatorio la frecuencia
oscila entre dos y tres veces a la semana.
212
:
6) Nmero de sesiones:
En los comienzos de la aplicacin de la tcnica de exposicin a

drogodependientes se aplicaban numerosas sesiones de exposicin, en concreto
Childress et al. (1984) emplearon un total de treinta y cinco sesiones. En la
ltima dcada se ha reducido sensiblemente el nmero de sesiones, de hecho
Childress et al. (1991> han llegado a reducir el nmero a quince sesiones,
llegando algunos autores a utilizar nicamente dos o tres sesiones (Powell et al,
1990, 1993). Si bien considero que treinta y cinco sesiones es un nmero
excesivo que provoca que los sujetos terminen no completando el programa de
exposicin, dos sesiones es un nmero escaso que podra provocar una
sensibilizacin a los estmulos ms que una extincin. Habra que buscar una
posicin intermedia, de diez a quince sesiones de exposicin podra ser un
nmero adecuado.
7) Utilizacin de otras tcnicas:
La tcnica de exposicin al estmulo es un componente ms dentro del

tratamiento de las drogodependencias, por tanto nunca se utilizar como nico
tratamiento sino que estar integrada dentro del programa de tratamiento.
Adems mejora su efectividad si se aplica en conjuncin con otras
tcnicas:
* Hipnosis: como forma de inducir determinados estados emocionales
(McLellan et al., 1986).
* Relajacin: para reducir el estado de activacin que pueda quedar
de la sesin (Childress et al., 1984, 1986, McLellan et al., 1986).
213
* Habilidades de afrontamiento: hasta ahora se ha utilizado
imaginacin aversiva (OBrien et al., 1990; Powell et al., 1990,
1993; Childress et al<, 1991>, tcnicas cognitivas (OBrien et al.,
1990; Childress et al., 1991), respuestas alternativas (OBrien et
al., 1990; Childress et al., 1991) y distraccin cognitiva (Bradley
y Moorey, 1988). Esta ltima estrategia no ofreci buenos
resultados. De hecho ira en contra de lo que se propone en el
procedimiento de exposicin e impedira que el sujeto fijara su
atencin en los estmulos y se pudiera llegar a producir la
extincin.
Quisiera hacer una reflexin sobre la inclusin de las habilidades de
afrontamiento dentro de la tcnica de exposicin al estimulo. El entrenamiento
en estrategias de afrontamiento ante las situaciones de alto riesgo podra mejorar
la eficacia de la tcnica de exposicin al aumentar su habilidad para enfrentar
determinadas situaciones y su expectativa de eficacia. Sin embargo creo que
no sera el lugar para ensear al sujeto dichas habilidades (que ce hecho ya
aprende en otros programas a lo largo del tratamiento, como el programa de
prevencin de recadas) sino para recordar su puesta en marcha. Al hablar sobre
las estrategias de afrontamiento el sujeto puede evitar centrar su atencin en los
estmulos, que son aversivos para l, por ello considero conveniente no
introducir los comentarios sobre las estrategias que pueden utilizar hasta el final
de la sesin, cuando ya ha bajado considerablemente el nivel de deseo. De esta
forma contina la exposicin al estmulo mientras se estn comentando posibles
estrategias de afrontamiento, producindose una asociacin entre estmulos y
estrategias de afrontamiento que har ms probable que cuando se encuentre
ante los mismos estmulos ponga en marcha las estrategias comentadas, pero
que al mismo tiempo no entorpecer la exposicin.
214
En cuanto a las habilidades de afrontamiento que se pueden emplear
quedara por especificar cules son las tcnicas cognitivas que se emplean en
algunos estudios como el de OBrien et al. (1990>. Parece que ofrece buenos
resultados la imaginacin de consecuencias negativas del consumo, se podran
incluir tambin las consecuencias positivas de la abstinencia, la tcnica de
solucin de problemas, as como todas las estrategias de afrontamiento que ya
conocen.
8) Medidas subjetivas:
Son las ms utilizadas en los distintos estudios, en especial el deseo de

consumo. En esta medida casi todos ellos informan de disminuciones tras la
aplicacin de la tcnica de exposicin al estmulo.
Menos utilizadas han sido las medidas de sntomas de sndrome de
abstinencia y respuestas agonistas, no obtenindose siempre resultados positivos.
Como se coment en el apartado de evaluacin, los estmulos relacionados con
droga no suelen provocar ellos sujetos sntomas agonistas y slo en algunos
casos se han observado sntomas de sndrome de abstinencia. Pero incluso
cuando se observan dichos sntomas, stos parecen ms resistentes a la
extincin.
Se han utilizado muy poco las medidas de estados emocionales, y cuando
se han empleado no se han obtenido resultados significativos, a excepcin de
Legarda (1992) y Dawe et al. (1993) que observaron un aumento de estado de
nimo positivo. Llama la atencin que a pesar de que en los estudios de
evaluacin se informa de un aumento en las escalas que reflejan estados de
nimo negativos, no se produzca una reduccin como resultado de la
exposicin. Como se coment en el apartado de evaluacin, el instrumento
215
empleado en todos los casos es una versin abreviada de la POMS, y sera
interesante utilizar otro instrumento.
La medida menos utilizada ha sido la resistencia a la tentacin y no se
han obtenido resultados favorables. Sin embargo si se intentan probar hiptesis
sobre el hecho de que las tcnicas de exposicin pueden cambiar expectativas
de eficacia, ser fundamental tomarlas en cuenta.
Como se coment en el apartado de evaluacin creo que tambin es
convemente tomar medidas sobre:
* Expectativas de deseo de consumo, para comprobar si los sujetos
a los que se aplica la tcnica de exposicin al estmulo
experimentan una disminucin en su expectativa de deseo de
consumo ante situaciones futuras.
* Habilidades de afrontamiento, para comprobar si la inclusin de
dichas habilidades aumenta la probabilidad de utilizar dichas
estrategias en situaciones futuras.
9) Respuestas fisiolgicas:
Slo han sido utilizadas en los estudios americanos y en muy contados

casos en estudios europeos, y siempre por autores espaoles (Legarda, 1992;
Muoz-Rivas, 1997). Su escasa utilizacin puede ser debida a los costes de los
equipos que permiten obtener varias medidas simultneamente y a la dificultad
de su medida en condiciones clnicas. Sin embargo la evaluacin
psicofisiolgica es un complemento a los datos de autoinforme y permite tener
una mayor objetividad..
En temperatura perifrica se ha observado un menor increment de sta
ante los estmulos relacionados con droga tras la aplicacin de la tcnica de
216
exposicin al estmulo.
No se han obtenido resultado significativos en tasa cardaca, a excepcin

de Muoz-Rivas (1997), si bien se trata de un estudio de caso umco.
No se han obtenido resultados significativos en conductancia de la piel ni
en respiracin.
Como se coment en el apartado de evaluacin, parece fundamental
obtener medidas de temperatura perifrica, conductancia de la piel y tasa
cardaca. La medida con la que se han obtenido mejores resultados ha sido la
temperatura perifrica, falta por ver si se pueden replicar los resultados en tasa
cardiaca de Muoz-Rivas (1997> en un estudio controlado con mayor nmero
de sujetos. Llama la atencin que a pesar de que en los estudios de evaluacin
se observa mayoritariamente un incremento en conductancia de la piel ante los
estmulos relacionados con droga, no se observ una disminucin significativa
tras la aplicacin de la tcnica de exposicin.
10) Problemas a resolver:
1.- La escasa utilizacin de la tcnica de exposicin, quizs por la cantidad

de esfuerzo que es necesario invertir en ella en comparacin con los
resultados obtenidos. Ha sido una tcnica utilizada siempre de forma
individual, sera interesante idear una forma de aplicacin grupal que
permitiera aplicar la tcnica con la intensidad que es necesaria sin
aumentar en exceso los costes -
2.- La dificultad de medicin del deseo de consumo a nivel psicofisiolgico.

Si bien cuando comenz a utilizarse este tipo de medidas, los ordenadores
217
no eran de uso comn, hoy en da en todos los centros se dispone de
ellos, falta que se ample y difunda ms la adquisicin de equipos
psicofisiolgicos, a ello contribuira la obtencin de resultados-positivos
con estas medidas -
4. La induccin de deseo de consumo: en el apartado de evaluacin ya se

habl de que no todos los sujetos experimentan deseo de consumo ante
los estmulos relacionados con droga, de hecho resulta dificil en una
situacin clnica poder replicar las situaciones que se pueden producir en
la vida cotidiana. Se recomienda que se utilicen estmulos
individualizados, relevantes a la historia adictiva del sujeto. Sin embargo
si realizamos el tratamiento en grupo, y si se realizan estudios
controlados hay que llegar a algn tipo de estandarizacin. De hecho
todos los sujetos adictos a opiceos por una determinada va de consumo
tienen estmulos condicionados en su historia adictiva comunes, se
podran utilizar dichos estmulos dentro del programa de exposicin
grupal.
4- La induccin de estados emocionales: hasta la fecha se ha utilizado la

hipnosis, y de hecho la sola mencin de dicha palabra suele producir
rechazo en los pacientes. Se podra intentar otros mtodos en los cuales
el sujeto se sintiera menos invadido como es la imaginacin de
situaciones en las cuales han experimentado dichos estados emocionales,
Queda por comprobar si sera suficiente para inducir dichos estados.
218

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6.1.

La tcnica de exposicin se ha utilizado con xito en el tratamiento de

El tratamiento dc exposicin se basa en los principios del

La aplicacin de la tcnica de exposicin al estmulo en

Blakey y Baker (1980) presentaron los resultados de la aplicacin de la

Laberg y Ellertsen (1987) aplicaron un procedimiento similar que inclua

* Lnea base de los parmetros fisiolgicos

* Toma de medidas fisiolgicas

* Toma de medidas fisiolgicas

3 mm. Mirar la botella y el vaso situados frente a l

Staiger y White (1991) aplicaron un procedimiento de exposicin a seis

Conclusiones sobre la revisin de estudios en alcohol

- Es el rea donde comienzan a aplicarse las tcnicas de exposicin a los

- Precisamente por ser los pioneros, ~n los primeros trabajos que se

- Los estmulos utilizados en el procedimieno de exposicin son de tipo

- Las sesiones de exposicin se aplican con una frecuencia de al menos dos

La medida subjetiva ms utilizada ha sido el deseo de consumo,

-La medida fisiolgica ms utilizada ha sido la lasa cardaca,

-La medida conductual que se ha utilizado en algunos estudios ha sido la

6.3.1. Estudios americanos

El equipo formado, fundamentalmente, por Childress, McLellan y

En sus primeros intentos de aplicar las tcnicas de exposicin para la

Childress, McLellan y OBrien (1986a) aplicaron el procedimiento de

En un estudio posterior (Childress, McLellan y OBrien, 1986a y 1986b>

Childress el al. (1986a) reconocieron que las principales dificultades que

McLellan et al. (1986) asignaron a cincuenta y seis pacientes en

De acuerdo con estas dificultades McLellan et al. (1986> consideran que

En la dcada actual, OBrien et al. (1990) han aplicado su procedimiento

Childress (1991> intent mejorar el procedimiento haciendo que los

Tras los resultados contradictorios obtenidos en los estudios americanos,

Powell et al. (1990> realizaron un estudio experimental para probar si la

* Addiction Severily Index (McLellan et al., 1985).

El test del deseo de consumo duraba aproximadamente 45

Kasvikis et al. (1991) realizaron un estudio clnico no controlado de

Legarda (1992>, en su estancia como estudiante post-doctoral, realiz un

Powell, Gray y Bradley (1993), como en el estudio llevado a cabo por

Muoz-Rivas (1997>, en un estudio de caso nico, trat de extinguir las

-Los estudios americanos estn realizados por el grupo de Childress et al.

-Los estudios en opiceos incluyen un mayor nmero de sujetos que los

-Los estmulos utilizados en el procedimiento de exposicin son en la

-En cuanto al nmero de sesiones de exposicin, los estudios americanos

-En cuanto a la duracin de la exposicin, los estudios americanos

-Se ha combinado la tcnica de exposicin con otras tcnicas. Los

-Se han utilizado medidas subjetivas y fisiolgicas.

-La medida subjetiva ms utilizada ha sido el deseo de consumo,

- Las medidas fisiolgicas slo han sido utilizadas en los estudios

A continuacin se presentan tres cuadros que tratan de resumir los

1) Cundo comenzar con la aplicacin de la tcnica de exposicin

Los estudios realizados hasta la fecha incluyen sujetos desintoxicados o

En general se aplican ms a sujetos en rgimen interno (p.ej en -

Comunidad Teraputica) debido a que es ms fcil controlar su abstinencia. Sin

Sin embargo, en ocasiones es insuficiente la presentacin de estmulos

Si bien pueden utilizarse de forma complementaria la presentacin de

La sesin debera durar hasta que se produzca la extincin o habituacin

5) Frecuencia de las sesiones:

Se tiende a que la frecuencia sea lo ms intensa posible. Cuando los

En los comienzos de la aplicacin de la tcnica de exposicin a

7) Utilizacin de otras tcnicas:

La tcnica de exposicin al estmulo es un componente ms dentro del

Son las ms utilizadas en los distintos estudios, en especial el deseo de

Slo han sido utilizadas en los estudios americanos y en muy contados

No se han obtenido resultado significativos en tasa cardaca, a excepcin

10) Problemas a resolver: