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CONTROL PRENATAL
Objetivo
Lograr un embarazo dentro de mrgenes de normalidad fsica, psquica, familiar y social, culminando con un
recin nacido y madre sanos.
Lograr un puerperio normal y recuperacin de la fertilidad. El control del puerperio se realiza hasta los 42 das
post parto, donde tambin se debe cuidar que la madre y el RN vayan evolucionando satisfactoriamente.
Disminuir factores de riesgo y consecuencias de morbimortalidad perinatal y materna. Esto es sper
importante, ya que hay algunos tipos de malformaciones o patologas de la madre y del feto que se pueden
repetir en los embarazos siguientes, entonces por eso es importante no slo hacer un control prenatal, sino que
tambin preconcepcional y ver los factores de riesgo para prevenir futuras complicaciones en embarazos
posteriores.
Periodicidad
Respecto a esto no hay ningn consenso, hay protocolos que estn siendo ocupados, pero que no es en todas partes
igual. En la mayora de los lugares y en la mayora de los lugares en Chile (vara segn el mdico tratante) se hace:
Esquema usado en la mayora de los pases c/4 semana hasta la semana 28, luego c/2 semana hasta la 36, y
un control semanal hasta el parto, o sea desde las 36 hasta 40-41 semanas se hace un control semanal. En la
atencin pblica piden un monitoreo semanal, un registro basal no estresante acompaado del control.
El control odontolgico de la embarazada es GES, desde el inicio del embrin hasta los 9m del hijo,
promoviendo la atencin entre las 14 y 20 semana, para prevenir focos de sepsis que puedan ocasionar riesgo
de parto prematuro en el feto.
Los controles deben comenzar tan pronto como el embrin sea sospechado, idealmente <10 semanas, ms en
pacientes con patologas crnicas, abortos previos o malformaciones. del tubo neural.
Generalmente 7-11 controles, aunque el n ptimo para un control adecuado en pacientes de bajo riesgo es
algo en continua discusin.
La periodicidad de los controles debe empezar los antes posibles, apenas se da cuenta la mujer que est embarazada,
pero idealmente antes de las 10 semanas para poder correlacionar esa edad gestacional por FUR y por ecografa, ya que
en esta fecha es cuando es ms exacta. Con esto podemos tener un edad gestacional segura.
Asignacin de riesgo
Enf. maternas preexistentes: HTA, DM, patologa renal o cardaca, abuso de sustancias y otras.
Mala historia obsttrica, que no tengan hijos vivos, aborto a repeticin, bajo peso previo o macrosoma, RCIU,
p. prematuro, preeclampsia, muerte fetal o neonatal previa, anomala congnita mayor, ciruga uterina
previa, entre otros. Hay tablas de la gua perinatal del MINSAL.
Complicaciones del embarazo actual:
E. mltiple, tiene siempre ms factores de riesgo y ms patologas que un embarazo nico aunque sea
un embarazo dicigtico que son gemelos diferentes, o mellizo en la cultura popular. Siempre hay
factores de riesgo sobre todo el parto prematuro, no hay ningn embarazo mltiple que llegue al
Exmenes de laboratorio
Al principio del embarazo se toma a todas las pacientes los
siguientes examenes:
Grupo-Rh y Coombs indirecto siempre, aunque
sea Rh D positivo, ya que permite identificar
portadoras de otros anticuerpos irregulares, no
slo el Rh, ya que pueden haber otros
grupos presentes lo que tambin puede
causar isoinmunizacin fetal.
VDRL-RPR 3 + ingreso en trabajo de
parto. Se puede realizar cualquiera de
estos dos exmenes segn el centro
hospitalario por lo menos 3 veces
durante el embarazo y otra cuando
ingresa en trabajo de parto. Junto con el
VIH son monitorizados por el seremi de
salud.
Es importante que estos exmenes deben
hacerse con consejera, y esta tiene que
hacerla la paciente y firmarla, y si la
paciente lo rechaza debe firmar la
consejera donde indique que lo rechaz.
Controles
Bsqueda activa de patologas del embarazo.
Evaluar crecimiento y bienestar fetal y materno.
Control PA, LCF y AU, peso materno IMC.
Educacin autopercepcin bienestar fetal, MF, DU, prdidas genitales, alimentacin, ejercicios, actividad
sexual, alcohol, tabaco, cafena (<200mg/da). Es muy importante la autopercepcin del bienestar fetal, las
paciente deben ver que su guagua se mueva, que tenga movimientos fetales. Deben aprender a saber como es
la dinmica uterina para que expliquen y digan cuando tienen contracciones, que consulten en la urgencia
cuando tienen perdidas genitales que pueden ser anormales como lquido amnitico lo que puede ser por una
rotura prematura de membrana (RPM). Tambin se debe educar de su alimentacin, se les enva a la
nutricionista para darles un rgimen durante el embarazo. El tipo de ejercicios que pueden realizar tambin es
importante, porque las pacientes pueden hacer actividad fsica, pero lo importante es que se determinen los
factores de riesgo, por ejemplo una paciente con placenta previa que tiene sntomas de parto prematuro, un
cerclaje, un cuello corto, en cualquiera de estas tiene contraindicada la actividad fsica, pero las otras pacientes
pueden hacer todo tipo de actividad fsica mientras no sea de fuerza, por ejemplo no pueden levantar pesas,
box, ejercicios que puedan ponerlas en riesgo, pero pueden hacer aerbica, trotar, bailar, bicicleta, etc. Tambin
es importante educar sobre la actividad sexual durante el embarazo que tambin es como los ejercicios, no est
contraindicado a menos que haya factores de riesgo como la placenta previa, sntomas de parto prematuro,
cuello corto, etc. La cafena en general no debera consumirse >200mg/ da (1 taza de caf de grano tiene 100-
200mg de cafena) que es lo que est comprobado que puede producir RCIU en el feto y ms problemas de
parto prematuro, pero este es un factor de riesgo dbil que no aumenta tanto el riesgo.
Ecografas (al menos 3 descritas en tabla). La ms importante es de 20-24 semanas, porque esa es la principal
para evaluar la anatoma fetal y no tenemos tanta dispersin para ver una edad gestacional en caso de que las
pacientes hayan tenido un control de embarazo tardo o una edad gestacional dudosa. Si bien no es lo mismo
que una ecografa precoz para ver la edad gestacional, pero si la paciente no ha tenido ecografa, la mejor
opcin es hacerla entre estas semanas donde podemos evaluar bien si la anatoma del feto est bien, el
crecimiento fetal este bien y los anexos ovulares como la placenta y el lquido amnitico estn normales. La
siguiente ms importante es la de 11-14 semanas, porque aqu podemos determinar una edad gestacional
segura y adems podemos detectar algunos riesgo de aneuploidias que nos van a subir o bajar el riesgo basal de
las pacientes de tener alguna trisoma 21, 13, 18, sndrome de Turner o una triploida que son las principales
aneuploidias presentes en los fetos. Luego en orden de importancia est la ecografa de 32-34 semanas la que
sirve para evaluar anatoma, pero ayuda a ver el liquido amnitico, ya que se encuentra el peak de LA en el feto,
ayuda a evaluar la placenta, la circulacin fetal, el crecimiento del feto y ver como va todo en general.
Nutricin
Con peso normal ingesta calrica de 25-35 kcal/kg de peso ideal y agregar 100-200 kcal/d, durante el
embarazo. En embarazos mltiples 40-45 kcal/d. La mayora de las pacientes en Chile tiene sobrepeso u
obesidad, entonces este rgimen no sera adecuado en estos casos, as que se debe ver paciente a paciente,
pero en general se recomienda que son 20 kcal/kg de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad.
El hierro es el nico nutriente cuyas necesidades no son cubiertas con una dieta normal. El calcio tambin
debera ser cubierto durante el embarazo con su ingesta externa, pero se considera de que las pacientes podran
suplir las necesidades del calcio con la dieta. Por qu se suplementa calcio? Porque no todas las pacientes
toman leche y va a depender de las necesidades de cada una y de las reservas de calcio que tengan desde antes,
Macarena Montecinos Olivares Dra Astrid Ojeda [ 6 ]
OBSTETRICIA
Clase 1 Control Prenatal
entonces por eso se recomienda suplir calcio y fierro sobretodo que es lo que esta recomendado por el MINSAL
y los requerimientos son de 30 mg/da y la dieta no supera los 15 mg/d, por lo tanto debe ser suplementado
en dosis de 30-60 mg/d de Fe elemental a partir de las 16 sem. Esto puede ser por diferentes preparados.
Segn recomendacin del CDC, la embarazada debe recibir cido flico (400 mcg/d), primeros 3m de
embarazo e iniciar la suplementacin 3 meses antes de la concepcin, para disminuir el riesgo de defectos del
tubo neural. Cuando hay antecedentes de defectos de tubo neural, debe ser 4 mg/da. 400 mcg quiere decir
0,4mg/ da, y los comprimidos en Chile vienen de 1mg, entonces se les da 1mg de cido flico al da
preconcepcin y a las embarazadas; el siguiente comprimido es de 5mg en Chile. Hay algunos preparados
polivitamnicos donde ah si puede que algunos traigan 400mcg, pero en general vienen de 1 y 5mg, Entonces a
las pacientes que tienen factores de riesgo, algn hijo con espina bfida o que tiene algn hijo con cardiopata, o
son diabticas, epilpticas se usa la dosis de 5mg/ da para aportar los 4mg, ya que el cido flico adems de
prevenir los defectos del tubo neural, previene las cardiopatas fetales y el parto prematuro cuando se usa 3-6
meses antes de la concepcin. Es muy importante tambin en las epilpticas porque los anticonvulsivantes
bajan la absorcin del acido flico y aumentan el riesgo, sobre todo el acido valprico, de algunas
malformaciones como las del tubo neural, entonces es sper importante usar una dosis alta de 4-5mg/ da de
cido flico.
Esto es una muestra
de cmo debe serla
ganancia de peso
durante el embarazo
y vara segn el IMC
de la paciente.
Salud pblica MF
Control de los problemas ms relevantes en salud de la madre, feto y nio hasta el ao de vida.
Administracin de recursos a travs de polticas de estado para control de estos fines.
EUNACOM
Mortalidad perinatal y materna, tasas y estadsticas.
Conceptos o polticas de salud pblica perinatal.
Conceptos
Debemos aprender estos conceptos.
Natalidad: N de NV en 1 ao en un determinado lugar o pas. La tasa de natalidad es el n de NV c/1.000
habitantes en un lugar especfico durante 1 ao.
Mortalidad materna: Muerte de la mujer por alguna causa relacionada o agravada con el embarazo o por su
manejo, hasta 42 das despus del parto, es decir hasta que termina el periodo del puerperio. Se incluyen las
causas por enfermedades como infarto, HTA, accidentes vascular, complicacin de la DM, ya que se considera
que el embarazo podra ser un agravante para estas enfermedades crnicas. No son incluidos los accidentes de
trnsito, muertes fortuitas por asesinato o desastres naturales.
Muerte fetal: Ausencia de cualquier signo de vida con anterioridad a la expulsin completa del producto de la
gestacin, independiente de la duracin de la gestacin (OMS), o sea considera un aborto de 1 semana de
embarazo hasta un parto de 42 semanas de embarazo con el RN muerto, pero que haya fallecido dentro del
tero, antes de que nazca. Cuando son muertes sobre 22 semanas se llaman mortinatos u bito fetal.
Muerte fetal temprana: Muerte fetal <500 gr o <22 semanas de gestacin=Aborto. Este aborto se puede dividir
en precoz que es hasta las 12 semanas (embrin) y tardo es desde las 12 hasta las 22 semanas (feto).
Muerte fetal intermedia: Muerte fetal >= 22 semanas y <28 sem., que tambin es lo que se llama prematurez
extrema.
Muerte fetal tarda: Muerte del feto in tero, entre las 28 sem y/o 1.000 grs, y el parto (42 semanas).
Muerte neonatal: Muerte del RN desde el nacimiento hasta los 28 das de vida.
Muerte neonatal precoz: Muerte del RN desde el nacimiento hasta los 7 das de vida.
Muerte neonatal tarda: Muerte del RN entre 7 y 28 das de vida.
Muerte post neonatal: Muerte del nio desde el da 28 hasta un ao de vida.
Muerte infantil: Muerte desde nacimiento hasta el ao de vida.
Tasa de mortalidad: N de muertes expresado por 1.000 RN vivos en el mismo perodo (fetal, neonatal o
infantil). En general es un periodo de 1 ao y en un lugar determinado, y esta puede ser la tasa de mortalidad
fetal, neonatal o infantil que son las que interesan.
Mortalidad perinatal (Tipo I): Suma de la mortalidad fetal tarda (desde las 28 semanas hasta el momento del
parto) + mortalidad neonatal precoz (Hasta los 7 das de vida). Esta es la ms usada en medicina materno-fetal y
obstetricia.
Macarena Montecinos Olivares Dra Astrid Ojeda [ 8 ]
OBSTETRICIA
Clase 2 Salud Pblica Perinatal, Indicadores de Salud Materno- Fetal
Mortalidad perinatal ampliada (Tipo II): Suma de la mortalidad fetal intermedia y tarda + mortalidad
neonatal, es decir, se toma desde un embarazo de 22 semanas hasta un RN de 28 das. La mayora de las causas
que se podran evitar durante el embarazo de mortalidad perinatal ocurren en este periodo, que son las
malformaciones de tipo cardiaco, por ejemplo, que son el 32% de la mortalidad infantil perinatal.
En cuando a estadisticas materna existen dos conceptos que son diferentes: est la razn de mortalidad materna que es
la que ocupan los ginecologos, y la tasa de mortalidad materna que a veces se le dice tasa de mortalidad paterna, pero
se refiere a la razn, entonces es sper importante diferenciarlas porque a a veces se confunden. La diferencia es que la
razn de mortalidad materna (RMM) es el nmero de muertes maternas durante un determinado periodo de tiempo
por 100.000 nacidos vivos durante ese mismo periodo de tiempo, y la tasa de mortalida materna (TMM) es el nmero
de muertes maternas durante un determinado periodo de tiempo por 100.000 mujeres en edad reproductiva durante
el mismo periodo de tiempo. Por convencin, el Ministerio de Salud de Chile utiliza el grupo de 10 a 54 aos de edad.
El riesgo de muerte materna a lo largo de la vida es la probabilidad de que una mujer muera por una causa materna a
lo largo de su vida reproductiva. Causa materna se considera una patologa del embarazo o del puerperio, o una
enfermedad crnica intercurrente que sea agravada por el embarazo o puerperio.
Chile
Tasa de natalidad al ao 2012 de 14,0 por 1.000 Habitantes en el periodo de 1 ao.
Tasa total de fecundidad 1,8 nios por mujer al 2012. Esto se considera que est bajo para la cantidad que
debera haber para poder reproducir la sociedad actual; se considera que estamos en una tasa a la baja. Se
supone que 2,1 hijos por mujer es lo que podra reproducir la cantidad de poblacin actual, entonces al estar 1,8
significa que estamos con una poblacin envejecida.
Embarazo adolescente 14,4 %, el 2012.
Embarazos no planificados representan el 54,1% de todos los embarazos en el Sistema Pblico.
Tasa de mortalidad fetal en Chile al 2012 es 8,4 por 1.000 NV. En general hay buenas estadsticas en cuanto a
mortalidad fetal, infantil, perinatal y materna, pero al ser considerado un pas en vas de desarrollo, y se
considera que el 99% de la mortalidad materna ocurre en pases en desarrollo o vas de desarrollo, somos un
pas que aunque tenemos tasas de pases desarrollados estamos considerados de mayor riesgo por estar dentro
de este grupo de pases en vas de desarrollo.
RN de muy bajo peso al nacer (<1500 grs) 1,1% del total de nacimientos y contribuyen con un 43% de la
mortalidad infantil. Entonces la primera causa de mortalidad infantil en general es la prematurez, sobretodo la
mortalidad perinatal. Segundo se encuentran las malformaciones mayores como son las incompatibles con la
vida y las cardiopatas mayores.
Fase 0
Esta es la etapa de quiescencia miometrial que ocurren en el 95% de la gestacin y tiene relajacin activa del
miometrio, con reduccin en la sntesis de protenas contrctiles, porque se considera que lo principal para la
contraccin del tero ocurre gracias a dos cosas: protenas que estimulan la contraccin, y a las fibras musculares que
tienen potencial contrctil durante el trabajo de parto.
Tambin durante esta etapa hay una rigidez del cuello uterino que despus cambia, y una falta de respuesta del
miometrio a las uterotoninas que son sustancias que ayudan a la contractilidad del tero.
Quiescencia es un proceso fundamental para la mantencin del embarazo y la regulacin del determinismo del parto.
Si termina anticipada, existe riesgo de parto prematuro; si se mantiene ms tiempo de lo normal existe riesgo de
embarazo prolongado.
Participan de la mantencin de la quiescencia:
Progesterona: Inhibe la sntesis de protenas contrctiles, los receptores a uterotoninas (estas son sustancias
que ayudan a contraer el tero) y la conexina 43 (protena que forma las gap junctions). Este es el principal
factor de quiescencia. Las gap junctions son las uniones entre las clulas contrctiles del msculo, y las que
ayudan a que se forme en el trabajo de parto un sincitio, lo que hace que todo el tero, sus diferentes fibras
musculares se contraigan de manera generalizada, no como uno slo, porque no se teteniza la clula
miometrial, sino que se contraen de manera coordinada y eso es lo que permite el avance del trabajo de parto y
el descenso de la presentacin. Al inhibir la sntesis de la conexina 43, inhibe esta capacidad de formar una
contraccin coordinada.
xido ntrico: Relajador de msculo liso, originado en el miometrio, tejido vascular o membranas fetales.
Cuando hablamos de membranas fetales es el amnios y el corion.
Pptido natriurtico tipo B: Producido por las membranas fetales y difundido al miometrio. Aumenta durante
la quiescencia y disminuye previo inicio de la activacin. Su funcin no est bien clara cmo acta, pero s se ha
encontrado que est aumentado durante esta etapa y cuando empieza la activacin del tero disminuye
sustancialmente.
Activador de canales de K+: Producido por membranas fetales. Cuando el canal de K+ se abre, el K+ sale de la
clula y sta se hiperpolariza y disminuyendo su contractilidad.
Macarena Montecinos Olivares Dra Astrid Ojeda [ 12 ]
OBSTETRICIA
Clase 3 Determinismo del Parto
Fase 1
Luego est la fase de activacin del embarazo, y aqu ocurren sus cambios desde las 28 semanas, cuando empieza con
las contracciones de Braxton Hicks y se empieza a formar el segmento uterino.
Hay reblandecimiento y borramiento del cuello (aumento c. Hialurnico, disminucin colgeno y protenas, aumenta
contenido de agua, liberacin pg E2, la que se considera que produce una accin de maduracin del cuello). El principal
cambio del cuello uterino es debido al aumento del contenido de agua en este.
Desarrollo de gap junctions, la que ocurre a travs de la conexina para propagacin de ondas contrctiles. Tambin hay
aumento de receptores ocitcicos en miometrio, decidua parietal y membranas fetales. Esto ocurre para que despus
la oxitocina en un trabajo de parto pueda actuar, entonces esto es como la preparacin del tero para el trabajo de
parto. La oxitocina si nosotros inyectamos en alguna paciente que no tiene un tero preparado, activado mediante
todos estos cambios no va a hacer nada, no acta contrayendo el tero. Solamente cuando el tero esta preparado para
un trabajo de parto o para la accin de la oxictocina, recin ah el tero responde a su accin.
Se restablece la respuesta del miometrio a uterotoninas que son estas sustancias contrctiles, y ocurre la formacin
del segmento inferior.
El tero de una mujer no embarazada
tiene un cuerpo y un cuello. El cuerpo
esta formado principalmente por 3
capas de fibras musculares: la externa
son fibras longitudinales y
transversas, la intermedia forma un
plexo de fibras entrelazadas, y la
interna son fibras longitudinales y
transversas. Esas tres capas forman el
cuerpo uterino y son las que permiten
la contractilidad del tero, las que
adems confluyen en un vrtice del
cuerpo uterino que se llama anillo de
Bandl. Aqu estn los tres tipos de
fibras y desde el anillo de Bandl hacia el cuello uterino cambia la composicin del tero. Entonces desde el anillo de
Bandl hacia abajo se llama cuello, y desde el orificio cervical interno del cuello hacia el anillo de Bandl hay en general un
espacio hipottico que mide alrededor de 10mm, y que es el orificio cervical interno fisiolgico y eso durante la etapa de
activacin se llena de agua, disminuye la cantidad de clulas miometriales y se va elongando y aumentando su tamao,
disminuye la vascularidad y se forma el segmento. Gracias a este segmento se puede contraer el tero de forma
coordinada, y eso ayuda como un elstico a empujar la presentacin en el trabajo de parto. Tambin sirve la formacin
del segmento, porque ah la placenta es donde se inserta al principio del embarazo, y a medida que esta va creciendo va
subiendo, entonces una placenta que se inserta en el segmento quiere decir que esta ms baja que la placentacin,
entonces es una placenta previa, por eso es la formacin del segmento lo que va a determinar si una placenta esta
previa o no. Recin podemos hablar de placenta previa a las 28-32 semanas, cuando el segmento ya se form. En el
segmento tambin hacemos la cesrea, porque es el lugar menos vascularizado y ms adelgazado del tero, con lo que
se tienen menos complicaciones, menor sangrado para ese tipo de cesrea, y menor rotura uterina.
Segmento entonces es la unin entre el cuerpo y el cuello uterino, donde esta el istmo que durante el embarazo y parto
se distiende formando el segmento inferior.
Tambin hay contracciones desordenadas que son ms suaves que las del trabajo de parto.
Adems ocurre una reduccin funcional de la accin de la progesterona para lograr la activacin miometrial (cambio
en la expresin de los receptores de progesterona, alterando su funcionalidad): PRB con accin progestativa
(mantiene la quiescencia), y PRA con accin antiprogestativa. Esto quiere decir que se libera igual, pero no funciona
igual; ocurren estos dos factores: el PRB que tiene una accin progestativa y mantiene la quiescencia y est con
predominio en la fase 0, y despus predominan los receptores de tipo PRA que tienen una accin antiprogestativa y van
inhibiendo la accin de quiescencia que produce la progesterona.
Macarena Montecinos Olivares Dra Astrid Ojeda [ 13 ]
OBSTETRICIA
Clase 3 Determinismo del Parto
Uterotropinas: nombre genrico con el que se conocen las hormonas encargadas de la activacin miometrial.
Estas en general son muchas, pero en general son sustancias que van a ayudar a activar la contraccin del tero.
Estrgenos: Varias acciones a nivel miometrial que permiten activacin. Aumentan la expresin de la
conexina 43 (GAP junction), mejorando la sincronizacin de las fibras musculares miometriales. Aumenta la
expresin de los receptores miometriales a uterotoninas, permitiendo la estimulacin miometrial. Estos a
diferencia de la progesterona tienen una accin mas activante.
Fase 2
Trabajo de parto propiamente tal, es decir ya est preparado el tero, con contracciones coordinadas. Estas ltimas
son las que van a producir los cambios en el cuello del tero, la dilatacin y borramiento del cuello, el descenso de la
presentacin fetal, el trabajo de parto y parto en s.
Estimulacin secrecin de uterotoninas:
Ocitocina: Esta es la principal uterotonina, y es secretada en el hipotlamo, y se libera a travs de la
neurohipfisis, y tiene varios receptores en el tero que aumentan sustancialmente en la fase 2 o en el trabajo
de parto gracias a toda la preparacin previa. Tambin se considera de que hay produccin de oxitocina en la
decidua y en las membranas fetales, y en la placenta, entonces no es solamente accin de la oxitocina
hipotalmica. Lo que ella hace es mantener y ayudar en la progresin del T de parto ya establecido (El cuello y
el tero deben estar preparados para poder actuar con oxitocina). Si el miometrio no est activado, la ocitocina
no puede ejercer su accin. Encargada tambin de la involucin uterina post parto, sin contracciones
oxitcicas despus del trabajo de parto ocurre una inercia uterina y una hemorragia post parto. Esto pasa
cuando hay pacientes que han tenido un trabajo de parto muy prolongado y los receptores de oxitocina se
saturan, no pueden actuar de manera adecuada, ya no funciona la oxitocina aunque inyectemos, los receptores
estn saturados y la paciente no responde a eso, y se produce una inercia uterina. Entonces la manera de actuar
sera tratar del logar una contractilidad del tero gracias a otras sustancias que penetren otro tipo de receptores
como el misotrol que acta en los receptores prostaglandnicos, o el methergin que acta con los canales de Ca.
Prostaglandinas: Mediador paracrino con rol fundamental en el inicio del T de parto. La prostaglandina E2
principalmente es la que ayuda a madurar el cuello, a reblandecerlo, a llenarlo de contenido agua y de cido
hialurnico para que vaya reblandecindose, borrndose, acortndose y dilatndose despus gracias a la accin
de la oxitocina.
Endotelina 1: Pptido vasoconstrictor de alta potencia, producido por amnios y corion fetal, principalmente
durante el T de parto. Sin embargo, se desconoce su real participacin en el mecanismo fisiolgico del parto,
pero se ve que est en cantidades muy aumentadas.
Factor activador plaquetario: Sustancia liposoluble secretada por
basfilos en respuesta al estmulo de IgE. Producido por Prostaglandinas tambin producen
membranas ovulares y macrfagos, en alta cantidad en la decidua contracciones 100 veces menores q
ueocitocina
parietal. Es la uterotonina ms potente conocida in vitro, pero en
Fact activ plaquetario (1000 veces ms
in vivo no tiene un rol tan importante como la oxitocina, pero si potente que la endotelina 1)
tendra un rol importante en la mantencin de la fase de
estimulacin miometrial.
Se considera de que las endotelinas y todas las sustancias uterotnicas que ayudan a la contractilidad del tero y a la
activacin en la fase 1 del tero para prepararlo para un trabajo de parto, se secretan sustancias protecas y marcadores
de inflamacin. Entonces el marcador de inflamacin se considera como uno de los ms importantes dentro de la
fisiolgia del trabajo de parto y de la activacin del tero. Entonces estos marcadores de la inflamacin actan en el
parto prematuro y en la RPM que son los nicos comprobados. Si bien no en todos los casos hay infeccin, lo que si est
comprobado que en todos los casos hay inflamacin.
La oxitocina gracias al aumento de receptores y a la preparacin del tero, acta en el tero en el trabajo de parto y en
el puerperio para ayudar a la retraccin y la oxitocina como es una sustancia secretada en el hipotlamo y repartida
gracias a la neurohipofisis, tiene receptores que tambin son similares a los receptores de la vasopresina, entonces tal
Fase 3
Esta es la fase del puerperio y la recuperacin postparto.
Ocurre una involucin uterina gracias a la oxitocina y recupera la fertilidad despus de las 6 semanas post parto,
aunque esto no es igual en todas las pacientes: algunas pueden quedar embarazadas antes y otras que demoran ms
tiempo en recuperar su fertilidad.
La fisiologa uterina tambin cambia despus de las 6 semanas. Despus de eso se considera que un tero ha vuelto a lo
normal, ha disminuido su calidad de gravidez, tiene un tamao normal, una contraccin normal, y recin desde las 3
semanas en adelante el cuello comienza a cerrarse y termina
esto a las 6 semanas. Por eso es lo que se llama cuarentena
y no hay que tener actividad sexual en esas semanas porque
el cuello esta abierto y es mas fcil que haya un endometritis,
con la penetracin de bacterias ascendentes.
Aqu hay un grfico que muestra el estado de quiescencia
hasta ms o menos las 36 semanas, pero hay un cambio
desde las 28 hasta las 32 cuando empiezan las contraccines
de Braxton Hicks y la formacin del segmento. Despus la
etapa de estimulacin que es el trabajo de parto en s, y la
etapa de involucin.
1c/10-20 min
*Las contracciones duelen despues de los 30 mmHg de intensidad. En general las contracciones del trabajo de parto van
de 30-60 mmHg de intensidad. El tono tambien cambia.
Las contracciones previas al T de parto son asincrnicas entre los distintos segmentos del tero, no tienen predominio
fndico como en el trabajo de parto. Son indolora y se asocian a tono bajo 3-8 mm Hg cuando son de Braxton Hicks.
Antes de las 28 semanas es de 1-2 mmHg y en el trabajo de parto el tono uterino es de ms o menos 10 mmHg.
Efectos de la contraccin
FETO:
Compresin polo ceflico contra anillo pelviano (anillo de Bandl), con accin vagal estimulada por aumento
presin intracraneana lo que va a producir desaceleraciones precoces en el monitoreo fetal intraparto.
Compresin cordn umbilical (desaceleracin variable). Cuando son en espejo son precoces y cuando no tienen
relacin con la contraccin son variables.
Polisistola y/o aumento de tono, por ejemplo en un desprendimiento prematuro de placenta se produce una
hipertona uterina y eso a su vez produce hipoxia por disminucin flujo en espacio intervelloso
(desaceleraciones tardas). En cada contraccin se expulsan aproximadamente 500-600 cc de sangre fuera del
tero, y esta es sangre que deja de llevar oxigeno al feto, y puede producir estas desaceleraciones tardas que
son sugerentes de hipoxia fetal.
MADRE
Aumento en cada contraccin del GC en 25% y aumento PA en cada contraccin por aumento flujo venoso
exprimido del tero y placenta (500-600 ml).
Compresin en decbito dorsal de aorta, iliacas (con eventual desaparicin pulso femoral= Efecto Poseiro) o
cava inferior (con eventual disminucin retorno venoso y GC que producen hipotensin e incluso desmayos),
por elevacin tero y presin contra pared abdominal, es decir aparte de las contracciones por el tamao del
tero grvido.
Con cada contraccin hay un aumento de la presin en espacio epidural y subaracnoideo, provoca onda
crneo cauda. Esto es sper importante, porque las pacientes en trabajo de parto se
les puede poner una analgesia epidural y hay que tomar en cuenta de que gracias a Onda crneo cauda
esta onda por el aumento de la presin con cada contraccin sube el nivel puede elevar el nivel
anestsico con lo que incluso se puede producir un paro cardiorrespiratorio cuando anestsico en raqui.
sube demasiado.
Dolor puede producir hiperventilacin: Hipocapnia. Esto tambin es importante controlar.
Entonces en el trabajo de parto adems del control de los signos vitales tenemos que controlar ojala la recuuencia
respiratoria y la saturacion de oxigeno de las pacientes.
Bibliografa (Se utiliza la misma en internado)
Gua perinatal MINSAL.
Manual de la PUC de Obstetricia y Ginecologa.
Gua GES de: parto prematuro, analgesia del parto, cncer de cuello uterino, cncer de ovario, cncer de mama.
Gua de anticoncepcin de la OMS
Obstetricia fisiolgica de Washington Muoz (fisiologa, anatoma y cambios fisiolgicos del puerperio).
Macarena Montecinos Olivares Dra Astrid Ojeda [ 18 ]
OBSTETRICIA
Clase 4 Semiologa Obsttrica
SEMIOLOGA OBSTTRICA
Para ustedes es algo completamente nuevo por la terminologa que se utiliza. Lo ms difcil aqu es ordenarse (lo que
tenemos que preguntar y ordenar lo que la paciente responde en nuestras cabezas que a veces no es lo que uno
pregunt, por ejemplo: FUR es lo mas comn).
La semiologa obsttrica clsica al igual que la semiologa medica se divide en:
Anamnesis. Aqu hay que ser ordenado porque eso se nos tiene que quedar en la cabeza y a dems despus hay
que transcribirlo en la ficha electrnica o en el papel.
Ex. Fsico General.
Ex. Gineco-Obsttrico. Se divide en:
Ginecolgico: grupo intermedio de paciente que esta embarazada, un embarazo inicial, pero nosotros ni
ella sabe que esta embarazada. Muchas veces llegan como motivo de consulta atraso menstrual y
tienen test de embarazo (+) y viene a confirmar si esta embarazada.
Obsttrico: enfocado a la paciente que ya sabe que esta embarazada
Procedimiento complementarios, de exploracin o de laboratorio.
ANAMNESIS
Nombre, edad (tiene implicancia legal: si tiene 14 aos y est embarazada incluso puede implicar violacin),
trabajo (estudiante, duea de casa, si trabaja en que trabaja: liviano de oficina o pesado de mucho esfuerzo
fisco, trabajo nocturno, personal de la salud, etc.), estado civil, nivel de educacin.
Paridad: pregunta amplia para partir: Cuntas veces ha estado embarazada? Puede haber tenido mltiples
embarazos, pero sin ni un hijo vivo. Y si no tiene hijos vivos preguntar el porqu. Esa paciente tener 2
embarazos, 2 abortos y 0 hijos vivos.
o Nmero de embarazos (gesta-parto) 3E 2P 1A es otra opcin, la diferencia entre parto y aborto est
dada por la edad gestacional que actualmente es 22 semanas (bajo = aborto y sobre= parto).
o Tipo de parto (Cesrea, Frceps) luego que nos haya confirmado el parto tenemos que determinar qu
tipo de parto fue: normal, que termino en frceps o cesrea.
o Evolucin de Embarazos anteriores. Estos partos que terminaron as hay que preguntar si fueron a
trmino o prematuros.
o Complicaciones de los embarazos. Con alguna implicancia neonatal tanto asi como que quedaron con
secuelas o si fue un neomortinato. 2 partos, 2 nacieron vivos, pero uno era de 28 semanas y ese falleci
(es importante consignar eso)
o Peso y estado de los RN. Hay una normativa en la atencin primaria que es una norma de derivacin a
atencin terciaria = poli de alto riesgo. Y esta normativa dice:
- Si una paciente da a luz un RN > 2,5 Kg = Es motivo por solo eso derivarla a alto riesgo
- Si dio a luz un bebe prematuro < de 35 semanas = Derivarla a ARO.
o Fecha de la ltima gestacin: muchas veces es mejor preguntar que edad tiene su hijo menor y si esa
fue su ltima gestacin, si tiene un hijo pequeo se debe preguntar si sigue dando pecho.
FUR: Es muy importante ya que universalmente la edad del embarazo se calcula segn esto.
a. Segura o no.
b. Confiable o no.
Siempre en una anamnesis este o no embarazada se le pregunta FUR. Puede ser por ejemplo diciembre 2016 y
no est embarazada (test embarazo negativo) y usa anticonceptivos que no se olvida de tomar, y viene porque
no le llega la regla. Lo ms probable es que no est embarazada. Le pregunto cuando se hizo el test de embarazo
igual. Lo mas probable en este caso, que no tiene vmitos ni diarrea, es que se le produjo un adelgazamiento del
endometrio y por eso no le llega la regla. En todo caso puede estar embarazada no le puedo asegurar que no, en
este caso le pido: Le solicito ecografa y pregunto hace cuanto fue el test de embarazo y si fue en orina o en
sangre.
Andrea Carrasco Rodrguez Dr. Villagrn [ 19 ]
OBSTETRICIA
Clase 4 Semiologa Obsttrica
FUR Confiable
o Ultimo flujo menstrual con caractersticas habituales. Si siempre sangraba 5 das y el 1 de enero sangro 1
da y muy escaso (FUR NO CONFIABLE y se consigna as), confiable si es lo usual.
o Intervalos Regulares. Concuerda o no con su regularidad pero si pierde la regularidad tambin pasa a ser
una FUR no confiable.
o Ausencia de uso de anticonceptivos hormonales a lo menos tres meses antes. Si esa misma paciente dice
que su FUR fue el 1 de enero, pero ah an utilizaba mtodos anticonceptivos es no confiable. Se consideran
los 3 anteriores porque si no se cumplen yo puedo pensar que ese sangrado no corresponde a la regla. Con
anticonceptivos puede ser un sagrado por el anticonceptivo.
*Se correlaciona la FUR con la eco pero se tiene alerta que esa fecha no era confiable.
o Datos confiable: recuerda el 1 de la FUR sin titubeos o lleva calendario menstrual. El saber si es confiable
o no va enfocado a poder definir la edad del embarazo.
Ritmo de los ciclos menstruales.y cmo fueron sus reglas anteriores , como fue la regla de diciembre ( le duran
2 das como hace 1 ao ; preguntar si son regulares y cuanto duran en promedio)
Uso de Anticonceptivos. Dicen que no pero porque no consideran el preservativo porque lo usa la pareja pero
este es mtodo de eleccin de las parejas como anticonceptivo. Otros usan el ritmo menstrual , moco cervical,
otras que usaron un mtodo anticonceptivo hasta febrero por ejemplo : actualmente no pero uso hasta el 15 de
febrero ( consignar que uso hasta esa fecha y saber que desde esa fecha tenemos un umbral de riesgo para un
posible embarazo )
Test embarazos. Deteccin de B-HCG. Si se ha realizado test de embarazo o no y preguntar que fue srico o en
orina y si dio (+) o sea que vienen con el diagnostico de embarazo se le pregunta si ya se ha realizado ecografa. (
el acceso es universal en chile , a veces por negacin por no ser planificado no se asume y no se las realizan )
Ecografas.
Controles y exmenes realizados. Puede llegar una paciente que ya este embarazada y lo sabe que consulte por
tos pero ella est en controles que tiene una edad gestacional segura y no esta consultando por nada obsttrico.
El espectro de posibilidades es variable.
Antecedentes Mrbidos. Es importante (epilptica, asmtica, enfermedad cardiaca, trasplantada heptica 10
aos por ejemplo que ahora est embarazada ella usa inmunosupresores que en realidad uno tiende a decir que
si pero no se sabe bien por la poca experiencia de esos casos. Los pocos casos que hay estudios dice que si se
puede usar ese medicamento durante el embarazo, lleva 10 aos con funcin heptica normal pero no puede
dejar los inmunosupresores porque le puede ocasionar un rechazo)
Uso de Frmacos . que frmacos esta usando
Nicotina-alcohol-drogas ilcitas. Antes era ms difcil, eran mas reacias a decir que consuman ahora no tanto.
Exposicin a txicos. En que trabajan, donde viven
Trabajo que realiza.
Anamnesis familiar. Padres diabticos y ella tiene un test de intolerancia alterado.
EXAMEN GINECO-OBSTETRICO
El examen gineco-obsttrico, junto con la anamnesis y el examen fsico general, proporciona el diagnstico
obsttrico en la mayora de los casos. Es decir podra decir si la paciente esta o no embarazada y se me puede
escapar un porcentaje pequeo en donde tendremos duda y le decimos que tenemos la duda y solicitamos
exmenes. Hay otras que no se nos pueden pasar ya que hay signos de presuncin, probabilidad y de certeza.
Importante es considerar el lugar del examen, los implementos que se necesitan y la posicin de la
paciente en la mesa ginecolgica.
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO
PUEDE SER POR:
a) Clnica.
b) Exmenes de laboratorio.
c) Ultrasonografa. El examen que confirma por excelencia de certeza absoluta el embarazo es la visualizacin del
embrin con latido fetal.
d) Mtodo auxiliar.
DIAGNOSTICO POR CLINICA.
Hay pacientes que van a relatar una serie de sntomas que son de presuncin de embarazo pero que no son de certeza
de embarazo
1. Sntomas y Signos de Presuncin (generales)
2. Sntomas y Signos de Probabilidad (locales) Son cambios locales a nivel del aparato genital que son probables
de embarazo, pero no son de certeza
3. Signos de Certeza.
1. Sntomas y Signos de Presuncin No son de certeza de embarazo
Aparato Digestivo: Nuseas-vmitos-sialorrea. Son frecuentes, precoces generalmente comienzan a las 6
semanas y desaparecen aprox. 12 semanas.
Sist. Nervioso: Irritacin, insomnio, somnolencia ms comn de ver es que tenga un poco de esto y tiene que
ver con la reaccin de la beta HCG y de la progesterona. Fatiga, desgano, apetito caprichoso esto es que a las 2
AM se le antoja comer una fruta o todo el da anda tentada con una comida, aversin a ciertos olores, episodios
de tristeza y alegra. Algunas pacientes se ponen ms depresivas o ms animosas.
Aparato urinario: Poliaquiuria sin disuria. Muy comn de ver
Abdomen: Aumento de volumen, lnea parda.
Extremidades Inferiores: habitualmente hay un aumento de la dilatacin venosa y eso se expresa en las
vrices.
Cambios en la Pigmentacin de Piel. Son Inespecficos:
- Lnea Parda: 8 semanas.
- Cloasma Gravdico (imagen) No es tan comn de ver y se dice que pasa por que la
mujer embarazada tendra una sensibilidad aumentada por el cambio hormonal a
FISIOLOGIA FETAL
DESARROLLO PRENATAL
Tiene dos etapas:
a) Perodo embrionario: Se extiende desde la fecundacin hasta
el final de la 9 semana de gestacin. El trmino embrin se
refiere al desarrollo humano durante las primeras etapas de la
embriognesis.
b) Periodo Fetal: desde la embriognesis hasta el momento del
nacimiento, etapa durante la cual contina la diferenciacin
mientras el feto crece y aumenta de peso. A las 20 semanas por
ejemplo, el feto pesa entre 300 y 200 gramos, pero a la
siguiente mitad puede llegar hasta los 3,5 kg.
Cuando hay una mala migracin en el primer trimestre vamos a tener dificultades para disminuir la resistencia de la
arterias uterinas que usualmente tienen alta resistencia. EL ESTUDIO DOPPLER DE LAS ARTERIAS, NOS PERMITE SABER
LAS RESISTENCIA. Dicho exmen mide la intensidad chorro (a mayor resistencia, sale con ms fuerza pues hay ms
presin). Nosotros podemos determinar si con alteraciones en la primera migracin, tendremos falla en la liberacin de
oxido nitroso y endotelinas, lo que causar una vasocontriccin.
La segunda migracin ocurre en las 16 y las 18 semanas. Nosotros hacamos el Doppler de arteria uterina a las 22
semana y eso nos avisaba cuando estaba alterado (aprox era el 50%de los casos) y si haba riesgo de eclamsia o
preclamsia precoz. Lo que se empez a hacer es dar aspirina. Se recomienda que a las 12-14 semanas, adems de hacer
un Doppler, se prescriba aspirina en caso que la embarzada tenga factor de riesgo.
COMUNICACION MATERNO-FETAL
TRANSFERENCIA PLACENTARIA: Va desde el Sinciotiotrofoblasto, luego el estroma del
Espacio intervelloso y despus la pared del capilar fetal. El espacio intervelloso va a
formar una serie de lagunas que van almacenando sangre. La importancia de sto es que
sabemos que en el trabajo de parto, las contracciones van a obliterar las arterias espirales
y el feto se va a seguir oxigenando en esos 20-30 segundos con la sangre que est en los
espacios intervellosos .
METABOLISMO FETAL
Requerimientos calricos: El consumo de O2 fetal es de aprox. 8 ml/kg/min. A las 26 semanas requiere 12 kcal/kg/da.
(un feto a las 12 semanas, pesa aprox 1 kg) A las 40 semanas < 40 kcal/kg/da. Algo fisiolgico es que la madre aumente
300 kcal en su dieta para mantener en buenas condiciones su embarazo. Hay que tener cuidado con el incremento de
peso en la embarazada , debido a que el sobrepeso de la madre puede determinar genes de obesidad en el feto.
Aproximadamente una embarazada debe subir min 7 kg y max 12 kg.
Glucosa: es el principal sustrato para el feto (pero no el nico). El feto puede convertir carbohidratos en lpidos. Utiliza
aminocidos para metabolismo produciendo urea y CO2.. El gasto energtico de metabolizar las protenas es mayor. Lo
malo es que produce urea lo que es txico para la madre.
Fernanda Bertin Villegas Dr. Miroslav Vulinovic Fascini [ 30 ]
OBSTETRICIA
Clase 5 Fisiologa Fetal
Proteinas fetales: Las concentraciones de protenas totales y de albmina son similares a la concentracin en el
plasma materno. De las gamma globulinas, la inmunoglobulina G sintetizada en la madre es trasferida a travs de la
placenta. (la mayor cantidad de transferencia es en las ltimas 4 semanas) . Por esa razn los prematuros van a tener
una menor carga de inmunoglobulinas. La inmunoglobulina M no se transfiere al feto. (produccin fetal es muy
escasa). Los fetos no tienen desarrollado su sistema inmune, lo van
desarrollar a los largo de los primeros 6 meses ante la exposicin de
antgenos naturales o artificiales (vacunas) .Por eso la vacunacin
empieza con la BCG al momento de nacer, por ejemplo. Gran
importancia tiene la lactancia materna, la que es rica en
inmunoglobulinas , adems de facilitar la proliferacin de las bacterias en
el intestino, de la erradicacin del Clostridium, Staphylococus y E.coli.
Adems aumentan de peso al bebe y tiene ms acido linoleico.
LIQUDO AMNITICO Y FETO
En el Liquido amniotico se encuentra:
a) Factor de crecimiento epidrmico (EGF)
b) Factores de crecimiento smil-EGF.
Estimulan el crecimiento y la diferenciacin de los pulmones y el tracto Gastrointestinal .En casos de Oligoamnios
precoces (por un atresia renal, una megavejiga, malformacin de los urteres o una ruptura de la membrana) se
observa Hipoplasia Pulmonar e incluso una Hipoplasia a nivel gastrointestinal.
HEMATOPOYESIS
Estar a cargo del saco vitelino en la etapa
embrionaria. A las 10 semanas de embarazo lo
tendr el hgado fetal en forma principal. A las 12-
24 semanas, el bazo. A partir de las 20 semanas, la
mdula sea. Desde las 28 semanas es el rgano
principal de la eritropoyesis.
Los primeros eritrocitos fetales son nucleados. Los
eritrocitos son planos para aumentar la superficie y
de sta manera transportar ms cantidad de
oxgeno.
Hemoglobina fetal
Tiene una mayor concentracin 18 g /dl.
La curva de disociacin del oxgeno est desplaza a la izquierda.
Mayor afinidad al oxigeno por la presencia de dos cadenas que
reemplazan a las dos del hem adulto. (< 2,3-difosfoglicerato)
Relacin entre la Hem fetal y la hem adulto vara en funcin a la edad
gestacional.
A una misma presin de oxigeno el feto
puede saturar mejor. La saturacin de
oxigeno del feto es 40%, por eso que todos
los fetos nacen moraditos. (cianosis
perifrica)
SURFACTANTE PULMONAR
Compleja mezcla de fosfolpidos, protenas e hidratos de carbono que tiene como funcin evitar el colapso de los
alvolos pulmonares, disminuyendo la tensin superficial en la interfase lquido/aire . Los principales fosfolpidos son
la lecitina y el fosfatidilglicerol (determinando la presencia de ste ltimo se puede ver la presencia del surfctante) o
determinar la funcin de la lecitina y el fosfatidilglicerol, (si se formaban burbujas y se mantenan es porque haba
suficiente surfactante). Producido al final del 6 mes por las clulas epiteliales alveolares de tipo II. La maduracin
funcional pulmonar depende de la produccin del surfactante, proceso lento que se produce en alrededor de 10
semanas, por lo que no se alcanza completamente hasta las semanas 34-36. Los glucocorticoides fetales intervienen en
la maduracin y diferenciacin de los neumocitos II, por lo que su administracin exgena es una posibilidad teraputica
para prevenir la llamada enfermedad de la membrana hialina en los prematuros.
Importancia en RN Prematuro: si es insuficiente, se eleva la tensin superficial de la membrana aire-agua y existe
riesgo de colapso por parte de los alvolos. En la prctica la displasia
pulmonar del RN es porque se colapsa el pulmn. Se ponan en
ventilacin mecnica y se tena que empujar el aire hacia los pulmones,
con un gran riesgo de neumotrax. Hoy en da hay surfactante pulmonar
artificial para evitar que el RN muera de distress respiratorio.
GASTO CARDIACO FETAL
Volumen minuto cardaco elevado (3 veces el del adulto). sto lo
consigue a travs de (1)El aumento de la frecuencia cardiaca (120-160
lpm) (2) Trabajo en paralelo de ambos ventrculos. Gracias a dicho gasto
cardiaco elevado soporta saturacin de oxigeno tan baja. Otra razn para
dicha saturacin es por la desviacin a la izquierda de la hemoglobina
fetal: capta y libera ms oxgeno . Alta capacidad transportadora de
oxgeno. ( Hb fetal). Mayor concentracin de Hemoglobina:
COMPENSAN EFICAZMENTE LA MENOR TENSIN DE OXIGENO DEL
FETO.
CIRCULACION PRENATAL
La sangre saturada con oxgeno en un 80% vuelve al feto por la Vena Umbilical (la vena es la que lleva la sangre
oxigenada). En el trayecto de la placenta hasta los rganos fetales la concentracin de oxigeno disminuye
gradualmente al mezclarse con sangre desoxigenada
El Tiroides capta yodo y sintetiza las hormonas desde la dcima semana de gestacin. Las concentraciones de
tiroxina (T4) y de triyodotironina (T3) van aumentando en funcin de la edad del feto. El feto capta yodo, por
eso hay que tener cuidado con la embarazada que trata el Ca de tiroides con ablacin con yodo.
Las H.Tiroideas tendran un rol en el desarrollo de todos los tejidos especialmente SNC. Sabemos que el
hipotiroidismo materno tiene consecuencias en el sistema psicomotor de los recin nacidos. Por eso que en el
primer trimestre se le pide la TSH a la futura mam.
La suprarrenal fetal tiene un doble rol: elabora las hormonas del feto por una parte y aporta los esteroides
precursores a la placenta, que los transformar en metabolitos activos.
o Desarrollo y funcin gonadal:
La gnada masculina secreta dos tipos de hormonas: Una sustancia no esteroidal que inhibe el sistema de los
conductos de Mller, y los esteroides andrognicos que estimulan el desarrollo de las estructuras de Wolf.
El ovario fetal parece activo desde la segunda semana, puede sintetizar DHA, pero no testosterona ni
estrgenos. La fisiologa precisa de los estrgenos fetales es mal conocida, ya que provienen
mayoritariamente de la Unidad Fetoplacentaria.
El desarrollo de los ovarios es en parte dependiente de la hipfisis fetal, (anomalas de la gnada fetal en el
recin nacido anencfalo).
La testosterona induce la diferenciacin genital masculina. Los estrgenos son similares en los fetos de ambos sexos.
SEXO EN EL FETO
Sexo Cromosmico: Se fija en fecundacin XX XY.
Sexo Fenotpico:
Cuidados preconcepcionales
Esto es lo que quisiramos que ocurriera siempre que una mujer quiere quedar embarazada.
Hay una subvaloracin del periodo preconcepcional:
<40 % de las mujeres lo percibe como algo esencial, es decir, slo un tercio de las mujeres.
75 % de los profesionales de la salud lo percibe como algo importante
Entre el 40 y 50 % de los embarazos no han sido programados por las parejas
La mayora de las mujeres realiza su primera consulta entre las 8 y 10 semanas
Si una embarazada tiene alta sospecha de apendicitis se opera igual, no hay que indicar scanner u otro examen
radiolgico por el riesgo de la radiacin sobre el feto.
4) Enfermedades infecciosas: realizar screening pregestacional clnico y/o de laboratorio de enfermedades con
transmisin vertical:
Sfilis
HIV
Hepatitis B
Todas las vacunas deberan recibirse antes del embarazo: excepto influenza (porque es estacional) y ttanos (frente a
exposicin).
Preferir vacunar despus del 1er trimestre de embarazo. Aunque no hay ninguna condicin que impida que se vacunen
en el primer trimestre.
Tipos de vacunas
Las que contienen microorganismos vivos atenuados
Las que contienen microorganismos inactivos o muertos
Las que contienen toxoides (protenas que vienen de
bacterias, pero que han sido modificadas)
Efectos de la fortificacin de cido flico en Chile. El ao 2001 se inici el proceso de fortificacin de la harina con cido
flico en Chile.
El inicio de la suplementacin con cido flico
debe hacerse antes de las 8 semanas. Lo ideal
es que comiencen a tomar en el periodo
preconcepcional.
Indicaciones especficas para suplementar
cido flico y prevenir malformaciones del
tubo neural:
0,4 mg/dia en poblacin general, 1 mes previo al embarazo (disminuye la incidencia en un 36%). Las tabletas
vienen de 1 mg y 5 mg.
4 mg/dia en pacientes con factores de riesgo 1 a 3 meses previo al embarazo disminuye la recurrencia en un
82 %.
8) Aspectos nutricionales
Evaluacin y consejo nutricional en los grupos extremos
32 % de las embarazadas son obesas
El riesgo perinatal aumenta en los grupos extremos
Bajo peso: IMC < 19,8. Mayor riesgo de RN PEG, mortalidad fetal, retardo mental. Si la embarazada incrementa
bien su peso estos riesgos desaparecen. El aumento de peso debe ser 9 kg en promedio.
Sobrepeso: IMC 26,1-29 y obesidad > 29. Mayor riesgo de diabetes, hipertensin arterial, enfermedad
tromboemblica, bito, macrosoma, trauma en el parto, cesrea
9) Abuso de alcohol, drogas y medicamentos
Alcohol
Primera causa prevenible de retardo mental: se relaciona con el sndrome alcohlico fetal.
Es el teratgeno ms frecuente al cual el feto est expuesto
Los efectos estn relacionados a la dosis
No existe lmite de seguridad de su uso en el embarazo, de modo que la recomendacin es no tomar alcohol.
Se podra eventualmente tomar muy poco ya que ese alcohol se va a utilizar como fuente de caloras, como un
vaso de cerveza, una copa de champaa.
Tiene efecto en todas las etapas del embarazo
Tabaco
Principal causa prevenible de recin nacido PEG (pequeo para la edad gestacional). Lo bueno es que cuando la
mama deja de fumar el bebe recupera su peso normal.
Se asocia a: aborto, desprendimiento de placenta, parto prematuro
La suspensin durante el embarazo se asocia a aumento de peso fetal
PELVIS OBSTTRICA
DIFERENCIAS PELVIS MASCULINA Y FEMENINA
Lo primero que hay que entender es que hay una diferencia anatmica entre la pelvis del hombre y de la mujer que
permite que la mujer pueda tener un parto.
Una de esas diferencias importantes es que la excavacin o el canal del parto en la mujer es mucho mas amplio. La
snfisis pbica es mucho mas abierto en la mujer, en el hombre es mas agudo.
Otra diferencia es que la espina citica la que a veces estn muy desarrolladas y puntiformes estrechan el dimetro
transverso de la pelvis son mucho mas grandes y prominentes en el hombre que en la mujer.
Androide
> Altura, huesos ms gruesos y grandes, excavacin
ms estrecha, hueso ilaco ms profundo.
Ginecoide
Caractersticas que permiten que se pueda
desarrollar un parto:
- Estrecho superior de la pelvis, canal de parto y anillo de salida son ms anchos y amplios.
- Pubis ms bajo
- ngulo subpbico ms abierto
- Espinas citicas menos prominentes
Antiguamente se le daba mucha mas importancia a la pelvimetria que hoy en da. La pelvimetria es determinar los
dimetros de la pelvis. Antes se median los dimetros externos como el dimetro biespinoso, bicrestal (entre crestas
iliacas), bitrocantereo, boudelocque, esto no lo van a ver hoy da en la practica pero en la historia de la obstetricia si est
y antes se determinaba con anterioridad el trabajo de parto si la pelvis era normal o muy estrecha.
En la pelvis existen:
1. Dimetros externos
2. Dimetros internos
1.- Dimetros externos:
Dimetro biespinoso (23cms)
Dimetro bicrestal (27 cms)
Dimetro bitrocantreo (29-31 cms)
Dimetro de Boudelocque (18-19cms)
2.- Dimetros internos:
Estos son los dimetros realmente importantes y son los que
nos van a limitar muchas veces el paso del feto por el canal
del parto.
Constanza Contreras. Dr. Mandiola [ 40 ]
OBSTETRICIA
Clase 7 Pelvis Obsttrica
Tenemos 4 dimetros:
La conjugada anatmica (antero posterior)
Los dimetros oblicuos(transverso): de color
naranjo
El dimetro transverso til: donde la parte mas
limitada en la forma transversa es el espacio
que est en verde que es el transverso til
entre ambas espinas. Si ese dimetro est
limitado porque las espinas son muy grandes va
hacer que esta pelvis en su dimetro transverso
sea mas estrecha.
El dimetro transverso mximo.
DIMETROS INTERNOS
DIMETROS DEL ESTRECHO SUPERIOR:
1.-Dimetros anteroposteriores:
La conjugada anatmica que va desde la parte superior
de la snfisis pbica (sacro) hasta el promontorio. Este es
difcil de medir ya que no tenemos como medir de
manera interna desde la snfisis al sacro.
La conjugada diagonal (Lnea azul) va desde el ngulo
inferior de la snfisis pbica hasta el promontorio. Se
evala cuando realizamos el tacto vaginal. Se apoya la
mano en la snfisis pbica y tratamos de llegar al
promontorio. Esto mide en promedio 12 cm. A ese
dimetro le restamos 1,5 cm y es la conjugada vera.
La Conjugada Vera: es el promedio de las dos. Es la conjugada diagonal menos 1,5. Se utiliza para evaluar el dimetro
anteroposterior. En la practica tampoco vern en una ficha perinatal: conjugada vera: x cm esto no se mide pero, lo
que nosotros hacemos es apoyar la mano en la snfisis pbica y si encontramos que la distancia es muy corta claramente
esa pelvis tiene un dimetro anteroposterior mas estrecho. Si llegamos y est a 5-6 cm esa pelvis en su dimetro
anteroposterior es estrecha, esto es lo que se hace en la practica, ya que es muy difcil tocar el sacro. Si lo tocamos es
porque esta pelvis no es amplia, no es normal.
2.- Dimetros de la excavacin:
El ms importante en la parte transversa es el dimetro
bicitico(entre las espinas citicas) que mide 10,5 cm. Si
las espinas son muy prominentes como las espinas del
hombre este dimetro ser muy estrecho y el feto no
podr pasar por aqu.
Por lo tanto el dimetro anteroposterior y transverso son
importantes en la evaluacin de una pelvis.
Constanza Contreras. Dr. Mandiola [ 41 ]
OBSTETRICIA
Clase 7 Pelvis Obsttrica
DIMETROS DEL ESTRECHO INFERIOR:
Dimetro coxisubpubiano: Va del coxis hasta la parte inferior de la snfisis
pbica.
Mide 9 cm pero el coxis tiene la capacidad de hacer retropulsin es decir se
puede mover un poco llegando hasta 13,5cm por lo tanto ese ultimo
dimetro no va a ser el problema porque la cabeza en general mide 9.5 cms
en su dimetro ms grande.
TOPOGRAFIA DE LA PELVIS:
1.-PLANOS DE HODGE: Permiten evaluar el descenso de la cabeza en el trabajo de parto.
Esto si se ve en la practica diaria. Nosotros decimos que la cabeza est por ejemplo en 2do
plano y ponemos ceflica 2do plano esto quiere decir que el 2do plano pasa entre la parte
inferior de la snfisis pbica y a nivel de la 2da vertebra sacra aprox. Son lneas paralelas
entre si.
- El primer plano: va de la parte superior de la snfisis pbica al promontorio
- El segundo plano: va desde la parte inferior de la snfisis pbica hasta la segunda
vertebra sacra
- El tercer plano: pasa a nivel de las espinas citicas
- El cuarto plano: pasa a nivel del coxis paralelo a los otros planos. Ac ya la cabeza
est prcticamente afuera.
Esto es importante porque al estar en un trabajo de parto y si existe una condicin de sufrimiento de feto, de
bradicardia fetal y la cabeza pas el 3er plano o sea est desde las espinas hacia abajo y estas se tocan, el parto
perfectamente se puede resolver va vaginal ya sea con un frceps o con algn otro medio
para hacer que la cabeza salga porque ya pasando las espinas ya est al otro lado pero si
tenemos una bradicardia en el 2do o 1er plano se debe llevar a esta paciente a una cesrea.
2.- EJES PELVIANOS: El feto no sale recto hacia abajo, sino que parte recto pero luego hace
una curva. Esto es muy importante por ejemplo cuando uno usa un frceps donde no puede
tirar recto hacia abajo sino que tiene que respetar esa curva.
3.- TIPOS DE PELVIS:
Ginecoide 54,2% la mas frecuente, es la pelvis normal de la mujer.
Androide 31,8% tiene caractersticas masculinas.
Antropoide 9,2%
Platipeloide 4,8%
Estas 2 ultimas son mas estrechas y de distinto dimetro.
Esto nunca se los van a preguntar, porque tampoco la clasificamos hoy en da pero est
en la historia de la ginecologa obsttrica.
PELVIMETRIA INTERNA:
Lo que uno evala habitualmente a una paciente
antes de ingresar a trabajo de parto es el ngulo
subpubiano. Cuando es muy agudo significa que la
pelvis es muy estrecha en su dimetro transverso,
tiene que ser obtuso.
Arco subpubiano (puede ser agudo u obtuso).
Esto siempre lo pregunto.
DIM.COXISUBPUBIANO DIMETRO INTERTUBEROSO 11 CMS NGULO SUBPUBIANO 90
Constanza Contreras. Dr. Mandiola [ 43 ]
OBSTETRICIA
Clase 7 Pelvis Obsttrica
ESTRECHEZ PELVIANA:
Hay algunas clasificaciones de estrechez de la pelvis que tienen que ver con caractersticas de la paciente como talla baja
(pelvis estrecha), una pelvis plana (con el dimetro anteroposterior disminuido), una pelvis en embudo (que se parece a
la pelvis del hombre) o pctes que tengas luxaciones congnitas de cadera son pelvis que son estrechas y probablemente
esta paciente ir derechamente a una cesrea y se evita la prueba de trabajo de parto (no es la mas frecuente).
1. Tipos
P. Gral% estrecha (<1,50mts, son pelvis normales pero adecuadas a 1.5 mts lo que puede ser pequeo para
un feto de 4 Kg)
P. Plana (dimetro A-P disminuido, o sea tocamos inmediatamente el promontorio al hacer el tacto vaginal)
P. En embudo (variante de tipo androide)
P.de lux congnita de cadera (estas paciente van inmediatamente a cesrea)
2. Grados: dependiente de la conjugada vera.
GRADO I: pelvis lmite. CV 10,5-9
GRADO II: moderado 9-7,5
GRADO III: obstruida <7,5 (es decir tiene 7,5 cm entre la snfisis del pubis y el promontorio, lo que es una pelvis
muy estrecha en su dimetro anteroposterior)
ESTTICA FETAL
1. ACTITUD FETAL: Forma en que se disponen las distintas partes del feto entre s durante su estancia en tero.
2. SITUACIN FETAL: Relacin entre eje longitudinal fetal y uterino (cmo se dispone el feto con respecto al eje de la
madre) como se relaciona la columna con el tero.
Situacin fetal longitudinal
Situacin fetal transversa *Estas definiciones se las
Situacin fetal oblicua tienen que saber
3. PRESENTACIN FETAL: Parte del feto que se ofrece a estrecho superior de la pelvis. Es muy importante.
a) Presentacin ceflica (97%, ms frecuente, el feto est con la cabeza hacia abajo, estas son las que tienen
parto vaginal)
b) Presentacin podlica (1-2%)
c) Presentacin de tronco (mas raro)
Todo esto es cuando est en trabajo de parto (de cabeza, de poto o de tronco). La presentacin podlica o tronco en
general si es un embarazo de trmino es indicacin de cesrea. Cuando est de cabeza es lo mas fisiolgico.
Condiciones: 1.- Contacto permanente 34-36 sems se fija
2.- Ocupacin total de estrecho superior
3.- Segmento capaz de salir fisiolgicamente al exterior
A) PRESENTACIN CEFLICA: TIPO PTO DIMETRO %
Dentro de la presentacin de cabeza esta se puede ubicar de REFERENCIA
distintas formas, lo mas frecuente es de vrtice, esto quiere
Vrtice occipucio Suboccpito 94-97%
decir que el punto de referencia es el occipucio (fontanela bregmtico
posterior). 9,5cms
El suboccpito bregmtico es el dimetro entre la parte baja Bregma bregma Occipito frontal
12 cms
<1%
4. POSICIN: relacin entre la presentacin dorso fetal y hemipelvis materna.
5.- VARIEDAD DE POSICIN: Relacin entre presentacin y mitad derecha o izquierda del
estrecho superior de la pelvis. Orientacin de la cabeza
con respecto a la pelvis materna. Se nombran de acuerdo
a punto de reparo de la presentacin, segn la ubicacin
del occipucio.
60%
En el fondo esta es occipito-iliaca derecha anterior, el occipital es el que manda, el
occipucio gua para donde est la cabeza rotando, nosotros tocamos bregma que es el
nico que se toca porque la fontanela ms grande es la anterior, seguimos la lnea
entre los 2 parietales, llegamos al occipucio y vemos en que lado se encuentra).
Esto es importante porque a veces el feto sale en directa o sea con el occipucio arriba
y con la frente abajo (sale mirando hacia abajo) entonces a veces tiene que dar toda la
vuelta y se demora mas el trabajo de parto y hay que ver la variedad de posicin y entender que se puede demorar un
poco en la fase final ya que tiene que rotar y debe ponerse en posicin para salir en directa es decir la cisura
interparietal esta vertical hacia abajo.
Lo mas importante de esta clase es recordar los 3 reparos anatmicas que buscamos al evaluar una pelvis y que la
pelvimetria ms importante es la prueba de trabajo de parto.
Las 3 mediciones ms importantes de la pelvis son:
- Dimetro anteroposterior (conjugada vera)
- ngulo subpbico
- Dimetro entre las espinas citicas
Esta imagen nos muestra casi todos los cambios experimentados por una
embarazada. El tero normal de cualquier mujer mide en promedio 6 a 7
cm y pesa 70 gr, mientras que en una embarazada llegar a medir entre 30
y tantos a 40 cm y pesar 1.1 kg. Entonces hay cambios que reflejan que el
tero est conteniendo un fetito que ir creciendo.
RGANOS Y SISTEMAS
A. TERO
Como ya mencionamos el tero de cualquier mujer que no se encuentra embarazada es una cavidad virtual que mide 7
cm y pesa 70 gramos, el cual crece hasta los 32 cm aproximadamente y llega a pesar alrededor de 1 kg durante el
Todos estos cambios que ocurren en una embarazada, ya sean digestivos, renales, cardiacos, etc., se deben a la accin
de dos hormonas principalmente: los estrgenos, que son lo ms importante en la mujer, y la progesterona. Los
estrgenos se dividen en tres tipos: estradiol (que es el ms potente de todos), estrona (producido por la grasa
principalmente) y el estriol (que acta localmente en la vagina).
Lo que debemos saber es que los estrgenos y la progesterona son las principales hormonas de la mujer y durante el
embarazo se elevan en gran cantidad y son los responsables de la mayora de los cambios.
Durante los 1 meses de gestacin, la hipertrofia es probablemente estimulada principalmente por los estrgenos y,
quizs, por la progesterona. Pero a partir de las 12 semanas, el aumento de tamao uterino se produce en gran
medida por la presin ejercida por su contenido en expansin.
1. Contractibilidad: Desde el 1 trimestre sufre contracciones irregulares, indoloras (la mujer embarazada siempre
tiene contracciones uterinas, pero muchas veces las mujeres no las distinguen):
Contracciones de Alvarez, muy pequeas y de gran frecuencia (1 x, una por minuto), localizadas en una pequea
rea uterina. Son apenas perceptibles, solo son medidas con tocodinammetro. Son las menos conocidas.
Contracciones de Braxton Hicks, de > intensidad y menor frecuencia (1 x, una por hora), que se propagan a una
gran zona uterina. Aparecen ms adelante, en el tercer trimestre.
Estas contracciones son indoloras. Las mujeres pueden decir que sienten que su tero se torna duro, pero hay que
calmarlas y decirles que si no hay dolor no hay nada de qu preocuparse. Ambos tipos de contracciones NO SON DE
PARTO. Las contracciones de parto deben incluir todo el tero (se torna duro por completo), duran en promedio de 1
minuto a 1 minuto y medio y son muy dolorosas (si solo molestan un poco podran ser una de estos 2 tipos de
contracciones ya mencionadas).
2. Flujo tero-Placentario: Depende de las arterias uterinas y ovricas. Aumenta progresivamente, hasta 450 a 650
ml/min aproximadamente (es un valor bastante grande teniendo en consideracin que la volemia de una mujer es
aproximadamente de 5 litros y medio). Entre los factores implicados en este control se encuentran las catecolaminas,
angiotensina II y el xido ntrico.
Este flujo tero-placentario ir aumentando a medida que avanza el embarazo llegando al final de este ltimo con un
volumen de hasta 450 a 650 ml/min. Es decir, en menos de 10 minutos toda la volemia de esa mujer pasa a travs del
tero. Entonces, si la madre tiene a su beb y este tero no se contrae adecuadamente podra ocurrir que esta mujer
llegase a fallecer de anemia aguda. Esto ltimo es una complicacin que se observa en una patologa llamada inercia
uterina, que veremos ms adelante. Mucha sangre corre por el tero y una mam puede fallecer si se produce una
inercia uterina (si el tero no se contrae tras el parto).
3. Cambios Cervicales: Ablandamiento y cianosis (mayor vascularizacin, edema y la hipertrofia e hiperplasia de las
glndulas cervicales). Durante el embarazo el cuello uterino se ablanda y se pone morado. Habr una mayor
vascularizacin no tan slo en el cuello uterino, sino que en todo el tero.
Por estas causas se produce mayor cantidad de moco cervical (tapn mucoso). Este tapn mucoso separa la vagina,
cavidad que tiene muchas bacterias (35.000 tipos) de la cavidad uterina con el feto, que est estril. Es como una
gelatina de esas transparentes que acta a modo de tapn (las pacientes mencionan que expulsan una gelatina teida
con sangre, ese es el tapn mucoso que se expulsa horas o hasta dos das antes de que se produzca el parto).
3. VAGINA
Aumento importante de su vascularizacin; hiperemia. Por eso cambia de color, se vuelva ms violcea, ms
hipermica.
Sus paredes experimentan cambios preparndose para la distensin durante el parto, engrosndose la mucosa y
relajndose el tejido conectivo. Se torna ms elstica, se distiende. Recuerden que tiene que pasar un beb de
mnimo 2.8 kilos.
La secrecin aumenta (exudacin blanca y espesa). La embarazada tendr una mayor cantidad de flujo vaginal. Es
una exudacin blanca, espesa, sin mal olor, que no duele, arde ni pica.
Si la madre menciona una secrecin que se asocia a dolor, picazn y mal olor, puede ser una infeccin, pero el aumento
de flujo en el embarazo es normal. Saber esto es importante ya que ayuda
a que no se pidan exmenes de flujo vaginal ni vulos antimicticos, que
estn de ms.
4. MAMAS
Este es uno de los primeros cambios experimentados por las mujeres
embarazadas, incluso antes de tener un atraso menstrual.
Los pezones se tornan ms sensibles.
1. Aumento de la sensibilidad.
2. Reblandecimiento.
3. Sensacin de peso.
Los primeros cambios que nos harn sospechar de un embarazo, incluso antes de que se produzca el atraso menstrual,
son aquellos que se generan en las mamas y el aumento de la frecuencia miccional.
5. ESQUELETO
Se produce una lordosis lumbar. Todos nosotros tenemos un centro de gravedad, una lnea imaginaria que pasa por el
medio de nuestro cuerpo, ya sea que caminemos de forma ms derecha o chueca. En la embarazada, a medida que va
creciendo el tero, este centro de gravedad se va desplazando hacia adelante, lo que conlleva que la mujer vaya a tener
una hiperlordosis (las mujeres para compensar esto caminan de forma similar a los patos). Esto puede producir dolor en
aquellas mujeres que tienen una pequea escoliosis o una leve desviacin de columna.
Lordosis lumbar, habitualmente dolor al trmino.
La separacin de la snfisis pbica, aumenta a 8-9 mm a las 28 - 32 semanas
(podra llegar a separarse hasta 1 cm). Tambin se ha observado que los
ligamentos de la snfisis y de las articulaciones sacro-ilacas se aflojan durante
el embarazo. Este es el nico momento en que se abre la snfisis pbica.
Metabolismo del calcio: Durante la gestacin el calcio total disminuye
progresivamente hasta las 34 - 36 semanas, debindose a la cada de la
albmina plasmtica. El Ca inico se mantiene constante. Se ver en la clase de
nutricin en el embarazo.
6. PIEL Y FANERIOS
Esto le interesa a la gran mayora de las mujeres, es una pregunta clsica qu ocurrir
con la piel en el embarazo.
El embarazo es como un estado cirrtico, tiene cambios similares a los que se ven en la
cirrosis heptica por el exceso de estrgenos. En la cirrosis heptica el hgado comienza a
fallar y se genera un hiperestrogenismo. Si bien, el embarazo no cursa con falla heptica
igualmente aumentan los estrgenos.
En una mujer que no consume ACO los estrgenos estn por el suelo. En una mujer que si consume ACO los estrgenos
estarn a un nivel superior y finalmente, en una mujer embarazada los estrgenos estarn muy elevados (si est
embarazada de gemelos el aumento ser incluso mayor).
Eritema palmar (enrojecimiento de las palmas de las manos, especialmente
alrededor de la base del dedo meique y el pulgar) y araas vasculares
(estrgenos).
Estras de distensin (50%), aparecen en el 6 y 7 mes de gestacin. Alrededor del
50% de las mujeres embarazadas van a tener estras, las que pueden aparecer
incluso en el octavo mes. Esto depender de la calidad de la piel, por lo que, segn
el doctor, las cremitas antiestras no funcionaran realmente.
Constanza Contreras. Dr. Mandiola [ 49 ]
OBSTETRICIA
Clase 8 Cambios Fisiolgicos Maternos durante el Embarazo
En la imagen se observan estras de un embarazo antiguo que se tornan blancas. Aquellas que se observan en un
embarazo actual son ms rosadas.
Sudoracin y excrecin de las glndulas sebceas estn aumentadas.
Hiperpigmentacin de la piel desde el 1 trimestre (90% de las embarazadas) por aumento de los estrgenos,
progesterona y de la hormona estimulante de los melanocitos. Se van a hiperpigmentar todas aquellas zonas que
tengan tendencia a ser caf: la areola, las pecas, la lnea albicans (que en el embarazo se llama lnea nigrans ya que
se vuelve completamente caf), etc. Esto ocurre debido a que los estrgenos y la progesterona son estimulantes de
los melanocitos.
7. SISTEMA ENDOCRINO
a) Hipfisis:
La hipfisis es productora de una gran cantidad de hormonas, pero en el embarazo la ms importante es la prolactina.
Aumenta hasta en un 30 a 50% su volumen (lbulo anterior por aumento de clulas secretoras de PRL).
La concentracin de PRL plasmtica aumenta en forma progresiva durante la gestacin, alcanzando al trmino de
la gestacin valores 10 a 20 veces > que en la no embarazada (estrgenos sobre lactotrofos).
b) Tiroides:
El embarazo es un estado eutiroideo, pese a que se observa un aumento del tamao de la glndula, alteraciones en su
morfologa, en su histologa y en los ndices de funcin tiroidea.
El aumento de T4 total (y de T3) puede inducir errneamente al diagnstico de hipertiroidismo por eso es
conveniente medir el ndice de T4 libre. Durante el embarazo no hay que pedir T3 ni T4 ya que ambas aumentan y nos
pueden llevar a un diagnstico errneo. Para hacer el diagnstico de patologa tiroidea, ya sea hiper o hipotiroidismo, en
el embarazo hay que pedir TSH y T4 libre.
La TSH disminuye durante el embarazo pero en rangos normales, no lo suficiente para pensar en un hipertiroidismo. No
disminuye porque la T4 est aumentada, sino que porque la gonadotrofina corinica compite con la TSH. Mientras ms
B-HCG haya, menos TSH va a marcar en el examen de sangre.
c) Pncreas:
Se observa una hiperplasia e hipertrofia de las clulas B de los islotes de Langerhans. Por lo tanto se va a producir ms
insulina durante el embarazo y la glicemia va a tender a bajar. Por ende, los valores para hacer el diagnstico de
diabetes van a estar cambiados.
Durante el embarazo, la glicemia en ayunos es 15 - 20 mg/dl ms bajo que en la no embarazada y se debe en gran
parte al drenaje constante de glucosa materna hacia la unidad fetoplacentaria.
9. SISTEMA RESPIRATORIO
Durante el embarazo, el consumo de O2 aumenta un 18% (1/3 metabolismo del feto y la placenta). El embarazo es un
estado hipermetablico, todos los rganos estn gastando ms energa, el corazn est trabajando ms, los pulmones
estn trabajando ms, los riones estn trabajando ms y adems hay que nutrir al feto que progresivamente va
pidiendo ms nutrientes y ms oxgeno. Entonces va a haber un aumento de la PaO2 y una disminucin de la PaCo2.
El trax y el abdomen: leve reduccin de la capacidad residual funcional, sin variaciones de la capacidad pulmonar
total.
La respiracin durante el embarazo es principalmente costal, esto se debe a que el espacio se reduce.
Constanza Contreras. Dr. Mandiola [ 51 ]
OBSTETRICIA
Clase 8 Cambios Fisiolgicos Maternos durante el Embarazo
a. Intercambio de Gases:
En la mayora de las embarazadas el apetito aumenta desde el I trimestre y se mantiene todo la gestacin.
Tendencia a la constipacin y al RGE. El colon reabsorbe ms agua para que sea posible fabricar ms sangre.
Vaciamiento gstrico retardado. Por culpa de la progesterona todo el tubo digestivo est lento.
Hipotona de la vescula biliar. Por lo tanto hay una tendencia a generar ms
clculos biliares.
a. Boca: Encas edematosas, inflamadas y sangran fcilmente. Se produce gingivitis.
Esto es GES. Se debe enviar a toda embarazada, Isapre o Fonasa, a evaluacin dental
al comienzo del embarazo. Se ha comprobado que las bacterias que atacan las encas
o las caries tienen la capacidad de atacar al feto y al lquido amnitico, provocando
una corioamnionitis.
b. Estmago: Tono y motilidad estn disminuidos (progesterona y motilina). La
secrecin de HCl est disminuida durante el I y II trimestres. Habitualmente las que sufren de lceras o de gastritis se
podran mejorar con el embarazo.
c. Intestino delgado: La absorcin de nutrientes no se altera (a excepcin del hierro que se absorbe ms en el
embarazo). Su motilidad est disminuida al igual que la del colon.
d. Nuseas y vmitos: Aparece en 50-85% de las mujeres occidentales. En la hiperemesis gravdica participaran
niveles elevados de enteroglucagn y el polipptido inhibidor gstrico que podran afectar la motilidad gstrica. Las
mujeres orientales tienden a no padecer de nauseas ni vmitos, no es claro por qu. Si se sabe que una mujer que
experimente su embarazo con ansiedad o angustia tiene ms nuseas y vmitos que una embarazada que est feliz con
ese proceso. Las nuseas y vmitos tienen que ver con el carcter, con cmo se enfrenta sicolgicamente el embarazo.
e. Colon: Tanto su motilidad disminuida ms la compresin uterina y el aumento de la reabsorcin de agua por su
mucosa (el embarazo necesita absorber agua para tener un volumen plasmtico elevado), producen frecuentemente
constipacin.
f. Hgado: Su estructura anatmica e histolgica no se altera. Hay similitudes con la cirrosis heptica, pero no existe
realmente.
Muchos de los signos de dao heptico estn en el embarazo:
Una dieta adecuada provee aprox. 14 mg de hierro/da, del que se absorbe slo 1 a 2 mg. Nosotros necesitamos 4-
6 por lo tanto la dieta aunque sea una dieta adecuada no nos proporciona el hierro que necesitamos, esto reafirma
que toda embarazada necesita un suplemento de hierro desde la semana 12 aprox.
La embarazada normal absorbe alrededor del 20% del hierro ingerido, mientras la que tiene un dficit absorbe
hasta un 40%.
12. COAGULACIN
ABORTO INEVITABLE
Se establece en pacientes con Amenaza de Aborto que presentan, al examen, un OCI dilatado. El cuello ya no est
cerrado, est sangrando, esta con dolor y me cae un dedo por el cuello uterino.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Incompetencia Cervical: Dilatacin cervical pasiva. 1 causa de aborto en 2 trimestre. El cuello se abre
espontneamente y se expulsa el embrin o el feto y eso se debe a que el cuello quedo daado producto de
maniobras anteriores que se halla hecho la mujer, como un aborto provocado o naci con un defecto en el
cuello.
Expulsin de un Gemelo. Es raro, se trata de que la mujer este con un embarazo gemelar y expulsa a un gemelo
y el otro queda dentro.
TRATAMIENTO
Hospitalizacin y va venosa permeable.
Uso de analgsicos y sedantes segn necesidad.
De no existir hemorragia significativa es conveniente esperar la expulsin del feto. Luego se procede a
Legrado (raspado) uterino, sobretodo en gestaciones > a las 8 semanas.
En Rh (-) no sensibilizadas, profilaxis con inmunoglobulina anti Rh.
Por que se llama inevitable porque si o si se producir el aborto, cuando no se, por eso la hospitalizamos.
Interrupcin espontnea de 3 o ms gestaciones antes de las 20 semanas o con un peso fetal < a 500 grs.,
independiente del antecedente del nmero de NV o mortinatos.
Se presenta entre el 1 a 3% de las mujeres (0.5% azar) o sea el 99,5% se debe a una causa patolgica. Se estima
que una de cada 200 o 300 mujeres sufren de esta falla reproductiva.
Estas pacientes tienen gran tendencia a repetir el tipo de aborto. Tendrn solo entre 50 y 60% de xito global en
el siguiente embarazo no tratado.
Sospechar una causa gentica o cromosmica cuando se repite ms de una vez un huevo anembrionado,
embarazo con SV y sin embrin o malformaciones embrionarias o fetales severas. Aqu hay que hacer un estudio
cromosmico en la pareja.
La tasa de aborto espontneo de 15%.
En la prctica clnica el riesgo aumenta con el nmero de abortos y despus de uno, dos y tres abortos
espontneos el riesgo de un nuevo aborto es de 16%, 36% y 60%.
CLASIFICACIN.
1. Aborto recurrente 1: Cuando todos los embarazos han terminado en aborto.
2. Aborto recurrente 2: Cuando una de las gestaciones ha sido normal. En este caso, el riesgo de aborto es
semejante al del aborto espontneo espordico.
Es una entidad clnica compuesta por diversos sndromes y factores etiopatognicos cuyo diagnstico es a menudo
controversial por la falta de estandarizacin de algunos exmenes de laboratorio y por la dificultad en identificar las
causas persistentes o recurrentes de aquellas accidentales o espordicas.
FACTORES ASOCIADOS
v FACTORES GENERALES.
1. Exposicin al tabaco y otros txicos ambientales (RR 1,4 a 1,6), OH (RR 4,84) y 3 tazas de caf (RR 2,21).
2. Obesidad materna (RR 3,5), > probabilidad en portadoras de SOP (Sd, ovario poliqustico) y SRI (Sd. Resistencia
a Insulina).
3. Edad materna es el FC de riesgo ms potente (entre 40 y 44 aos 51%).
4. Pasado reproductivo.
v FACTORES ESPECFICOS.
1. Factores Genticos.
2. Factores Anatmicos.
3. Factores Endocrinolgicos.
4. Factores Inmunolgicos
5. Factores Tromboflicos.
6. Desconocido.
ETIOLOGIA
GENTICAS (29%). ANEUPLOIDAS:
Trisoma - Monosoma - Triploidas.
La mayora de estas alteraciones son producto del azar y ocurren cuando no se separan los cromosomas durante
la meiosis I o II de la gametognesis.
En las trisomas especialmente la 21 (Sd de Down), un 80% es de origen materno y est directamente relacionada
con la edad.
PARTO EN CEFLICA
PARTO
Conjunto de fenmenos fisiolgicos que tienen por objeto la expulsin de un feto viable a travs del canal y genitales
maternos.
PRESENTACIN
Se refiere al segmento del cuerpo fetal que puesto en contacto permanente con el estrecho superior de la pelvis, lo
llena por completo y en el momento del parto realiza un mecanismo bien definido para salir al exterior. Puede ser
ceflica, podlica o tronco. Lo mas frecuente es ceflica.
Para efectos del mecanismo del parto se consideran en el feto tres grandes segmentos:
- Cabeza
- Tronco
- Nalgas.
VARIEDADES DE PRESENTACION
Obs: Lo ms frecuente es que baje de vrtice, debemos
buscar el occipucio como punto de referencia.
Puede ser de bregma, que baje con la fontanela anterior
primero. Puede ser de frente o de cara. En general
cuando es de bregma, frente o cara distocia un poco el
trabajo de parto y se termina haciendo una cesrea,
porque si baja con la cara los dimetros son muchos
ms anchos y en algn punto se quedar estancado el
descenso.
PRESENTACIN DE VRTICE
Denominada Occipital.
Presentacin normal (eutcica) y habitual.
96 - 97% de todos los partos.
Marcada flexin ceflica (mentn prcticamente pegado al trax)
Dimetro sub-occpito bregmtico (9.5 cm) (desde el occipital al bregma)
Punto de reparo fontanela posterior u occipital.
Lnea de orientacin es la sutura sagital o interparietal.
La presentacin de vrtice es la mas frecuente y es lo fisiolgico, es la denominada occipital, corresponde al 96% de
todos los partos. Esta muy flectada la cabeza, la pera est pegada al esternn. Presenta el dimetro
suboccipitobregmatico. Lo que ocupamos para ver para donde est el occipucio es la fontanela anterior(mas grande)
luego seguimos por la cisura interparietal, llegamos al posterior y ah nos indica para que lado est rotando la cabeza.
DIAGNSTICO
Cuando uno tiene una paciente en trabajo de parto, con 4 -5 cm de dilatacin, se hace examen obsttrico y tacto
vaginal.
Claudia Arcas V. Dr. Pablo Sobarzo [ 67 ]
OBSTETRICIA
Clase 12 Parto en Ceflica - Podlica
Examen obsttrico: al momento del trabajo de parto
Inspeccin.
Auscultacin.
Palpacin: Maniobras de Leopold
Maniobras de Leopold:
1 Maniobra Palpar fondo uterino buscando polo fetal.
2 Maniobra Palpar dorso fetal (Posicin)
3 Maniobra Palpar polo fetal en hueco suprapbico (altura de presentacin).
4 Maniobra Palpar con punta de los dedos entre presentacin y pelvis materna (Encajamiento).
Tacto Vaginal (en trabajo de parto): Se evala
Polo ceflico de consistencia sea (duro) se puede diferenciar la:
- Sutura interparietal o sagital (lo ms notorio y ms fcil de encontrar, nos sirve para luego identificar el bregma,
hay que seguirla hasta encontrar la fontanela ms grande y esa es la anterior, y con esto hay que ir hacia el otro
lado a buscar la posterior que es el punto de reparo de la variedad de posicin)
- Fontanela occipital o posterior: pequea, casi virtual, de forma triangular (muy difcil de palpar)
- Fontanela anterior: ms grande de forma romboidal (ms orientadora que fontanela posterior)
- Grado de flexin de la presentacin
- Grado de descenso en el canal del parto (se evala con planos de Hodge), la posicin y el grado de asinclitismo.
*Si hay alguna duda al tactar a una pcte que est en trabajo de parto que est con 5 cm y no es un polo duro, sino que es
irregular y blando siempre hay que mirarlo con la ecografa para ver si est de cabeza o no.
GRADOS DE DESCENSO:
Planos de Hodge: (evala grado de descenso de la cabeza)
Hay otra forma de evaluar los planos que son las Espinas de Lee, que
tiene que ver con que el nivel de las espinas citicas (II plano de hodge)
es 0, es decir las espinas seran el punto 0 lo que indica que el vrtice ha
alcanzado el plano de las espinas citicas encajadas.
Espinas 0: vrtice ha alcanzado el plano de las espinas citicas
(encajada)
Si el vrtice de la presentacin se encuentra entre las espinas y el
estrecho superior, referimos su ubicacin como espinas -1,-2 -3 (o sea
est 1, 2 o 3 cm ms arriba de las espinas)
Si an no penetra en el canal del parto la denominaremos presentacin
flotante.
Si ha penetrado y an no est encajada, la denominaremos fija.
Si vrtice de la presentacin ha traspasado el nivel de las espinas nos
referiremos a su ubicacin como espinas +1,+2 y +3 (o sea est 1, 2 o 3
cm bajo las espinas)
POSICIN:
Es la relacin que existe entre el punto de reparo de la presentacin y/o el dorso fetal y la mitad derecha o
izquierda del estrecho superior de la pelvis materna.
Punto de reparo de la presentacin de vrtice es la fontanela posterior u occipucio.
Relacin de la fontanela posterior con la pelvis materna determina el diagnstico de posicin.
PARTO EN PODALICA
Es aquella en que el feto ofrece al estrecho superior de la pelvis la extremidad podlica, es decir, el segmento situado
por debajo de un plano que pasa por las crestas ilacas.
Lo que sabemos hoy en da es que un 1-2% est en podlica en un trabajo de parto, ac en chile es sinnimo de cesrea.
En otros pases se puede realizar un parto vaginal en podlica pero en Chile en general se prefiere realizar cesrea ya
que hay un estudio muy antiguo que mostr que el parto en podlica tenia mas complicaciones fetales y maternas.
VARIEDADES EN LA PRESENTACIN DE NALGAS:
v Presentacin de Nalgas Completas : Los muslos del feto estn flexionado sobre el tronco y las piernas sobre
los muslos. (55 %)
v Presentacin de Nalgas Incompletas: (45 %)
! Modalidad Nalgas
! Modalidad rodillas.
! Modalidad pies.
Claudia Arcas V. Dr. Pablo Sobarzo [ 74 ]
PODLICA COMPLETA
OBSTETRICIA
El feto se encuentra en actitud de Clase 12 Parto en Ceflica - Podlica
flexin generalizada con la
columna vertebral flectada, la
cabeza flectada sobre el tronco y
los antebrazos sobre los brazos, los
muslos flectados sobre el abdomen
y las piernas sobre los
muslos,constituye un ovoide en
flexin activa. Presenta al estrecho
superior de la pelvis sus nalgas y
sus pies y se encuentra sentado en
cuclillas sobre el estrecho superior
de la pelvis.
Podlica completa(tiene el poto y Podlica incompleta(est como un clavadista)
los pies presentados a la excavacin)
Cuando un parto se presenta en podlica? Hoy es poco comn atender un parto en podlica, uno se ve enfrentado a
este tipo de parto en prematuros de 26 o 28 semanas (est de poto), porque ya a las 36 semanas estn todos en
ceflica, ac las mujeres llegan en trabajo de parto avanzado (2do o 3er plano) y fetos chiquititos, por lo tanto nos
vemos obligados a atender el parto as. De otra manera se va a cesrea.
GENERALIDADES:
v 30% de los embarazos entre 21 y 28 semanas. Si llega a las 26 semanas en trabajo de parto prematuro podra
presentarse que hay que atender un parto en podlica.
v 3-4% del total de partos
v Punto de reparo es el sacro y el dimetro de presentacin es el bitrocantereo(9,5cm)
v Mayor morbimortalidad que en parto de vrtice.
CAUSAS:
v Maternas: Gran multiparidad, malformaciones uterinas,
tumores uterinos y para uterinos, estrechez plvica.
v Fetales: Hidrocefalia, prematuridad, feto muerto macerado,
embarazo mltiple.
v Ovulares: Placenta previa, oligoamnios, polihidramnios,
brevedad del cordn.
.
DIAGNOSTICO:
1.- Examen abdominal Maniobra de Leopold
v 1a maniobra: Cabeza fetal dura ocupa el fondo uterino.
v 2a maniobra: Espalda a un lado y pequeas partes fetales en el
otro.
v 3a maniobra: Si no hay encajamiento nalgas mviles por sobre
el Estrecho superior.
v 4a maniobra: Con encajamiento nalgas debajo de la snfisis
pbica.
Si hay dudas usar ecgrafo. Identificar la cabeza en ecgrafo es bastante
simple, si cabeza est
hacia arriba viene en podlica y es indicacin de cesrea.
El polo ceflico es un polo mas pequeo y duro a diferencia del polo
podlico.
2.- Tacto vaginal
v Se palpa una excavacin pelviana vaca.
v Polo blando e irregular (a diferencia de polo ceflico que es duro).
v En general se palpan tuberosidades isquiticas, sacro, ano y/o los pies.
v Determinar posicin (pto. reparo sacro) y descenso de la presentacin.
Claudia Arcas V. Dr. Pablo Sobarzo [ 76 ]
OBSTETRICIA
Clase 12 Parto en Ceflica - Podlica
El feto sale solo, el tero solamente con sus contracciones y el pujo materno y feto se acomodan para que empiece a
salir. Un riesgo del parto en podlica es que la cabeza quede atrapada, que se produzca entre el cuerpo y cuello del
tero durante el desarrollo de trabajo de parto una parte denominada el segmento que no existe en el tero normal,
que es una zona mas delgada donde se hace la cesrea. Este segmento se desarrolla en la parte final del embarazo el
cual presenta unos anillos musculares que a veces se pueden contraer y retener la placenta o la cabeza.
PRONOSTICO:
La Madre corre mayores riesgos por los sgtes. Factores:
a.-Partos ms largos que predisponen a la inercia uterina y a las hemorragias del alumbramiento.
b.-Mayor frecuencia de maniobras e intervenciones
c.-Mayor peligro de desgarros cervicales y perineales. Por las maniobras que uno puede hacer.
La mayor letalidad fetal responde a los sgtes. factores:
a.- Mayor frecuencia de prematurez.
b.- Peligro de compresin del cordn umbilical una vez expulsado el tronco del feto.
Para conseguir el desprendimiento de la cabeza ltima se recurre a las maniobras de Bracht, Mauriceau o la aplicacin
Maniobra de Bracht:
de frceps a la cabeza.
consiste en tomar al
MANIOBRA DE BRANCHT:
feto por ambos pies y
Consiste en tomar al feto por ambos pies y llevarlo hacia arriba y atrs, curvando
TCNICA
1. Alumbramiento espontneo
2. Alumbramiento dirigido (sta se hace hoy en da)
3. Alumbramiento corregido
4. Alumbramiento manual
ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO
- Goteo de Ocitocina de 20 mU/min en 3 a 5 mins
- Se expulsa a los 10 mins el 98 %
- Se reduce el sangrado de 500 a 150 mL.
Lo que se hace hoy en da, desde hace varios aos ya, se empez a practicar el alumbramiento dirigido. El cual consiste
en poner una dosis de ocitocina de 5 u durante el trabajo de parto despus de la salida del feto.
ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO
Retencin total o parcial de placenta y/o resto
ovulares
Se debe a inadecuada asistencia del alumbramiento o a placentas con adhesividad exagerada.
Clnica: Puede o no dar sangrado importante pero si persistente.
Tratamiento: Depender de la causa e ir desde legrado y extraccin manual hasta histerectoma.
Cuando quedan restos de membrana o placenta dentro del tero. Sucede muchas veces cuando la persona que asiste
tira el cordn y no espera que salga espontneamente.
ACRETISMO PLACENTARIO
Implante placentario anormal que sobrepasa en grado variable la decidua basal.
Afecta a 1 de 2000 a 3500 partos generalmente a mayores de 30 aos y multparas.
Factores predisponentes: CCA (doble 20%, triple 40%, cuadruple 60%) Placenta previa, malformacin uterina,
mioma, legrados, antecedente de endometritis.
CLASIFICACIN
Por extensin: total o parcial (ms frecuente )
o Por penetracin:
Acreta (83%) vellosidad adherida al miometrio pero sin penetrar en l.
Increta (15%) vellosidad penetra el miometrio pero no lo atraviesa.
Percreta (2%) vellosidad atraviesa el miometrio pudiendo llegar a peritoneo y vejiga.
Clnica:
o Retencin placentaria y/o hemorragia
o Hematuria
o Dolor intenso
Es cuando la placenta se mete en alguna cicatriz del tero, por ejemplo, en una cesrea anterior. Inclusive puede
atravesar el tero llegando a la vejiga. Es el principal factor de riesgo de acretismo. Como la placenta se mete y se pega
al tero, hay un riesgo bastante alto de realizar una histerectoma.
CLNICA: cuando tenemos placentas bajas, pedimos buscar signos de acretismo en el ultrasonido.
ANILLOS DE CONTRACCIN
Placenta retenida por sobre el anillo de Bandl por contraccin circular de cualquier segmento del tero.
CLNICA:
o Alumbramiento prolongado o Anillo muscular que dificulta el paso de
o Hemorragia intermitente la mano.
o tero blando
Daniela Saavedra S. Dr. Pablo Sobarzo [ 80 ]
OBSTETRICIA
Clase 13 Alumbramiento Normal y Patolgico
Tratamiento: Extraccin manual de la placenta, uso de tocolticos y anestesia general.
El tero tiene el cuerpo y el cuello, despus de las 32 sem, empieza a aparecer el segmento (entre el cuerpo y el cuello),
que es una zona ms delgada por donde se hacen las cesreas. Lo que sucede, es que arriba del segmento hay un anillo
muscular, entonces muchas veces se aprieta el tero por la ocitocina o las contracciones de la madre, y ese anillo se
contrae y la placenta no alcanza a salir y queda retenida por este anillo fibroso muscular.
Es un alumbramiento prolongado, que sigue sangrando porque el tero no se retrae bien porque tiene la placenta
adentro.
Se puede utilizar anestesia para relajar un poco el msculo liso y tocolticos como fenoterol o NTG, que permitan pasar
la mano para sacar la placenta y permitir que se contraiga nuevamente el tero.
INVERSIN UTERINA
Invaginacin del fondo y/o cuerpo uterino sobre s mismo 1 de 50.000 a 120.000 partos.
Factores de riesgo: Iatrogenia, placenta adherente, brevedad de cordn, implantacin de la placenta en el
fondo del tero, malformacin congnita de tero.
CLASIFICACIN:
o Incompleta, fondo llega al OCI
o Completa, fondo protruye a travs del OCI
o Prolapso, fondo sale de la vagina
CLNICA: TRATAMIENTO:
o Hemorragia por atona uterina (94%) o Prevenir y/o manejar el shock
o Dolor intenso o Maniobra de Johnson
o Shock hipovolmico y neurognico o Retractores uterinos
o Ausencia de fondo uterino a la o Histerectomia
palpacin o
o Masa firme en vagina
Muy poco frecuente.
El factor de riesgo iatrognico es porque se tir de forma desesperada el cordn y
el tero se invierte, el fondo del tero sale por la vagina. Lo que caracteriza la
inversin uterina, es que la paciente presenta gran dolor.
Se trata realizando la maniobra de Johnson, reposicionando el tero, luego
dejando los retractores uterinos para que se apriete y no se vuelva a invertir. Si
no se soluciona, se realiza una histerectoma.
HIPOPITUITARISMO POST PARTO O SD DE SHEEHAN
Necrosis isqumica de la hipfisis anterior secundaria a una hemorragia profusa (shock hipovolmico).
Se manifiesta por dficit hormonal si la prdida de tejido es mayor al 75%.
CLNICA: Ausencia de lactancia, amenorrea, signos y sntomas de hipoestrogenismo, disminucin del vello
puviano y axilar, ms tardamente se manifiesta el hipotiroidismo e hipocortisolismo.
Tratamiento: Sustitucin de hormonas deficitarias Gonadotrofinas slo s se busca fertilidad.
Producto de una hemorragia importante en el puerperio (shock hipovolmico), que provoca una necrosis isqumica de
la hipfisis, produciendo un dficit hormonal.
PREGUNTAS: Cundo uno sabe en el parto cundo debemos tirar de la placenta? Cuando vemos los signos de
desprendimiento. Lo que ms se hace es poner la pinza para ver el descenso, traccionando de a poco, bajando fcil.
Nunca pasa los 30 min. SI pasan los 30 min, se debe hacer la extraccin manual de la placenta.
El acretismo en la eco cundo se puede ver? Cuando la placenta est baja. Debemos saber de antes si sucede algo, para
que no sangre ms, etc.
Cesrea: aqu se debe estrujar el tero y sale o manualmente. La evidencia no muestra mejor eficiencia con una u otra.
Primeros 2 das sanguinolentos (primeras horas es sangre) hay que aprender a valorar la cantidad normal, el
olor. Muchas veces se confunde el mal olor de los loquios con falta de aseo o con infeccin. Considerar que
cuando la paciente se queda en cama, en posicin horizontal, todos los das despus del parto, el tero no va a
eliminar los loquios (lo que no quiere decir que vaya a haber infeccin por esto, las infecciones se producen por
restos de placenta o porque hubo mucho tacto durante el parto), y estos causan mal olor.
3 a 7 das serosanguinolentos
8 a 15 das serosos (no deben ser turbios, no deben tener mal olor)
*Normalmente despus de los 15 das no deberan aparecer loquios.
FENOMENOS INVOLUTIVOS
Va a ir involucionando todo lo que creci:
tero
Endometrio
Contractilidad Uterina (contraccin: fibra muscular se acorta y vuelve a
tamao previo)
Vagina y musculatura del perin.
Msculos abdominales. Muchas pacientes quedan con distasis de los rectos. Se distinguen porque hay un
espacio palpable entre los msculos rectos.
Ovarios.
Aparato urinario.
Cambios metablicos y sanguneos.
Funcin tiroidea
UTERO
Lo normal es que inmediatamente despus del parto el tero palpe por
debajo del ombligo (eso es aprox la misma altura que tiene a las 20
semanas de embarazo). El tero vuelve a su tamao normal
aproximadamente a las 2 semanas, y ya no se puede palpar.
Importante: despus del parto, en cuanto sale la placenta, debemos palpar
PUERPERIO PATOLGICO
COMPLICACIONES PUERPERALES
- Puede complicarse de cualquier cosa, con todo derecho puede hacer una apendicitis aguda al da siguiente.
- Se clasifican en:
1. HEMORRAGICAS
Son las complicaciones ms graves, todava matan mujeres. Cuando se pierde mucha sangre se pierden
factores de la coagulacin y empieza a haber coagulopata de consumo, y una vez que se desencadena, es
difcil solucionarlo. En obstetricia es importante no descuidar al paciente.
Hemorragia postparto:
1) El 80% es por atona uterina
2) Desgarros del canal del parto
3) Restos placentarios.
Hemorragia tarda:
1) Restos placentarios (mucho menos probable)
2) Subinvolucin uterina o subinvolucin del lecho placentario.
Shock hipovolmico (> 1.500 ml). Complicacin muy grave consecuencia de alguna de las hemorragias
anteriores.
2. INFECCIOSAS
Tracto genital (en orden de frecuencia):
1) Endometritis. La principal.
2) Infeccion Episiotoma.
3) Parametritis. Mucho ms raro.
4) Pelviperitonitis. Implica mujer muy abandonada.
Infeccin urinaria:
1) ITU baja. Muy frecuente.
2) Pielonefritis. Ojo con ellas.
Mastitis:
1) Linfangtica = flegmn mamario. Parten como linfangiticas y luego se pueden abscedar.
2) Abscedada.
Otras (muy infrecuentes):
1) Infecciones de la pared abdominal
2) Tromboflebitis pelviana
3) Shock Sptico
M Constanza Navarrete Arias Dr Vulinovic [ 87 ]
OBSTETRICIA
Clase 14 Puerperio Normal y Patolgico
3. PSIQUICAS
Depresin postparto
Psicosis
4. MISCELANEAS (Menos frecuentes)
Complicaciones mdicas.
Complicaciones quirrgicas. Apendicitis, es difcil el diagnstico.
Complicaciones anestsicas.
Hematomas
Pregunta: TEP va en complicaciones mdicas? S; A todas las pacientes se les da heparina? No, slo a las que
tienen mayor riesgo de hacer fenmeno trombtico como por ejemplo una paciente con trombofilia.
Paciente purpera de cesrea que deja de sentir piernas y luego de mover piernas, a punto de mandarla a sala
desde post-operado, lo primero que se pens es hematoma en el canal medular, se debera pedir un scanner con
contraste con inyeccin a la mdula. Fue un Gillainn Barr que vir tarde en el LCR, una presentacin atpica.
HEMORRAGIA POSTPARTO
Es aquella que supera la perdida sangunea normal del parto y postparto inmediato.
Prdida sangunea normal: Parto vaginal, 500 ml
Cesrea, 1000 ml. Las pacientes con muchas cesreas tienen riesgo de acretismo placentario, a la tercera cesrea, si la
placenta se inserta en el fondo no hay problema, pero tienen riesgo de esto en un 50%. Esto desencadena partos de
urgencia, se debe recomendar a las pacientes no ir a ciudades sin hospitales equipados para atender ese tipo de
eventualidad, se requiere trasfusiones incluso.
A qu le llamamos hemorragia postparto (primaria)? Bsicamente lo que buscamos es excesivo sangrado.
- Definicin no operacional:
- 500 ml despus de un parto vaginal
- 1000 ml despus de una cesrea
- Reduccin de un 10% del hematocrito, tener en cuenta que el hematocrito requiere tiempo para que se
modifique. No me va a decir nada en una primera instancia.
- Definicin operacional:
- Sangrado genital excesivo despus del parto. Uno mirando partos aprende a diferenciar un sangramiento
normal del excesivo. Esto es valoracin clnica, se aprende slo con la experiencia.
- Aparicin de signos/sntomas que traducen Hipovolemia
- Inestabilidad hemodinmica
PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA EN AMERICA LATINA
1) Hemorragia (25%).
2) Sepsis (14%). Para evitarlo es importante el parto institucional (en el hospital).
M Constanza Navarrete Arias Dr Vulinovic [ 88 ]
OBSTETRICIA
Clase 14 Puerperio Normal y Patolgico
3) Sndrome hipertensivo (13%).
4) Abortos no seguros, principalmente el aborto sptico (13%). No es la realidad de Chile.
5) Distocia del trabajo de parto (7%) (alteracin del tiempo normal del parto).
6) Para evitarlo es importante el parto institucional.
Primeras 5 causas de mortalidad materna en Chile
1) Enfermedades maternas que complican el embarazo. Hoy en da hay muchas mujeres mayores de 39 aos
embarazndose HTA, DM, lupus, AR, Sd. Antifosfolipidos. Primera causa.
2) Sndrome hipertensivo del embarazo. Segunda causa en Chile.
3) Hemorragias intra y postparto. Tercera causa en Chile.
4) Causas relacionadas con el aborto. Cuarta causa en Chile.
5) Tromboembola obsttrica. Va muy de la mano con la primera causa. El riesgo natural de hacer una tromboembola
a los 30 aos es de 1/10.000 purperas, despus de los 40 aos el riesgo es de 1/1000. Si recordamos que el
postparto de por s aumentaba el riesgo en 10 veces y si le sumamos una paciente aosa al final 1/100 de ellas
puede hacer una tromboembola.
Causas de Hemorragia Postparto
- Inercia Uterina o atona 90% El tero no se retrae.
- Desgarros, laceraciones o rupturas genitales 6%
- Retencin parcial o total de la placenta 4 %. La retencin total de placenta es un diagnostico bien simple de hacer
porque es cuando la placenta simplemente no sale, con la que hay que tener ojo es con la retencin parcial de la
placenta, la mejor forma de asegurarse es mirar bien la placenta antes de botarla, fijarse que no le falte ningn
cotiledn, que est completa.
- Hemorragias tardas del puerperio
- Restos ovulares o Subinvolucin uterina por endometritis.
- (Inercia uterina es especficamente atona, el tero no se retrae, para que cese el sangrado de los vasos que irrigan
la placenta, que son vasos que entran perpendicularmente al miometrio, son las ligaduras viventes de Pinard, y estas
corresponden a la retraccion del msculo uterino, y si esto no ocurre, sangra)
- Atona Uterina = inercia uterina: Responsable del 90% de las hemorragias postparto inmediato (siempre lo
preguntan) la mayora de las muertes se debe a desidia, o sea, no ir a ver a las pacientes a tiempo. Hay estudios que
muestran la relacin entre el tiempo de atencin y la probabilidad de salvar a una paciente en shock hipovolmico,
si se atiende los primeros 10 minutos es casi de un 100%, pero despus de una hora sera slo de un 10%.
- Desgarros del canal del Parto. Cmo hago el diagnstico diferencial entre atona y desgarro del canal de parto?
Tocndole la guata a la paciente, si est con atona el tero estar por sobre el ombligo porque no hubo retraccin,
si le hago masaje en la guatita y el tero se retrae (est bajo el ombligo) es muy probable que haya un desgarro en el
canal del parto, la nica excepcin que puede producir mala retraccin del tero que sera el desgarro cervical alto
Rotura: reparacin quirrgica (suturar), ligadura vasos hipogstricos (es muy difcil, por eso primero se ligan las
dos arterias uterinas, cuya principal anastomosis es la ovrica, hay que investigar las otras 6 anastomosis) o
histerectoma en caso de ser necesario, si la inercia no logra recuperar. Mejor tener una paciente viva sin tero,
que una paciente muerta con tero.
Acretismo: Revisin instrumental, taponamiento uterino, ligar arteria uterina y ligadura de arterias
hipogstricas.
M Constanza Navarrete Arias Dr Vulinovic [ 91 ]
OBSTETRICIA
Clase 14 Puerperio Normal y Patolgico
*El acretismo siempre hay que sospecharlo, su principal factor de riesgo es la cesrea anterior y la placenta previa.
Sucede cuando la placenta se inserta sobre cicatriz de la cesrea anterior, por ejemplo si tenemos una paciente con
antecedente de cesrea que vuelve a quedar embarazada y la placenta se le inserta en la pared posterior va a tener
el mismo riesgo de acretismo que una paciente sin cesrea porque en la pared posterior no est la cicatriz.
Hemorragias tardas (post 24 horas, generalmente del 6 al 10 da): manejo conservador, agentes oxitcicos,
curetaje (65%), antibiticos. Si no responde tambin se debe hacer histerectoma.
Manejo Cristaloides/Coloides en hemorragia postparto (HPP):
- El uso de cristaloides o coloides es el primer paso en tratar el shock hipovolmico (uso de cristaloides o coloides).
Antes de empezar el trabajo de parto hay que colocar 2 vas venosas gruesas N 16 (mnimo) de infusin rpida,
nunca despus porque cuando ya est hipotensa es muy difcil encontrar una vena adecuada.
- Administrar ringer lactato o suero fisiolgico, no dar suero glucosado.
- No hay ventaja en uso de coloides sobre cristaloides
- Se administra 3 veces el volumen de la prdida estimada. Si la paciente ha pedido 1 litro de sangre, se le
administran 3 litros de suero. Es importante consignar cuanto suero le doy porque, aunque sea joven, si la
sobrecargo con mucho suero le puedo provocar un edema pulmonar agudo.
- Recordar que La vida puede ser mantenida temporalmente manteniendo el volumen circulante y la funcin
cardaca, mientras se inicia el manejo con hemoderivados. Si tengo una paciente que ha sangrado mucho con el
hematocrito en 15% mientras le ponga volumen para mantener el gasto cardiaco va a seguir con vida. Una paciente
con hematocrito en 15% no se va a morir por eso, sino que se va a morir si no le repongo volumen porque no va a
funcionar la bomba y tendr un paro cardiaco.
- Recomendacin: la recomendacin es partir con glbulos rojos e inmediatamente despus seguir con plasma fresco
congelado para reponerle los factores de la coagulacin (evita una coagulopata de consumo, que despus no le
coagule). Pero si no se tiene a mano los GR, se administra suero igual para mantener funcionando el corazn, y
despus le pongo glbulos rojos que no sirven si el corazn se par.
Manejo mdico (frmacos)
1) Ocitocina: bolo de 10-20 U, no ms que eso
generalmente, pero se pueden usar incluso 40 U
en 1L. Puede producir hipotensin y en dosis muy
altas puede producir dolor tipo angina, tambin
se han descrito algunas alteraciones en el
electrocardiograma, no hay descrito ningn
infarto. Produce contracciones uterinas.
2) Metilergonovina: las ampollas son de 0,2 mg y se
usa IM, generalmente con una dosis basta, puede producir hipertensin (contraindicado en hipertensas). Produce
retraccin uterina.
Packing: se colocan gasas unidas que llegan hasta de 3 metros dentro del tero, con empapado (povidona,
alcohol, trombina).
FIEBRE PUERPERAL
Temperatura axilar mayor o igual a 38C que aparezca en 2 de los primeros 10 das posteriores al parto, salvo en las
primeras 24 hrs.
Para decir que hay fiebre son necesarias dos tomas de temperatura separadas por un intervalo de 6 hrs.
**Tener en cuenta que muchas veces la causa de fiebre es la fluxin mamaria, adems hay que revisar los riones, la
herida operatoria si tuvo cesrea o la episiotoma si tuvo parto vaginal, revisar los loquios y las pantorrillas porque a
veces es por tromboflebitis sptica (dar ATB con heparina).
INFECCIN PUERPERAL
- Incidencia 1 a 8 %.
- Son causa de mortalidad materna.
- La infeccin puerperal ms frecuente es la Endometritis (4.1 % cesreas, 0.4% parto vaginal). Luego viene infeccin
urinaria y mastitis.
- Fuera del tracto genital, los sitios ms frecuentes son el tracto urinario y las mamas.
M Constanza Navarrete Arias Dr Vulinovic [ 94 ]
OBSTETRICIA
Clase 14 Puerperio Normal y Patolgico
*Por lo tanto, cuando tenemos una paciente con fiebre hay que revisar todo de arriba hacia abajo: mamas, riones,
vejiga, herida operatoria, episiotoma, tero y pantorrillas.
Factores de Riesgo por infeccin en el puerperio:
1) Bajo nivel socioeconmico. 5) Ms de 5 tactos vaginales. Es un importante factor
2) Anemia ferropriva. de riesgo para endometritis.
Endometritis
Diagnostico fundamentalmente clnico:
- Loquios turbios, hemopurulento o purulentos.
- Loquios de mal olor. Hay que aprender a distinguir el mal olor de los loquios por falta de aseo, y del por infeccin.
- Fiebre. tero infectado duele, una mujer no embarazada con endometritis se va a quejar de dolor al moverle el
tero, no van a gritar de dolor pero s van a sentir molestias.
- Discreto dolor abdominal bajo.
- tero subinvolucionado y sensible. Ya sea en una purpera o en una paciente que no ha tenido hijos, yo muevo el
tero y duele.
- Cuadro clnico ocurre entre las 24 y las 72 horas. Ms cargado a las 72 horas. Cuidado que sea infeccin por
estreptococo beta hemoltico, son precoces cargado a las 24 horas, pueden matar a la paciente.
Bacterias responsables (todas las posibles):
Aerobias Anaerobias: Otras: con menor incidencia
- Estreptococos de los grupos - Especies de Peptococus - Mycoplasma hominis.
A, B y D. - Especies de - Chlamydia trachomatis.
- Enterococos. Peptostreptococcus.
- Bacterias gramnegativas (E. - Bacteriodes bivius, B. Fragilis
Coli, Klebsiella y especies del - Especies de Clostridium.
Proteus). - Especies de Fusobacterium.
- Staphilococus aureus.
Esquemas:
Desde agentes orales hasta tratamientos endovenosos de amplio espectro con mejora en 48 a 72 horas en casi el 90%
de los casos.
GENERALIDADES
1. Peso materno pregestacional y la ganancia ponderal durante el embarazo -----> Peso fetal.
2. Factor de riesgo nutricional materno es elevado en pases en desarrollo, mayor morbimortalidad infantil.
3. La obesidad es un factor de riesgo ya que aumenta la incidencia de patologas del embarazo: diabetes gestacional,
trabajo de parto prolongado, cesrea, trauma obsttrico y asfixia
perinatal y la macrosoma fetal.
La tasa de obesidad ha condicionado que haya muchos fetos
macrosmicos.
NUTRICIN MATERNA
CHILE:
344 madres de RN de trmino y sin patologas:
o 54% Nutricin previa al embarazo normal.
o 35% Enflaquecidas.
o 11% Sobrepeso y obesidad.
Factores nutricionales maternos eran los determinantes ms importantes de RCF (restriccin del crecimiento fetal) en
pases en desarrollo.
Donoso, E y col. Efecto de algunas variables nutricionales maternas sobre el peso del RN de trmino. Rev.
Latinoamericana Perinatol. 1988; 8:90.
Antiguamente se tena problema con las enflaquecidas, actualmente con las obesas.
NUTRICIN MATERNA
En nuestro pas la epidemia de obesidad se concentra en madres beneficiarias del sector pblico de salud, que tienen
menor ingreso y que son bajas en talla.
Existe evidencia creciente que el feto en el tero queda programado para la situacin que la madre est viviendo.
Cada da ms se ve la teora de la programacin fetal, debido a que las guagitas que van a nacer macrosmicas o con
restriccin de crecimiento, durante su etapa intrauterina se programan segn los nutrientes que reciben, si es un exceso
de nutrientes o es una falta. Esa programacin de termina cambios protecos, metablicos, enzimticos y/o hormonales,
teniendo un mayor riesgo el RN de DM, IAM, HTA, etc., Cuando sea adulto.
Esta programacin igual se moldea en el primer ao del lactante.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Una mujer promedio saludable y bien nutrida (no definida en trminos de peso y talla) deber ganar en promedio 12
Kg (10 a 14 Kg) en el embarazo para que su hijo tenga una alta probabilidad de un peso al nacer de 3,1 a 3,6 Kg
(77.000 kcal).
Daniela Saavedra S. Dr. Jaime Mandiola S. [ 107 ]
OBSTETRICIA
Clase 16 Nutricin Materna y Embarazo
NUTRICIN MATERNA
Recomendaciones para determinar estado nutricional materno: IMC = Kg/m2
Bajo Peso < 19,8 Puede tener ganancia entre 12,5 a 18 Kg.
Sobrepeso > 26 Puede tener ganancia entre 7 a 11,5 Kg.
La recomendacin de ganancia de peso para una mujer con IMC normal est entre 11,5 - 16 Kg. Vara un poco,
porque es de 10-14 kg.
Precis, obstetrics. ACOG. 2000.
REQUERIMIENTOS DE HIERRO
La anemia por dficit de hierro constituye una patologa nutricional de alta prevalencia
en las embarazadas, debido a los importantes requerimientos de hierro durante el
embarazo y a dietas pobres en este elemento, especialmente en las dietas promedio de
los pases en desarrollo.
ANEMIA
La OMS estima que el 52% de las embarazadas en los pases en desarrollo presentan anemia (la mitad es de tipo
ferropnica).
La anemia es considerada un problema de salud pblica cuando su frecuencia poblacional llega a ms del 5%
(Chile 13,4% Santiago).
Estas cifras son inferiores a otros estudios y se debera a la fortificacin con hierro de las harinas de trigo.
Estudios observacionales han mostrado que la deficiencia de hierro se asocia con parto prematuro y bajo peso al
nacer. Estudio experimental controlado reciente mostr que la suplementacin materna con hierro aument el
peso al nacer promedio 236 g y disminuy la incidencia de bajo peso al nacer de 17 a 4%.
La anemia por dficit por hierro, es la enfermedad ms comn en las embarazadas.
Los GR que aumentan con hierro y sin hierro, es un poco ms que el doble cuando se dan suplementos de hierro.
REQUERIMIENTOS DE HIERRO
Los requerimientos de hierro durante el embarazo son
aproximadamente 1.000 mg) estimndose 270 mg transferidos al
feto, 90 mg a la placenta, 450 mg utilizados en la expansin
eritroctica materna y 170 mg de prdida externa.
El hierro proporcionado por los alimentos oscila entre 6 a 22 mg y
slo el 20% es de origen animal.
La absorcin del hierro de origen vegetal es del 1% y del hierro de
origen animal entre 10 y 25%, de ah que la suplementacin con
hierro medicamentoso constituya una de las acciones preventivas
ms relevantes del control prenatal.
Daniela Saavedra S. Dr. Jaime Mandiola S. [ 110 ]
OBSTETRICIA
Clase 16 Nutricin Materna y Embarazo
El requerimiento total de hierro en el embarazo es +/- 700 a 1.400 mg. Globalmente es de 4 mg/da, pero
aumenta a 6,6 mg/da en las ltimas semanas.
Una dieta adecuada provee aprox. 14 mg de hierro/da, del que se absorbe slo 1 a 2 mg.
La suplementacin con hierro debe iniciarse precozmente en el Primer Trimestre si el Hcto es inferior a 36%; si es
superior a ese valor, la suplementacin se puede iniciar en el 2 Trimestre.
Si el Hcto en el 1 trimestre es < a 28%, debe iniciarse el estudio de la etiologa de la anemia para descartar
anemias megaloblsticas (dficit de cido flico y vitamina B12), hemoglobinopatas (talasemias), anemias
hemolticas adquiridas (autoinmune, neoplasias, infeccin, etc.).
La anemia del embarazo se define como la presencia de un hto < a 33% y una hb de 11 g/dl o menos en cualquier
etapa del embarazo.
La suplementacin profilctica se efecta con preparados que aseguren una cantidad de 60 - 100 mg de hierro
elemental y la suplementacin teraputica en cantidades de 200 mg de hierro elemental (absorcin del 10% de la
dosis).
Debemos recordar que la ingesta de hierro puede producir intolerancia gstrica, estado nauseoso, constipacin y
coloracin oscura de las deposiciones. Para su mejor absorcin debe ingerirse con el estmago vaco (entre las
comidas) con una bebida ctrica y evitar la ingesta con leche o t, los que bloquean casi totalmente la absorcin
enteral.
Hierro elemental
Se requiere 1g de hierro durante todo el embarazo, pero no se puede (mg)
proporcionar por la dieta, debido a su baja absorcin. Por lo cual, no se sirve Supradyn 10
aumentar el consumo de vegetales altos en hierro, ya que su absorcin es an Natabee 30
menor que la de los productos animales. Obron F 33
Tomar examen de sangre en el primer control para ver Hto y saber Sulfato ferroso 40
procedimiento. Fisiofer 40
La suplementacin profilctica: con 1 pastilla (200 mg hierro -> sulfato ferroso) Legofer 40
al da, hago profilaxis. Pero con una anemia, son 3 pastillas al da. Engran HP 45
Lo malo, es que tiene muchas complicaciones su ingesta, por lo que la mujer Fefol vit sp 47
embarazada no se toma el fierro. Fierro vitamnico 60
Hay un fierro lquido que es mejor tolerado y un fierro inyectable, pero sus Niferex 60
precios son muy elevados. Ferro F-500 105
En esta tabla, los primeros preparados son vitaminas que no contienen nada Iberol 500 105
de fierro. Iberol flico 105
Confer 109
NUTRICIN MATERNA Y GRASAS Folifer 109
Deben aportar no ms del 30% de las caloras. Ferranim 109
Importante incluir cidos grasos esenciales: Omega 6 (aceites vegetales: ferranem 109
maz, pepa de uva). Estn en exceso en la dieta chilena.
Omega 3 (aceites de soya, canola, pescados, almendras y nueces). Deficiente en algunos grupos.
Estos cidos son fundamentales para el buen funcionamiento del sistema tero-placentario, SNC y la retina del
feto.
La ingesta del producto final del proceso de desaturacin del gupo Omega 3, correspondiente al cido
docosahexaenoico (ADH) es muy limitada en la dieta tpica chilena.
Estudio en Arauco y Santiago mostr el ADH tiene un promedio de ingesta de solo algo mayor a 50 mg/da, lo que
equivale a algo ms de un sexto de la recomendacin.
*8 almendras tienen el calcio de un vaso de leche.
En general, con respecto a los pescados, los que son del golfo de Mxico y del sudeste asitico, tienen niveles muy
elevados de mercurio.
HIPEREMESIS GRAVDICA
DEFINICIN
Nuseas y vmitos 1 trimestre embarazo
Deshidratacin
Cetonuria
Prdida de peso (5%)
Hipokalemia
Una de las cosas ms comunes. Pero no todas son hipermesis gravdica.
El sntoma ms importante de todos, es la deshidratacin (piel, etc) y la prdida de peso.
GENERALIDADES
50-80 % de las embarazadas presentan nuseas y vmitos de cierta trascendencia clnica.
1-3 % Hiperemesis gravdica.
El 50% de las mujeres embarazadas presentan reduccin de su rendimiento laboral.
Causa ms comn de hospitalizacin en el I trimestre.
FACTORES DE RIESGO
GENTICOS
o Alta frecuencia en gemelas monozigotas.
o Frecuente en hijas de madres vomitadoras.
o Grupos tnicos con frecuencia similar.
La causa no est determinada, por lo tanto el tratamiento no es decisivo, sino que sintomtico, ya que hay varios
factores que lo pueden generar.
ETILOGA
DESCONOCIDA
MLTIPLES FACTORES INVOLUCRADOS
o Infeccin por Helicobacter Pylori.
o Anatmica.
o Hormonal: BHCG, estrgenos.
Por ejem, una enfermedad trofoblstica, que es un tumor de la placenta con BHCG muy elevada (de 10.000 aprox).
CUADRO CLNICO
Nuseas y vmitos del embarazo se inician a las 5-10 semanas.
La mayora se resuelve a las 20 sem.
La hiperemesis gravdica desgaste psicolgico, compromiso fsico importante.
FACTORES GASTROINTESTINALES
- Anormalidad neumomuscular descrita en pacientes con hipermesis.
- Alteracin transitoria neuronal, muscular o neuroendocrina.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Trastornos metablicos y endocrinos graves.
Infecciones del tracto digestivo.
Lesiones en el sistema nervioso central.
Secundario a frmacos.
EXMENES DE LABORATORIO
- Examen de orina: cetonuria (+).
- Electrolitos. Para ver hipokalemia.
- Funcin heptica.
- Pruebas tirodeas.
- Amilasas pancreticas (pancreatitis).
- Hemograma.
COMPLICACIONES
- Hepticas.
- Sistema nervioso central.
- Dao renal.
- mbito laboral.
- Calidad de vida.
TERAPIA FARMACOLGICA
ANTIHISTAMNICOS
o Sin efecto teratognico.
o Efectivo en reducir vmitos.
o RR: 0.34 95% CI (0.27 - 0.43)
ANTICOLINRGICOS
o Diciclomina / Escopolamina
o Sin efecto teratognico.
o Sin efecto teraputico demostrado.
FENOTIAZINAS
o Clorpromazina / Tietilpiperazina / Prometazina
o Sin efecto teratognico
o RR: 1.03 95%IC (0.88-1.22)
o Efecto teraputico demostrado
o RR: 0.34 95% IC (0.27-0.43)
Domperidona/ Metoclopramida
o Informacin insuficiente sobre seguridad y eficacia.
Ondasentron
o No asociado a malformaciones.
o Evidencia inicial de su eficacia.
o Uso endovenoso en crisis. SOS
Corticosteroides
o Leve aumento de riesgo de labio leporino y paladar hendido.
o RR: 3.19 95% IC 2.05-4.95
o Informacin contradictoria en relacin a su efectividad.
o Alternativa teraputica en segundo trimestre.
Suplemento Vitaminas Complejo B Piridoxina B6
o RR: 0.97 95%IC 0.78-1.2
o Cianocobalamina B12
o RR: 0.49 95%IC 0.28-0.88
Pluriamin y doxabit, son las formas preparadas, que traen antihistamnicos y vitB. Son caros.
En el hospital le administran clorfenamina y neurobionta.
RECOMENDACIONES
Las recomendaciones siguientes estn basadas en evidencia
cientfica buena y consistente (Nivel A):
La recomendacin standard es tomar un
multivitamnico prenatal por 3 meses antes de la concepcin
puede disminuir la incidencia y severidad de las nuseas y
vmitos del embarazo.
El tratamiento de las nuseas y vmitos del
embarazo con vitamina B6 o vitamina B6 + doxilamina es
seguro y efectivo y debe ser considerado como primera lnea
de tratamiento.
En pacientes con hipermesis gravdica que adems
tienen niveles suprimidos de TSH, el tratamiento del
hipertiroidismo no debe ser llevado a cabo sin evidencia de
enfermedad tirodea intrnseca.
Ecografa en Obstetricia
Hoy vamos a hablar de la ecografa en obstetricia, que es un pilar fundamental de esta especialidad, en el diagnstico,
seguimiento y tambin el manejo de patologas.
La ecografa es un procedimiento mdico, por lo que el mdico general debe estar familiarizado con este procedimiento.
Los objetivos de la ecografa en obstetricia, durante el embarazo, son:
- Confirmar que hay embarazo
- Diagnstico de vitalidad
- Diagnstico de edad gestacional, cuntas semanas de embarazo tiene esta paciente. Dependiendo de esto
vamos a evaluar el crecimiento. Por ej. Est muy grande el beb?
- Evaluacin del bienestar fetal, est bien? Est con restriccin de crecimiento?, hay un oligoamnios?
La ecografa tambin es importante en el diagnstico prenatal, que es el conjunto de acciones que vamos a realizar para
diagnosticar algn tipo de anomala que tenga este beb.
Vamos a enfocarnos en la embarazada de bajo riesgo. Cundo debemos hacer la primera ecografa en una mujer
embarazada?
Primero entre las 7 a 10 sem, luego 12 a 14, 20 a 24 y finalmente 30 a 34 semanas. Estas son las 4 ecografas mnimas
que hay que hacer.
Primer trimestre
Hay dos momentos en que deberan realizarse, primero de 7 a 10 sem y luego 12 a 14 sem.
A. Primera ecografa del primer trimestre
Esta es la ms importante. Mientras ms precoz, vamos a confirmar mejor la edad gestacional. Esta es la ecografa que el
mdico general puede hacer en el nivel primario de atencin.
1. Dnde se realiza el examen?
Atencin primaria
Hospitales
Clnicas
Centros ecogrficos
2. Quin hace este examen?
Matrona capacitada
Mdico general capacitado
Mdico gineco-obstetra
3. Cmo se realiza?
Va transvaginal (idealmente, hay mejor informacin y resolucin de la imagen)
Va abdominal (en casos en que la paciente sea delgada podra ser til)
Los objetivos en el primer trimestre precoz son (nemotecnia UVEGA):
1. Uterino: Hay embarazo, est dentro del tero?
2. Vitalidad: Est vivo, tiene latidos?
Angel Albarracn Vsquez Dra. Ximena Flores [ 123 ]
OBSTETRICIA
Clase 19 Ecografa Obsttrica
3. Edad gestacional: Coincide con la FUR que me est dando la paciente?
4. Gemelaridad: Es uno o son dos o tres? Siempre hay que buscar si es que hay uno ms.
5. Anexos: Evaluar anexos, ovarios.
1. y 2, Uterino y vitalidad:
Primero entonces hay que confirmar que est embarazada y que sea dentro del
tero.
Se observa el ovario, cavidad uterina y saco gestacional. Dentro de este ltimo se
observa el embrin
Ya tenemos el primer objetivo, embarazo uterino. Ahora buscamos el segundo,
vitalidad.
Dentro del saco gestacional se observan en el embrin los latidos. Con la
funcin del ecodoppler pulsado se pueden escuchar los latidos cardiacos.
As podemos establecer la frecuencia cardiaca embrionaria o fetal. Sus
valores van desde 120 a 160 latidos por minuto, pudiendo variar un poco
ms (110 a 170). Puede existir en embarazos muy precoces como de 6
semanas, bradicardia de 100 o 90 pero no hay que ser muy estrictos en la
frecuencia a esta edad del embarazo.
3. Edad gestacional
Dentro del saco gestacional se observa el embrin y el latido. Este embrin mide 2,7 mm y
que por la longitud cfalo-nalga me arroja una edad gestacional de 6 semanas.
En la siguiente imagen se observa claramente la cabeza y que por la longitud cfalo-nalga
sabemos que tiene 9 semanas.
Adems vamos a evaluar estructuras embrionarias, podemos ver el saco vitelino y de
pasada el embrin.
Entonces tenemos que:
Hay que medir la longitud cfalo-nalga o longitud cfalo-caudal (la longitud mxima entre la cabeza y las nalgas)
la cual nos va a dar cuatro das de dispersin para la edad gestacional
Hay que ver y escuchar el latido
Hay que medir y dejar registrado la longitud del saco gestacional y saco vitelino en el informe ecogrfico.
En ultrasonido recordar:
Los lquidos se ven en negro
El hueso se ve bien blanco
Otros tejidos se ven en diversas tonalidades de grises
La longitud cfalo-nalga entre la sptima y dcima semana tiene una discordancia de 4 das. Esto significa que si yo
tengo un embarazo con una longitud cfalo-nalga de 16 mm, que da 7 semanas, significa que si coincide con la FUR, es
Causas de mortalidad neonatal precoz (x100.000 NV) Chile, 2000.
Evolucion Mortalidad Fetal tardia, Neonatal precoz e infantil (tasa x 1000 NV) Chile 1998
El principal motivo de este cambio es gracias a la
atencin profesional del parto, adems de las mejoras
en saneamiento bsico. La tasa se ha estancado debido a
la muerte por malformaciones.
Perfil Biofsico Fetal
Introducido en la prctica clnica por Manning en 1980.
Observacin de la actividad fetal y su ambiente en un periodo determinado de tiempo.
Requiere de equipamiento, personal entrenado y edad gestacional adecuado.
Actividades biofsicas fetales
Tono fetal :7 8 sem
Movimientos fetales: 8 9 sem
Actividad respiratoria : 22 sem
Centro cardioacelerador 28 30 sem
Cuando un feto se afecta por asfixia intrauterina las actividades biofsicas que aparecen primero son las
ultimas en afectarse cuando la condicin de asfixia es mxima
Medicin de bolsillos de LA.
La sumatoria de los 4 bolsillos da el ILA. Se divide en 4 cuadrantes y se suman los bolsillos. El perfil biofsico no
se hace con el indice de lquido amniotico, se hace con la longitud del bolsillo de Manning, se busca el bolsillo
mayor.
No es necesario aprenderse todas las
cifras, basta con saber que tiene un
0,6% de falsos negativos, cuando es
normal y cuando no, y cuales son las
variables.
Alfonso Belmar Cid Dr. Vulinovic [ 145 ]
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
Clase 20 ARO y Evaluacin UFP anteparto
Si el registro basal sale reactivo se repite a los
7 das, pero de ser posible se repite a los 3-4
das porque mejora la eficiencia. Si est no
reactivo, hay que plantearse la posibilidad de
que la paciente estuviese en hipoglicemia y
se puede repetir post-prandial, si persiste no
reactivo se prefiere optar por el perfil
biofsico fetal, ya que no tiene
contraindicaciones.
Velocimetra Doppler
Introducido en 1971 como mtodo de evaluacin de UFP por Fitzgerald y Drumm.
Requiere de equipos sofisticados y de personal altamente entrenado.
Amplios fundamentos de investigacin bsica y clnica.
Qu es Doppler?
El doppler es la relacin entre el ultrasonido emitido con una frecuencia determinada desde un transductor,
hacia una columna de partculas sanguneas en movimiento, este es reflejado con una frecuencia diferente a
la inicial.
La diferencia entre la frecuencia emitida y la reflejada se llama frecuencia Doppler y es proporcional a la
velocidad del flujo sanguneo. Si aumenta la resistencia, aumenta el indice de pulsatilidad. Si el feto tiene
anemia, tiene menos globulos rojos, por lo tanto se desplazan ms rpido.
v Se usan ndices, que relacionan la velocidad sistlica con la velocidad distolica dentro del mismo vaso.
v Los ndices mas usados son :
El ndice S/D
El ndice de resistencia
El indice de pulsatilidad
Todos representan lo mismo: resistencia a la circulacin en el territorio
vascular situado por delante del punto de exploracin.
Doppler Materno:
Arterias uterinas
Doppler Fetal:
Art Umbilical
Art. Cerebral media
Sist. Venoso
Alfonso Belmar Cid Dr. Vulinovic [ 146 ]
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
Clase 20 ARO y Evaluacin UFP anteparto
Doppler de Arterias uterinas
v Permite evaluar el flujo de sangre materna hacia la
placenta. Este es un territorio de baja resistencia. La demostracin de
una resistencia elevada se considera un marcador de riesgo para el
desarrollo de preeclamsia y RCF
Con la segunda migracion del trofoblasto se pierde la capa muscular de
las arterias espirales, por lo que se vasodilatan los vasos y la sangre circula
con mucha facilidad. En flujo de alta resistencia puede ser predictor de
restriccin del crecimiento, parto prematuro hipxico, preeclampsia. Se
hace idealmente entre las 12 y 14 semanas porque se puede agregar
aspirina. Tiene mayor validez cuando se hace a las 22-24 semanas, si sale
alterado el riesgo de preeclampsia es ms alto, pero ya no se puede hacer
nada al respecto.
Doppler de Art. Umbilical.(A.U)
v La evaluacin doppler de la AU brinda informacin acerca de la
perfusin de la UFP.
v El flujo en las AU aumenta durante la gestacin, mientras que la resistencia cae.
v La baja resistencia permite flujo antergrado durante todo el ciclo cardiaco.
Aorta
Arteria y
Vena umbilical
Que representa un Doppler alterado de A. Umbilical?
v Lesin vascular placentaria.
v Se requiere de una obliteracin de 50 % para obtener alteraciones en el IP de la AU.
v Estos cambios deterioran el intercambio placentario.
DOPPLER ARTERIA CEREBRAL MEDIA
Fundamento:
Frente a hipoxia fetal ocurre un mecanismo de
adaptacin circulatoria que prioriza la circulacin
cerebral, corazn, suprarrenales, a expensas de
vasoconstriccin en territorios perifricos (riones, piel,
tubo digestivo, msculos, pulmones).
En hipoxia leve a moderada hay vasodilatacin y
disminucin de la resistencia de la ACM.
Si se tiene un doppler alterado, pero este an est
normal, significa que el feto no est distribuyendo.
Cuando est distribuyendo se vasodilata y el ndice de
pulsatilidad baja.
Alfonso Belmar Cid Dr. Vulinovic [ 148 ]
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
Clase 20 ARO y Evaluacin UFP anteparto
Utilidad de Arteria Cerebral Media.
En estudio de la Redistribucin de flujos en fetos con Hipoxia.(vasodilatacin de este vaso).
Utilidad en el diagnostico de Anemia Fetal Auto inmune ya que la disminucin viscosidad del la sangre fetal
resulta en un aumento de la velocidad mxima de la ACM. Se estudia anemia en fetos con isoinmunizacion rh,
las complicaciones que hacen por la anemia, la infeccion por parvovirus 22.
Mari y cols.
Significado de onda de ACM anormal
Valores de IP < al P 5 para la edad gestacional, deben ser interpretados (en el contexto de sospecha de hipoxia fetal)
como un mecanismo de vasodilatacin cerebral.
Efecto Preservador de la circulacin cerebral: brain-sparing-effect.
Doppler del sistema venoso fetal.
rea de investigacin en Perinatologia
El sistema venoso es la va de aporte de oxigeno fetal.
En fetos hipxicos:
Presin venosa umbilical,
Presin venosa central.
Se evalan: Vena Cava superior e inferior, conducto venoso y vena umbilical
Se altera cuando existe insuficiencia cardiaca. Durante el sistole la sangre se devuelve al territorio venoso, lo
que se observa como flujo retrogrado
TRABAJO DE PARTO
Esta clase es una de las mas importantes de obstetricia porque es lo mas nuevo y a veces es lo que es mas difcil de
entender por los alumnos.
DESDE UN PUNTO DE VISTA FISIOLGICO Y CLNICO.
Como concepto general el parto en si tiene 3 periodos
1. Periodo de Dilatacin o Trabajo de parto Propiamente tal.
2. Periodo Expulsivo. Donde se llega a los 10 cm de dilatacin, se expulsa la cabeza y el resto del feto
3. Periodo de Alumbramiento. Expulsin de la placenta
Esta clase tiene referencia solamente al periodo de dilatacin o el trabajo de parto.
ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO.
Qu es en si el trabajo de parto?: Es el periodo donde el cuello del tero se va a empezar a dilatar y a cortar en
conjunto con contracciones o debido a las contracciones. El problema es que no sabemos cuando se inicia exactamente
o fisiolgicamente el trabajo de parto, por eso van a escuchar muchas veces que se habla de prdromo de parto como
el trabajo que antecede al trabajo de parto (este periodo puede durar das o semanas en que la mujer relata
contracciones uterinas, pero no de una frecuencia o regularidad que permitan que el cuello del tero se modifique.
Entonces se sabe que:
Se extiende desde el comienzo del Parto hasta dilatacin completa.(10 cm)
El comienzo del Trabajo de Parto no es un hito fisiolgicamente Preciso. Y por eso muchas veces se
hospitalizan pacientes para observar si inician el trabajo de parto porque refieren contracciones, tienen el cuello
algo modificado, pero no sabemos en el fondo si esto va a continuar o no, por lo tanto ahora en las
maternidades se trata de educar a la paciente para que no consulte por las primeras contracciones uterinas si no
que consulte cuando: Tenga contracciones regulares cada 5 min y eso persista por lo menos 45 min - 1hr ( ah
que consulte); Tiene que haber una regularidad
1955 Friedman clasifica el Primer periodo (o periodo de dilatacin) en:
Fase Latente o lenta: Lapso entre el inicio de las contracciones y cuello borrado y 3 cm.
Fase Activa: Lapso entre los 4 y 10 cm.
o Fase Aceleratoria
o Fase de mximo incremento de la dilatacin.
o Fase Desaceleratoria
GUIA PERINATAL 2015
- Fase Activa: lapso que media entre los 3 y los 10 centmetros de dilatacin. A su vez, la fase activa presenta
una fase aceleratoria (3-8 cm) y una fase desaceleratoria (8-10 cm). Simplifico un poco pero clsicamente son la
fase latente es la parte lenta del inicio del trabajo de parto , la fase activa con el primer periodo que es la fase
aceleratoria , mximo incremento y la final que es la desaceleratoria. Y esto tiene que ver con lo siquiente:
- Curva de Dilatacin cervical v/s tiempo en Nulparas. FRIEDMAN
Trombosis y Trombofilias
La trombosis es una causa frecuente de morbimortalidad en toda la poblacin y est provocado por un trastorno en
el equilibrio hemosttico entre mecanismos protrombticos y los anticoagulantes. Nosotros tenemos un equilibrio
entre los factores procoagulantes -evitan que se produzca una ditesis hemorrgica y que nos desangremos- y los
mecanismo anticoagulantes, tiene que haber un equilibrio. Cuando este se rompe, tenemos trombosis o ditesis
hemorrgica, donde la ms comn es la trombofilia.
La triada de Virchow que fue descrita en 1856, dice que para que tengamos trombosis tienen que darse 2 de estas 3
condiciones: Dao en la pared endotelial, hipercoagulabilidad, o alteraciones del flujo. Con dos de estas variables, yo voy
a tener un fenmeno trombtico.
TROMBOSIS VENOSA
Incidencia anual espontnea: Riesgo de trombosis segn edad, de forma natural sin que haya nada ms.
20 a 40 aos 1 en 10.000.
41 a 75 aos 1 en 1.000. Aqu una embarazada ya tiene por su riesgo basal de 1/1.000, y el embarazo
aumenta 6 veces ms el riesgo de trombosis, entonces sera 6/1.000; en el puerperio aumenta hasta 30 veces en
las primeras 2 semanas.
La presencia del factor V Leiden aumenta al menos 15 veces el riesgo de TEV en usuarias de ACOs. Todas las
trombofilias pueden aumentar el riesgo de TEV, entonces es contraindicacin de los anticonceptivos orales combinados.
TROMBOSIS Y EMBARAZO
La frecuencia de trombosis es 6 veces mayor en el embarazo.
- Aumentan factores coagulantes: Von Willebrand, VIII,
V, Fibringeno.
- Disminuyen los anticoagulantes naturales: Protena S y aumenta la resistencia a la anticoagulacin de la
protena C.
Una paciente que por ejemplo tiene dficit de Von Willebrand, que son pacientes que tienden a sangrar, los ACO
aumentan la sntesis de este factor. Entonces la indicacin teraputica muchas veces es dejarle un ACO combinado,
porque este aumenta la sntesis de este. En este tipo de pacientes sera un efecto benfico.
Factores propios del embarazo
Edad materna >30 aos. La mujer ha desplazado la edad para embarazarse.
Paridad >4. Esto ya no es tan frecuente.
Obesidad. 30% de las embarazadas que ingresan a control estn obesas, y el otro 30% est con sobrepeso y con
alto riesgo de ser obesa (Una embarazada debera como aproximadamente 300kcal extra por da Ensalada de
lechuga con una lata de atn que tiene 120kcal; adems de satisfacer la protena, tiene un gasto energtico ms
alto que el carbohidrato, por lo que se gasta ms energa en metabolizarla. Tambin puede ser un huevo duro,
quesillo).
Grupo sanguneo distinto al 0.
Reposo en cama.
TVP o TEP en gestacin anterior.
Operacin cesrea: Tiene 10 veces ms riesgo de trombosis que el parto normal.
Incidencia:
TVP: 1 %.
EP 0,1 %, pero en el 16 % de las TVP no tratadas.
El 60 % de las EP ocurren en el puerperio. Este es el periodo de mayor coagulacin, con lo que puede verse
afectado sin tener factores de riesgo.
*Cmo diferenciamos una diarrea de bacteria o por toxina? Con la txina la diarrea da a las pocas horas, mientras que
con la bacteriase demora un poco ms (24 horas por lo menos).
Mortalidad:
O,003/ 10.000 partos vaginales.
0,5/ 10.000 cesreas. Lo mismo que decir 1 de cada 20.000 cesreas se puede morir por una trombosis venosa,
lo que es bajo, sin embargo no es 0. Es ms de 100 veces que el parto vaginal.
Macarena Montecinos Olivares Dr . Vulinovic [ 179 ]
OBSTETRICIA
Clase 25 Trombosis y Trombofilias
Localizacin:
Pueden asociarse con dolor abdominal y en la trombosis de la vena ovrica puede confundirse con apendicitis
aguda o ITU ( fiebre y leucocitosis). El diagnstico lo hace generalmente el scanner.
La localizacin cerebral es infrecuente: 11,6 / 100.000 partos. Ms frecuente frente a HTA y cesreas.
Recurrencias:
7 a 15 % en el embarazo siguiente, aproximadamente 10%.
Secuelas:
Insuficiencia venosa profunda.
Sndrome postrombtico.
En la trombosis venosa cerebral la oclusin vascular es mas breve y autolimitada. Siempre que se tengan
trombosis en sitios infrecuentes, hay que pensar en trombofilia.
TROMBOFILIAS
Caso clnico:
Paciente Cecilia L. M., 35 aos, casada, obesa (IMC 33), antecedente de habito tabquico y uso de anticonceptivos
orales combinados. En sus antecedentes mrbidos destaca:
Un evento de trombosis venosa profunda a los 22 aos.
Un evento de Tromboembolismo pulmonar recuperado ntegramente a los 27 aos.
En sus antecedentes ginecoobstetricos destaca:
o Un aborto de 14 semanas con feto sin malformaciones.
o Una cesrea de urgencia por un embarazo de 36 semanas con restriccin de crecimiento severo
(recin nacido de 1800 grs).
La paciente concurre a una consulta de consejo preconcepcional. Desea un siguiente embarazo pero esta asustada y
angustiada por los antecedentes ya referidos.
En esta paciente deberamos pensar en una trombofilia. Estas no son tan frecuentes, no ms all de 3% de la poblacin
tiene trombofilia, pero cuando est presente, si no se tienen los conocimientos no se va a poder sospechar ni ayudar.
Hereditarias: Adquiridas:
Dficit de antitrombina III. Sndrome de anticuerpos
Dficit protena C. antifosfolpidos.
Dficit protena S. Dficit protena Z.
Dficit protena Z. Mixtas:
Mutacin G20210A gen protrombina. Alza factor VIII.
Disfibrinogenemia. Hiperhomocisteinemia.
Polimorfismo gen PAZ-1.
Polimorfismo gen ECA.
Pacientes que deben ser evaluados para trombofilias por antecedentes trombticos:
Historia de trombosis recurrente.
Trombosis antes de los 50 aos. Esto tiene que llamar la atencin, ya que no es el grupo ms frecuente.
Trombosis no provocada a cualquier edad. Debe ser una trombosis espontnea. Por ejemplo, una paciente que
est postrada en cama, o una paciente con fractura de cadera que est inmvil por 15 das y no le han puesto
clexane o HBPM es esperable.
Macarena Montecinos Olivares Dr . Vulinovic [ 180 ]
OBSTETRICIA
Clase 25 Trombosis y Trombofilias
Trombosis neonatal.
Trombosis en sitios inusuales: Cerebral, mesentrica, portal, heptica, renal.
Trombosis asociada al embarazo o puerperio, uso de anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal.
Trombosis asociada a ciruga.
Pacientes que deben ser evaluados para trombofilias por antecedentes de morbilidad gestacional:
Aborto recurrente, es decir ms de 3 abortos.
Muerte fetal inexplicada. No se considera si el feto falleci por malformacin incompatible con la vida, o
accidente.
Preeclamsia severa precoz, la que se presenta antes de las 28 semanas.
Eclampsia precoz.
RCIU.
DPPNI.
Recomendaciones:
No realizar estudios funcionales o antignicos durante la fase aguda, es decir no se realiza cuando la paciente
est en plena trombosis.
No realizar estudios funcionales o antignicos mientras el paciente esta anticoagulado.
*Cunto tiempo se debe anticoagular una TVP? Posible pregunta de prueba.
Confirmar resultados anormales, con una separacin mnima de 6 meses, y no ms de 5 aos.
Confirmar pruebas anormales en familiares de primer grado.
Objetivo de los estudios:
Conocer la etiologa e informar al paciente. Una condicin tromboflica en un paciente con trombosis no
implica conocer la causa, sino un factor que contribuyo al evento.
Decidir sobre el tratamiento, duracin, intensidad.
Actuar ante futuras situaciones de riesgo del paciente.
Acciones sobre familiares. Hay algunas trombofilias que son hereditarias, entonces habra que estudiar a la
familia.
*Si una paciente se encuentra anticoagulada, no puede usar anticonceptivos orales, pero puede usar anticonceptivos
slo con progestgeno, implante, entre otros.
Prevalencia en el embarazo
Trombofilia Prevalencia Para nosotros la trombofilia ms frecuente es el
Sndrome Ac. Antifosfolipidos 3-6% sndrome anti fosfolpido.
Factor V Leiden 5-9%; 0,8% en poblacin latina. En USA es ms frecuente el factor V Leiden (en la
Mutacin G20210A FII 2-6% poblacin latina es 0,8%).
Hiperhomocisteinemia 5%
Dficit protena C 0,3%
Dficit protena S 0,08%
Dficit antitrombina III Infrecuente
Dficit antitrombina III 40% El dficit de antitrombina III si bien es infrecuente, cuando est el 40% de las
pacientes que la tengan van a hacer una trombosis.
Dficit protena C 10%
Afortunadamente la que da ms trombosis es la ms infrecuente.
Factor V Leiden 5%
Mutacin gen 20210A F II 1%
Sind Ac antifosfollipos 0,6%
Dficit protena S <0,5%
Hiperhomocisteinemia ?
Complicaciones gestacionales
Aborto.
Muerte fetal.
Restriccin crecimiento fetal.
SHE precoz, donde est la preeclampsia y la eclampsia.
DPPNI.
Un criterio clnico:
Trombosis vascular arterial o venosa.
Morbilidad gestacional.
Un criterio de laboratorio.
Morbilidad gestacional
Una o ms muertes fetales > 10 semanas con feto anatmicamente normal.
Uno o ms partos prematuros < 34 semanas debido a:
o PES-Eclampsia.
o Insuficiencia placentaria.
Tres o mas abortos espontneos < 10 semanas sin causa demostrada, descartada causa gentica, hormonal o
anatmica.
Criterios de laboratorio:
Anticoagulante lpico. Prueba de coagulacin fosfolpido dependiente.
Anticuerpos anticardiolipnas: IgG o IgM, Ttulos medianos o altos (>40) para hacer el diagnstico.
Anticuerpos anti B2-glicoproteina 1: IgG o IgM, Ttulos mayores a p 99.
El test debe ser positivo en 2 ocasiones con al menos 12 semanas y menos de 5 aos de diferencia. O sea si yo tengo
un test positivo, dejo pasar normalmente 6 meses y repite el test.
Macarena Montecinos Olivares Dr . Vulinovic [ 182 ]
OBSTETRICIA
Clase 25 Trombosis y Trombofilias
Objetivo del tratamiento
Mejorar el resultado perinatal
Disminuir la tasa de abortos.
Disminuir la frecuencia de SHE, PES, RCIU, insuficiencia placentaria y prematurez.
Disminuir el riesgo de muerte fetal.
Disminuir el riesgo de fenmenos tromboticos maternos:
TVP
TEP
Tratamiento
Profilctico Anticoagulante
Aspirina en dosis baja: 100 mgs/dia Aspirina en dosis baja: 100 mgs / dia
Heparina Heparina
No fraccionada: 5.000 u sc c/12 hrs No fraccionada: 10.000 u sc c/12 hrs
Bajo peso molecular: Bajo peso molecular:
Enoxiparina (clexane) 40 mg/dia Enoxiparina 80 mgs sc/dia
Dalteparina (fragmin) 5.000 u/dia Dalteparina 10.000 u/dia
En el tratamiento vamos a tener un tratamiento profilctico y anticoagulacin plena. La profilctica se da cuando la
paciente tiene trombofilia sin antecedentes de TVP y que sea de bajo riesgo, por ejemplo que tenga anticuerpo
antifosfolipido. En ella vamos a comenzar con aspirina en dosis bajas (100mg/ da: El profe incluso a veces recomienda
tomarla antes de embarazarse), HNF 5.000 UI c/12 hrs o HBPM donde est el clexane donde se dan 40mg/ da SC, o
fragmin 5.000 UI/ da.
La anticoagulacin plena es con antecedentes, por ejemplo la misma persona con antifosfolipido, pero con antecedente
de episodio de TVP, pasa al grupo de alto riesgo. Se da la aspirina tambin en dosis bajas, pero ya las dosis de
anticoagulacin van a ser plenas: HNF 10.000UI c/12 hrs SC, y HBPM (*siempre es el doble de la dosis profilctica).
No se justifica el screening universal de trombofilias para reducir la tasa de aborto recurrente, muerte fetal in utero o
insuficiencia placentaria (RCIU, PES y precoz).
En una paciente sintomtica se justifica el estudio de:
SAAF
Trombofilias hereditarias
Manejo SAAF
Entonces en una paciente con SAAF en la
consulta preconcepcional le iniciamos aspirina
que la debe tomar hasta las 34 semanas.
Ecografa transvaginal precoz y apenas
tenemos latidos cardiacos (+), o sea 5-6
semanas de embarazo, iniciamos la heparina.
El nivel de heparina va a depender de si la
Macarena Montecinos Olivares Dr . Vulinovic [ 183 ]
OBSTETRICIA
Clase 25 Trombosis y Trombofilias
paciente solamente tiene el antecedente de TVP: si no lo tiene vamos a usar 40mg de clexane; si la paciente tuvo un
episodio de TVP o un antecedente obsttrico equivalente a trombosis, vamos a dejarla con 80mg.
Tambin se debe realizar control prenatal frecuente, fetometra cada 3-4 semanas a partir de las 20 semanas buscando
la RCIU, RBNE o PBF semanal desde las 30 semanas, e interrupcin segn evolucin y antecedentes.
*Cundo comienza la administracin de aspirina? Preconcepcional, desde la que paciente se pone en campaa.
Manejo Trombofilias
Un paciente con trombofilia hereditaria en la
consulta preconcepcional evaluamos la
historia reproductiva: si no ha tenido
problema reproductivo vamos a usar
heparina segn historia de trombosis y tipo
de trombofilia, pero si hay prdida usamos
aspirina preconcepcional, heparina en dosis
bajas o teraputicas segn historia de
trombosis y tipo de trombofilia.
Podemos usar heparina profilctica o
anticoagulacin plena en pacientes con mala
historia obsttrica, antecedentes de
trombosis, o una trombofilia de alto riesgo
como la antitrombina III.
Recomendaciones
SAAF:
Sin TVP: Esquema profilctico
Con TVP: Esquema teraputico
Dficit AT III, Protena C y Factor V Leiden homocigoto:
Siempre esquema teraputico Este es siempre teraputico, todo el resto dependen de historia de
TVP.
Factor V Leiden, mutacin F II, dficit protena S:
Sin TVP: Esquema profilctico
Con TVP: esquema teraputico
Hiper-homocisteinemia:
Acido flico 5 mgs y vit B6 y B12
Volviendo al caso: A Cecilia se le dio aspirina, se embaraz, cuando el feto tena LCF (+), se le dej 80mg de clexane.
Lleg hasta las 37 semanas y media y se le realiz una cesrea. El beb naci con peso normal y despus se esteriliz.
A ella se le realiz una cesrea para evitar parto con el consiguiente riesgo de hemorragia por el uso de anticoagulacin.
Se le dej al da siguiente esquema teraputico por 2 semanas de puerperio y luego 2 meses con heparina profilctica.
A ella se le realizaron estudios de trombofilia en Concepcin y sali todo negativo. La historia, evolucin, y el manejo
confirma eso. Se le sugiri realizarse exmenes en el laboratorio de la PUC.
HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO
SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO
Complicacin mdica ms frecuente del embarazo (10 a 15 %).
En algunos aos ms aumentar ese porcentaje. Antiguamente, era la primera causa de morbimortalidad.
RCIU
SHE: DIAGNSTICO
Los aparatos de mercurio son preferibles a los monitores automatizados.
Los monitores automatizados deben ser calibrados en relacin a los aparatos de mercurio.
Se debe utilizar un tamao adecuado del manguito al brazo del paciente. Sobre todo en pacientes obesas.
Las pacientes deben estar sentadas o descansando en un ngulo de 45 grados, con el brazo a nivel del
corazn.
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA.
HIPERTENSIN CRNICA
Frecuencia: 30 % de los SHE.
Diagnstico:
Esencial o secundaria.
Mejor forma para prevenir complicaciones, es tomar la presin arterial en cada control.
Clasificacin:
PRONSTICO
HTA moderada, sin PE agregada y sin dao en parnquimas es similar a las embarazadas sin patologa.
Elevada morbi-mortalidad materna y fetal si se agrega PE, dao renal y/o cardiovascular previo o si PD
en I trimestre es > 110 mm Hg. Ver proteinuria, por el dao parenquimatoso.
Inicio de sntomas y signos de preeclampsia despus de las 20 semanas de embarazo, en pacientes portadoras
de hipertensin crnica.
Una paciente con HTA previa, relativamente bien controlada, que se comienza a complicar el control de la PA. Algunas
veces es mejor que desde las 24 semanas, comiencen a juntar orina, para buscar proteinuria. Adems, de control de PA
continuo en su hogar, prestando equipos si es necesario, sobretodo con los hemoglucotest. No se puede tratar una HTA
crnica, de una con preeclampsia agregada.
PRONOSTICO
Ausencia de proteinuria.
PRONOSTICO
PREECLAMPSIA ECLAMPSIA
Frecuencia: 70 % de los SHE
Diagnstico:
Hipertensin: PA > 140/90 en embarazos > 20 semanas, en 2 ocasiones separadas por 4 a 6 horas, en
pacientes previamente normotensas (semihospitalizacin)
No existe una buena correlacin entre las muestras aisladas y el resultado de la recoleccin de 24
horas
Puede o no asociarse a edema. HTA + proteinuria.
PREECLAMPSIA: DIAGNSTICO
En ausencia de proteinuria, el diagnostico puede establecerse si la hipertensin se asocia a sintomas
cerebrales persistentes, dolor epigstrico o de hipocondrio derecho asociado a nuseas y vmitos,
trombocitopenia y/o alteracin de las enzimas hepticas.
Solo se considera un factor de riesgo en presencia de proteinuria o hiperuricemia con cifras tensionales <
140/90.
ECLAMPSIA: DIAGNSTICO
Es la ocurrencia de convulsiones y/o coma, en una paciente con sntomas y signos de preeclampsia, y cuyas
convulsiones no pueden ser atribuidas a otra causa.
Existe un 38 % de pacientes que pueden no tener hipertensin y/o proteinuria al momento de producirse las
convulsiones.
La frecuencia y severidad de la enfermedad es mucho mayor en mujeres con embarazo mltiple, HTA crnica,
antecedentes de PE, diabetes pregestacional, enfermedad renal y trombofilias.
En general, el pronstico es bueno. La precocidad y la severidad del cuadro, afectan el pronstico. Las precoces van a
estar asociadas a trombofilia.
PREECLAMPSIA
Clasificacin: Criterios de severidad
Oliguria
Compromiso heptico
HTA crnica
Enfermedad reumatolgica
Diabetes pregestacional
Infecciones maternas
Trombofilia preexistente
Hay algunas pacientes que sabremos que tienen ms riesgo, hay prever antes las complicaciones. Edades extremas, muy
jvenes o muy adultas.
PREECLAMPSIA
*16-18 sem
SHE: TRATAMIENTO
Drogas hipotensoras
Los medicamentos se utilizan en la hipertensin moderada con la creencia que previenen o retardan
el inicio de PE o hipertensin ms severa.
Reducen a la mitad el riesgo de hipertensin severa comparada con placebo o con no tratamiento.
No hay relacin con resultados relacionados como hospitalizacin o reduccin de AVE y riesgo de
muerte fetal o neonatal.
Es probable que este riesgo se atribuya al tratamiento hipotensor solo o combinado con
betabloqueadores ( especialmente atenolol)
*METILDOPA -> tratamiento entre 0,5 y 2 g. La ventaja, es que es muy til, con seguimiento hasta de 7 aos. Hay que
esperar 48-72 h para que haga efecto.
No existe evidencia concluyente que apoye el uso de un hipotensor por sobre otro. Evitar diazoxide por su
potente efecto hipotensor.
Vigilancia materna
Vigilancia fetal
Estudio de laboratorio
Tratamiento farmacolgico
La hidralazina presenta ms efectos colaterales maternos y ms pobres resultados perinatales que otras dogas
como labetalol y nifedipino.
Labetalol
20-40 mg ev cada 20 minutos, hasta un mximo de 220 mgs. (amp de 100 mgs en 20 ml). Por cada 12
ml voy a tener 10 mg.
Nifedipino
10-20 mgs vo cada 30 minutos con un mximo de 50 mgs. (capsulas de 10 mgs). Sublingual.
Desventaja, es que es un bloqueador de calcio y en la crisis hipertensiva se use sulfato de magnesio, que
igual es un bloqueador de calcio y se potencien los efectos, y provoque un paro cardiorespiratorio.
En HTA moderada (PD < 110) no hay evidencia de disminucin de la frecuencia de PE, DPPNI, parto
prematuro, muerte fetal o neonatal
En HTA severa (PD > 110) disminuye la incidencia de AVE y complicaciones cardiovasculares.
Tratamiento farmacolgico
Uso controvertido de aspirina 75 mgs / da. Lo mejor es dejar aspirina desde el principio, evita el dao
endotelial que se produce cuando se produce la migracin trofoblstica. Usar antes de las 16 sem, no
esperar hasta tener el doppler alterado de arterias uterinas.
- Proteinuria
- Crecimiento fetal (20-28-32-36 semanas)
PREECLAMPSIA: MANEJO
Preeclamsia moderada
Preeclampsia severa
> 34 semanas, con madurez pulmonar confirmada: Interrupcin. No hay otra opcin.
El manejo expectante entre 28-32 semanas en PES con frecuente monitoreo materno y fetal, reduce
morbilidad neonatal
En promedio un 30% de las pacientes no califica para manejo expectante dada la severidad de la patologa.
Interrumpiendo el embarazo.
La mejora del pronstico perinatal se debe a la prolongacin del embarazo entre 7 y 15 das, sin deterioro de
la condicin materna. Hay casos en que se ha esperado 9 das, para alcanzar maduracin pulmonar, pudiendo
sobrevivir y aumentar de peso rpidamente luego de la interrupcin.
Tratamiento hipotensor
Existe un estudio controlado randomizado en que el embarazo se prolong en promedio 15,5 dias
usando nifedipino y 9,5 dias usando hidralazina. Nifedipino mejor que hidralazina.
Existe slida evidencia de que el sulfato de magnesio (SO4Mg amp de 1,25 grs en 5 cc) reduce a la
mitad el riesgo de eclampsia y de muerte materna. No existe beneficio en prevencin de muerte fetal
o neonatal. Evitar eclampsia, toda embarazada con preeclampsia, dar sulfato de magnesio. En
preeclampsia, eclampsia y en parto prematuro, se da 5g en bolo. El beneficio para el parto prematuro,
es disminuir el riesgo de parlisis cerebral.
ECLAMPSIA: PREVENCIN
Se recomienda el uso de sulfato de magnesio, no solo en aquellas pacientes que tienen PE y excitacin
neurosensorial, sino tambin a aquellas pacientes con PES. Su uso puede iniciarse intraparto o
inmediatamente postparto.
En todas las pacientes con riesgo de preeclampsia severa. El parto no indica que se termina el riesgo de
preeclampsia, sino que se puede dar 48h- 72h despus.
ECLAMPSIA: TRATAMIENTO
El sulfato de magnesio es el anticonvulsivante de eleccin en el manejo de la eclampsia
PREVENCIN DE PREECLAMPSIA
Prevencin primaria
Evitar embarazo
Primipaternidad
Prevencin secundaria
Prevencin terciaria
Prevencin de complicaciones
ASPIRINA:
Revisin Cochrane 51 RCT 36500 pacientes
Reduce
19 % riesgo de PE
Se debe tratar a:
69 mujeres para prevenir 1 caso de PE
Hiptesis de BAKER: una nutricin pobre intrauterina asociada a otros factores altera el crecimiento
normal durante periodos crticos de la vida intrauterina, pudiendo afectar en forma permanente la
estructura y la fisiologa de distintos rganos.
Diabetes miellitus e hiperinsulinemia ( 40 % para pesos menores a 2540 grs, a 14% para pesos
mayores a 4300 grs)
192 mujeres mueren cada da en el mundo por complicaciones del SHE. 2001
USA:
COMPLICACIONES MATERNAS
Eclampsia
HELLP
Son las principales, pero pueden tener todas las complicaciones que tiene una madre, como EPA, etc.
ECLAMPSIA
Definicin:
Convulsiones en una mujer embarazada antes, durante o despus del parto en ausencia de otros trastornos
neurolgicos y generalmente en concomitancia con sntomas y signos de preeclampsia.
La incidencia de eclampsia es aproximadamente de 1/1600 embarazos
La mayora de los casos ocurren en las primeras 48 horas postparto. Preeclampsia severa, eclampsia severa.
Hay que mantenerlas con sulfato de magnesio por lo menos 48h despus.
Epilepsia
Hemorragia intracraneana
Meningitis
SIGNOS Y SNTOMAS
Pueden estar presentes hasta una semana previa:
Cefalea 56%
Proteinuria 46%
Diplopa
Escotomas
amaurosis
Evaluacin de la UFP
EL ABC. Debemos proteger va area, no aspirar vmito, hiperextensin del cuello, poner una cnula (no intubar).
Controlar las convulsiones con sulfato de magnesio.
Labetalol para la PA.
Auscultar LCF, para saber si es que el feto estaba muerto o vivo al momento del manejo mdico. Evaluar UFP, luego del
manejo de eclampsia.
Luego de estabilizar, siempre se debe interrumpir el embarazo, debe solucionarse rpidamente. Independiente de la
edad gestacional. Ocupar corticoides para maduracin pulmonar.
Se produce edema cerebral, pero en estas pacientes es reversible.
Es grave cuando hay vasoespasmos. Hay que prevenir la eclampsia, tratando preeclampsia severa.
Existe slida evidencia de que el sulfato de magnesio ( SO4Mg amp de 1,25 grs en 5 cc) reduce a la mitad el riesgo de
eclampsia y de muerte materna. No existe beneficio en prevencin de muerte fetal o neonatal
Se recomienda el uso de sulfato de magnesio, no solo en aquellas pacientes que tienen PE y excitacin
neurosensorial, sino tambin a aquellas pacientes con PES. Su uso puede iniciarse intraparto o
inmediatamente postparto.
Sonda Foley
En dosis teraputicas y bajo supervisin se puede usar, se debe monitorizar especialmente la frecuencia
respiratoria y la dificultad respiratoria
El sulfato de magnesio no tiene efecto tocoltico.
Nivel basal de magnesemia en embarazada normal: 1-3 mEq/l
SNDROME DE HELLP
Complicacin de una preeclampsia severa (4-12 %)
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Hemlisis
La preeclampsia, hemoconcentra.
Alteracin enzimas hepticas
Trombocitopenia
RESULTADOS
RESULTADO MATERNO
CID 38 %
DPPNI 20 %
IRA 8 %
Ruptura hematoma
SC heptico 1.8 %
Muerte materna 1.8 %
RESULTADO PERINATAL
Mortalidad 33.3 %
Trombocitopenia
Nuseas y vmitos 36 %
Cefalea 31 %
Alteraciones visuales 10 %
Hemorragia 9 %
Ictericia 5 %
Diarrea 5 %
Anteparto 70 %
Postparto 30 %
Severa 20 %
Eclampsia 10 %
TRATAMIENTO
Corticoides e interrupcin del embarazo.
En ausencia de corticoides, 85-90 % de las pacientes logra plaquetas sobre 100.000 / ml despus de 1 semana
postparto o dentro de las 72 hrs del nadir plaquetario
Las transaminasas y la LDH pueden aumentar hasta 2 das despus del parto y se normalizan a los 4 das
despus del parto
20 % tendr SHE
Cuadro clnico:
Dolor epigstrico intenso, persistente por horas.
Omalgia ocasional. Por la sangre.
Packing compresas
Segmentectoma heptica
Embolizacin arteria heptica. En Concepcin nadie lo hace.
Embarazo gemelar
En esta clase veremos:
1. Generalidades
2. Diagnstico de corionicidad
3. Complicaciones maternas
4. Complicaciones obsttricas
5. Complicaciones en monocorionico
6. Control y seguimiento
7. Interrupcin y va de parto
1. Generalidades
El embarazo gemelar es el embarazo mltiple en el cual tenemos 2 o ms fetos que cohabitan en el tero. Existen dos
tipos de embarazo gemelar, que son monocigticos o dicigticos. Los dicigticos (70%), significan que tenemos dos
vulos que se fecundan de dos espermios distintos. Y van a dar gemelares bicoriales, biamnioticos.
Por otro lado los monocigticos, grupo de menor frecuencia (30%) pero de mayores complicaciones. Pueden ser segn
momento de la divisin lo siguiente:
De 0 a 4 das va a ser gemelar bicorial, biamnitico (33%), que va a ser indistinguible del bicigtico. Son dos gemelos
genticamente iguales, dos hombres o dos mujeres. Que no van a compartir placenta ni saco amnitico.
De 4 a 8 das va a ser monocorial, biamnitico, que son el grupo ms frecuente (65%). Al ser monocoriales y
biamniticos significa que van a compartir la placenta y tendr cada uno su saco amnitico.
De 8 a 12 das va a ser monocorial, monoamnitico (2%). Es decir, tienen una placenta y estn los dos en un saco
amnitico, por lo tanto no tendrn pared, pasan de un lado al otro.
Si la divisin es despus de 12 das o ms van a ser pagos o siameses.
Estadsticamente 1 de cada 200000 partos son monocigticos.
Independiente de que sea dicigtico o monocigtico, lo
importante en el manejo clnico es si son monocorionicos o
bicorionicos.
En general el gemelar es 1 a 2 en 100. La prevalencia es 1 en 90, pero en servicios en que existe fertilizacin asistida
puede llegar a una incidencia mayor. Los dicigticos tienen una incidencia variable. Los monocigticos en general son
constantes, ocurren 2 en 50. Tanto los mono como dicigticos han tenido un aumento en los ltimos aos debido al uso
de las tcnicas de fertilizacin asistida y adems debido a la edad materna. A mayor edad hay ms infertilidad por lo que
hoy, para favorecer la fertilidad, se estn realizando mayor nmero de fertilizaciones asistidas.
Lo importante desde el punto de vista clnico y ecogrfico es que se tiene que hacer el diagnstico de la corionicidad. No
importa si es mono o dicigtico. Importa si es mono o dicorionico.
2. Diagnstico de corionicidad
A la ecografa es importante diferenciar la presencia o no de la membrana inter amnitica. Y debe ser descrita segn su
forma.
ngel Albarracn Vzquez. Dra. Flores [ 212 ]
OBSTETRICIA
Clase 29 Embarazo Gemelar
Ilustracin 1 Ilustracin 2
En la imagen 1 podemos observar una membrana interamniotica gruesa versus la de la imagen 2 que es muy delgada.
Adems en la imagen 1 se puede apreciar tejido corionico entre medio de la membrana, esto es lo que se llama signo de
lambda y corresponde a un embarazo bicorionico. Ecogrficamente el signo de lambda se debiera ver antes de las 14
semanas en el 60% de los casos. Podra existir un minino porcentaje en que pudiera aparecer incluso hasta las 18
semanas, pero en general es hasta las 14 semanas.
Un signo en T o amnios fusionados sin corion en la base del saco se observa en los embarazos monocoriales, pero este
signo pierde sensibilidad despus de las 16 semanas.
Los monocorionicos tienen un pronstico ominoso, sabemos que 1 de cada 3 se nos van a complicar. Esto se debe a que
tienen mayor tasa de aborto 2% v/s 10% monocorionico. Tienen una mortalidad perinatal mayor 2% BC v/s 5% MC.
Tienen una morbilidad neurolgica mayor, que est dada por las conexiones vasculares pudiendo sufrir hipotensin,
hemorragias, 4 a 5 veces ms que en los bicorionicos. Su derivacin debe ser precoz ya sea a un nivel terciario o a uno
secundario.
Las patologas son diferentes entre los MC y los BC, porque por ejemplo en los MC existen conexiones en la placenta que
son venosas, veno-arteriales, arterio-venosa, es decir, de todo tipo que hacen que estas conexiones den diferentes
patologas en el embarazo. Que se van a manifestar clnicamente con diversos sndromes.
Adems el estudio de aneuploidias es diferente dependiendo si es MC o BC.
Los criterios para diagnsticos con tcnica invasiva tambin son diferentes.
El hecho de que sea MC o BC influye en la toma de decisiones en caso de interrupcin o finalizacin del embarazo.
Por lo anterior hoy no basta solo con decir que tenemos un embarazo gemelar, es necesario definir MC o BC. Tiene que
tener su nombre y apellido el embarazo.
3. Complicaciones maternas
En embarazo gemelar as como tenemos ms complicaciones fetales, tambin tenemos ms complicaciones maternas.
Estas son:
SHE y preeclampsia-E-Hellp (10-20%)
Anemia
Edema agudo de pulmn. Importante sobre todo en el puerperio.
Hgado graso agudo del embarazo (25% de los casos ocurre en gemelar). Es de los ms importantes
Hiperemesis gravdica (50%)
Hemorragia postparto
Mortalidad materna
4. Complicaciones obsttricas:
Parto prematuro
Restricin del crecimiento fetal (RCF)
Feto muerto in tero
Complicaciones propias del gemelar MC
En un gemelar para que sea parto gemelar deben
darse las siguientes condiciones:
Proporcin cfalo-plvica
Presentacin ceflica el primero y el segundo
ceflica o transversa que pueda convertirse en
ceflica. Y que no haya discordancia entre los
pesos de ambos gemelos.
Tenemos el siguiente caso: Multpara de 1, embarazo de 35 semanas, pre eclampsia moderada y presin arterial de
150/102 mmHg. Feto de 2.4 kg aprox. Ambos gemelos en posicin ceflica.
Por qu se hizo cesrea y no parto vaginal?
Porque en general a los embarazos gemerales no se les induce. Si este ubiese sido un embarazo simple, aunque tenga
malas condiciones cervicales, lo inducimos.
En la gran mayora de gemelares a las 35 se tiene un cuello largo, posterior, cerrado.
En la gran mayora de los hospitales los embarazos gemelares se operan. Pero esto no significa que no hay que tener
precaucin en el parto. El parto gemelar debe ser bien coordinado. Debe estar presente el pediatra, anestesista, se debe
contar con ecgrafo, se debe estar preparado para usar frceps, de ser necesario el segundo gemelo sacarlo va cesrea.
Sabiendo que es de alto riesgo, se debe tener claro qu es lo que hay que hacer.
7. Doppler de arterias Uterinas alterado (con un ndice de pulsatilidad mayor al percentil 95 a las 11 14 o 22
24 semanas). Con Doppler se detecta un alto porcentaje de las preclampsias precoces. Es para evaluar riesgo
de preclampsia y restriccin de crecimiento. No se hace a toda la poblacin solo a las pacientes con factores de
riesgo. Si adems la paciente tiene factores de riesgo y el antecedente de un doppler de arterias uterinas
aumentadas es otro factor de riesgo para pensar y eso significa agregar una ecografa adicional para descartar la
restriccin.
Claudia Arcas V. Dra. Flores [ 221 ]
OBSTETRICIA
Clase 30 Restriccin del Crecimiento Fetal
2.-Examen Fsico:
1. La medicin de la altura uterina durante el examen fsico. Poner la huincha en la snfisis pubiana y medir
hasta el fondo uterino. Los valores se comparan con los rangos
establecidos en tablas para cada edad gestacional (Fig.1). Uno
de los problemas de este mtodo es la dificultad de medir
correctamente la altura uterina en pacientes obesas.
Adems existe una nemotecnia para relacionar EG con la
altura uterina. (Edad gestacional) 4 = Altura Uterina
Fig.1: Tabla del ao 1979 que establece alturas uterinas para todas
las edades gestacionales. Bajo la lnea inferior, existe un alto riesgo
de presentar una RCF por lo que se hace de ah una ecografa.
Si tengo una altura uterina disminuida o estancada en descenso vamos a
solicitar una ecografa. Si la paciente tiene ecografa de 11-14, de 22-24 y
tiene antecedentes de hipertensin crnica y adems un antecedente de
aumento de resistencia a la arteria uterina y tiene 25 semanas se debe agregar una ecografa a las 28 semanas.
3.- Solicitar la ecografa:
Se realiza a todas las embarazadas en el tercer trimestre (30 a 34 semanas) pues, por incidencia, la RCF es ms
frecuente en este periodo.
Adems:
Si existen factores de riesgo, se realiza una ecografa adicional a las 28 semanas.
Si presenta altura uterina bajo el percentil 10 o
con una resistencia de la arteria uterina aumentada 11-14 o 22-24.
Cmo sabremos la causa?
1.- Fetos pequeos para edad gestacional normales (PEG) 50-70%
2.- Restriccion de crecimiento (RCF) 30-40% Por insuficiencia placentaria.
3.- Pequeos anormales 10%
Por ejemplo un sndrome de Down puede no ser una insuficiencia placentaria y puede dar un feto chico por su
condicin gentica.
Causas de alteraciones del crecimiento
1- Fetos pequeos para edad gestacional normales (50-70%): Constitucional (por gentica son mas pequeos)
2- Fetos pequeos para edad gestacional anormales (<10%)
Causa infecciosa
o Citomegalovirus (slo 15 % de los fetos de madres infectadas presentan anomalas)
o Rubola
o Herpesvirus
Sndromes genticos
Malformaciones congnitas
o Fetales
o Placentarias: sndrome de transfusin feto-fetal
Sndromes cromosmicos (por eso, se establece que, mientras ms precoz es,hay mayor indicacin de
cariograma, aunque no es necesario en caso de un buen estudio ecogrfico)
o Trisoma 18 (caracterstico de ella: feto pequeo + polihidramnios. Tal vez la ms prevalente)
o Triploida (se ven muy precoces, antes de las 20 semanas)
o Delecin brazo corto cromosoma 4
o Mosaicismo placentario
Disoma monoparental
Txicos
o Tabaco
o Alcohol
Cocana
Frmacos
o Hidantona (pctes con epilepsia podrian tener alguna alteracin fetal)
o Dicumarnicos
3- Crecimiento intrauterino restringido (30-40%)
Primario
Secundario
o Trombofilias
o Vasculopatas
Claudia Arcas V. Dra. Flores [ 223 ]
OBSTETRICIA
Clase 30 Restriccin del Crecimiento Fetal
Cmo saber si es un pequeo anormal? Cundo tenemos que pensar en que haya una restriccin del crecimiento
porque sea una condicion fetal? El feto pequeo anormal tiene una condicin fetal que est provocando esta situacin
Debe sospecharse en embarazos del segundo trimestre (menos de 28 semanas) en fetos con anomalas congnitas o
con una historia relacionada con drogas o infecciones maternas. Este grupo es el ms infrecuente.
Como distinguir si es RCF o PEG? Una vez que se ha descartado que se trata de un pequeo anormal, es necesario
definir si el feto es constitucionalmente pequeo o si tiene una restriccin de crecimiento.
El pequeo normal no tiene ninguna condicion ecografica, el feto anatomicamente est normal, la presentacion es mas
bien tardia de 32 semanas, tengo el antecedente de que
tiene las arterias uterinas aumentadas y a pesar de que es
precoz la cosa no va por el lado de que sea una restriccion
de crecimiento.
Es pequeo o es una restriccion dada por una
insuficiencia placentaria? Cuando se trata de restriccion
de crecimiento el problema es una insuficiencia
placentaria, hay una disminucion del area de superficie de
intercambio a nivel de la placenta y esto hace que haya
falla en el intercambio gaseoso y por lo tanto lleguen
menos nutrientes, esto est condicionado por una
condicion materna y eso lo podemos establecer con el
doppler de arterias uterinas. El 80% de las restricciones
precoces tienen doppler de arteria uterina alterada porque es una
condicion en que la madre le restringe los nutrientes al feto a
traves de su circulacion. Las arterias uterinas espiraladas se
transforman en vasos que son de alta resistencia a vasos de baja
resistencia y de alta capacidad entonces pierden la capa muscular
y por lo tanto se transforman en vasos de bastante capacitancia y
eso hace que baje su resistencia dentro de los vasos y eso es lo
que yo puedo detectar con el doppler de arterias uterinas.
Cuando esta condicion ocurre hay una placentacion anomala y
eso va a condicionar que haya una condicion de preclampsia. En la
restriccion de crecimiento ocurre lo mismo, la fisiopatologia es
comun. Cuando hay una condicion de una insuficiencia de las
arterias uterinas, cuando hay una alteracion en la placentacion
puede producirse: una preclampsia, o una RCF
Obs: La invasin del trofoblasto hace que las arterias espiraladas
pierdan su capa elstica y muscular y se transformen en vasos de
mayor capacitancia y volumen, con una baja resistencia.La
invasion anormal del trofoblasto determina que las arterias espiraladas tengan menor capacitancia , mayor resistencia y
menor distensibilidad, que oxigenan menos.
Fisiopatologia de la RCF
Es la insuficiencia placentaria, que se produce a nivel de las vellosidades terciarias en las cuales hay menos capacidad de
vasodilatacion y factores angiogenicos aumentados, por lo tanto una menor perfusion de la placenta, que conlleva a un
menor traspaso de nutrientes hacia el feto.
Para determinar que se trata de una RCF se usan 3 parmetros:
Feto bajo el percentil menor a 3
Doppler de arterias uterinas, umbilical y acm
Ratio cerebro placentario
Claudia Arcas V. Dra. Flores [ 224 ]
OBSTETRICIA
Clase 30 Restriccin del Crecimiento Fetal
Si tengo estas 3 condiciones presentes significa que no es un pequeo para la edad gestacional sino que es una
restriccin de crecimiento.
Para determinar que se trata de una RCF se usan 3
parmetros:
a) Feto bajo el percentil 3: Aunque existen fetos
menores al P3 que son constitucionalmente
pequeos, se ha demostrado que estos tienen
una morbimortalidad perinatal mayor, mayor
riesgo de cesrea (25%) y acidosis neonatal
(5%), por lo que se manejan como restriccin de
crecimiento. En este trabajo separaron aquellos
fetos que tenian bajo el percentil 3 y aquellos
que tenian sobre el percentil 3 pero bajo el
percentil 10 y ellos encontraron que aquellos fetos que tenian una restriccion de crecimiento y que tenan bajo
el percentil 3 tenan una mayor tasa de cesarea por distres fetal (1 de cada 4 de los fetos terminaban en cesarea
por sufrimiento fetal) y ademas tenian una mayor tasa de acidosis neonatal hasta un 5% v/s un 1 o 1,5% en
aquellos que tenian sobre el percentil.
b) Doppler de arterias uterinas o umbilical o cerebral media: Se sabe que la placenta y la superficie vellositaria es
un factor importante para el intercambio gaseoso y, por lo tanto, para establecer una buena oxigenacin del
feto. Una manera indirecta de evaluar esta relacin entre la madre y la circulacin fetal es el Doppler de arterias
uterinas. El Doppler a las 11 14 o a las 22 24 semanas nos va a indicar que el feto est en riesgo de hacer una
RCF o preeclampsia ( y nos permite actuar y prevenir con aspirina). Ante alteraciones del flujo en estas arterias,
se debe considerar al feto como un feto con restriccin de crecimiento. Esta prueba detecta el 70 al 75 % de las
preeclampsias y RCF precoces, y el 30 al 35 % de ellas a cualquier edad gestacional. Se ha visto que el uso de
Aspirina antes de las semanas 16 18 disminuye el riesgo de PE y RCF.
c) ratio cerebro/placentario.
RCF:
Feto con percentil < 3
Doppler de arterias uterinas anormal
Arteria umbilical anormal
Arteria cerebral medio vasodilatada
Ratio cerebro/placentario = ACM/ A. umb
Si el doppler de arterias uterinas est anormal en el momento del diagnostico de la restriccin, o si la arteria cerebral
media est vasodilatada o sea hay un indice de pulsatibilidad que baja o un ratio cerebro placentario (es un indice entre
el indice de pulsatibilidad de la cerebral y el de la arteria umbilical) anormal o cualquiera de estos parmetros bajo el
percentil 5 significa RCF (Pregunta de prueba).
PEG:
Feto con percentil >3 y <10
Doppler de arterias uterinas normal
Umbilical normal
Arteria cerebral media normal
Ratio cerebro/placentario normal
Arteria umbilical:
Cuando parti el doppler a la arteria umbilical se le dio demasiada importancia y se crea que la arteria umbilical iba a
servir para muchas cosas, se cree todava que al tomar una arteria umbilical en un embarazo fisiolgico sin restriccin
podra dar algn rendimiento y la verdad es que se ha visto que no es as.
La arteria umbilical tiene un rendimiento bastante limitado en aquellos pacientes que no tienen restriccin y si tiene
importancia en aquellos fetos con restriccin. En la arteria umbilical es la manifestacin de lo que est pasando en el
feto y en la placenta.
Refleja:
Circulacin en las vellosidades 3rias
Cambios en la bomba cardiaca
La arteria umbilical es el vaso que conecta la circulacin fetal con la
placenta y por lo tanto refleja alteraciones de cualquiera de sus extremos,
en la circulacin de las vellosidades terciarias en la placenta (aguas arriba)
y en la bomba cardiaca fetal ( aguas abajo). Permite adems clasificar las
RCF.
La onda normal de la arteria umbilical me dice que tengo un flujo distlico
o sea el feto nunca se queda sin circulacin, siempre incluso hasta en distole tiene flujo que est pasando hacia el feto,
eso permite que el feto se pueda mover y pueda funcionar metablicamente y oxigenarse tanto en sstole como
distole. Cuando se produce una insuficiencia placentaria el distole empieza a disminuir y a medida que ocurra esto el
feto comenzar a tener problemas. Pero se ha visto que la arteria umbilical tiene distinto comportamiento de acuerdo a
la edad gestacional.
La arteria umbilical
podemos tenerla con un
flujo diastolico
presente(normal), en la
medida que se produce una
disminucion del area de
superficie de intercambio
en la placenta es decir haya
menos placenta
funcionante cuando
tenemos hasta un 30%
menos de placenta nos va a
subir el indice de
pulsatibilidad entonces el
diastole comenzar a
disminuir y ah el feto se va
a mover un poco menos. Si la insuficiencia placentaria va mas all del 30% ya no pasa flujo en diastole y ocurre un
estado avanzado de hipoxia y cuando sigue avanzando la sangre comienza a devolverse en vez de avanzar.
Claudia Arcas V. Dra. Flores [ 226 ]
OBSTETRICIA
Clase 30 Restriccin del Crecimiento Fetal
Obs: Cuando se tiene un compromiso del 30% de la superficie de intecambio placentaria,aumenta la resistencia de la
arteria umbilical y con ello el ndice de pulsatilidad, por sobre el percentil 95 (el diastole baja). Si esto progresa, en casos
severo, en que la superficie placentaria es de 50 %, se produce un flujo diastlico cero, lo que significa, riesgo de muerte
fetal. Si esto progresa ms, aparece un flujo reverso en distole. Estas dos ltimas alteraciones, en forma independiente,
determinan una mayor morbimortalidad a las 2 semanas y a la semana siguiente, respectivamente.
Clasificacin de la gravedad. La arteria umbilical permite dividir 2 grupos:
Es necesario establecer cules fetos tienen mayor gravedad para establecer la urgencia del tratamiento. Incluso es
posible que se espere al inicio espontneo del trabajo de
parto en algunos casos menos graves.
Aqu vemos las tablas de normalidad para cada edad gestacional y
para cada vaso.
Placenta- Lquido amnitico
En general la RCF va a tener placentas grado III, son placentas que
ya tienen formados sus cotiledones, tienen calcificaciones, hay
lagunas venosas, reas de isquemia.
La alteracin del lquido amnitico es un elemento tardo de RCIU
precoz. El oligohidramnios es un parmetro para afirmar la existencia de
la restriccin, pero no condiciona el tratamiento. El lquido amnitico
disminuye 3 a 4 das antes de los cambios en el ductus venoso, es decir,
en fase tarda. Es un marcador tardo, no es un elemento como para
interrumpir.
Claudia Arcas V. Dra. Flores [ 232 ]
OBSTETRICIA
Clase 30 Restriccin del Crecimiento Fetal
Registro basal no estresante
Cuando hay desaceleraciones espontaneas sin contracciones, en forma persistente y que adems se asocian con una
variabilidad mnima eso tambin es un valor predictor tan importante como el ductus venoso pero que tambin se
produce en los estadios finales.
Perfil biofsico
Se altera cuando el feto ya ha echado mano a todos los
mecanismos fisiopatolgicos de compensacin. Se
afecta tardamente, no nos sirve mucho.
El primero de los parmetros que se altera son los
movimientos respiratorios, luego los movimientos
fetales y luego el tono. El perfil biofsico se altera al
final, casi 2 o 3 das antes de la muerte, por lo que
llegamos tarde.
Marcador agudo de deterioro en el RCF.
Tasa de falsos negativos es mayor al 10%
Tiene una baja correlacin con acidosis
Su uso en fetos con insuficiencia placentaria no
mejora los resultados perinatales.
Una vez que se hace el diagnstico de RCF, es necesario saber qu tan
grave es y si es necesario advertir a la pareja sobre la condicin de si
hijo. Para eso es necesario conocer las complicaciones de la RCF.
COMPLICACIONES DEL RCF :
Menor sobrevida en pretrmino y trmino: Las RCF son
responsables del 20 % (1/5) de las muertes perinatales.
Resultado perinatal adverso: responsable de 20 % (1/5) de
los casos de prematurez, adems acidosis neonatal y
distress respiratorio.
Compromiso en el neurodesarrollo y neuro-
comportamiento: parlisis cerebral, compromiso del desarrollo cognitivo.
< 34 semanas: alteraciones en el neurodesarrollo, > 34 semanas: alteraciones en el neurocomportamiento.
Complicaciones neonatales
1) Asfixia perinatal.
2) Aspiracin de meconio.
3) Policitemia.
4) Hipoglicemia e hipocalcemia.
5) Hipotermia.
6) Hemorragia pulmonar y cerebral.
7) Trastornos de la coagulacin.
8) Enterocolitis necrotizante. Por la vasodilatacin que se produjo.
9) Riesgo de muerte sbita del lactante.
Complicaciones tardas
(Sobre todo cuando se produce menor a 34 semanas, y a menor edad gestacional, ms complicaciones tiene)
1) Parlisis cerebral.
2) Convulsiones.
3) Retardo mental.
Medidas para Reducir el riesgo de transmisin perinatal
Examen VIH a embaraza es obligatorio, bajo consentimiento informado. A lo menos uno. Si la paciente tiene factores de
riesgo se solicita un segundo examen. Y si la paciente se negara se debe consignar que se niega a realizarse el test de
VIH. Esto porque es motivo de sancin si es que se fiscaliza.
Tamizaje prenatal universal de VIH.
Tratamiento de enfermedades de transmisin sexual intercurrentes.
Acceso a terapia antirretroviral. Garantizado, ya que es patologa GES.
Cesrea electiva a las 38 semanas de embarazo. Ahora existe la chance de optar a un parto vaginal en una
paciente que es portadora del virus, siempre que se cumplan las condiciones que veremos ms adelante.
Alimentacin sin leche de su propia madre.
Angel Albarracn Vsquez Dr. Villagran [ 237 ]
OBSTETRICIA
Clase 31 Infeccin de VIH Materno y Fetal
Efectividad de medidas preventivas de trasmisin vertical
Con estas intervenciones, la tasa de transmisin del VIH puede reducirse a menos del 2%, dependiendo de factores
como CD4 y CV de la madre, ruptura prematura de membranas, infeccin ovular, etc. En la actualidad, segn la
experiencia del doctor, todas las pacientes al ser consultadas quieren realizarse este examen.
Si a una paciente embarazada se le diagnstica VIH y se trata, la posibilidad de infeccin es menos de un 2% aplicando
todas las medidas ya vistas.
Intervenciones recomendadas para confirmacin diagnostica.
Elisa VIH con consejera previa a todas las embarazadas en su segundo control de embarazo o de test rpido a
embarazadas en trabajo de parto sin conocimiento del estatus VIH.
ISP se realiza la confirmacin, se repiten distintas tcnicas de ELISA y se efectan pruebas suplementarias:
Inmunofluorescencia (IFI)
Enzimoinmunoanlisis lineal (LIA)
Radioinmunoprecipitacin (RIPA)
Drogas Anti-retrovirales
Inhibidoras de la Transcriptasa Reversa
De tipo nucleosdico Inhibidoras de la enzima Proteasa
Zidovudina (AZT) Saquinavir
Lamivudina (3TC) Ritonavir
Didanosina (ddi) Indinavir (IDV)
Zalcitavina (ddC) Nelfinavir (NFV)
Estavudina (d4T) Ampenavir (AMP)
Abacavir (ABC) Lopinavir (LPV)
De tipo no nucleosdico
Nevirapina (NVP)
Efavirenz (EFV)
Tratamiento Anti-retroviral en la Embarazada
Terapias de beneficio probado o probable no deben negarse a la embarazada a
menos de que los efectos adversos para la madre o el feto sean mayores que los
probables beneficios (Minkoff 1997)
Protocolo actual
Se les debe ofrecer el tratamiento standard de los adultos:
2 inhibidores transcriptasa reversa +
1 inhibidor de proteasa
Debe incluir AZT
Manejo de la embarazada VIH+
Durante el embarazo tratamiento con terapia antirretroviral (TARV) desde las 24
semanas; durante el parto, con TARV 4 horas antes del trabajo de parto; y al
recin nacido, con TARV las primeras seis semanas de vida.
Infecciones Perinatales
La transmisin de la infeccin de la madre a su hijo puede ocurrir in tero (congnita), en el momento o alrededor del
momento del parto (perinatal) o posteriormente (posnatal) como puede ocurrir en la transmisin de
microorganismos mediante lactancia materna.
Centro Latinoamericano de Perinatologa
Salud de la Mujer y Reproductiva - CLAP/SMR
Clsicamente perinatal se define al momento del parto, pero puede ocurrir in tero que es a la que se denomina
congnita, o posterior al parto, pero se ha definido que la congnita, la perinatal y postnatal se agrupan todas como
infecciones perinatales. Si uno se quiere poner ms especfico la congnita ocurre durante el embarazo, la perinatal
propiamente tal al momento del parto, y la postnatal ocurre posterior al momento del parto que est dada por la
transmisin de la lactancia materna.
Mecanismo de infeccin
Infeccin ascendente de la vagina superior por el cuello uterino al lquido amnitico. Este mecanismo es
importante, ya que este es el causante de la infeccin de la cavidad amniotica.
Hay un grupo de pacientes con parto prematuro, donde una de las causas es infecciosa, y tiene que ver mucho
con este ascenso de grmenes a travs de la vagina, cuello, membranas ovulares, y lquido amnitico.
Primer y segundo Trimestre de gestacin: Infeccin crnica, Malformaciones Estas son consecuencias de una
fetales infeccin en el primer y segundo
RCIU PEG simtrico trimestre de gestacin, donde son
principalmente malformaciones.
SNC Microcefalia, Convulsiones, Calcificaciones, Hiper o
Hipotona, Encefealitis *DAP: Ductus arterioso persistente.
Piel Ictericia, Petequias, Prpura, Vesculas Si tenemos un RN que se le encontr
Ojos Corioretinitis, Cataratas, Glaucoma, Microftalmia, con ictericia y
Atrofia ptica hepatoesplenomegalia, una de las
Corazn DAP, Estenosis pulmonar causas podra ser una infeccin
congnita que ocurri en el primer o
Abdomen Hepatoesplenomegalia, Hepatitis segundo trimestre.
Pulmn Neumonitis
Si nace con problemas oculares
Msculo- Esqueltico Alteraciones seas, Hipoplasia tambin se debe sospechar, donde
es especialmente importante la
Tercer trimestre, natal o postnatal: Infeccin aguda neonatal rubeola.
Generales Hiper o Hipotermia, Vmitos Por ejemplo en el tercer trimestre
SNC Meningitis, Encefalitis, Irritabilidad, Letargia, puede haber alteraciones como
meningitis, o encefalitis. El ejemplo
Dificultad para alimentarse, Convulsiones, Hiper o
clsico es la infeccin por
Hipotona
estreptococo del grupo B, donde el
Piel Ictericia, Petequias, Prpura, Vesculas, Erupcin beb se infecta al pasar por el canal
del parto.
Ojos Conjuntivitis, Queratitis
Tambin podra haber ictericia,
Corazn Miocarditis hepatoesplenomegalia,
queratoconjuntivitis.
Abdomen Hepatitis, Hepatoesplenomegalia
Pulmn Neumonitis, Distress respiratorio, Cianosis
Agentes de infecciones congnitas y perinatales
Virus Bacterias
Herpes simplex Treponema pallidum
VIH Streptococo Grupo B
Citomegalovirus Listeria monocytogenes
Enterovirus Parsitos
Varicela Toxoplasma gondii
Hepatitis B Trypanosoma cruzi
Rubola
Parvovirus B 19
*Parvovirus B19 que da la quinta enfermedad (eritema infeccioso).
TOXOPLASMOSIS
Este no es muy frecuente de ver, pero es el tpico grmen que puede causar una infeccin aguda y crnica.
Generalmente son infecciones asintomticas, pero cuando se vuelve sintomtica manifiestan linfadenopata cervical o
enfermedad ocular.
Provocado por el Toxoplasma gondii, que afecta a la mayora de los mamferos y a algunas aves.
Hombre causa Infeccin aguda y crnica.
Infeccin generalmente asintomtica.
Tratamiento
Aunque no hay ningn tratamiento definitivo establecido para las mujeres embarazadas con diagnstico presuntivo o
confirmado agudo de infeccin por T gondii.
Las recomendaciones clnicas: Espiramicina (durante el primero y principios de segundo trimestre) o
Pirimetamina/sulfadiazina (durante segundo tarde y tercer trimestre).
SFILIS
Generalidades
Espiroqueta Treponema pallidum.
Prevalencia: 0.3 % = 1 x 300 partos.
Prevalencia en VIH: 10.2 %
Va de transmisin materna: Sexual.
Va de transmisin fetal: Transplacentaria, contacto de lesin.
Incubacin: 10 - 90 das.
Embarazo no afecta el curso de la sfilis.
Feto: Prematurez, bito fetal, morbimortalidad neonatal.
Sfilis neonatal ms fcte. y grave en madres con sfilis primaria y secundaria.
Gravedad se correlaciona tambin con EG (I y II trimestres > severidad).
Riesgo de transmisin de la sfilis durante la gestacin
50 - 90% en sfilis primaria y secundaria. Por eso el ministerio y las normas son tan insistentes, ya que si se nos
pasa una sfilis se producen secuelas graves en el RN, siendo una enfermedad que puede ser prevenible.
Diagnstico
Pruebas no treponmicas.
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory).
RPR (rapid plasma reagin)
Pruebas treponmicas
FTA-Abs (Ac treponmicos - fluorescencia).
MHA-TP (Microaglutinacin de Ac trep.)
Microscopa campo oscuro - Inmunofluorescencia
Identificacin de la espiroqueta.
Cuando se tiene un VDRL positivo, aparte de indicar tratamiento a la madre se debe hacer una notificacin obligatoria
con un papel que est establecido, e inmediatamente mandar a confirmar con pruebas directas (treponmicas) al
instituto de salud pblica en Santiago. Lo mismo que si sale con ELISA positivo en VIH.
Diagnstico neonatal
Clnica
Test serolgicos (+).
Macarena Montecinos Olivares Dr Gabriel Villagrn V. [ 246 ]
OBSTETRICIA
Clase 32 Infecciones Perinatales
Tamizaje
El tamizaje de Sfilis en gestantes se realiza con exmenes no treponmicos en tres momentos de la gestacin: al
ingreso, a las 24 y entre las 32 y 34 semanas de embarazo.
Todo tamizaje que presente un resultado reactivo, debe ser cuantificado. Los laboratorios deben informar siempre al
clnico la tcnica utilizada.
Gua Perinatal 2013
Manejo embarazada
Tratamiento antibitico: Toda embarazada con serologa reactiva a cualquier ttulo. Penicilina Benzatina 2.400.000
unidades IM por una vez.
Alergia: Eritromocina. Se considera tratamiento inadecuado por paso transplacentario pobre e irregular. En este caso
se considera pobremente tratado o mal tratado.
Estudio de contactos.
LISTERIOSIS
Listeria monocytogenes: Informe de un aumento de casos en mujeres
embarazadas y revisin de la literatura.
Rev Chil Infect 2008; 25 (5): 342-349
La listeriosis es causada por ingerir los alimentos contaminados con la bacteria
Listeria monocitogenes un germen Gram positivo mvil. Estos se pueden
encontrar en salmn crudo, mariscos crudos, se deben lavar bien las verduras,
ojo con los quesos, y los jamones ahumados.
La enfermedad afecta principalmente a las embarazadas, a los recin nacidos
y a los adultos con sistemas inmunitarios debilitados.
La infeccin fetal es resultado de la transmisin transplacentaria despus de la bacteriemia materna, o por infeccin
ascendente de colonizacin vaginal.
Infecciones por Listeria monocytogenes
en mujeres embarazadas: experiencia
del Hospital Clnico de la Pontificia
Universidad Catlica de Chile
Aqu son 4 pacientes que present la
PUC .
*En la paciente 1 probablemente
estaban pensando en una meningitis, en
la paciente 2 una corioamnionitis por su
asociacin a dinmica uterina.
Macarena Montecinos Olivares Dr Gabriel Villagrn V. [ 247 ]
OBSTETRICIA
Clase 32 Infecciones Perinatales
Aqu lo que interesa es el cuadro clnico de 7 casos que se presentaron es Santiago: en la mayora se ve malestar general
y fiebre, lo que orienta a una influenza, por ejemplo. Por eso se debe estar atento a otras manifestaciones como
contracciones uterinas, cuando la fiebre lleva muchos das sin resultados al tratamiento antipirtico, se podra tomar un
hemograma o un recuento globular y ver como est la PCR, y el recuento de blancos. Cmo se hizo el diagnstico? Con
hemocultivo.
Tratamiento
Cuando la infeccin ocurre durante el embarazo, los antibiticos administrados en
forma inmediata pueden prevenir la infeccin del feto o recin nacido.
Ampicilina 4-6 g/ da dividida en 4 dosis iguales intravenosas durante 14 das.
EMBARAZO PROLONGADO
DEFINICIONES
Sinnimo de Embarazo de Post-termino: ms all de las 42 semanas (294 das). Es muy difcil de ver
actualmente en forma ambulatoria ya que las que llegan a 41 semanas se hospitalizan y se les realiza una
induccin del parto.
Embarazo en vas de prolongacin: han cumplido las 41 semanas.
Aumento de la Mortalidad Perinatal a las 42 semanas. Por eso esta fecha lmite y est dado principalmente
el riesgo de morir intraparto y con su sucesin, el meconio. Eso esta claramente establecido desde las 42
semanas en adelante.
Riesgo Perinatal Intraparto: Meconio
Incidencia
3- 15 %. Vamos a ver ms adelante que eso se puede ajustar de acuerdo a la ecografa precoz.
Etiologa no bien aclarada. No se sabe muy bien porque algunas pacientes parten con trabajo de parto a las 38-39
semanas y otras llegan a las 40 y nunca parten.
E. Prolongado previo: 30%. Hay un factor que podra ser gentico hereditario en el que tener un embarazo
prolongado previo aumenta esa incidencia en un 30%
Andrea Carrasco Rodriguez Dr Gabriel Villagrn V. [ 249 ]
OBSTETRICIA
Clase 33 Embarazo Prolongado
LIQUIDO AMNIOTICO
Este tiende a aumentar durante el embarazo con un mximo a las 38
semanas que es 1 L aprox. Y que posteriormente fisiolgicamente tiende
a disminuir, pero francamente a las 42 semanas en relacin con las 38
baja casi a la mitad normalmente y si a eso le sumamos la insuficiencia
placentaria vamos a tener un oligoamnios.
Ahora para evaluar objetivamente el LA existe el ILA (ndice LA) que es la sumatoria
de los 4 cuadrantes y eso da un nmero y segn este se ve si esta dentro de los
intervalos de normalidad o no.
- ILA normal : ILA 7 20 (son centmetros, pero se usa como nmero absoluto)
RBNE
Evaluacin de condiciones Obsttricas.
Se refiere al ndice de BISHOP o evaluacin madurez del cuello
Distocia de posicin o patologa fetal. Por ejemplo nunca se dieron cuenta que estaba en podlica o esta en una
variedad posterior.
Sospecha de DCP.
RBNE no Reactivo.
Esto causa muerte fetal in tero causando un gran impacto en la madre, familiares, entorno y legal para los
mdicos)
A pesar de que la morbimortalidad se dice que aumenta sobre las 42 el profe es muy cuidadoso y presta ya atencin
sobre las 40 semanas. Lo que dijimos anteriormente (evaluacin ARO, etc. Debe estar si o si).
En obstetricia uno se gua por las normas, si el medico hizo todo lo que dice la norma e igual se muri la guagua no tiene
responsabilidad medico legal , hay que buscar la causa.
ISOINMUNIZACIN
Causas de Anemia Fetal
60% = < 0,1cc
Isoinmunizacin anti D Test Kleihauer Betke
Isoinmunizacin anti C, E Kell Se tie la Hb fetal de color
> 0,1 = 1%
Infeccin Parvovirus B19, CMV rosado y con esto podemos
Hemorragia Feto materna. cuantificar de cuanta es la
Masivo = 1/2000 hemorragia feto-materna.
Monocorial STFF/ exanguinacin de un gemelo
Hemoglobinopatas(ms frecuente en los caucsicos, no en nuestro pas)
-La isoinmunizacin Rh o anti D es una de las causas principales de anemia fetal. Junto con otras causas de inmunizacin que son
mucho ms raras, la anti-C o la kell.
-Dentro de las causas infecciosas la ms imprtate es el Parvovirus que causa anemia por destruccin de los GR.
-La hemorragia feto materna En el 60% de los embarazos puede haber un traspaso de sangre del feto hacia la madre en volmenes
de <0,1cc, pero ese % nos puede desencadenar un proceso inmunolgico importante. En el 1% de los casos es ms del 0,1cc y masivos
tiene una incidencia ms baja de 1 en 2000.
Caso: Feto a las 28 sem tena un hidrops, edema subcutneo, hidrotorax, una ascitis, era un hidrotrax masivo, se le hizo un estudio
completo fetal y detectaron que tena una anemia severa, debido a una hemorragia fetal materna masiva (la paciente a las 22sem
tena una ECO completamente normal). Paciente se derivo a Santiago, se le hicieron dos transfusiones sanguneas recidiv la anemia,
pero lamentablemente el bebe naci prematuro a las 32sem y falleci.
*STFF (Sndrome de transfusin feto fetal)
ISOINMUNIZACION
Produccin materna de Ac, de clase Ig G, contra un antgeno no especifico en la membrana de los hemates fetales
(Rh-D) lo que trae como consecuencia la hemolisis de los GR en el sistema retculo-endotelial fetal.
ENFERMEDAD HEMOLITICA FETAL
DEFINICION
La incompatibilidad la pueden producir numerosos Ac
Los Ac ms
frecuentes
Sistema ABO
2% se debe
a grupos
(Ac regulares)
menores
tales como y Rh (Ac
irregulares)
1/3 se debe a Rh
66% corresponde a ABO
INCOMPATIBILIDAD ABO (Es manejo del pediatra. Porque en general no nos produce anemia fetal)
Puede ocurrir en lactantes primognitos (en el primer embarazo) a diferencia del grupo Rh, que es raro que se
produzca en el primer embarazo. Es ms frecuente en el segundo embarazo donde tiene que existir un tiempo
para que se desencadene la respuesta inmunolgica
AC anti A y anti B son Ig M (en el grupo Rh es la Ig G)
Grado de anemia no justifica procedimiento prenatal (Interrupcin)
Cuadro clnico principal Ictericia
ALTA TASA DE RECURRENCIA - Enfermedad leve o moderada
MANEJO NEONATAL - Leve hiperbilirrubinemia (Tpica ictericia
del RN)
- No produce anemia (en general)
- Responde a Fototerapia
TIPOS DE ISOIMUNIZACION
INMUNIZACION ABO
Mas frecuente 2/3
No anemia fetal
Ac regulares (No incluidos en el test de Coombs)
Hiperbilirrubinemia.
INMUNIZACION ANTI-D
Prevalencia del 5% (1968) al 0.5% (1984)
Ac irregulares (Test de Coombs +)
INMUNIZACION No-ABO No-RhD
Lewis es la mas frecuente
La mayora no producen EHF
Acs anti-Kell y anti-C. Producen EHF (manejo similar a anti RhO)
Ac irregulars (test de Coombs +)
SISTEMA Rh
El sistema Rh est compuesto por tres pares de antgenos: Cc, D(d) y Ee ubicados en el brazo corto del cromosoma 1 y
que son heredados de cada uno de los padres en pares de tres.
Para que se produzca la incompatibilidad Rh se necesita una madre Rh, un padre Rh+ y un feto con grupo Rh+.
Como son Ac irregulares el test que se ocupa es el de Coombs. Aqu se detectan los Ac que en el caso de estas hemorragia
que no son masivas y son pequeas, van a generar el contacto de la sangre fetal Rh+ con la materna Rh-,
desencadenando esta respuesta inmunolgica de tipo Ig G.
El Test de Coombs mide los Ac
libres que no estn unidos a los
GR y que son los Ac indirectos.
[Fue descrito por un veterinario
en Londres, muri en 2006.]
Tiene una sensibilidad muy alta.
FISIOPATOLOGIA
ANEMIA FETAL
Desde el punto de vista fetal o perinatal el gran riesgo es la anemia y eso es lo que nosotros debemos detectar.
- Primer punto detectar grupo Rh- y hacer los test de coombs cuando corresponda.
- Segundo Test de Coombs positivo, debemos hacer los estudios para detectar la anemia fetal.
DIAGNOSTICO
1. Antecedentes de embarazos previos afectos.
2. Titulacin Ac irregulares (Test de Coombs)
a. < 1/16 Anemia fetal Grave (alto riesgo)
b. 1/16 Anemia fetal Severa.
3. Actividad de los Ac In Vitro
4. Determinacin del estatus antignico paterno. (La gua perinatal sugiere grupo del padre, pero la
recomendacin es que a pesar de que el grupo sanguneo del padre sea Rh- igual hay que seguir haciendo los test
de Coombs. Porque no sabemos si el pap es el pap xD)
5. Genotipado RhD fetal en sangre materna.
6. Concentracin de Bilirrubina en LA (antes se haca, ahora esta obsoleto)
7. Alteraciones ecogrficas sugestivas: Hepatomegalia, polihidramnios, ascitis, derrame pericrdico,
esplenomegalia, placentosis. Son signos ecogrficos tardos. Aqu por alguna razn la paciente no se hizo test
de Coombs o ste le sali falsamente negativo, y en un examen de rutina encontramos al feto afectado, con un
hidrops, una ascitis, se ve liquido que est en el espacio intraabdominal, un hidrotrax, liquido que se visualiza en
el celular subcutneo que habitualmente se asocia con un edema placentario.
8. Doppler de la ACM (Mayor sensibilidad y no es invasivo)
9. RCTG: Patrn sinusoidal (oscilante), pero aqu la guagua ya se est muriendo, esta con una anemia fetal severa
y hay que hacer rpidamente la transfusin sangunea.
10. Cordocentesis. Siempre que tengamos sospecha de anemia fetal.
Sobrevida global en TIU = 85%
Sin Hidrops: >90%
Con Hidrops: 72%
Lamentablemente cuando llegamos a un hidrops quiere decir que es
tarde, puesto que ya se produjo la anemia fetal que pas de leve a
moderada a severa y por lo tanto el pronstico es bastante ominoso.
Cuando llegamos a transfusin intrauterina con hidrops la sobrevida
global alcanza un 72%. Entonces, hay que tratar de hacer el
diagnstico antes de que se desencadene todo este proceso y la
insuficiencia cardiaca que ser la que provocar el hidrops. Por esta
razn es importante comenzar de forma precoz.
No se sabe tampoco por qu produce los efectos que produce, ya sea en el feto o en la madre.
DEFINICIN
- Hay un aumento de los cidos biliares plasmticos (esto siempre es as, pero no es criterio para hacer el
diagnostico), hay aumento de la morbilidad fetal y materna (que an existe a pesar de que la enfermedad se ha ido
atenuando con el tiempo).
- La prevalencia en Chile es del 1 al 2 % de los partos, con disminucin conjunta de la severidad del cuadro. Antes de
1985 la prevalencia era de 10 a 15% de los embarazos en Chile, con una clara asociacin a la raza mapuche.
Tambin ha disminuido su gravedad.
- El diagnstico es netamente clnico. No se hace con hoja heptica ni con cidos biliares, solo clnica.
El EUNACOM pide tener un nivel de diagnstico clnico (nivel de diagnstico: especfico), hacer el tratamiento inicial
sabiendo identificarlo, clasificarlo (nivel de tratamiento: inicial) y poder derivar (nivel de seguimiento: derivar).
- El aumento de los cidos biliares es del orden de 10 a 100 veces, principalmente el ac. clico y el
quenodesoxiclico , esto se ha evidenciado en solo el 50% de las pacientes, el otro 50% solamente tiene la clnica
que se tiene que tratar como colestasia. Por esto el diagnstico no se puede hacer con los cidos biliares
- A nivel histolgico hay una acumulacin de los pigmentos biliares y microtrombos en los hepatocitos y una
colestasia en las vas biliares (estasis y disminucin de la velocidad del flujo biliar, por lo que se acumulan en los
hepatocitos).
- Existen factores genticos y una susceptibilidad familiar, adems Chile y Suecia tienen el predominio de colestasia
en el mundo, pero no tenemos ninguna relacin en etnia. En Chile predomina la colestasia en la etnia mapuche, y
aunque no tiene ningn tipo de evidencia, se relaciona con la alta ingesta grasa. En parientes directos existe un
mayor riesgo a hacer colestasia y a presentar estados parecidos a la colestasia con el uso de anticonceptivos orales.
- Existen factores estrognicos, en el embarazo los niveles de estrogenos aumentan exponencialmente y a este
aumento viene asociado el desarrollo de la colestasia.
- Hay tambin un factor ambiental, se ha visto asociado un aumento de los casos en primavera.
CIDOS BILIARES
1) Una mayor respuesta contrctil del tero a la oxitocina entonces hay ms riesgo de parto prematuro.
2) Estimulacin de la sntesis de prostaglandinas: hay mayor sntesis de prostaglandinas los cual sera el
desencadenante del parto prematuro en la colestasia. El cuello y el utero se preparan con las PG, y luego viene
la accin de la oxitocina.
M Constanza Navarrete Arias Dra. Astrid Ojeda [263]
OBSTETRICIA
Clase 35 Colestasia Intraheptica del Embarazo
3) Aumento de la concentracin de cidos biliares en la circulacin fetal y disminuye el transporte de cidos
biliares desde el feto hacia la madre, lo que produce un aumento de cidos biliares en el feto lo que podra
causar un aumento del peristaltismo fetal con expulsin de meconio (es decir sndrome meconial y sufrimiento
fetal agudo).
- Mujeres aosas (>40 aos), multparas, antecedente de CIE o de haber presentado sntomas asociados a la
colestasia tras la ingesta de ACO.
El haber tenido CIE en el embarazo anterior es uno de los factores de riesgo principales, porque aumenta la
recurrencia a 50-60%.
- El embarazo mltiple aumenta el riesgo en cinco veces por el aumento de la cantidad de estrgenos, sabiendo que
el hiperestrogenismo es un estado en el que se produce CIE.
Caso clnico n 1
Paciente de 36 aos, multpara de 3, cursando embarazo de 35 semanas, consulta por dinmica uterina hace 3 horas,
regular y dolorosa. Adems, relata prurito palmoplantar hace 10 das, sin antecedentes mrbidos. El prurito palmo
plantar es el cuadro clnico tpico de una colestasia, para hacer el diagnstico tiene que tener ms de una semana.
Al examen se constata trabajo de parto prematuro con tacto vaginal con 5 cm de dilatacin y 90% de borramiento (tv
5 cm x 90%).
- Hospitalizacin de la paciente y atencin integral del trabajo de parto prematuro. Tomndose todas las medidas para
proteccin del feto.
- Se diagnostica por la clnica y ausencia de otros diagnsticos en exmenes una CIE anictrica.
- RN se hospitaliza en UCIN (UCI de neonatologa) por Sndrome de aspiracin meconial. Que es una complicacin de la
colestasia.
DIAGNSTICO
- Es bsicamente clnico
- Es eminentemente clnico por la presencia de prurito palmoplantar a generalizado > a 1 semana. Cabe decir que del
1-2 % de las pacientes pueden tener un prurito atpico (diferentes zonas).
- Sin lesiones cutneas que expliquen el prurito. Hay que hacer diagnsticos diferenciales.
- Se presenta tpicamente en la segunda mitad del embarazo. Hay colestasias que se presentan precozmente en la
segunda mitad del embarazo, 20-24 semanas, son colestasias de inicio precoz, y se ha planteado que tiene un peor
pronstico por lo que se debe hacer un control ms estricto. Adems, cuando las pacientes ya han tenido colestasia en
el embarazo anterior, en el siguiente embarazo se va a presentar ms tempranamente, y en el siguiente an ms
tempranamente.
- El 10% se presenta con ictericia e hiperbilirrubinemia de predominio directo. Se sospecha otra causa para las
ictericias que tienen predominio indirecto.
Exmenes complementarios
- No sirven para hacer el diagnstico, si no que para apoyar el diagnstico, descartar otras causas y clasificar a las
pacientes.
- cidos biliares mayores a 10-14 mol/L. Recordar que van a estar aumentados solo en la mitad de los pacientes.
- Ausencia de otros patrones colestsicos. Ausencia de clicos biliares, de hiperbilirrubinemia de predominio indirecto o
LDH aumentada.
El diagnstico entonces, es por el cuadro clnico tpico que es el prurito palmo-plantar que no se explica por otra causa,
no hay otras lesiones, que es de predominio nocturno que lleva una semana de evolucin. Pero tenemos algunas
colestasias de presentacin atpica que son pruritos vagos en el resto del cuerpo, o prurito solo en las plantas o solo en
las palmas asociado a prurito en el abdomen, a estos se les hace el diagnstico por descarte de otras causas.
- Hay un aumento en cuatro veces de parto prematuro, que va directamente asociado a; precocidad del diagnstico,
duracin de la colestasia, al grado de disfuncin heptica y al grado de ictericia. Entonces, vamos a tener ms riesgo de
parto prematuro en una paciente con hiperbilirrubinemia aumentada.
- Meconio en LA.
- Muerte fetal in tero (MFIU). Un CIE tiene como consecuencia un aumento de la tasa de mortalidad de 12 a 30/1000
nacidos vivos. Solo hay teoras que tratan de explicar esto, se cree que la causa podra ser porque los cidos biliares
producen aumento de las contracciones del miocardio fetal llegando a una arritmia y muerte sbita. Tambin porque
podran producir vaso espasmo y asfixia intrauterina (por el sndrome aspirativo meconial), esta es la teora ms
aceptada.
Efectos en la madre
- Hay un aumento de la colelitiasis en 2 o 7 veces ms. Pero se relaciona con que hay muchas pacientes obesas, cuya
alimentacin es rica en grasas, y tambin a factores familiares.
- Alteraciones transitorias del control glicmico, frecuencia tubular renal, frecuencia intestinal y produccin de
prolactina. Esto es solo transitorio y se ha visto solamente una hiperprolactinemia sin efectos clnicos.
- Mayor frecuencia de hipotiroidismo, cncer de mama y enfermedad hepato-biliar. Son solo teoras, no est aceptado
a nivel internacional porque son estudios muy pequeos y contaminados con otros factores de riesgo.
- Despus del diagnstico, que generalmente va a ser despus del tercer trimestre, a las 30-32 semanas, se har un
control semanal en atencin primaria (por matrona o mdico general) porque en el ARO no tienen hora para hacerlo
semanal. Se tiene que derivar a ARO a todas, pero no quiere decir que el control semanal vaya a ser en ARO, los
controles que se hacen ah van a ser ms espaciados. MUY IMPORTANTE: Hay que educar a la madre para evaluar el
bienestar fetal, sobre los movimientos fetales, la dinmica uterina, qu hacer ante prdida de lquido o de sangre.
- En el caso de que las pacientes comiencen con trabajo de parto prematuro, se debe hacer tocolisis como en cualquier
paciente embarazada sin colestasia. La tocolisis se hace hasta las 35 semanas y la maduracin pulmonar hasta las 34
semanas.
- Los antihistamnicos podran mejorar el prurito, aunque no se ha demostrado mucha efectividad porque la
Clorfenamina o la Loratadina, que son los antihistamnicos ms usados en el embarazo, no tienen ningn efecto versus
el placebo. Adems, ES CARACTERSTICO QUE UNA COLESTASIA NO RESPONDA ANTIHISTAMNICOS, por lo que tambin
sirve para hacer el diagnstico, por ejemplo si adems la paciente llega con prurito atpico, que no sea palmo-plantar,
que no tenga lesiones, habiendo descartado otras causas, es colestasia hasta que se demuestre lo contrario.
- La interrupcin se plateara desde las 38 semanas en las anictrica y desde las 36 semanas en las ictricas. Segn gua
perinatal.
cido ursodeoxiclico
- Paciente de 25 aos, paridad cero (primigesta), cursando embarazo de 30 semanas, consulta por prurito
generalizado hace 2 das, refiere coincidir con el inicio de toma de Dipirona 300mg c/8 hrs por cefalea.
- MF+ (movimientos fetales positivos), DU- (sin contracciones ni dinmica uterina), LCF+ (latidos cardiofetales positivos),
sin ictericia.
Diagnsticos diferenciales
Son los que pueden producir una colestasis, aumento de las transaminasas y de la hiperbilirrubinemia).
- Colelitiasis-coldoco litiasis.
- Cirrosis biliar.
- Enfermedades parasitarias como la escabiosis (sarna). Producen prurito generalizado, es de los diagnsticos
diferenciales ms frecuentes.
- Enfermedades dermatolgicas.
- Trastornos metablicos (ERC, DM2 o Patologa tiroidea). Pueden causar prurito crnico.
- En cuadros atpicos agudos de PE o hgado graso agudo. Por ejemplo, por aumento de las transaminasas o
hiperbilirrubinemia que se asocia a hiperglicemia o LDH elevada, plaquetopenia, tenemos que descartar otros
cuadros graves del tercer trimestre de embarazo como la preclamsia o el hgado graso agudo.
LTIMAS INVESTIGACIONES Lo ltimo en CIE, es que se ha demostrado que los cidos biliares en s son un factor de
riesgo.
Actualmente a nivel mundial se considera una CIE de gravedad cuando los niveles de cidos biliares don de 60 mol/l o
ms.
RECORDAR QUE LA UNICA SOLUCIN (junto con otras patologas del embarazo como la preclamsia), ES LA
INTERRUPCIN DEL EMBARAZO, ES EL TRATAMIENTO FINAL.
GES y la mujer
Especialmente en internado hay que leer las guias GES de parto prematuro, cncer cuello uterino, cncer de mama, de
ovarios y analgesia del parto. Se debe conocer el manejo de todas estas patologas. El GES o AUGE es ley, si no se cumple
es un delito.
Ley 19966, vigente desde el 1 de julio de 2005 rgimen general de garantas en salud.
Garantiza acceso, proteccin financiera, oportunidad y calidad.
Ginecologa y Obstetricia:
1. CaCU
2. Ca mama
3. Prevencin parto prematuro
4. Ca ovario epitelial
5. Analgesia del parto
Las nicas que no se acogen al GES o AUGE son las personas con previsin de las fuerzas armadas (DIPRECA,
CAPREDENA y carabineros de Chile).
Hay varias guas de parto prematuro, pero veremos la de prevencin; as como tambin hay otras guas GES que
influyen en la obstetricia.
Lo ms importante a saber de la gua de odontologa es que las embarazadas tienen garantizada la atencin por
un odontlogo a los 21 das mximo, desde el diagnstico de embarazo y por lo tanto desde el da de la
indicacin. Los procedimientos odontolgicos estn cubiertos hasta 9 meses post-parto.
La otra gua GES que concierne a la obstetricia es la de VIH y SIDA. En el embarazo, considera que las pacientes
tienen derecho a terapia antiretroviral en el momento del parte (si no se ha diagnosticado antes), la suspensin
de la lactancia en las purperas y el tratamiento antirretroviral desde las 24hrs post-nacimiento.
1. CACU
Garantiza y cubre que:
Toda beneficiaria entre 25-65 aos tiene derecho a PAP cada 3 aos, y resultado dentro de 30 das desde indicacin.
Entre los 25-65 aos en donde ms se ha demostrado la costoefectividad de este examen como tambin las
mayores frecuencias de cncer. Por esto en Chile el AUGE cubre desde esa edad y no de antes.
Lo ideal y lo que en realidad aconsejamos a las pacientes es hacerse un PAP anual, un ao despus de que se
inicia la actividad sexual, y no esperar hasta los 25 aos, porque en Chile se inicia la actividad sexual en
promedio a los 13 aos y a los 25 ya se puede tener perfectamente un cncer avanzado.
Recordar que el PAP no es un examen de diagnstico si no que solo de screening o tamizaje, el diagnstico lo
hace una bipsia por clnica o por PAP alterados.
Confirmacin diagnstica en 40 das desde la sospecha (por PAP o clnica).
Biopsia y etapificacin en 20 das desde confirmacin diagnstica. La etapificacin es clnica (siempre es pregunta de
prueba).
En lesin preinvasora (los NIE) tratamiento en 30 das desde confirmacin diagnstica.
En lesin invasora (es decir en un cncer de cuello uterino) tratamiento en 20 das desde etapificacin clnica.
Tratamiento adyuvante en 20 das desde indicacin mdica.
Seguimiento en las pacientes que tienen un cncer de cuello o que tienen una neoplasia intraepitelial (NIE): primer
control en 90 das desde indicacin mdica.
-IPD y constancia GES realizado por especialista a la confirmacin diagnstica (no por mdico general). [IPD: Informe de
Proceso Diagnstico]
Entonces en atencin primaria se puede tomar PAP o ver una paciente que llega con cervicorragia y en la especuloscopa
se ve sospecha de cncer, se deriva como patologa GES, y con esto comienza el tiempo de garanta. El mdico general
solo hace la derivacin como sospecha sea por clnica o por un PAP alterado.
Recordar que existen las excepciones de garanta; esto quiere decir que dependiendo del lugar en el que estemos, si yo no
tengo los recursos para asegurarle a mi paciente lo que el GES me pide, yo puedo hacer una excepcin y extender el plazo
M Constanza Navarrete Arias Dra. Astrid Ojeda [268]
OBSTETRICIA
Clase 36 GES y la Mujer
de entrega de resultados, por ejemplo. Esto se da mucho y se puede hacer, aunque los pacientes tambin pueden
presentar un reclamo GES.
CASO SOSPECHOSO GES (A UPC)
Esto es lo que los mdicos generales tienen que derivar, una interconsulta GES (porque si no va a la lista de espera
general eterna). [UPC: Unidad Patologa Cervical, donde trabajan los gineco-onclogos]
PAP POSITIVO esto es lo que un mdico general tiene que derivar (Siempre lo preguntan, aprender de memoria):
- PAP sugerente de cncer invasor
- PAP sugerente de NIE I, II y III o ca in situ *recordar que el PAP siempre va a ser SUGERENTE.
- Primer PAP atpico (ASCUS o H1, que es la denominacin antigua y que las matronas an ocupan) que no pueda
descartar lesin de alto grado o mayor (ASCUS H).
- Primer PAP atpico glandular (ASCUS G o ASGUS).
- Segundo PAP atpico inespecfico o ASCUS. Se encuentran clulas atpicas de significado indeterminado, pudiendo
ser un NIE, cervicitis, infeccin por VPH, un coito o menstruacin reciente. Cuando tenemos un PAP ASCUS y adems
tenemos una cervicitis o una vulvovaginitis, tratamos eso primero y repetimos el PAP en 6 meses. Si las pacientes
con el PAP ASCUS no tenan infeccin, se les repite el PAP a los 6 meses tambin. Si el PAP a los 6 meses de nuevo
sale con ASCUS, lo derivamos a UPC. Si el segundo PAP sale negativo vuelve a sus controles cada 3 aos.
SOSPECHA CLNICA
- Visualizacin a la especuloscopa de lesin exocervical proliferativa, un tumor por ejemplo, sangrante y/o friable
(que al tocarlo fcilmente sangra). Tambin se deriva como sospecha de cncer de cuello.
PAP ATPICO INESPECFICO
- ASCUS o H1 - frente a primer ASCUS repetir a los 6 meses:
- Si ASCUS nuevamente o mayor, se deriva a UPC (GES)
- Si (-) se repite a los 6 meses nuevamente si (-) vuelve a esquema de PAP cada 3 aos
Si el PAP est alterado el PAP en una paciente menor de 25 aos, se deriva como sospecha clnica, para que se haga el
manejo igual. Entonces, se abre igual el caso como caso GES, pero por a un vaco legal porque en estricto rigor no se
debera hacer un PAP antes de los 25 aos, pero si se hace es porque hay una sospecha clnica.
2. CA MAMA
La gua dice atencin integral en cncer de mama en mujeres, pero se incluye a los hombres, siempre y cuando tengan
menos de 15 aos. Los hombres tienen mayor mortalidad de cncer de mama porque consultan ms tardamente.
Hay muy pocos cnceres de mama en menores de 15 aos, por eso no es costo efectivo incluirlos en la ley. Estos
cnceres son sobre todo tumores phyllodes, desde los 10 aos.
Incluye casos en personas de 15 y ms aos
Ambos sexos
No incluye manejo del dolor ni cuidados paliativos (porque eso es otra gua) en etapa 4 del cncer.
Incluye cncer ductal, lobulillar, invasor, in situ, enf. Paget, tumor phyllodes maligno (1% del ca de mama).
DERIVACIN GES A UPM [Unidad de Patologa Mamaria]
Nosotros derivamos a UPM cuando hay un caso sospechoso (GES) los 3 casos que segn GES se deben derivar:
- Examen fsico de mama compatible con signos clnicos de ca mama es decir, cuando tenemos la sospecha clnica
(crecimiento rpido, no doloroso, adherido a planos profundos, no mvil, retraccin de la piel y del pezn,
compromiso inflamatorio de la piel o el pezn, que tenga alguna secrecin sero-hemtica, asociado a adenopatas,
que sea bilateral).
- Mamografa BIRADS 4 5 y/o Eco mamaria BIRADS US (de ultrasonido) 4 5.
- ECO mamaria BIRADS US 4 o 5.
El BIRADS 4 se divide en A, B o C y eso tambin va a determinar la urgencia.
Corticoides (betametasona por 48 horas), entre 23 a 34 semanas.
SON LA INTERVENCIN MS IMPORTANTE DE UN PARTO PREMATURO (siempre lo preguntan).
La profe dice que en realidad no es desde la semana 23, si no que de la 24 porque los alveolos no estn
formados en la semana 23, entonces no tendran un efecto beneficioso.
Los corticoides son 2 dosis de betametasona cada 24 hrs; si no hay, se puede usar dexametasona en 4 dosis cada
12 hrs. Esto se utiliza entre las 23 y 34 semanas; no est demostrada su eficacia antes de las 22 semanas por no
haber suficiente desarrollo pulmonar como para madurarlo.
Tocolisis por 48 horas en ausencia contraindicaciones.
Frenan las contracciones, estn en segundo nivel de importancia.
El mas aceptado en el mundo es el NIfedipino porque tiene mnimos efectos deletreos en la madre, no tiene
efectos negativos en el feto y es el nico que ha demostrado tener un efecto beneficioso en el feto, ya que
disminuye el riesgo de distrs respiratorio en el RN.
Solo se hace hasta las 35 semanas.
Amniocentesis frente a falla de una tocolisis primera lnea o sospecha infeccin intramnitica
Cuando no hay respuesta al pulso de nifedipino (las 3 dosis), se debe sospechar infeccin intraamnitica, que es
la primera causa de no respuesta a la tocolisis. Cuando se confirma que hay infeccin intraamnitica (con una
M Constanza Navarrete Arias Dra. Astrid Ojeda [271]
OBSTETRICIA
Clase 36 GES y la Mujer
amniocentesis, en la que se hace una tincin de Gramm y un estudio citoquimico o citolgico del LA) hay
indicacin de interrupcin o de no hacer ms tocolisis.
Cuando hay respuesta se contina con la dosis de mantencin.
El principal objetivo de hacer la tocolisis es la maduracin pulmonar en 2 das.
La latencia de la tocolisis no est demostrada por sobre las 48 horas, y por tanto no est demostrado que
mejore la morbimortalidad fetal.
Adems de la no respuesta a nifedipino, lo que puede indicar posible infeccin intraamniotica es fiebre y haya
taquicardia fetal (sin otros signos porque otra cosa es la corioamnionitis clnica, que se hace por diagnostico
clnico por los criterios de Gibbs que son: paciente con sobre 38C + otros tales como leucocitosis, descarga
vaginal de mal olor, taquicardia fetal o materna y sensibilidad uterina; tiene como indicacin la interrupcin del
embarazo en la fecha que sea). La infeccin intraamniotica o la sospecha de infeccin intraamnitica es la
presencia de microorganismos dentro de la cavidad amnitica, que da signos como fiebre aislada, taquicardia
materna o fetal aislada.
Proteccin neurolgica al RN con sulfato de magnesio en trabajo parto inminente <34 semanas.
Ya no son solo sntomas de trabajo de parto, si no que trabajo de parto en s que no se puede frenar.
El sulfato de magnesio protege contra la hemorragia intracerebral y las convulsiones neonatales producidas por
una inmadurez neurolgica.
El sulfato de magnesio se potencia con el nifedipino y puede producir una depresin neurolgica de la madre,
entonces ojal no usarlos simultneamente.
Antibioticoterapia profilctica streptococo grupo B
La profilaxis ATB contra strepto grupo B tiene que ir siempre en cualquier parto prematuro inminente (de 36 + 6
semanas).
De primera opcin: penicilina sdica o ampicilina; y en alrgicas clindamicina.
RPM
Diferenciar entre RPM de <24 semanas, 24-34 semanas, >34 semanas para manejos distintos, pero todos tienen
profilaxis ATB.
Se hacen manejos diferenciados.
Despus de 34 semanas el manejo es la interrupcin, pero antes de las 34 el manejo es conservador pero sin
orientarnos a los corticoides, porque bajo 34 semanas se considera no viable.
Entre las 24-34 semanas el manejo es conservador expectante tratando de mantener el embarazo la mayor
cantidad de semanas posibles.
Se hacen las mismas intervenciones claves, pero no tocolisis.
Antibioticoterapia (ampicilina+ eritromicina) profilctica:
Se hace en todas las roturas de membrana. Se asocia ampicilina con claritromicina.
Frente a una corioamnionitis clnica debemos cubrir anaerobios y gram negativos, por lo tanto, hay que dar
gentamicina + clindamicina, o acantex + metronidazol. Ante RPM est contraindicada la tocolisis, ya que no est
demostrado que
produzca algn beneficio. En la prctica, si no hay ninguna sospecha de infeccin intraamnitica ni
corioamnionitis, y el feto est con buen bienestar fetal, buena dinmica uterina y estamos esperando la
maduracin pulmonar, s se hace tocolisis. Pero si les preguntan tienen que decir que no se puede.
TRABAJO DE PARTO PREMATURO
Cuando es inminente:
- 6 ms contracciones uterinas en 30 minutos, para definir el caso AUGE.
- Y adems borramiento de un 100% dilatacin de ms de 3 cm. Es decir, que tiene que estar en fase activa el
trabajo de parto.
M Constanza Navarrete Arias Dra. Astrid Ojeda [272]
OBSTETRICIA
Clase 36 GES y la Mujer
- En trabajo de parto prematuro y pacientes con amenaza de parto prematuro, pero que continan con CU
frecuentes (a pesar de la tocolisis o el manejo), o cuello < 25 mm., siempre derivar al centro definido en la red
asistencial, que idealmente tenga UCI de neonatologa o pediatra o gineclogo obstetra.
- Atencin parto debe ser en centro con viabilidad fetal para la EG (donde uno trabaja eso est predeterminado),
traslado con personal adecuado (matrona o mdico), slo con dilatacin <4 cm (para que el feto no salga en el
camino) y feto en buenas condiciones (feto que no est con sufrimiento fetal agudo, bradicardia, alguna indicacin
de interrupcin inmediata). Por tierra en <200kms, y por aire en distancias superiores.
FACTOR DE RIESGO DE PARTO PREMATURO
Son los motivos por los que vamos a derivar a las pacientes al poli de alto riesgo obsttrico para prevencin y manejo.
Salen en la gua GES y en la gua perinatal (no se repiten los mismos, pero en el certamen se va a preguntar los de la
clase, pero hay que saberse los factores de riesgo de ambas por si otro doctor hace preguntas).
1) Infecciones genito-urinarias durante la gestacin sea vulvovaginitis, cervicitis, infecciones urinarias recurrentes
(>2 en el embarazo actual) o pielonefritis.
2) Gestacin mltiple actual
3) Metrorragia segunda mitad del embarazo
4) Polihidroamnios por presin del tero, por sobredistensin se puede adelantar el parto.
5) Parto pretrmino en embarazo anterior hasta 35 semanas de edad gestacional
6) Antecedentes de RPM en el embarazo anterior.
7) Antecedentes de incompetencia cervical
8) Antecedente de hospitalizacin por SPP en este embarazo
9) Embarazo con DIU
INTERVENCIONES PRIMARIAS (tambin hay secundarias y terciarias).
- Control preconcepcional lo ideal es planificar un embarazo.
- cido flico preconcepcional con evidencia tipo C, indica que al administrarlo un ao antes del embarazo disminuye
un 50-70% el riesgo de parto prematuro (1 mg/da).
- Bsqueda factores poblacin riesgo
- Bsqueda infeccin tracto urinario en todas las pacientes en el primer control de embarazo se les pide un examen
de orina y un urocultivo.
En la prctica se da poco el control preconcepcional pero de a poco ha ido en aumento; 6 meses antes de programar el
embarazo, la paciente se prepara tomando cido flico, compensacin de enfermedades crnicas y eliminando o
controlando sus factores de riesgo (ITUs y ETS) para llevar al mnimo el riesgo de complicaciones.
4. Ca de ovario epitelial
Incluye muchos tipos histolgicos de cncer de ovario pero slo epiteliales (que constituyen un 80% de los cnceres
ovricos, otros y menos frecuentes son las metstasis de otros tumores, tumores germinales en nias que son de alta
mortalidad y que no se incluyen en esta gua GES).
Incluye en cncer de ovario epitelial y el cncer de trompa de Falopio.
Se considera que el cncer de trompa de Falopio tiene el mismo sustrato u origen que el de ovario epitelial, que es a
partir de una neoplasia intraepitelial (NIE) de trompa. Por esto, se recomienda que al hacer una histerectoma, se incluya
tambin una salpingectoma bilateral.
Confirmacin diagnstica por gineclogo onclogo o capacitado (certificado por MINSAL en UPC).
Mdico general debe derivar caso sospechoso.
Se abre el caso GES con garanta de sospecha, abierto por gineclogo (lo confirma y se abre el caso).
TIPOS HISTOLGICOS
Incluidos en la gua:
1) Cistadenocarcinoma seroso
2) Adenocarcinoma seroso
CATEGORA II (lo que muestra el RBNE): muestra buena variabilidad pero desaceleraciones variables porque no tenemos
dinmica. Es sospechoso, pero no categrico de hipoxia.
Hospitalizacin
Medidas de reanimacin intrauterina
Tv (tacto vaginal): cuello blando, semicentral largo sin dilatacin, ceflica alta, membranas ntegras. Es decir
que no tenia las condiciones obsttricas para un parto inminente.
Interrupcin del embarazo por la va ms expedita (cesrea en este caso). Porque a los 30 minutos la paciente
segua igual.
CASO CLNICO 2
Paciente primigesta, portadora de polihidroamnios, sin otros antecedentes mrbidos, en trabajo de parto de
39 semanas, con REM, que luego de la prdida de lquido comienza con sangrado profuso genital
Al tv 5x80% (5 cm de dilatacin por 80% de borramiento), ceflica alta, membranas rotas y LA con sangre
oscura+++ (las cruces significan que es muy abundante).
El MEFI muestra lo siguiente: patrn rtmico sinusoidal, que es muy rtmico en todas sus oscilaciones, esto es
sospechoso de anemia fetal, que en este caso se da por un DPPNI (la anemia es una complicacin de sta), que
M Constanza Navarrete Arias Dra. Astrid Ojeda [279]
OBSTETRICIA
Clase 37 Sufrimiento Fetal Agudo
se da especialmente en embarazos con polihidroamnios o mltiples. stos tienen una sobredistensin uterina,
entonces cuando hay rotura de membranas se descomprime y disminuye la presin en forma muy brusca
produciendo que se desprenda la placenta e incluso en 10 minutos o menos haya deterioro y muerte fetal.
MEFI CATEGORA III- DPPNI
INDICACIN: INTERRUPCIN EMBARAZO POR LA VA MS EXPEDITA: CESREA Como estaba con 5 cm de dilatacin,
todava faltaba la mitad para parto vaginal. Si hubiera estado con 8-10 cm hubiera sido mejor un parto vaginal.
Gasto cardiaco Peligro de descompensacin en embarazada Cardipata.(0,4-2%) Con un peak entre las
aumentado(mximo 32 y las 34 semanas. Durante el expulsivo, el alumbramiento y el puerperio inmediato.
en el trabajo de
EN ese instante la volemia retona a los vasos sanguneos y sobrecargan un corazn que
parto), inotropismo
conservado puede estar daado.
Cardiopata congnita:30%
Volemia (a las 28-32s), Criterios de anemia alterados (se produce una anemia fisiolgica), prdidas sanguneas
anemia fisiolgica tolerables hasta 500 ml (en cesrea) y 1000 ml (en parto vaginal), perfusin excesiva de
lquido + oxitocina peligro de EPA; valores patolgicos HTO <33% y HB < 11gr/lT. El
objetivo es para que se toleren mejor las perdidas sanguneas durante el parto vaginal
(max se pierden 1000 ml) y la cesrea (max se pierden 500 ml). Como hay una
hipervolemia se produce una anemia fisiolgica. Si tenemos una paciente con HT del
embarazo tiende a tener hematocritos ms altos, puesto que la volemia es mas baja, por
lo tanto est hemoconcentrada. Cuando infundo volumen a una paciente hipertensa, la
presin baja . En la fisiopatologa de la hipertensin del embarazo, lo que ocurre es que
hay aumento de sustancias vasocontrictoras que se originan en el trofoblasto (en la
placenta), esas se diluyen gracias al volumen y baja la presin
Fernanda Bertn Villegas, Pamela Torres Villegas Dr. John Valdebenito M. [281]
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Alteracin de la Edema de extremidades, tambin en la zona sacra y se extiende a la va area, por
permeabilidad aumento de la permeabilidad de los capilares, entonces podramos tener alguna
dificultad al querer administrar una anestesia general. Uno toca la va area con el
laringoscopio y la paciente comienza a sangrar, haciendo ms difcil la intubacin y EPA
(Alumbramiento
inmediato)
En la anestesia general hay tres grandes causas de muerte (la anestesia es la 7 causa de muerte en la embarazada):
1. Imposibilidad de intubacin
3. Depresin neonatal
La mujer tiene una autoregulacin del flujo uterino-placentario. Cuando uno aplica la anestesia si es muy duro de
mano o elige la tcnica incorrecta , dicha autoregulacin del flujo se pierde y por supuesto, se deprime la guagita.
Entre 60 y 150 mmHg de PAM, se pierde la autoregulacin del flujo de todos los rganos vitales en cualquier persona.
Menos de 60 mmHg de PAM el cerebro ya no es capaz de autoregularse y la persona tiene nauseas, vmitos o
simplemente o alteraciones de conciencia. Con 150 mmHg o ms, el cerebro , el corazn , las glndulas suprarenales y el
rin ya no son capaces de autoregular y de vasocontraer para evitar que entre tanto flujo y se produce una accidente
vascular cerebral. Por lo tanto la PAM es la clave para mantener la autoregulacin en un embarazo y eso es entre 60 y
150 mmHg.
Adems existen otras alteraciones en el nivel epidural , donde se colocar la analgesia a nivel de L3 y L4. Lo que ocurre en
la ingurgitacin de los vasos epidurales (estos sin vasos laterales). Hay que evitarlos porque una dosis importante de
anestsico local dentro de los vasos epidurales, pasan al organismo e intoxicaremos a los pacientes : Lo que llamamos
intoxicacin por anestsicos locales , pero como hay aumento de la presion intraabdominal por el tero grvido, los
vasos estn hinchaditos. La resistencia vascular sistmica, que es la forma en que se expresa la PA, en la embarazada es
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20% menor, porque se vasodiltata, el problema es que nosotros potenciamos eso con la anestesia regional (raqudea o
epidural), hacemos caer ms la presin arterial y mas afectamos el flujo tero-placentario .
RVS disminuida: Placenta es circuito alto flujo/ baja resistencia,
algunas cardiopatas no toleran mayores cadas de la RVS
(estenosis artica o pulmonar) importante la eleccin correcta
del tipo de anestesia para resolucin del parto. Uno produce
estrs hemodinmico sobre una paciente que puede no saber
que es cardipata y causar una descompensacin.
Otras alteraciones importantes
Hematolgicas: El embarazo es un estado de hipercoagubilidad controlada como una respuesta fisiolgica para afrontar
la prdida sangunea.( factor II-VII-VIII-IX-X),mayor fibringeno srico, mayor recambio plaquetario, menos actividad
fibrinoltica. Pero eso tambin aumenta 5 veces la probabilidad de tener una enfermedad tromboembolica Si a esto se
le suma a un apaciente que est llena de hormonas: estrgenos y progesterona que muchas veces es obesa; tiene
mucho mayor riesgo. Mayor riesgo de TE (x5)
Alteraciones Endocrino-metablicas:
Ganancia de peso:
- En el embarazo promedio 12,500 grs. Ahora es mucho ms
- Pilkington postula: Mallampati IV 34% a las 38 S . Cuando uno evala la va area, ve las clasificaciones de la
Mallanpati
- Lyons postula que la intubacin obsttrica imposible tiene una incidencia de 1/300 casos.
- Samsoon y Young dice que la intubacin ciruga general imposible 1/2230 casos
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% prdida Signos y sntomas Observaciones
volemia
15%-30% Taquipnea 15-30 x min, Tilt Test (+) Disminucin de presin (de 20 mm de Hg en la
Ortostatismo (la paciente se va sistlica) y aumento de la frecuencia cardiaca (de 20
al suelo cuando se para), pulsaciones por minuto) en la paciente cuando pasa de
Palidez. Somnolencia, estar acostada en una camilla a estar parada.
irritabilidad
*Nota: Signos vitales son frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, temperatura, presin arterial y la diuresis.
30%-40% Taquicardia>120,Taquipnea>30,
hipotensin,Oliguria, Vmitos
Esto tiene gran implicaciones en el embarazo ectpico, donde uno tiene que evaluar la perdida de sangre porque esa
paciente se muere si no se estabiliza hemodinamicamente antes. Aparte de la evaluacin de la hemodinamia, hay que
preguntarle algunas cosas a la paciente que nos puede hacer sospechar de embarazo ectpico: paciente en edad frtil,
dolor abdominal (el signo de blumberg viene acompaado de abdomen blando, en cambio en la peritonitis el blumberg +
est asociado a pared abdominal rgida. Adems el embarazo ectpico accidentado se acompaa de omalgia a causa de
la irritacin del diafragma) , amenorrea, al menos un test de embarazo (+).
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Cambios respiratorios Implicancias CLNICO-ANESTSICAS
Disminucin de la compliance torcica (son poco elsticas W respiratorio, no se recomienda Vent. Espontnea
de trax) durante la anestesia general
Ingurgitacin y edema de la mucosa respiratoria Evitar intubacin nasal por epistaxis, tubos lubricados y
ms pequeos (6,5) IOT ms difcil usar siempre gua,
cuidado con los lquidos.
Cambios en la radiografa de trax
Clasificacin de Mallanpati
Cuando hablamos de la via area, ha que saber si
vamos a poder entubar. Esta es una escala predictora
(hay error de 30%). Si tenemos una paciente obesa de
120 kilos y el cuello lo tiene muy corto, sera muy difcil
entubar. La distancia que hay entre el mentn y el
tiroides debe ser >6,5 cm.
Longitud mentn-tiroides
<6 puede ser imposibilidad de intubacin
6,5 dificultad de entubacin orotraqueal
>6,5 ideal
Para clasificar a la paciente en la escala de Mallanpati,
solamente tiene que ponerse recta y abrir la boca. De
esa forma podemos ver el grado. Antes de intubar, hay
que ventilar con mascara facial. Y esta tambin puede
verse afectada con una paciente a la que sea difcil intubar
Causas de IOT imposible:
n Aumento de peso.
n Senos voluminosos.
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n Cuello corto.
n Disminucin del movimiento cervical (flexin, extensin y lateralizacin. La combinacin de los tres son las
rotaciones)importante para la hiperextensin del cuello al momento de intubar
n Sellick excesivo El Sellick es colocar presin sobre el cricoides contra la columna para comprimir esfago.
Dicha presin se ejerce con pulgar e ndice aplicando fuerza de 2 a 4 Kgs (en la nuez de Adn)
n Cnula IOT inapropiada--> Por ejemplo un tubo 6, significa que mide 6 mm de dimetro dicha va area. En la
embarazada nos e usan tubos grandes, por lo que el tubo mximo en ella es entre 6 y 6,5. En una persona no
embarazada y en las mismas condiciones: tubo 7 para la mujer y 8 para el hombre.
n Anestesia ligera.
Psicoprofilaxis
Hipnosis
Acupuntura
TENS (estimulacin elctrica transcutnea ) estimulacin del nervio para bloquear las terminaciones
neurosensitivas
Reflexologa
(*)la embarazada tiene ALTA tolerancia al dolor por la alta secrecin de endorfinas que ayuda a eso.
Alternativas farmacolgicas.
Anestesia general (inhalatoria): mezcla de oxigeno con oxido nitroso (50-50). Es barata, necesita poca vigilancia,
es de auto-demanda (se le pasa un baln a la paciente que tiene una vlvula y una mscara, entonces cuando
viene la contraccin, la paciente se jala , se queda un poco dormida y se le calma el dolor)
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Analgesia parenteral: mas se usa alrededor de mundo (petidina o morfina IM o EV). Es BARATA, cualquier la
puede usar, y dentro de los contras es que causa prurito, retencin urinaria y la ms grave leo paralitico y
depresin respiratorio materno-fetal. La petidina entre 25-50 mg EV o IM acta a los 15-30 minutos, tiene un
peak a las dos hora y deprime a la guagua a las 3 horas.
Anestesia regional:
o Local: la ms usada es para la episiotoma (cuando hay que hacer un corte en el perin
o Troncular : Ya est en desuso, Consiste en colocar la jeringa en la mam, siguiendo como referencia los
lados de la cabeza de la guagua. Se introduce paracervical (tratando de alcanzar el plexo cervical) y el
nervio pudenda. Se dej de usar porque a veces se achuntaban a la fontanela de la guagua
Generalidades
En Parto Vaginal:
- Analgesia Combinada
En Cesrea:
- Anestesia Epidural.
- Anestesia Raqudea
Hay una diferencia entre analgesia y anestesia: depender de la dosis que se le indica a la paciente y del tiempo que la
usemos. Por ejemplo, una pequea dosis de anestsico local de una raqudea no va a producir anestesia (la paciente
tendr movimiento y tendr un poco de bloqueo simptico, pero no va a sentir nada). Se habla de anestesia cuando la
paciente est paralizada al colocar ms dosis.
Analgesia inhalatoria (N2O / O2) para Trabajo de Parto
Mtodo popular desde hace 65 aos. Pocos estudios prospectivos, 2ble ciego. Sin desaturacin
Otros efectos colaterales: Tetania (cuando empiezan a jalar muy rpido, es decir hiperventila, porque baja el
calcio. En ese caso un cachuchazo funciona, pero lo mejor es que respiren su propio CO2 con una bolsa )
[Treatment of severe tetany due to hyperventilation during labour with a mixture of nitrous oxide, oxygen, and carbon
dioxide. Br Med J (Clin Res Ed). 1982 Jul 10;285(6335):117-8.]
Aceptable si no hay alternativa (?)Responsable?
Sirven durante la primera fase del T de Parto y puede perderse los reflejos protectores de la V.Aerea
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Analgesia parenteral
Opioides va parenteral son quizs los ms utilizados en el mundo.
Desventajas:
- Son dependientes de la dosis. Pueden causar nuseas, vmitos, prurito, hipotensin arterial, retardo de la
motilidad gastrointestinal, disminucin de los reflejos de defensa de va area y depresin respiratoria .
Ventajas
Evitar el dolor durante el trabajo de parto y el parto.
Tener a la madre despierta y colaborando. Con los reflejos de la via area intactos, por lo que si hay RGE y la paciente
vomita, ella puede irse hacia un lado y las cuerdas vocales se cierran automticamente . La cantidad de frmacos que
pasa al RN es caso inexistente porque est casi todo circulando a travs del SNC de la mujer
Evitar la depresin respiratoria del recin nacido.
Disminuir el riesgo de vmito y aspiracin materna.
Contraindicaciones Absolutas:
Shock hipovolmico no corregido (**ES RELATIVA, porque cuando se corrige el shock s se puede usar sta
anestesia. Un ejemplo es en embarazo tubrico .)
Septicemia
Discoagulopatas. Las herramientas ms valiosas para detectar coagulopata son los exmenes de laboratorio.
El tiempo de protrombina (TP) y el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) son indicadores de la integridad de
las vas intrnseca y extrnseca de la coagulacin. Cualquier aumento significativo de estos tiempos se relacionan
por la ingestin de drogas anticoagulantes (heparina, coumadn), uso excesivo de antiagregantes
plaquetarios (aspirina, antiinflamatorios no esteroideos, etc.), o disfuncin severa heptica. Las plaquetas
demoran entre 7-10 das en regenerarse (Busque en internet y aparece que el uso de aspirina es una
CONTRAINDICACIN RELATIVA)
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Contraindicaciones Relativas
Espina bfida
Hay estudios que dicen que la analgesia epidural o del parto hace fallar los partos . Hay estudios que desmienten
que la anlagesia de parto interfiera con los resultados. Si hay cosas que son claras: que aumenta la fase del expulsivo
en 16 minutos y podra aumentra la instrumentalizacin del parto al final (uso de forceps, por ejemplo).
Mayor frecuencia de cesreas (existen estudios con resultados contradictorios).S aumentara la utilizacin de frceps.
Sobretodo en nulparas de bajo riesgo(estudio Dans)
Complicaciones
Hipotensin secundaria a la simpatectoma farmacolgica es la complicacin ms frecuente (cuando cae 20% de la
sistlica). Lo mejor es usar la PAM, <60 mmHg , es hipotensin. Lo primero es precargar a la paciente con 500-1000 mL
de volumen (ej. Suero Fisiologico) y acostarla en decbito lateral izquierdo o cua bajo la cadera (se coloca de sta
forma porque en la guatita, el bebe comprime la vena cava y la aorta. ste fenmeno se llama efecto poseiro o Sd. De
compresin Aorto-Cava. Bastan 20 de lateralizacin)
Monitorizar los latidos cardacos del feto y la PA y FC maternas cada 1-2 min. durante los primeros 15 min. desde
colocada la anestesia. PAS a menos de 90-100 mmHg, Efedrina 6-12 mg EV (cada 5-10 min. si es necesario).
Cefalea post puncin dural:
Incidencia es de 0,5-1%. Es un dolor de cabeza fronto-occipital , que parte entre 24-48 horas post-puncin: raqudea o
epidural y disminuye con el debuto, aumentando sentada o en bipedestacin. Puede estar asociada a fotopsia, acfenos,
tinnitus, nauseas y vmitos. Se produce porque se rompe la duramadre. Este cuadro se debe a una hipotensin de LCR
(por prdida de ste), que produce traccin de ciertas estructuras menngeas sensibles y vasodilatacin.(por
valsalva,deshidratacin y diuresis aumentada postparto). Al salir LCR al intersticio y los ligamentos, se produce una
hipotensin endocreaneana. Tienen que perderse 10 mL por hora para que se produzca cefalea. No es grave y se
soluciona espontneamente en un periodo de 14 dias , pero es terrible para la madre que no puede amamantar la
guagua.
Se produce cefalea postural (se alivia en decbito), de predominio occipital, durante las primeras 48 h post puncin.
EL primer tratamiento que se hace es con hidratacin porque los plexos coroides tiene que secretar de nuevo LCR (2000
a 3000 ml EV o VO), cafena, analgsicos.
Complicaciones
El opioide que uno coloca en la anestesia raqudea o peridural causa:
- Prurito
- Lumbalgia porque se relaja la musculatura paravertebral, entonces si se acuesta sobre una cama dura, se relaja
la hiperlordosis ys e distiende.
- Infecciones.
- Hematomas Epi/Subdurales . Cuando hay una discoagulopata (como en la aspirina) se producen los
hemtaomas en la zona de puncin. La paciente sangra y se auto-comprime la mdula espinal
- Dficits Neurolgicos
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- Parestesias: cuando uno toca un nervio raqudeo
- Depresin respiratoria
- Hipoxia materna
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Anatoma SNC
Ahora tenemos que saber dnde colocamos la anestesia, y los puntos de reparo anatmicos
que necesitamos son:
Cresta iliaca: lnea imaginaria que una ambas crestas iliacas y pasa por la apfisis
espinosa de L4
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Anestesia neuroaxial: preparacin
Monitorizacin: ECG-Sat O2-Presion arterial no
invasiva
Atravesar planos:
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o Tcnica: ubicar espacio epidural (es virtual) con tcnica de perdida de resistencia. Es importante no
pasarse de largo ya que con la aguja de Tuohy (aguja tremenda) si rompemos la duramadre vamos a
provocarle una cefalea por puncin tremenda o anestesia raqudea total.
Perdida de resistencia: a nuestra aguja le adicionamos atrs una jeringa de baja resistencia con suero o
con aire. Vamos entrando y apretando, cuando vamos pasando por los ligamentos hay mucha
resistencia, hasta el ligamento amarillo hay resistencia; y cuando llegamos al espacio epidural, la jeringa
no se chupa, pero el suero fisiolgico pasa. Luego aspiramos, si nada sale estamos bien ubicados, si sale
algo (puede ser LCR o sangre) es que nos pasamos de largo. Si hay LCR y administramos la anestesia
vamos a provocar una raqudea total, mientras que si hay sangre y administramos la anestesia vamos a
entrar en la circulacin sistmica y se produce una intoxicacin (depende del anestsico local puede ser
cardiotoxicidad o neurotoxicidad). La cardiotoxicidad no se puede reanimar con nada, hay algunos
estudios que demuestran que con lpidos; si esto no funciona se debe recurrir al masaje cardiaco
externo. La bupivacaina es cardiotoxica y neurotxica, mientras que la lidocana es neurotxica.
La anestesia epidural produce que las catecolaminas circulantes disminuyan, lo que hace que el flujo tero placentario
mejore y favorece que el bebe no nazca con acidosis. Tambin disminuye la incidencia de enfermedad tromboembolica.
No prolonga la duracin del trabajo de parto
No aumenta la frecuencia de posiciones anormales de la cabeza fetal
No aumenta la incidencia de operacin cesrea.
Ventajas:
Al bloquear el dolor, normaliza la acidosis metablica, disminuye los niveles plasmticos de norepinefrina,
mejora el flujo uterino y determina aumento del flujo del espacio intervelloso.
Desventajas:
Presenta efectos adversos y complicaciones en la madre y el hijo (cada vez menos frecuentes si la mano de
obra esta entrenada).
Contraindicaciones
Fernanda Bertn Villegas, Pamela Torres Villegas Dr. John Valdebenito M. [294]
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Complicaciones
Volumen
Usar lidocana al 2% en un menor volumen y tener a la paciente sentada. Pero en la procidencia de cordn no se
puede tener a la paciente sentada.
Sin anestesia: las endorfinas en la embarazada son muy altas, una vez que sacan a la guagua duermen a la
paciente con midazolam.
Ketamina 1mg/kg EV, sin dosis mxima, 15 minutos dura cada dosis. No requiere intubacin porque produce
hiperventilacin. Produce salivacin (usar atropina). Produce anestesia brutal, pero la paciente alucina; y hay
que taparle los ojos y los odos. Una vez que se saca la guagua administrar midazolam.
Fernanda Bertn Villegas, Pamela Torres Villegas Dr. John Valdebenito M. [295]
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Esta es la aguja punta cnica o punta de lpiz. Para evitar la
cefalea por raqudea (dura aproximadamente 2 semanas en
pasarse) la inventaron, ya que el anestsico local sale por el lado.
Si fuera una aguja normal, cuando el anestsico llega a la punta
sale en forma de jet y diseca el perineuro y produce una neuritis
que puede durar meses. Es por esta razn que la aguja tiene el
agujero por el lado.
La punta que rompe la duramadre hace que las fibras estallen; as
hay ms inflamacin y la duramadre se cierra ms rpido,
disminuyendo la incidencia de cefalea por puncin.
Indicaciones anestesia espinal:
Emergencia para calmar el dolor durante el perodo expulsivo del parto, se puede usar la tcnica en silla de
montar (saddle block) que bloquea solamente las races sacras, empleando 0,4 a 0,6 ml de lidocana al 5%, y
dejando a la paciente en posicin sentada durante algunos minutos.
Ventajas:
Menor frecuencia de temblores preoperatorios, menor ansiedad prequirrgica, menor dolor intraoperatorio.
Complicaciones: escasa toxicidad de anestsicos locales, sin complicaciones derivadas de catter epidural.
Desventajas:
Dadas por inyeccin nica con dosis predeterminada de anestsico local:
Duracin a veces menor que el tiempo operatorio (impredecible). Esto va a depender mucho del tipo de
anestsico local que usemos: la bupivacaina por ejemplo, en anestesia raqudea se usa hiperbrica al 0.75% dura
120-180 minutos, es 8 veces ms potente que la lidocana al 5% (hiperbrica), que dura entre 60-90 minutos.
Con el fin de disminuir las dosis hoy se usa lo que se llama anestesia regional balanceada, en que se mezclan los
medicamentos.
Para evitar que se acabe la anestesia se pueden usar tcnicas combinadas, se administra primero la raqudea, y se deja
puesto el catter en el espacio peridural, y all se va administrando anestsico, logrando el tiempo que se necesite.
Fernanda Bertn Villegas, Pamela Torres Villegas Dr. John Valdebenito M. [296]
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Complicaciones
Hipotensin materna
Para manejar la hipotensin usamos cristaloides, luego coloides (almidon o dextranos 1 litro mximo) y drogas
vasoactivas. Es importante recordar que la albumina no sirve.
Tratamiento hipotensin:
Cristaloides
75 estudios, 4624 pacientes
Cristaloides > efectivos que no fluidos
DLI Coloides > efectivos que cristaloides
Efedrina > efectiva que controles
Vasopresores: efedrina. Desplaza las Efedrina > efectiva que cristaloides
No diferencias entre efedrina y fenilefrina
catecolaminas endgenas de sus depsitos. Fenilefrina > efectiva que control
Produce taquifilaxis (resistencia). La Compresin de miembros inferiores > efectiva que
control
Fenilefrina es un potente vasoconstrictor,
Intervenciones como coloides, efedrina, fenilefrina,
pero produce bradicardia extrema y compresiones de miembros inferiores pueden reducir la
disminuye el flujo uteroplacentario. incidencia de hipotensin, pero ninguno ha eliminado la
necesidad de tratar la hipotensin materna.
3) Combinada: espinal/epidural
Se inyecta una dosis baja de opioides y anestsico local intratecal y se deja un catter epidural
Tcnica de aguja (espinal) a travs de aguja (epidural).
Ventajas:
Utiliza la tcnica de aguja dentro de aguja. DM-A: duramadre y aracnoides. SA: espacio subaracnoideo.
Cundo elegir una tcnica regional?
Fernanda Bertn Villegas, Pamela Torres Villegas Dr. John Valdebenito M. [297]
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o Presentacin fetal anormal con membranas rotas (sin trabajo de parto).
Estos tiempos son cortos ya que se refieren al anestsico local solo; cuando esta balanceada (le agregamos otros
frmacos) duran ms.
La morfina es un opioide de alta duracin, dura hasta 24 horas, pero produce depresin respiratoria, por lo que es un
paciente que debe estar en UCI. Por ejemplo en cirugas cardiacas se puede poner una anestesia peridural en la zona
cervical y la paciente no siente dolor hasta por 24-27 horas. En ginecologa se usa en las histerectomas (ciruga ms
dolorosa en la mujer, bupivacaina 11 mg + fentanil, que inicia a los 5 minutos + morfina, que inicia su accin a las 3
horas). Si hace una depresin respiratoria con dosis bajas solo hay que despertar a la paciente y comienza a ventilar
espontneamente.
4) Anestesia general
Se reserva para las emergencias obsttricas: prolapso de cordn, desprendimiento de placenta con compromiso
hemodinmico, placenta previa con compromiso fetal o materno, SFA que no recupera con prdida de la viabilidad,
rotura uterina, rotura de vasa previa, shock de cualquier naturaleza, discoagulopatias.
Ventajas: la induccin es muy rpida. Se debe hacer una intubacin de secuencia rpida para evitar que aspire.
Le vamos a explicar a la paciente que se va a dormir, y mientras se duerme va a sentir que le aprietan la garganta
(maniobra de Sellick).
Fernanda Bertn Villegas, Pamela Torres Villegas Dr. John Valdebenito M. [298]
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La induccin del sueo se puede hacer con tiopental, propofol, etomidato o ketamina. En general usamos tiopental (5
mg/kg) o propofol (2,5 mg/kg). Se administra en bolo y la prdida de conciencia se produce en 30 o 40 segundos. Se
hace maniobra de Sellick.
Luego; se administra un relajante muscular de accin corta: succinilcolina (1-1,5 mg/kg) y se demora en actuar 30 o 40
segundos. Sabemos que la succinilcolina empieza a actuar cuando la cara fascicula (y los
msculos tambin).
En 30 segundos las cuerdas vocales se paralizan y se puede intubar.
Una vez que metemos el tubo, se infla, se conecta al oxigeno y slo ah se suelta el Sellick.
Esta anestesia no balanceada dura 7 minutos, mximo 10, porque eso es lo que dura la
succinilcolina.
De modo que la paciente est con: inductor del sueo, succinilcolina, tubo endotraqueal y oxigeno, nada ms. Esta no es
una anestesia general balanceada, ya que para eso se necesita adems que haya un bloqueador del dolor y algo que
disminuya la respuesta simptica al corte; estos medicamentos no se usan porque pasan la placenta y paralizan al feto.
Entonces como la anestesia no est balanceada la paciente siente todo, incluso puede tener algn nivel de conciencia.
Una vez que se pinza el cordn recin ah balanceamos la anestesia: opiceos y gases anestsicos, tambin podemos
agregar un relajante muscular de accin larga.
Si administramos antes el opiceo la guagua se deprime, y si administramos los gases anestsicos antes el tero se relaja
y no se puede contraer adecuadamente, de modo que hay una hemorragia.
Desventajas:
Anestesia es la sptima causa de muerte. La primera es SHE y sndrome hemorragparos. En anestesia las pacientes se
mueren porque no se pueden intubar o porque aspiran contenido gstrico, y el feto porque se deprime.
Muerte materna tras la cesrea es 5 veces superior que tras el parto vaginal.
16,7 veces ms frecuente con anestesia general que con la anestesia regional.
Eleccin de la tcnica depende:
Grado de urgencia
Preferencia de la paciente.
Este es un cuadro que compara el
riesgo relativo con anestesia
general y con anestesia regional,
que es casi 7 veces ms.
Fernanda Bertn Villegas, Pamela Torres Villegas Dr. John Valdebenito M. [299]
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Anlisis de factores asociados con dificultad de
intubacin en anestesia obsttrica.
Qu se entiende por dificultad de intubacin? Es
la imposibilidad de intubar en 2 intentos o ms de
10 minutos en manos de un experto.
Mientras que la dificultad de ventilar se define
como no poder mantener la sat O2 por ms de
90% con mascara facial y con oxigeno al 100%
La mezcla de dificultad de intubacin y ventilacin
(no intubation no ventilation).
Grado de urgencia. Si es urgencia nos puede dar 1 hora, si es emergencia nos da hasta 5 minutos.
Categora 1: amenaza inmediata para la vida de la madre y/o el feto. Anestesia general.
Categora 3: no compromiso materno o fetal pero necesidad de cesrea temprana. Anestesia espinal.
Categora 4: electiva
Preferencia de la paciente. Toda paciente programada para cesrea debe tener consentimiento informado.
Estado de la paciente, opciones de tratamiento, riesgos, beneficios, riesgo de rehusar un tratamiento (en
palabras simples). El consentimiento informado para la justicia no vale nada.
Evaluacin preanestesica:
Antecedentes patolgicos preconcepcionales
Antecedentes quirrgicos y anestsicos. Susceptibilidad a hipertermia maligna dada por gases anestsicos y
succinilcolina.
Laboratorio: guas de CPN sugieren hemoclasificar y medir Hb, Hto antes y despus de las 20 semanas.
Solicitar si no hubo CPN. No requiere pruebas de coagulacin de rutina. Dems paraclnicos dirigidos por
patologa de la paciente. No es necesario pruebas de coagulacin ya que no cambian el manejo. Si una paciente
est tomando AAS y es una emergencia obsttrica hay que operarla igual, de modo que tomar AAS constituye
una contraindicacin relativa. Son necesarios exmenes de laboratorio si es que hay patologas de base como
SHE, en que se clasifica de acuerdo al nmero de plaquetas. Hay que tener cuidado igual si es que a una paciente
con una discoagulopatia se le va a administrar una raqudea, ya que se puede formar un hematoma subdural.
Fernanda Bertn Villegas, Pamela Torres Villegas Dr. John Valdebenito M. [300]
OBSTETRICIA
Clase 38 Analgesia y Anestesia Obsttrica
Preparacin
Monitoreo: oximetra continua, presin arterial no invasivo cada minuto, ECG, LCF antes de operar (escuchados
por alguien mas).
Sin importar la tcnica elegida a todas las pacientes aportar oxgeno 2 a 3 litros por minuto por cnula o
mascarilla. FIO2> 65% (desarrollan hipoxemia en 1 minuto).
Induccin anestsica de secuencia rpida: pento-succi-tubo. La anestesia general en obstetricia solo incluye
relajacin muscular e hipnosis, los otros dos pilares no los incluye hasta que nace la guagua.
A pesar que la anestesia general permite obtener rpida induccin anestsica y mejor soporte cardiovascular, puede
tener consecuencias desastrosas:
Intubacin fallida. Incidencia intubacin difcil 1 de 20. Incidencia intubacin fallida 1 de 250
Depresin neonatal.
Incidencias de recuerdos maternos: 12 a 26%. Esto se llama despertar o awareness, y es causa de demandas
por estrs postraumtico. Se bloquea cuando se le administra una benzodiacepina de accin corta despus que
se pinza el cordn.
Depresin neonatal. La mayora de los agentes anestsicos atraviesan la placenta si se usan en dosis mayores a:
Fernanda Bertn Villegas, Pamela Torres Villegas Dr. John Valdebenito M. [301]
OBSTETRICIA
Clase 38 Analgesia y Anestesia Obsttrica
Propofol > 2 mg por kg. Dosis usual 2.5 mg/kg
Fentanyl > 2 ug por Kg. Recordar que se usa despus que nace la guagua porque pasa la placenta. Dosis 1-2 ug,
la ampolla viene 2 ug en 2 cc.
Halogenados en altas concentraciones. El gas anestsico (sevoflurano, halotano, desflurano) debe usarse
despus que nace la guagua.
Anestesia general superficial produce respuesta autonmica catecolaminergica por efecto ALFA lleva a hipoxia
fetal.
Compresin aortocava.
Tiempo de histerotoma nacimiento mayor de 3 minutos libera catecolaminas placentarias lo que produce
ACIDOSIS FETAL. Esto est probado porque se puede medir el pH fetal en el cuero cabelludo.
Cmo proceder?
1. Premedicacin: anticidos y metoclopramida.
2. Posicin de olfateo. Para obtener una leve extensin del cuello poniendo una almohada bajo los hombros, esto
hace que el eje de la faringe y la trquea se alinee y es ms fcil intubar.
3. Equipo apropiado.
ii. Fuente de Oxgeno: MMV para A.Reg FiO2 >30%, A.General, preoxigenar O2 100%
Gua lubricada para modificar la curvatura del tubo endotraqueal. Son estiletes
de aluminio blando y uno les da la curva que necesita.
Pinzas de Magill. Para poder guiar el tubo, tambin sirve para sacar objetos extraos en la va area.
Fernanda Bertn Villegas, Pamela Torres Villegas Dr. John Valdebenito M. [302]
OBSTETRICIA
Clase 38 Analgesia y Anestesia Obsttrica
Mascarilla larngea. N 3 y 4 Bsica, Fastrach, Proseal
Combitubo
Set de cricotoma
Fibrobroncoscopio
iv. Carro de reanimacin: frmacos y desfibrilador.
5. Maniobra de BURP (Back Up Right Pressure). Ayuda a visualizar mejor las cuerdas vocales.
6. Maniobra de Sellick.
8. Pedir ayuda.
Preoxigenar
Fernanda Bertn Villegas, Pamela Torres Villegas Dr. John Valdebenito M. [303]
OBSTETRICIA
Clase 39 Lactancia Materna
LACTANCIA
BENEFICIOS PARA EL NIO
Nutricin ptima
Nutricin adecuada para prematuros antiguamente se les daba formulas especiales pensando que la leche
materna no era adecuada pero ahora se ha demostrado que es mucho mejor para los prematuros.
Evita la hiperbilirrubinemia neonatal
Proteccin inmunolgica
Gran digestibilidad
Contribuye Crecimiento y desarrollo ptimo
Organizacin sensorial
Organizacin biocronolgica y del estado de alerta
Patrones afectivo-emocionales adecuados
Desarrollo intelectual del nio
Desarrollo dentomaxilar y facial en el fondo al succionar va a ir desarrollando todos los msculos de la cara y
eso va a contribuir a un buen desarrollo del dentimaxilar
BENEFICIOS PARA LA MADRE
Retraccin del tero
Recuperacin del peso rpidamente en muchas madres.
Recuperacin de las mamas
Prevencin del cncer de mamas y ovarios debido a la amenorrea.
Aspecto fsico de la mujer
BENEFICIOS PARA LA FAMILIA
Refuerzo de lazos afectivos familiares se dice que nios que han sido alimentados con leche materna hay
menos tasas de maltrato infantil.
Prevencin del maltrato infantil
Espaciamiento de los nacimientos mtodo de fertilidad natural.
BENEFICIOS PARA LA SOCIEDAD
Disminucin de la morbimortalidad infantil como es rica la leche materna en ciertos anticuerpos debiera haber
menos enfermedad en los lactantes < 1 ao (eso est demostrado vs guagua alimentada con formula)
Economa de recursos
SUPERIORIDAD NUTRICIONAL
Nutrientes que contiene: protenas, grasas, hidratos de carbono, minerales, vitaminas y agua estn en
cantidad y proporcin adecuados para lograr una mxima biodisponibilidad en el lactante menor de 1 ao y
para que sea bien digestible.
La relativa ausencia de antgenos alimentarios en la leche materna reduce considerablemente el riesgo de
enfermedades alrgicas
PROTEINAS:
1,2 a 1,6 g/100 ml.
Proporcin 70:30 en la relacin a protenas del suero: casena ( < concentracin), lo que produce un cogulo
gstrico blando y de vaciamiento rpido.
La proporcin de aminocidos es nica, destacndose la cantidad de cistena que es esencial para los primeros
meses de vida, y de taurina, que es un modulador de crecimiento y que interviene en la sntesis de cidos
biliares.
Andrea Carrasco Rodriguez Dra. Carola Klassen [304]
OBSTETRICIA
Clase 39 Lactancia Materna
HIDRATOS DE CARBONO
La lactosa es el hidrato de carbono ms abundante en la leche materna.
7 g/100 ml y aporta el 37% de las caloras totales.
La presencia de lactosa en el lumen intestinal es responsable del trnsito acelerado normal, con deposiciones
lquidas, cidas y con cuerpos reductores presentes, en el lactante.
Las deposiciones de los RN son blandas y tienen pelotitas amarillas esos son los cuerpos reducotores.
LPIDOS:
Importante fuente de energa.
ptima utilizacin de las caloras grasas de la leche materna se debe a la formacin de glbulos lipdicos
pequeos, adecuados al desarrollo linftico intestinal del lactante menor
La presencia de cidos grasos es importante para el metabolismo del sistema nervioso central,
particularmente de la retina y de los centros auditivos.
Por eso siempre priorizar la lactancia materna frente a la formula.
APORTE INMUNOLGICO: es una de las cosas mas importantes
Proteccin general contra las infecciones ya que aporta : lactoferrina, lisozima y clulas linfocticas vivas.
La leche materna aporta al nio inmunoglobulinas IgG e IgM
Especialmente, SIgA, (IgA secretora) anticuerpo dominante,sintetizada en la glndula mamaria.
El nio recibe 0,5 g diarios de SIgA por la leche materna.
Es resistente a la destruccin por enzimas proteolticas
Se une a bacterias, virus y antgenos, constituyendo un tipo de defensa local muy importante.
En la fraccin SIgA de la leche humana se han descrito anticuerpos contra muchas bacterias y virus.
Protege contra E. coli, Salmonella, B. Pertussis y virus Polio.
FERTILIDAD:
Es significativamente menor que durante sus ciclos sin lactancia.
Mtodos anticonceptivos son particularmente efectivos en este perodo. Si es que se apoya con la lactancia
materna. Pero principalmente que no tengan estrgenos porque estos tienden a disminuir la prolactina y esto
hace que no sea optima la lactancia.
Para funcione como MAC tiene que ser absoluta (sin adicin de lquidos ni slidos y sin horario la dieta del
lactante) y mantener un buen crecimiento del lactante.
Uso de mtodos artificiales de control de natalidad (especialmente los estrgenos), conlleva riesgo de
disminuir la lactancia.
EL EXAMEN MAMARIO
Cuando nos enfrentamos a cualquier paciente ginecolgica o embarazada tenemos que hacerle examen mamario.
1. Realizado en el primer control.
2. Tamao y forma:
- Detectar problemas potenciales (muy largas, pendulosas, etc) y asegurar a la madre que mamas pequeas o
grandes, todas producen leche. Tamao mama no tiene relacin con cantidad de leche producida.
3. Identificar evidencias de ciruga.
4. Identificar patologas (masas, asimetra, secrecin por el pezn, etc).
PEZONES
Tipo de pezones: normales, largos, planos, pseudoumbilicados, umbilicados.
En el caso de pezones umbilicados o cortos, ayudar a la madre a adquirir confianza y ensearle ejercicios que
pueden ser tiles. Para evertir pezn antes que de pecho
Los ejercicios de preparacin de pezones pueden estar contraindicados si existe riesgo de trabajo de parto
prematuro. Provoca que se libere ocitocina que puede provocar contracciones o debera estar indicado ya cerca
o a trmino del embarazo
Andrea Carrasco Rodriguez Dra. Carola Klassen [305]
OBSTETRICIA
Clase 39 Lactancia Materna
DIEZ PASOS HACIA UNA FELIZ LACTANCIA NATURAL
Libro que se hizo en conjunto con MINSAL y OMS para fomentar que todo personal de salud fuera capaz de fomentar la
lactancia materna creando el declogo.
1. Disponer de una poltica escrita relativa a la lactancia natural que sistemticamente se ponga en
conocimiento de todo el personal de atencin en salud.
2. Capacitar a todo el personal de salud de forma que est en condiciones de poner en prctica esa poltica
3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en
prctica. O sea las tcnicas.
4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto por eso cuando la guagua
nace se le pone en el pecho a la mama para que la lactancia sea lo mas precoz posible.
5. Mostrar a las madres cmo se debe dar de mamar al nio y cmo mantener la lactancia incluso si han de
separarse de sus hijos.
6. No dar a los recin nacidos ms que la leche materna, sin ningn otro alimento o bebida ni agua solo leche
materna, a no ser que estn mdicamente indicados.
7. Facilitar la cohabitacin de las madres y los nios durante las 24 horas del da.
8. Fomentar la lactancia natural cada vez que se solicite.
9. No dar a los nios alimentados al pecho chupetes artificiales.
10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan
en contacto con ellos a su salida del hospital o clnica.
Madre con problemas de lactancia se envan donde la matrona donde se les ensean tcnicas y controlan el peso del
bebe.
MANEJO DE LOS PROBLEMAS DE LACTANCIA
a) PEZONES UMBILICADOS
- Ejercicios de Hoffman con vaselina o aceite emulsionado hacer que eviertan los pezones con masaje.
- Extraccin de leche y estimulacin del pezn previo al amamantamiento; en la mayora de los casos se
produce eversin espontnea.
- Amamantar en posicin de costado para mayor control de la cabeza.
- Evitar pezonera ( no es el saca leche, es un plstico con forma de pezn que se coloca sobre el pezn como un
chupete grande de silicona para que guagua no este en contacto con el pezn pero no son buenos) y chupetes
de entretencin.
b) GRIETAS DEL PEZON
Causas:
o Colocacin al pecho y posicin incorrectas (causa ms frecuente).
o Congestin mamaria, que favorece la mala posicin. Ya que si esta muy congestiva es como un globo y
guagua no va a tener como acoplarse y lo que hay que hacer es descongestionar primero esa mama y
luego poner bebe al pecho.
o Candidiasis del pezn, plantersela siempre en grietas persistentes o de aparicin tarda. O cuando
uno ve al bebe con algorra (se les ve paladar y lengua blanco + fisura en las comisuras).
Manejo
- Comenzar cada alimentacin con el lado menos comprometido.
- Posicin de costado, favoreciendo mayor control de la cabeza del nio para evitar el dolor.
- Aplicar, despus de amamantar, solamente leche en los pezones, evitando sustancias irritantes
(cremas, etc).
- Despus de aplicar la leche exponer pezn a Aire y exposicin al sol dejando que la leche se seque.
DIABETES Y EMBARAZO
Patologa sper prevalente dentro de las obsttricas y de ARO, tiene especial importancia porque es una patologa que no da
sntomas, tenemos que ir dirigidamente a buscarla.
Lo ms importante es hacer un diagnostico precoz y una prevencin sobre todo en las diabticas pregestacionales.
- Incidencia: 3 a 5 % de las gestantes (tendencia al aumento)
- Embarazadas c/FR = 10 a 14 %
o 10 % corresponde a DPG
o 90 % corresponde a DG
- 60 % de las DG a los 15 aos de seguimiento desarrollan DM
- Gran riesgo materno y perinatal
FUNDAMENTOS DEL DIAGNSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO
- DG
1. Disminucin de las complicaciones obsttricas
2. Disminucin de las complicaciones maternas
3. Disminucin de la morbilidad perinatal
Poner hincapi en el control de peso en el embarazo para evitar a posterior, partos instrumentalizados, cesreas, retencin de
hombro, inercia uterina.
Se asocia a parto prematuro y se puede superponer con sndromes hipertensivos, e ITU
- DPG
1. Disminucin de los riesgos para la madre y complicaciones crnicas
2. Disminucin de la morbilidad perinatal
3. Disminucin de anomalas congnita
La organognesis ocurre hasta las 9 semanas, por lo tanto si una DPG tiene mal control metablico, tiene mayor riesgo de hacer una
anomala congnita (Principalmente cardiacas, SNC, genitourinarias)
Clasificacin Diabetes Mellitus (DM)/ National Diabetes Data Group
Nombre nuevo Nombre antiguo
Tipo I (DMID): Diabetes juvenil
- Diabetes mellitus Diabetes de comienzo en la juventud
insulinodependiente Diabetes con tendencia a la cetosis
Diabetes inestable
Tipo II (DMNID) Diabetes de aparicin en la edad adulta
- Diabetes mellitus no Diabetes de aparicin en la madurez
insulinodependiente Diabetes resistente a la cetosis
Diabetes estable
Diabetes de aparicin en la madurez y en la
juventud
TIPO III (IHCG) Diabetes gestacional
- Intolerancia a los carbohidratos
asociada a la gestacin
Obesas
No obesas
Clasificacin del comit de expertos de diagnstico y clasificacin de diabetes:
1) DM tipo 1: autoinmune, idioptica
2) DM tipo 2: insulinoresistencia, dficit de insulina
3) Otros tipos: alteraciones genticas, infecciones, enfermedades cromosmicas, etc.
4) Diabetes gestacional
Cuando una paciente se embaraza, la placenta secreta una serie de hormonas que van a ayudar a la mantencin del feto y del
embarazo propiamente tal. Esto genera adaptaciones del organismo materno a la insulina materna.
En el I trimestre (lado izquierdo), se encuentra un metabolismo anablico comandado por altas concentraciones de gonadotrofina
corinica humana.
Esto genera que la placenta secrete grandes cantidades de estrgeno y progesterona, lo que lleva a la hiperplasia de las clulas beta.
Esto genera:
1. Aumento de la utilizacin perifrica de glucosa.
2. Aumento de las reservas hepticas de glucgeno
3. Disminucin de la glicogenolisis heptica
4. Disminucin de los niveles de glucosa basales (10-20%)
Francisca Hormazbal C. Dra. Carola Klassen [310]
OBSTETRICIA
Clase 40 Diabetes y Embarazo
5. Disminucin de la lipolisis
6. Hiperplasia de los adipocitos
En el II y III trimestre (que es donde se desarrolla la diabetes gestacional) encontramos un metabolismo catablico comandado por
prolactina, cortisol y lactogeno placentario. Estas hormonas, ayudadas por el ayuno acelerado y el anabolismo facilitado, van a
producir resistencia perifrica a la insulina. Esto genera:
1. Disminucin del glucgeno heptico
2. Aumento de gluconeognesis
3. Aumento de la lipolisis con aumento de cidos grasos libres y tendencia a formar cuerpos cetnicos en ayuno
4. Disminucin de la utilizacin perifrica de glucosa mediada por un mecanismo post-receptor
DIABETES GESTACIONAL
DEFINICION
- DG es la alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que se inicia o se pesquisa por
primera vez durante el embarazo.
El Embarazo como situacin diabetgena
- La embarazada normal contrarresta la RI perifrica con una > secrecin de Insulina e hiperinsulinismo
consecuente.
- Esto no ocurre en la diabtica potencial por la disfuncin en la respuesta secretora de las clulas beta lo que
lleva al quiebre de la homeostasis metablica desarrollando la diabetes.
- La DG habitualmente es una enfermedad asintomtica, por lo que debe buscarse dirigidamente
ACCION DIABETOGENICA DE HORMONAS EN EL EMBARAZO
Hormonas Accin mxima en semanas Potencia diabetogenica
Prolactina 10 Dbil
Estradiol 26 Muy dbil
Somatomamotropina 26 Moderada
Cortisol 26 Muy fuerte
Progesterona 32 Fuerte
Glucagn 28-32 Fuerte
Dentro de las hormonas, algunas tienen mayor accin diabetognica que las otras, como la progesterona, el glucagn y
el cortisol.
- FISIOPATOLOGIA
DMPG: Hay disminucin de los requerimientos de insulina en I trimestre y un aumento progresivo en II y III trimestre. Por
eso en el primer trimestre las dejamos con pura dieta, y ya en el II y III trimestre tendremos que hacer una intervecion.
DMG: Aparicin en II trimestre en general despus de las 22 semanas. Con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia
postprandial.
- CONSECUENCIAS
- Resistencia a la insulina
1. Produccin de gonadotropina placentaria
2. Aumento de la produccin de cortisol, estriol y progesterona
3. Aumento de la destruccin de insulina por el rin y placenta
- Aumento de la liplisis
1. La madre utiliza la grasa para cubrir sus necesidades calricas y guarda la glucosa para cubrir las del feto.
- Cambios en la neoglucognesis
1. El feto emplea alanina y otros aminocidos, privando a la madre de los sustratos para la gluconeognesis
CRITERIOS DIAGNOSTICO
1. Glicemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl en
dos das diferentes.
2. Glicemia igual o superior a 140 mg/dl a las
dos horas, en una prueba de tolerancia a la
glucosa oral (PTGO) efectuada con 75 gr. de
glucosa. (24-48sem)
APRENDER ALGORITMOS!!! (PREGUNTA EXAMEN)
-Si la glicemia es <100 mg/dl descartamos DM gestacional,
pero igual en el 2T (24-48 sem) le hacemos la PTGO.
- Si la glicemia en ayunas es entre 100-125 mg/dl en dos
tomas en distintos das, hacemos diagnostico de DM
Gestacional.
- Ahora si en el primer control tenemos dos glicemia 126
en dos das diferente o una glicemia al azar 200mg/dl
hacemos el diagnostico de Diabetes Pregestacional
En el 2T si la PTGO es <100 mg/dl en ayunas o <140 mg/dl 2
hr post carga es una PTGO normal.
- Si no tienes factores de riesgo, descartamos la diabetes.
- Pero si tienes factores de riesgo debemos repetirle la PTGO
entre la semana 30-33.
Los factores de riesgo a tener en cuenta son la obesidad,
paciente con antecedentes de DM en el embarazo anterior,
antecedentes de DM en la familia de primer grado, que en el
embarazo actual tenga polihidroamnios, o un feto creciendo
en el percentil sobre 90.
Alimentacin sin restriccin de hidratos de carbono al menos tres das antes de la prueba (debe comer normal)
Durante el examen, permanecer en reposo, sentada, sin fumar ni beber, ni ingerir alimentos.
En la paciente bariatrica podemos hacer una glicemia en ayunas y otra post- desayuno, o que la hospitalicemos y le hagamos un
perfil glicemico completo. Esto para evitar el Sndrome de Dumping (se sienten mal, tienen vmitos, hipotensin, sudoracin)
Lo mismo en pacientes embarazadas que lo vomitan, las hospitalizamos y hacemos un perfil glicemico.
Metodologa :
Administrar 75 gr. de glucosa disuelta en 250-300 ml de agua. Se recomienda agregar jugo de limn 5-10 ml. Ingerir
en 5 minutos.
FACTORES DE RIESGO
1. Antecedentes de DM en familiares de primer grado
4. DG en embarazos anteriores
5. Mortalidad perinatal inexplicada (por ejemplo un bito fetal sin causa explicada)
7. Malformaciones congnitas
8. Glucosuria positiva en primera orina de la maana (glucosuria importante, generalmente sobre 100)
EFECTOS (ESTO SIEMPRE SE PREGUNTA, EN UN EXAMEN ORAL O ESCRITO, ESTUDIENLO!!)
SOBRE LA MADRE
1. Preeclampsia (10 a 25 % gestantes diabticas) Complicado tener las dos patologas de la mano.
5. Cesreas (Elevada incidencia en las gestantes diabticas por fetos macrosmicos por ejemplo)
6. Edema (10 a 20 %)
8. Coma hiperglicmico
a) SOBRE EL FETO
1. Macrosoma (feto que crece sobre percentil 90, ya que un feto a las 32 semanas no va a pesar sobre 4 kg. Que es la
definicin de macrosomia, pero igual es grande para edad gestacional y eso nos hace sospechar que tenga una
diabetes) -> ocurre principalmente en la DMG
2. Desnutricin fetal y RCIU (en pacientes diabticas que estn mal controladas puede hacer RCIU)
4. Malformaciones congnitas
5. Apnea y bradicardia
6. Parto traumtico
7. Membrana hialina: En general se ha visto que los hijos de mama diabtica tienen un retardo en la produccin de
surfactante, por lo que podemos tener un nio de termino que este con distres respiratorio.
8.
9. Alteraciones Metablicas neonatales
o Hipoglicemia
o Sndrome de hiperviscosidad
o Hipocalcemia
Malformaciones
a. Sistema Nervioso central
b. Sistema Cardiovascular
c. Sistema Genitourinario
d. Sistema gastrointestinal
- Atresia anal
TRATAMIENTO
1. Alimentacin
2. Insulinoterapia o hipoglicemiante oral
3. Autocontrol PILARES DEL TTO
4. Actividad fsica (favorecerla o fomentarla)
5. Educacin de riesgos, control metablico, etc.
a) Control Metablico
1. Dieta
2. Monitorizacin de glicemia
3. Insulinoterapia si es que requiere
b) Control Obsttrico
OBJETIVOS METABOLICOS
1. Glicemia en ayunas entre 70 a 90 mg/dl
2. Glicemia postprandial :
a la hora, 90 a 140 mg/dl
a las 2 horas 90 a 120 mg/(dl
3. Cetonuria negativas
4. Glucosurias negativas
5. Incremento de peso segn los rangos esperados:
- paciente obesa debe subir mximo 7 kilos
- Paciente bajo peso debe subir 12-15 kilos
- Paciente normopeso debe subir alrededor de 10 kilos
- Paciente gemelar debe subir 20 kilos aprox.
I. Nutricin
Requerimiento calrico diario para una mujer adulta dependiendo
del estado nutricional.
! Mnimo debe aportarse 1500 Kcal y 200 gramos de H de C (para evitar la cetosis de ayuno). 55% del aporte en H de C
2
! Aporte mnimo calrico: Peso ideal. (Talla x 23)
! Tipo de carbohidratos: Polisacridos (cereales, papas y legumbres); suprimir la sacarosa (azcar de mesa) y todos los
alimentos que la contengan.
! Fraccionamiento de la alimentacin:
- Cantidad de fibras:
- Tratamiento diettico (diagnosticada la DMG, se da tto diettico y a la semana la paciente es controlada)
Control a la semana:
Glicemias post prandiales a las 2 hrs superiores a 130 mg/dl = Insulinoterapia o hipoglicemiantes, ya que paciente no
logra compensar con la dieta)
Si a la 2 semana glicemia PP > a 120 mg/dl = Insulinoterapia o hipoglicemiantes orales (el que se usa es la
metformina).
Usamos la metformina en pacientes que post prandial estn con una glicemia entre 120-180mg/dl (leves), ahora si la paciente tiene
glicemias postprandiales sobre 180-200 mg/dl es mejor indicar insulina.
a) Insulinoterapia
o Tipos de insulina
- Hospitalizacin: Si voy a iniciar tratamiento con insulina debo hospitalizar a la paciente, primero porque debo
hacerle un perfil glicemico, si en ayuno es 100m g/dl debemos indicarle insulino terapia, pero en general
estamos un da con dieta y si responde bien, significa que la paciente no segua la dieta. Ahora si la paciente
sigue con hiperglicemias pensamos en indicar insulina o hipoglicemiantes orales.
- Perfil glicmico :
o Glicemias en ayunas y Glicemias post prandiales a las dos horas despus de cada comida
1. Si glicemias en ayunas son igual o superior a 105 mg/dl = Insulinoterapia o metformina. (I accin
I. 0,1 a 0,3 U/kg)
2/3 de la dosis en la maana
1/3 de la dosis en la noche
Los diabetlogos indican la dosis de insulina dependiendo en que momento tenga las hiperglicemias y no necesariamente
se las dejan con las dosis de la maana y la noche.
Francisca Hormazbal C. Dra. Carola Klassen [317]
OBSTETRICIA
Clase 40 Diabetes y Embarazo
2. Si glicemias post prandiales a las dos horas son superiores a 120 mg/dl = Insulinoterapia (Insulina
cristalina 2 a 4 U antes de almuerzo y comida y antes del desayuno si fuera necesario)
El esquema ms utilizado es una mezcla de insulina rpida con insulina NPH en dos dosis diarias.
o Esquema insulinoterapia
0.3 a 0.4 U/Kg Pacientes Normopeso Estas son dosis como muy grandes por lo
que empezamos con 0.1 a 0.3 U/kg.
0.5 a 0.7 U/Kg Pacientes Obesas
Administra 2/3 antes del desayuno Esto ahora depende de cada paciente
y de cuan hiperglicemica est.
Administrar 1/3 antes de la cena
b) Hipoglicemiantes orales
1. Las DG controladas slo con rgimen = glicemias post prandiales 3 a 4 veces por semana a distintas hrs del da.
2. Las DG controladas con insulina = tres controles diarios todos los das.
IV. Educacin
Riesgos asociados a la DG
Objetivos del control metablico
Alimentacin
Insulinoterapia
Colocacin de insulina
Autocontrol
Actividad fsica
Est contraindicada en :
Ejercicio fsico
o Prescripcin individualizada
MANEJO OBSTETRICO
Poli General:
- Control cada 4 semanas hasta la semana 28
- Control cada 2 semanas hasta la semana 34
- Luego controles semanales.
Poli ARO:
- Control cada 2 semanas o ms frecuentes si es necesario, con evaluaciones de:
o Glicemias en sangre capilar (hemoglucotest post prandial)
o Cetonuria
o Urocultivo 1er trimestre y semana 28
o Ecografa en el 1er control y control ecogrfico desde la semana 28 para curva de crecimiento
o Evaluacin de la unidad fetoplacentaria
Registro basal no estresante
Perfil biofsico segn necesidad
Doppler materno-fetal (Doppler fetal cuando tiene RCIU y materno [de arterias uterinas]
debiera hacerse entre las 20-24 semanas para predecir riesgo de preclampsia, y parto
prematuro, porque igual se ve cuello uterino)
VA DEL PARTO
- Va vaginal
o Si no existe contraindicacin obsttrica
o Si el peso fetal estimado es < a 4300 gr.
- Cesrea electiva
o Si existe contraindicacin de va vaginal
o Si el peso fetal estimado es > a 4300 gr.
Glicemia mg/Dl Insulina cristalina U/hr Velocidad de infusin cc/hr
<90 Suspender goteo
90-110 0,5 50
111-140 1,0 100
141-170 1,5 150
171-200 2,0 200
>200 2,5 250
Francisca Hormazbal C. Dra. Carola Klassen [320]
OBSTETRICIA
Clase 40 Diabetes y Embarazo
b) Parto espontneo
o Ajustar la dieta a los requerimientos de la lactancia ( subir 500 kcal al rgimen) [Tiene el bebe y queda con dieta
normal, ya que esta patologa se mejora con la interrupcin del embarazo]
Si esta glicemia es igual o superior a los 126 mg/dl en ms de una oportunidad, se clasifica como
Diabetes Mellitus.
Si con rgimen exclusivo no logra un buen control y est lactando, se usar insulina
o Si las glicemias en ayunas son inferiores a 126 mg/dl, realizar evaluacin a las seis semanas despus del parto
mediante PTGO
o Si PTGO es normal (valores para cualquier adulto), se clasifica como Anormalidad previa de la tolerancia a la
glucosa.
Francisca Hormazbal C. Dra. Carola Klassen [321]
OBSTETRICIA
Clase 40 Diabetes y Embarazo
III. Anticoncepcin en la DM gestacional
o Dispositivos Intrauterinos
o Mtodos de barrera
DIABETES PREGESTACIONAL
ENFOQUES
a) Metablicos
Mantener la euglicemia
Evitar las complicaciones a largo plazo (el embarazo puede favorecer a que las complicaciones crnicas se
agraven)
b) Obsttricos
- Beneficios de la planificacin
1. Mortalidad materna
2. Inestabilidad de la diabetes
- Insulinoterapia
- Descompensacin metablica
3. Complicaciones crnicas, se agravan
- Retinopata
- Nefropata
- Neuropata
- Cardiopata
Francisca Hormazbal C. Dra. Carola Klassen [322]
OBSTETRICIA
Clase 40 Diabetes y Embarazo
4. Patologa agregada
- Preeclampsia
- Parto prematuro (Polihidroamnio)
- RCIU
5. Partos operatorios (>incidencia de cesreas, por macrosomia fetal, distocia de hombros)
b) Fetales
Diagnstico: es clnico, la consulta es por prdida de lquido repentina, involuntaria y persistente.
Al examen fsico debemos certificar LCF, maniobras de Leopold, va a haber una disminucin de la altura uterina y
del volumen abdominal, palpacin fetal fcil con partes fetales prominentes.
Al examen ginecolgico (con paciente en posicin de litotoma) hacer revisin de genitales externos, luego con
el especulo evaluar la presencia de lquido en la vagina, o bien que escurre liquido al hacer Valsalva (tosa, puje).
Si al examen fsico no vemos que escurre debemos hacer una ecografa.
Ecografa: medir ILA (ndice de lquido amnitico), se divide al tero en cuatro cuadrantes y se miden
verticalmente, luego se suman (teniendo en cuenta que no hayan partes fetales ni cordn umbilical o placenta).
o Un ILA normal es entre 8 y 20.
o Si es <8 es lquido amnitico disminuido.
o Es oligohidramnios (OHA) si ILA es <5.
o OHA severo <2.
o Otra formar de medir el lquido amnitico es con el bolsillo nico mayor, en que lo normal entre 2 y 8.
Diagnostico complementario: hoy ya no se usan tanto, son historia.
Test de cristalizacin: al microscopio se ven arborizaciones en hojas de helecho (imagen).
Tincin de clulas fetales con azul de Nilo: se saca una muestra del flujo y se hace reaccionar, y las
clulas descamativas de la piel fetal se tornan naranjas.
Prueba de la nitrazina: tiras reactivas que miden pH. El pH vaginal es acido, mientras que el liquido
amniotico es basico.
Examen ecografa o: ILA, malformaciones fetales o de la va urinaria, evaluar la viabilidad fetal y
certificar la edad gestacional. A la derecha se ve una ecografa con oligoamnios.
Fibronectina fetal: en condiciones normales no debe estar presente en la vagina antes de
las 37 semanas, si sale positivo es porque RPM. Es un examen caro.
Test del apsito: es el que se hace en urgencias.
Amnisure: mtodo un poco caro, es como un test de embarazo, en que salen cruces si es
positivo. Es muy especfico y es bueno; pero no existe en los hospitales.
*Si se tiene la duda de si hubo no RPM se debe hospitalizar a la paciente y se deja en
observacin por lo menos 24 horas con un apsito estril.