Avances en el tratamiento farmacolgico de la hemorragia digestiva de origen oscuro

Update on medical therapy for obscure gastrointestinal hemorrhage

J. Molina Infante, B. Prez Gallardo y M. Fernndez Bermejo

RESUMEN
El desarrollo de la cpsula endoscpica y la enteroscopia de doble baln ha aumentado las tasas de diagnstico y tratamiento en la hemorragia
digestiva de origen oscuro, en la que las angiodisplasias del intestino delgado son la causa ms frecuente. Sin embargo, el 25-40% de los
pacientes, no subsidiarios o no respondedores a la teraputica endoscpica, angiogrfica o quirrgica, pueden tener alto riesgo de resangrado
y carecen de tratamiento mdico claramente eficaz. La utilidad de la terapia hormonal est cuestionada actualmente, sin olvidar los frecuentes
y limitantes efectos secundarios. El octretido suele ser eficaz en el control de la hemorragia pero no parece la terapia de mantenimiento ms
ptima. Los beta-bloqueantes no selectivos, de igual manera que en la profilaxis de la hemorragia por hipertensin portal, pueden ser tiles en
combinacin con otros frmacos. Recientemente, el octreotido LAR, una formulacin de liberacin retardada que se administra una vez al mes
por va intramuscular, y la talidomida oral, un potente inhibidor de la angiognesis, han demostrado su eficacia y seguridad a largo plazo en
casos graves aislados.
Palabras clave: Hemorragia digestiva de origen oscuro. Angiodisplasia. Tratamiento hormonal. Octretido. Octretido LAR. Beta-bloqueantes.
Talidomida. Tratamiento mdico.

Introduccin
La hemorragia digestiva de origen oscuro (HDOO) viene definida por la presencia de prdidas sanguneas del tubo digestivo cuyo origen no
puede identificarse con las exploraciones endoscpicas habituales (endoscopia digestiva alta y colonoscopia con intubacin ileal). Esta entidad
es poco frecuente (5% de todas las hemorragias digestivas) y se puede manifestar como HDOO oculta, cuando su expresin clnica es la anemia
ferropnica o la deteccin de sangre oculta en heces, o como HDOO manifiesta o patente, en la que se puede constatar de manera recurrente
exteriorizacin hemorrgica en forma de melenas, hematoquecia o rectorragia. La causa ms frecuente suelen ser las angiodisplasias del
intestino delgado, que pueden ser de origen primario o afectar al tubo digestivo en mltiples patologas como la telangiectasia hemorrgica
hereditaria, la enfermedad de Von Willebrand, conectivopatas (pseudoxantoma elstico, sndrome de Ehlers-Danlos), la enteritis por
radiacin, la insuficiencia renal crnica terminal, las cardiopatas valvulares, la hipertensin portal o las vasculitis. La reciente aparicin de la
cpsula endoscpica y la enteroscopia de doble baln ha permitido el diagnstico y el tratamiento endoscpico en toda la extensin de una
regin poco accesible hasta hace unos aos; sin embargo, y a pesar de estos prometedores avances, en un 25% de los casos no se alcanza el
diagnstico combinando ambas exploraciones (1-5). Adems de este subgrupo de pacientes sin diagnstico, un porcentaje variable de los
casos diagnosticados pueden no ser candidatos a un manejo agresivo teraputico por la comorbilidad asociada, por la extensin de las lesiones
o por la falta de respuesta de las mismas al tratamiento endoscpico, angiogrfico o quirrgico.
En este contexto, el arsenal farmacolgico disponible para la HDOO es limitado, de eficacia cuestionada en algunos casos y la base para su
utilizacin puramente emprica. La baja prevalencia de los pacientes candidatos a tratamiento mdico (1-2% del total de las hemorragias
digestivas, si nos atenemos a las cifras mencionadas previamente) hace que los datos existentes en la literatura sean nicamente
comunicaciones aisladas de casos clnicos o pequeas series de pacientes no controladas. Las indicaciones de tratamiento farmacolgico de la
HDOO, recogidas en el ltimo documento de consenso de la Asociacin Americana de Gastroenterologa (6), aparecen reflejadas en la tabla I.

El propsito de este trabajo, por tanto, es acercar al clnico el mayor nmero de posibilidades teraputicas para afrontar el gran reto que casi
siempre supone el tratamiento farmacolgico de los pacientes con HDOO, muchos de ellos de edad avanzada y comorbilidad asociada e
incluso con necesidad de tratamiento antiagregante o anticoagulante que predispone a una mayor riesgo hemorrgico. Algunos de estos
frmacos han sido utilizados como terapia combinada en la literatura (7,8).
Los distintos tratamientos que han sido utilizados en la HDOO hasta la fecha estn enumerados en la tabla II.
Tratamiento hormonal combinado
El frmaco de eleccin inicial en el tratamiento de la HDOO ha sido hasta hace pocos aos la terapia hormonal. La mejora observada en la
epstaxis de pacientes con telangiectasia hemorrgica hereditaria durante el embarazo y el empeoramiento posterior durante el postparto
inmediato fue la observacin clnica inicial que aport el argumento racional para su uso (9). Asmismo, tambin se objetiv a nivel
experimental que el tratamiento hormonal a largo plazo disminua la hiperemia gstrica en ratas con ligadura mecnica de la vena porta (10).
Su efecto no es inmediato, parece ser dependiente de la dosis de estrgenos utilizada y acta mejorando la circulacin, la coagulacin y la
integridad del endotelio vascular (11). La combinacin y las dosis ms habituales suele ser etinilestradiol 0,01-0,05 mg y norestisterona 1-3 mg.
Esta terapia precisa de periodos de descanso cada 6 meses aproximadamente para minimizar sus notables efectos secundarios, en gran parte
dependientes del componente estrognico (trombosis vasculares, ginecomastia y prdida de lbido en hombres, metrorragia y tensin
mamaria en mujeres). La eficacia del tratamiento hormonal es muy variable segn los estudios consultados. Van Cutsem y colaboradores (12),
en un ensayo clnico en 9 pacientes con malformaciones vasculares gastrointestinales, demostraron que las necesidades transfusionales eran
sustancialmente ms bajas cuando los pacientes reciban tratamiento hormonal.
Sin embargo, un estudio posterior con mayor nmero muestral realizado en pacientes con angiodisplasias intestinales no encontr ninguna
ventaja teraputica en el grupo que recibi tratamiento hormonal combinado (13). La ausencia de beneficio derivado del uso del tratamiento
hormonal ha quedado confirmada en el ensayo clnico controlado con placebo de mayor tamao muestral hasta la actualidad, en el que fueron
incluidos 72 pacientes no cirrticos con sangrado crnico por angiodisplasias (14), presentando ambos grupos tasas similares de fallo del
tratamiento, resangrado y requerimientos transfusionales. El diseo del estudio fue cuestionado posteriormente debido a la exclusin de
pacientes con telangiectasia hemorrgica hereditaria y ectasia vascular asociada a la cirrosis (que hubieran sido los mejores beneficiarios del
tratamiento hormonal) y por utilizar dosis bajas de etinilestradiol (15,16). A la luz de estos datos, el tratamiento hormonal parece poco eficaz y
seguro para el tratamiento de la HDOO, excepto quiz en pacientes con telangiectasia hemorrgica hereditaria, enfermedad de von Willebrand
e insuficiencia renal crnica terminal (17) y fuera del espectro de la HDOO en el sndrome de la ectasia vascular antral gstrica (18,19),
entidades en las que ha demostrado una eficacia menos cuestionable, controlando el sangrado aunque sin que se apreciaran cambios en el
aspecto endoscpico de las lesiones. A pesar de su bajo coste, la reciente aparicin de nuevos frmacos eficaces y con mejor perfil de
seguridad desplaza a la terapia hormonal de los tratamientos de primera lnea para la HDOO.

Anlogos de la somatostatina
El octretido ha sido histricamente el segundo tratamiento ms utilizado tras el fallo del tratamiento hormonal combinado. Es un anlogo
sinttico de la somatostatina que se utiliza debido a su potente efecto vasoconstrictor esplcnico, mediado por la inhibicin de pptidos
vasodilatadores, que induce una disminucin marcada del flujo vascular portal y mesentrico. Asimismo, se ha demostrado
experimentalmente en diversos tejidos (ojo, placenta, tumores hepticos y neuroendocrinos) su capacidad antiangiognica, aunque se
desconoce en la actualidad la relevancia de dicha propiedad para su aplicacin prctica en la HDOO.
Ha demostrado su utilidad a la hora de controlar la hemorragia digestiva por angiodisplasias gastrointestinales en pequeas series no
controladas y comunicaciones aisladas, tanto en situaciones agudas (20-22) como en terapia de mantenimiento en sangrados crnicos (23-26),
manteniendo la respuesta clnica en algunos casos tras la retirada de la medicacin. Ha sido publicado recientemente el primer estudio de
cohortes comparado con placebo constatando la eficacia del octretido a largo plazo en la prevencin de la hemorragia por angiodisplasias
gastrointestinales (27). La disminucin del riesgo de resangrado producida por el octretido no se vio acompaada de diferencias valorables en
los valores del hemograma o requerimientos transfusionales de ambos grupos, aunque s hubo diferencias significativas en las necesidades de
suplementos de hierro.
El octretido tiene efecto inmediato y se administra por va intravenosa o subcutnea a unas dosis habituales de 50 g/h y 50-100 g/8-12
horas respectivamente. La administracin por va subcutnea y una vida media superior a la somatostatina (de 90-100 minutos
aproximadamente) han permitido su uso como terapia ambulatoria. Los efectos secundarios vienen derivados fundamentalmente de la
inhibicin de las secreciones y hormonas del pncreas y tubo digestivo (alteraciones de la glucemia, nuseas, vmitos, estreimiento,
colelitiasis) y son poco frecuentes. La desventaja fundamental de este frmaco a largo plazo es su administracin parenteral durante varias
veces al da.
El octretido LAR (long acting release), una formulacin de liberacin retardada del octretido, se encuentra indicado actualmente en el
tratamiento de la acromegalia y de los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreticos. Presenta las ventajas respecto al octretido
convencional de ser administrado por va intramuscular una vez al mes, con la misma eficacia y perfil de seguridad y sin precisar ingreso
hospitalario, lo que le convierte en una herramienta teraputica ambulatoria muy atractiva como tratamiento a largo plazo. La eficacia del
octretido LAR en HDOO ha sido nicamente comunicada en tres publicaciones en la literatura, la primera en tres pacientes con sangrado
crnico por angiodisplasias difusas de intestino delgado y las otras dos en pacientes con HDOO sin diagnstico, uno de ellos con enfermedad
de von Willebrand (8,28,29). Nuestra Unidad ha publicado recientemente el uso novedoso del octretido LAR en HDOO grave con altas
necesidades trasfusionales en dos pacientes anticoagulados y con comorbilidad severa, uno de ellos sin diagnstico y el otro con
angiodisplasias difusas del intestino delgado (30). Ambos fueron tratados exitosamente durante nueve meses con octretido LAR sin
requerimientos transfusionales, sin efectos secundarios, sin retirada de la anticoagulacin y sin interacciones con la misma. La dosis utilizada
en todos los casos publicados es 1 vial de 20 mg i.m al mes, sin existir una clara razn para no utilizar las formulaciones de 10 30 mg. El
principal inconveniente del producto puede ser su coste (desde 700 a 1.100 ? al mes, dependiendo de la dosis utilizada) comparado con el
tratamiento hormonal y el octretido convencional. En algunos casos muy especficos como pacientes nicamente candidatos a tratamiento
conservador puede ser un tratamiento coste-efectivo, mxime si tenemos en cuenta el ahorro de los gastos de ingresos hospitalarios y
pruebas diagnsticas innecesarias, as como el beneficio psicolgico para el paciente y su familia derivado del control clnico ambulatorio.
Su excelente perfil de seguridad y comodidad comparado con el resto de tratamientos expuestos es el potencial ms atractivo para el uso de
octretido LAR en la HDOO. Queda obviamente por dilucidar la dosis y la pauta de administracin del tratamiento a largo plazo con esta
molcula, para lo que son necesarios estudios de mayor duracin.
Betabloqueantes no selectivos
Esta medicacin, de igual modo al que se administra en la profilaxis primaria y secundaria de la hemorragia por varices secundaria a
hipertensin portal, trata de controlar el sangrado mediante la disminucin del flujo vascular gastrointestinal por vasocontriccin esplcnica y
reduccin de la frecuencia y el gasto cardiaco. Existen casos aislados de tratamiento de gastropata y colopata hipertensiva grave con
betabloqueantes (19,20). Su uso en la literatura para la HDOO es puramente anecdtico, y se ha utilizado a dosis convencionales (60-80
mg/da), en monoterapia o combinado con octretido LAR, para el tratamiento de angiodisplasias de intestino delgado asociadas a estenosis
hipertrfica subartica y en HDOO sin diagnstico (8,31).

Talidomida
La talidomida es un frmaco con potente efecto inmunomodulador, antiinflamatorio y antiangiognico que fue retirado en la dcada de los
aos 60 por su teratogenicidad y que est siendo reintroducido en los ltimos aos para el tratamiento de diversas entidades como la lepra, el
mieloma mltiple y diversos tipos de tumores. Se ha identificado el factor de crecimiento del endotelio vascular (FCEV) como el elemento
clave para promover la formacin del endotelio vascular en las fases iniciales de la angiognesis. La presencia de altas concentraciones del
FCEV provoca una angiognesis aberrante con formacin de angiodisplasias, compuestas por un endotelio vascular con falta de clulas
musculares lisas y, por tanto, susceptible de ruptura. La talidomida ejerce su accin antiangiognica mediante la inhibicin del FCEV.
La talidomida es una opcin teraputica novedosa y prometedora en la HDOO y puede ser utilizada en casos refractarios a la terapia
convencional o cuando existe contraindicacin a otros tratamientos. Se administra por va oral a dosis variables de 100 a 300 mg/da sin
haberse comunicado efectos adversos reseables excepto astenia transitoria en los casos comunicados de HDOO, pero la talidomida est
contraindicada en pacientes con neuropata perifrica y en mujeres embarazadas o en edad frtil por sus efectos teratgenos y debe utilizarse
con cautela en pacientes con enfermedades neurolgicas o cardiovasculares y fallo renal o heptico. Adems, dada su actividad
inmunosupresora mediada por bloqueo del factor de necrosis tumoral, se debe desaconsejar su uso en pacientes con mayor riesgo de
infecciones o enfermedades infecciosas crnicas, especialmente en pacientes con VIH. En todos estos casos, el octretido LAR parece una
opcin ms segura para el tratamiento de la HDOO.
La talidomida ha demostrado recientemente su eficacia en el manejo del sangrado refractario por gastropata de la hipertensin portal y por
proctitis grave post-radioterapia (32,33). Hasta la fecha, existen pocas y muy recientes publicaciones en forma de casos clnicos o series de
casos clnicos que evalan la eficacia de la talidomida en la HDOO. Se ha utilizado con xito en un paciente con enfermedad de von Willebrand
y HDOO por angiodisplasias de intestino delgado, con fracasos teraputicos previos con cido tranexmico, desmopresina, octetrido, factor
VII recombinante y tratamiento endoscpico con argn (34), en HDOO por angiodisplasias difusas de intestino delgado (35-37), as como en la
anemia crnica por prdidas digestivas en tres pacientes con enfermedad de Crohn y en tres pacientes con HDOO sin diagnstico a pesar de
estudio (38). Recientemente, Bauditz y colaboradores (39) han estudiado el efecto de la talidomida (100 mg/da) durante 3 meses en tres
pacientes con sangrado crnico por angiodisplasias de intestino delgado objetivadas por cpsula endoscpica. En todos los casos se consigui
el control de la hemorragia durante un tiempo medio de seguimiento de 2-3 aos sin necesidades trasfusionales y se constat una disminucin
del nmero de lesiones, del tamao y de su coloracin mediante cpsula endoscpica posterior al tratamiento. Cabe destacar que dado que la
talidomida previene la formacin ulterior de angiodisplasias, ciclos de tratamiento de varios meses se ven seguidos en todas las
comunicaciones de la literatura por 1-2 aos al menos de control de la hemorragia.

Miscelnea
Antifibrinolticos
El cido amino-caproico (AAC) es un potente inhibidor del sistema fibrinoltico que, a dosis bajas, bloquea la conversin de plasmingeno en
plasmina. Existe nicamente un caso clnico en el que el AAC, administrado por va oral a dosis de 1,5 g dos veces al da, demostr su eficacia
en el control del sangrado nasal por malformaciones arteriovenosas en pacientes con telangiectasia hemorrgica hereditaria, aunque no se
especificaba si exista sangrado gastrointestinal concomitante (40).
El cido tranexmico es un frmaco anlogo del aminocido lisina que inhibe la conversin de plasmina a fibrina y que tiene menor potencia
antifibrinoltica que el AAC. Ha sido utilizado en pacientes con enfermedad crnica renal con sangrado digestivo por angiodisplasias, a dosis de
10-20 mg/kg/48 horas, con una duracin variable del tratamiento. Queda por determinar si debe ser un tratamiento continuo o intermitente a
demanda en los episodios de sangrado agudo (41,42).
El principal riesgo derivado del uso de molculas antifibrinolticas son los accidentes trombticos, por lo que se debe realizar estudio reglado
para despistaje de trombofilia previo a su utilizacin. Los efectos secundarios del AAC y cido tranexmico son frecuentes y su uso para la
HDOO no est apoyado por estudios ensayos clnicos controlados, por lo que los antifibrinolticos deben ser uno de los ltimos escalones
teraputicos para la HDOO y ser indicados, dado su mecanismo de accin, especialmente en paciente con enfermedades hematolgicas.

Danazol
El danazol es un frmaco antigonadotrpico con dbil accin andrognica que suprime la produccin hipofisaria de FSH y LH, induciendo
atrofia del tejido endometrial normal y ectpico. Ha demostrado su eficacia a la hora de controlar hemorragias uterinas funcionales y aquellas
asociadas a endometriosis, existiendo dos comunicaciones en la literatura que apuntaban una respuesta parcial a danazol en pacientes con
sangrado de origen digestivo y telangiectasia hemorrgica hereditaria sin respuesta a terapia hormonal (43,44), aunque sus secuelas estticas
(acn, hirsutismo, alopecia) e infrecuentes pero graves efectos secundarios (hipertensin intracraneal benigna, trombosis, peliosis heptica,
convulsiones) hacen que no sea un frmaco de primera eleccin en la actualidad.

Desmopresina
La desmopresina es un anlogo sinttico de la hormona antidiurtica sin efecto vasopresor que ha demostrado aumentar los niveles del factor
de von Willebrand (fvW) y factor VIII y mejorar la hemostasia en pacientes con alteraciones funcionales plaquetarias. Est indicado como
terapia hemosttica en los pacientes con hemofilia A y en la enfermedad de von Willebrand y puede ser administrado por va intravenosa,
subcutnea o intranasal. Una comunicacin aislada demostr la eficacia de la desmopresina intravenosa para controlar una hemorragia
digestiva grave en un paciente con telangiectasia hemorrgica hereditaria y dficit de fvW, permitiendo una colectoma electiva que consigui
la resolucin del cuadro (45).

Factor VII recombinante

El factor VII recombinante activado humano es un activador muy potente de la coagulacin que se encuentra actualmente indicado para el
tratamiento de la hemorragia en pacientes con hemofilia A y B, con dficit congnito del factor VII y tromboastenia de Glanzmann. Su uso se
ha extendido para el control del sangrado a cualquier nivel de la anatoma, con o sin enfermedad hematolgica asociada, en situaciones de
hemorragia aguda masiva o incontrolable con las medidas habituales. Su corta vida media de 2 horas obliga a una terapia continua con bolos y
el control hemosttico puede yugular de manera definitiva la hemorragia o ser una medida puente hacia el tratamiento definitivo de la causa.
En la hemorragia digestiva, el nfasis ha sido puesto en los pacientes cirrticos con carencias adquiridas de factores de la coagulacin,
especialmente en el tratamiento de la hemorragia por varices esofgicas y de la hemorragia digestiva alta no varicosa asociada a cirrosis y fallo
heptico agudo (46-48), as como en otras indicaciones menores como el sangrado refractario postesfinterotoma biliar con coagulopata
conocida (49). Existen nicamente dos comunicaciones aisladas del beneficio de su utilizacin en pacientes con enfermedad de von Willebrand
y HDOO por angiodisplasias de intestino delgado o de origen desconocido (50,51). Dado su marcado carcter protrombtico, se han descrito
en la literatura accidentes vasculares a nivel cerebral o coronario asociados a su uso (51,52), especialmente en aquellos pacientes con factores
de riesgo cardiovasculares, por lo que en este grupo de pacientes se debe ser cauto a la hora de sentar la indicacin.

Conclusin
A la luz de los datos actuales, se puede afirmar que el tratamiento hormonal combinado y otras terapias menos habituales (desmopresina,
danazol, antifibrinolticos, factor VII recombinante) deben ser considerados de mayor utilidad en pacientes con telangiectasia hemorrgica
hereditaria, insuficiencia renal crnica terminal y enfermedades hematolgicas, fundamentalmente la enfermedad de von Willebrand. En la
HDOO por angiodisplasias del intestino delgado o con sospecha de patologa vascular sin las enfermedades previamente mencionadas, el
octretido es eficaz y seguro pero est lastrado por su va de administracin parenteral varias veces al da. En un futuro prximo, es probable
que el octretido LAR, la talidomida y su potencial combinacin con betabloqueantes no selectivos se perfilen como la piedra angular del
tratamiento farmacolgico de la HDOO desplazando a la terapia hormonal y al octretido convencional, por su va de administracin, buena
tolerancia y ausencia de efectos secundarios mayores. Son necesarios estudios para confirmar esta hiptesis y determinar la dosis y duracin
del tratamiento con estos novedosos y prometedores frmacos.
Prevalencia de parasitosis intestinal en nios del valle del Mantaro, Jauja, Per
Marcos Raymundo, Luis A.; Maco Flores, Vicente; Terashima Iwashita, Anglica*; Samalvides Cuba, Frine*; Gotuzzo Herencia, Eduardo*.
* Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt (IMTAvH). Departamento de Medicina, Facultad de Medicina. Universidad Peruana
Cayetano Heredia. Lima, Per.

RESUMEN
Objetivo: Observar la prevalencia y factores asociados de parasitosis intestinal en Jauja, Junn. Material y mtodos: Se incluyeron a 188 individuos
entre 1 y 16 aos de edad de los distritos de Huertas y Julcn, provincia de Jauja, departamento de Junn, Per. A 161 se les realiz entrevista y
examen clnico. Resultados: La prevalencia de parasitosis intestinal fue alta, el 100% de ellos tenan parsitos o comensales y el 64% alojaban
patgenos. Las caractersticas sociodemogrficas de esta poblacin muestran las precarias condiciones de vida, pobres hbitos higinicos y
hacinamiento humano en que viven, esto explicara la alta endemicidad de parasitosis intestinal. Los enteroparsitos ms frecuentes fueron Giardia
lamblia (35.1%) y Fasciola heptica(19.1%). La asociacin parasitaria que tuvo significacin estadstica fue la de Ascaris lumbricoides y Trichiuris
trichiura (p<0.05). El dolor abdominal fue el sntoma ms frecuente observado. El mtodo diagnstico con mayor rendimiento para el diagnstico de
parasitosis en general fue la Tcnica de sedimentacin espontnea en tubo (TSET), excepto para el diagnstico de la fasciolosis donde la Tcnica de
sedimentacin rpida de Lumbreras tuvo mejor rendimiento. Conclusiones: La alta endemicidad de parasitosis intestinal es causada por las precarias
condiciones de vida, pobres hbitos higinicos y hacinamiento humano presente en esta poblacin. La alta prevalencia de fasciolosis humana en estas
poblaciones demuestra que esta zoonosis es un problema de Salud Pblica. ( Rev Med Hered 2002; 13: 85-89).
PALABRAS CLAVE: Prevalencia, parasitosis, nios, factores asociados, Jauja.
INTRODUCCIN
La alta incidencia de infeccin por parsitos intestinales y poliparasitismo afecta la salud de los individuos, pudiendo causar deficiencia en el
aprendizaje y funcin cognitiva, principalmente en los nios, quienes son los ms afectados.
Las infecciones crnicas por helmintos pueden causar desnutricin crnica en el hospedero, aunque esta relacin no ha sido demostrada debido a que
en la desnutricin participan otros factores (1,2,3).
El cuadro clnico se va a presentar de acuerdo al grado de infestacin; la anorexia, malabsorcin, prdida de fluidos (diarrea) y anemia son ms
comunes en individuos altamente parasitados (4,5,6). Aunque tal relacin entre la infeccin por helmintos y la desnutricin parece ser reconocible
desde el punto de vista fisiolgico, es difcil demostrarla en estudios clnicos. El problema no es slo que las infecciones helmnticas se encuentran
concomitantemente en zonas donde la desnutricin, debido a muchas causas, es tambin prevalente, sino que los estudios experimentales en estas
poblaciones son a menudo deficientes por un inadecuado diseo, o por no reconocer la importancia central de la evaluacin intensiva que distingue
entre prevalencia e infeccin. La intensidad de la infeccin tiende a variar segn la edad, generalmente ms frecuente a lo largo de la niez.
En el Per, las altas tasas de parasitismo intestinal reportada por numerosos investigadores debe incentivar la creacin inmediata y urgente de
estrategias de control y prevencin para prevenir el dao que ocasionan los enteroparsitos (7-14). Se menciona que uno de cada tres peruanos porta
uno o ms parsitos en su intestino (15).
El objetivo del presente estudio es dar a conocer las tasas de infeccin de parsitos intestinales en el valle del Mantaro, realizando una entrevista
clnicoepidemiolgica y exmenes coprolgicos econmicos y sencillos, pero de alto rendimiento para obtener un diagnstico eficiente.
MATERIAL Y MTODOS
Los distritos de Huertas y Julcn pertenecen a la provincia de Jauja, departamento de Junn, el cual est ubicado en la sierra central del Per. El distrito
de Huertas se encuentra a una altura de 3380 msnm., 11 45 54" latitud sur y 75 28 19" longitud oeste, y tiene una superficie de 11.82 km2. El
distrito de Julcn se encuentra a una altura de 3460 msnm., 11 45 27" latitud sur y 75 26 00" longitud oeste, y tiene una superficie de 24.77 km2.
La poblacin total de Huertas es de 2173 habitantes (hombres: 50.57%; mujeres: 49.43%). La poblacin escolar entre 5 y 16 aos es de 581 que
corresponde al 26.73% de la poblacin total. La poblacin total de Julcn es de 1147 habitantes (hombres: 47.77%; mujeres: 52.23%). La poblacin
escolar entre 5 y 14 aos es de 291 que corresponde al 25.37% de la poblacin total.
Se recolectaron dos muestras de heces por sujeto. A cada uno se le proporcion dos envases de plstico (200 cc.) nuevos, limpios, de boca ancha y
tapa rosca. Las muestras fueron conservadas en formol al 10% a razn de una parte de heces por tres partes de fijador y transportadas al Laboratorio
de Parasitologa del IMTAVH - UPCH para su procesamiento.
A cada muestra de heces se le realizaron tres mtodos coprolgicos: Tcnica de Sedimentacin Espontnea en Tubo (TSET), (16,17,18) Mtodo de
Concentracin ter-Formol (MCEF) (19,20) y Tcnica de Sedimentacin Rpida de Lumbreras (TSR)(21). El procesamiento de las muestras fue realizado
en el Laboratorio de Parasitologa del IMTAvH - UPCH.
Elaboramos una ficha personal que abarcara datos relacionados con aspectos clnicos y epidemiolgicos asociados a las infecciones parasitarias. sta
incluy nmero de identificacin, nombre, edad, sexo, residencia actual, caractersticas de la vivienda, servicio de agua y desage, nmero de
habitaciones por vivienda, nmero de personas por habitacin, caractersticas ambientales alrededor de la vivienda, abastecimiento de agua,
consumo de ensaladas, lugar de eliminacin de excretas y medicacin antiparasitaria en los ltimos 6 meses.
Dentro del examen fsico se incluyeron los siguientes sntomas y signos: dolor abdominal, dispepsia a grasas, nuseas y vmitos, anorexia, astenia,
coluria, diarrea, escalofros, estreimiento y prurito anal.
El anlisis estadstico fue procesado en el SPSS 9.0 (Copyright SPSS Inc, 1989-1999). El plan de anlisis consisti en un anlisis univariado calculando
frecuencias y porcentajes para las variables discretas; para las variables continuas se calcul la media con la desviacin estndar respectiva (DS). El
anlisis bivariado consisti en buscar asociaciones entre las especies parasitarias y las variables de la entrevista, la comparacin estadstica de las
variables categricas fue realizada con el test de Chi-cuadrado. Un valor de p<0.05 fue considerado como el nivel crtico de significacin.
El consentimiento informado fue obtenido de los padres o tutores a quienes se les inform sobre la naturaleza del trabajo y beneficios. Las
autoridades de los centros de salud de Julcn fue informada de los objetivos del estudio a travs de un documento escrito firmado por el director del
IMTAvH y difundido por el Hospital Domingo Olavegoya de Jauja das previos al inicio de este estudio.

RESULTADOS
Durante el mes de diciembre de 2000, realizamos un estudio coproparasitolgico. En Huertas se incluyeron 92 nios (53 hombres; 39 mujeres), cuyas
edades fluctuaron entre 1 y 16 aos (media DS = 9.08 2.15). El tamao muestral de Huertas representa el 18.93% de la poblacin. En Julcn, 96
nios (40 hombres; 56 mujeres) con edades entre 2 y 15 aos (media DS = 8.40 2.99). El tamao muestral en Julcn represent el 32.98% de la
poblacin por grupo etreo.
De los 188 individuos que participaron en el estudio, a 161 se les hizo una entrevista clnico-epidemiolgica. El 98.1% tena vivienda de material de
adobe. 1.2% de estera y 0.6% de material noble. Slo el 0.6% de los entrevistados tenan servicio de agua y desage. En el 25% vivan 5 personas en
una habitacin; 13.7%, cuatro por habitacin; 21.7%, tres por habitacin; 33.5%, dos por habitacin; y 9.5%, uno por habitacin. El 23% se abasteca
de agua de la acequia y slo el 3.1% del pozo. El 41.6% eliminaba sus heces a campo abierto y el 59.4% utilizaba permanentemente el silo.
Los resultados del examen coprolgico de ambas poblaciones se muestran en la tabla N1. Dentro de los helmintos la Fasciola heptica e Hymenolepis
nana fueron los ms frecuentes mientras que la mayor prevalencia dentro de los protozoarios patgenos correspondi a Giardia lamblia.
Las caractersticas clnicas generales de esta poblacin se muestran en la tabla N2. Lo ms frecuente fue el dolor abdominal.
El anlisis univariado de las especies parasitarias y las variables independientes se muestran a continuacin: Fasciola heptica estuvo asociado con dos
variables: vivir cerca al ro (OR=0.344, IC95%=0.145-0.817, p=0.013) y abastecerse de agua del ro (OR=0.35, IC95%=0.142-0.864, p=0.019). Los dems
parsitos intestinales no tuvieron asociacin significativa con ninguna de las variables. Entre las especies parasitarias hubo asociacin significativa
entre A. lumbricoides y T. trichiura (X2=6.46, p=0.01).
Los resultados de los mtodos parasicolgicos empleados demuestran que la TSET tuvo un mejor rendimiento en el diagnstico coproparasitolgico
de todas las especies parasitarias que la TSR y MCEF, excepto para Fasciola heptica. La TSR de Lumbreras tuvo un mejor rendimiento en el
diagnstico de Fasciola heptica que TSE y MCEF.

DISCUSIN
La prevalencia e intensidad de la infeccin est asociada con mayor riesgo de morbilidad y tiende a ser alta principalmente en la poblacin escolar.
Estos resultados demuestran la alta cifra de parasitosis intestinal que presenta la poblacin escolar de los distritos de Huertas y Julcn (100% de la
poblacin estudiada present al menos un parsito y 65% al menos un patgeno). Las caractersticas sociodemogrficas de esta poblacin
demuestran las precarias condiciones de vida, pobres hbitos higinicos y hacinamiento humano en que viven. Esto explicara la alta endemicidad de
parasitosis intestinal.
La alta prevalencia de fasciolosis humana en ambos distritos muestra que esta parasitosis es un problema de Salud Pblica en el valle del Mantaro.
Estos resultados coinciden con otros estudios (22,23). Esta zoonosis es considerada un importante problema de salud pblica en el rea veterinaria,
sin embargo es considerada una enfermedad secundaria en el hombre (24). Asimismo su distribucin geogrfica es amplia en el Per, sobretodo en
lugares donde la actividad ganadera de vacunos y ovinos es abundante como en: Cajamarca, Puno, Huancayo, Jauja, Huarochir, Ancash, Arequipa,
Huancavelica, Ayacucho, etc. (22-29). Estos resultados deben ser tomados en consideracin en la ejecucin de futuros programas de control y
prevencin de esta parasitosis.
Por otro lado, los resultados muestran la predominancia de protozoarios sobre helmintos en esta zona, debido a los factores climticos que
determinan la mayor prevalencia de protozoarios en la costa y sierra, y de helmintos en la selva. Adems segn la alta prevalencia de protozoarios
patgenos como no patgenos podemos decir que en esta poblacin existira una alta contaminacin fecal, debido a las medidas deficientes de
salubridad mencionadas anteriormente.
El nico parsito asociado significativamente a 2 variables de la entrevista fue F. heptica. El beber agua del ro y vivir cerca de este son factores
protectores para adquirir la infeccin por esta parasitosis, esto se debera a que el agua del ro no est contaminada con metacercarias o que hierven
el agua antes de consumirla. Sin embargo, por las deficientes medidas higinicas descritas anteriormente es ms probable que ingieran el agua de ro
sin hervirla.
Dentro de las caractersticas clnicas, el dolor abdominal fue el sntoma ms frecuente observado en esta poblacin debido probablemente a la
patologa intestinal que causan estos parsitos. Asimismo en Huertas la sintomatologa se encuentra en mayor proporcin que en la de Julcn, es
posible que la mayor prevalencia de fasciolosis sea la causa de este hecho. La fasciolosis crnica, detectada por el hallazgo de huevos en heces, es en
la mayora de casos asintomtica, pero puede causar clico biliar o patologa heptica si existe un determinado nmero de parsitos.
Tomando en cuenta que esta zona es de alto riesgo para adquirir la fasciolosis, los pobladores estaran en constante riesgo y lo ms probable es que
se encuentren en estos nios altos grados de infestacin por los parsitos adultos. Por lo tanto, el mayor porcentaje de sntomas en Huertas se
debera a la mayor prevalencia de fasciolosis en esta rea.
El anlisis univariado demuestra asociacin significativa entre A. lumbricoides y T. trichiura (p=0.01), esto puede ser explicado debido a que estas
parasitosis tienen la misma va de infeccin (fecal-oral).
Como hallazgo importante, encontramos 3 casos de strongyloidiosis y uno de A. duodenale/ N. americanus, a pesar de haber conservado las muestras
de heces en formol al 10%, las larvas sobrevivieron y fueron diagnosticadas con la TSET. Asimismo, es raro que a la altura de 3800 msnm existan casos
humanos autctonos de strongyloidosis, excepto por las migraciones, lo que sera la explicacin de este hecho.
Por otra parte, el mtodo diagnstico con mayor rendimiento para el diagnstico de parasitosis fue la TSET. Cabe resaltar que en los centros de salud
del pas se realiza el examen directo, como nico mtodo coproparasitolgico diagnstico; esto demuestra que el problema de las parasitosis no slo
viene de las condiciones sanitarias e higiene deficientes de esta poblacin, sino que adems la falta de empleo de una tcnica diagnstica coprolgica
correcta o de alta sensibilidad, como la TSET, estara apoyando involuntariamente a la permanencia y contaminacin parasitaria ambiental, debido a
que no se estara proporcionando un tratamiento precoz.
Estos resultados confirman la alta tasa de parasitosis intestinal presente en la poblacin escolar de los distritos de Huertas y Julcn, zona
hiperendmica de fasciolosis humana, debindose implementar programas urgentes de control y prevencin de enteroparsitos; en nuestra opinin
una sencilla, econmica y eficaz tcnica diagnstica como la TSET y un adecuado tratamiento antiparasitario sern componente importante en el
control de las parasitosis intestinales.