ENDOMETRIOSIS

ANA PAULA UCEDA ESQUIVES

 DEFINICIN

Presencia de tejido endometrial

(glndulas endometriales y estroma),
por fuera de la musculatura y
cavidad uterina. Sitios ms frecuentes
vsceras plvicas y peritoneo.
 INCIDENCIA

20 - 90 % mujeres con dolor pelviano e

infertilidad.

3 - 43 % mujeres sintomticas ( con algia

pelviana ) sometidas a salpingoligadura.

4 - 6,9 / 1000 mujeres 15 - 64 aos se

hospitalizan al ao por endometriosis.
 EPIDEMIOLOGA

LOS FACTORES DE RIESGO SON:

Edad frtil.
Diagnosticada clnicamente en la tercera y cuarta dcada de la vida.
No hay una relacin clara con la raza.
Ciclos cortos con sangrado menstrual abundante favoreceran el reflujo
de sangre a cavidad peritoneal.
El tabaco parece tener un efecto protector sobre la endometriosis por
disminuir el estradiol.
Riesgo > 7 veces con pariente 1er grado afectada.
 TEORA DE IMPLANTACIN

Sampson: Es la teora ms aceptada. Cuando parte del

flujo menstrual refluye a travs de las trompas hacia la
cavidad peritoneal (regurgitacin transtubaria).

Fragmentos de endometrio contenidos en esta menstruacin

retrograda se acumulan en diferentes zonas de la pelvis,
donde se adhieren a la superficie peritoneal y en los
rganos abdominales y plvicos.
 METAPLASIA CELMICA

Novak
Plantea desarrollo de metaplasia in situ en la
serosa.
Origen comn del ovario, conductos de Mller y
peritoneo.
 TEORIA DE LA INDUCCION
Propone que ciertos factores hormonales o biolgicos
inducen la diferenciacin de determinadas clulas para
generar mas tejido endometrial.

DISEMINACION LINFATICA Y VASCULAR

Tambin se ha demostrado que la endometriosis
es producto de la diseminacion linftica o
vascular aberrante del tejido endometrial
 FACTOR ANATMICO

OBSTRUCCIN AL TRACTO DE SALIDA

- Sinequia uterina o cervical.

- Mioma.
- Malformacin uterina.
- Retroversin uterina marcada.
- Otros ( DIU, plipos endometriales ).
 FACTOR GENTICO

Parientes de primer grado 34 veces ms

afectados que mujeres controles.
75% de gemelas monocigticas afectadas (estudio
noruego en 515 mujeres) cuando la hermana tiene
endometriosis.
2% de familiares femeninos en 2 grado vs.
0.7% de poblacin general.
 FACTOR HORMONAL

Enfermedad estrgeno dependiente (vida frtil).

Menstruacin prolongada >7 das, se asocia a flujo
retrgrado.
Ciclos regulares, espontneos y prolongados.
Embarazo tiene efecto protector (involutivo).
Interrupcin artificial de ciclos puede provocar
regresin.
 FACTOR INMUNOLGICO

Sistema inmune normal contempla mecanismos de

limpieza - remocin de material extrao que
alcance la cavidad peritoneal (endometrio,
bacterias, etc).

Mujeres con endometriosis exhiben

Respuesta humoral incrementada.
Actividad disminuida de inmunidad celular.
 FACTOR PERITONEAL

Ante respuesta humoral:

Ig G y Complemento : mayor estimulacin.
Presencia factor de crecimiento epidrmico
y factor de transformacin derivado de macrfagos.
Activacin de macrfagos que no suprimen
proliferacin celular endometrial en la
cavidad peritoneal.
 FISIOPATOLOGA

INTERVENDRAN LA HORMONODEPENDENCIA, UN AUMENTO DE LA ACTIVIDAD

MACROFGICA PERITONEAL Y LA LIBERACIN DE PROSTAGLANDINAS Y MEDIADORES
DEL DOLOR.
LOS EFECTOS AUTOCRINOS Y PARACRINOS DE LOS FACTORES DE CRECIMIENTO
TAMBIN DESEMPEAN UN PAPEL IMPORTANTE EN LA FASE DE INICIO DE
IMPLANTACIN Y DESARROLLO DEL TEJIDO ENDOMETRIAL ECTPICO.
SE DETECTA UN AUMENTO DE LA CANTIDAD DE MACRFAGOS Y DE LA
CONCENTRACIN DE SUSTANCIAS DERIVADAS DE ELLOS EN EL LQUIDO PERITONEAL
DE PACIENTES CON ENDOMETRIOSIS.
EL FACTOR TRANSFORMADOR DE CRECIMIENTO ALFA Y BETA TIENE QUIMIOTACTISMO
PARA INCORPORAR CLULAS INFLAMATORIAS EN LOS FOCOS ENDOMETRISICOS.
LOCALIZACIONES MAS FRECUENTES
 ENDOMETRIOSIS
EXTRAPELVICA

TUBO DIGESTIVO URETERAL PULMONAR

NEUMOTORAX
OBSTRUCCION,Y
HEMOTORAX
DOLOR CICLICO
COLON Y RECTO HEMOPTISIS
DISURIA
DURANTE LA
HEMATURIA
MENSTRUACION

DOLOR ABDOMINAL
DISTENSION
HEMORRAGIA RECTAL
ESTREIMIENTO
OBSTRUCCION
 MECANISMOS PROTECTORES

Mujeres que practican ejercicios con regularidad y

como disciplina adquirida antes de los 17 aos.
Fumadoras (20 o mas cigarrillos/da).
Uso de ACO o solo progestinas
 TIPOS DE ENDOMETRIOSIS
I. PERITONEAL (implantacin-inflamacin
adherencias-cicatrizacin).
Lesiones negras despigmentadas.
Lesiones rojas.
Lesiones despigmentadas y atpicas.
 TIPOS DE
ENDOMETRIOSIS
II. OVRICA
Mitad de pacientes afectadas tienen
compromiso ovrico.
Lesiones superficiales.
Quistes achocolatados.
TIPOS DE ENDOMETRIOSIS
Adherencias plvicas
Mayor asociacin en endometriosis profunda.
III. FONDO DE SACO DE DOUGLAS
(TABIQUE RECTO VAGINAL) Lesiones infiltrantes y
profundas que obliteran el fondo de saco posterior.
 SITIOS DE
IMPLANTACIN
CLASIFICACIN DE LA EXTENSIN DE LA ENDOMETRIOSIS

El diagnstico de la endometriosis se realiza mayormente por

videolaparoscopa por lo que existe una clasificacin estndar
para evaluar objetivamente la extensin de la endometriosis.
En 1996 la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva
(ASRM) clasific la endometriosis en cuatro estados.
 CLINICA
Dolor

Dismenorrea
Dispareunia (asociado a enfermedad en el septo rectovaginal
o en los ligamentos terosacros)
Disuria

Alteraciones menstruales

Infertilidad

Masa palpable

Abdomen agudo (obstruccin intestinal)

CLNICA
CLNICA
 DOLOR PELVICO

Vara y puede ser cclico o crnico.

El 32% lo cursa crnico
Intenso, profundo, constante y localizado a los
lados de la pelvis
Origina por cambios secretorios y descamacin
menstrual
 DISMENORREA
Aparece entre las 24 y 48 horas antes de la
menstruacin
Tiene mala respuesta ante AINES
Ibuprofeno , naproxeno
Anticonceptivos orales combinados.
 DISPAREUNIA

Por endometriosis casi siempre causada por un

tabique recto vaginal
Problema de ligamentos uterosacros algunas
veces acompaada de trastornos ovricos
Durante el coito la distencin de los ligamentos
uterosacros enfermos desencadena el dolor
 DISURIA

Endometriosis de la vejiga
Disuria y polaquiuria
Tenesmmo vesical y hematuria
Cuando se trata de urocultivo negativo se sospecha
endometriosis
 ENDOMETRIOSIS DEL RECTO

Proctalgia y tenesmo rectal

Menos frecuentes que el dolor plvico y refleja
un problema recto sigmoideo
Puede cursar crnico
Acompaar de estreimiento diarrea o
hematoquezia
 ESTERILIDAD
30% DE LOS CASOS
LAS QUE PADECEN ENDOMETRIOSIS GRAVES
LESIONES ANATMICAS IMPORTANTES
EXTENSAS ADHERENCIAS
ALTERAN LA MOVILIDAD DE LA TROMPA O BLOQUEAR EL
OVARIO E IMPEDIR QUE EL OVOCITO SE TRANSPORTE
RARA OBSTRUCCIN TUBARICA EN 7%
TROMPA NO ES NORMAL Y ESTA EDEMATIZADA
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Ginecolgicos: NO GINECOLGICOS
1. Enfermedad inflamatoria plvica 1. CISTITIS INTERSTICIAL
2. Quiste ovrico hemorrgico 2. ITU CRNICA
3. Torsin ovrica 3. LITIASIS RENAL
4. ENFERMEDAD INFLAMATORIA
4. Dismenorrea primaria
INTESTINAL
5. Fibroma degenerado 5. SNDROME DE COLON IRRITABLE
6. DIVERTICULITIS
7. LINFADENITIS MESENTRICA
DESRDENES MUSCULOESQUELTICOS.
 DIAGNSTICO

El diagnostico definitivo de endometriosis requiere la

inspeccion visual de la pelvis por laparoscopia ,
constituyendo el GOLD STANDARD de la investigacin.
Ecografa:
Endometriosis mnima (S) 10.8%
Endometriomas (S) 82.5%
CA-125:
nico marcador serolgico, de utilidad dudosa (S: 20-
50%). Puede elevarse en endometriosis, pero carece de
valor diagnstico, aunque puede emplearse para
seguiiento. No se eleva en la endometriosis del tabique
rectal-vaginal y puede elevarse durante la menstruacin
en mujeres con o sin endometriosis.
ASPECTOS RELEVANTES A TENER EN
CUENTA
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Aliviar el dolor.

Prevenir la infertilidad.

Tratar la infertilidad.

Evitar las recurrencias.

Manejo de urgencias.
 TRATAMIENTO MDICO

AINES
ANTICONCEPTIVOS ORALES
PROGESTGENOS
DANAZOL
GNRH-a
AINES
Los NSAID a menudo constituyen el
tratamiento de primera linea en las mujeres
con dismenorrea primaria o dolor pelvico
antes de confirmar la endometriosis por via
laparoscopica y en las mujeres con dolor
minimo o leve con endometriosis
diagnosticada.
 TRATAMIENTO MDICO

I - ANTICONCEPTIVOS ORALES :
Usados principalmente luego de la ablacin
quirrgica (dcada 70s).
Objetivo: prevenir la progresin y las
recurrencias.
Ejercen prevencin al disminuir el volumen del
sangrado y el flujo retrgrado.
Producen decidualizacin de los implantes
peritoneales.
 TRATAMIENTO MDICO

PROGESTGENOS :
Se utiliza el A.M.P. oral e inyectable.
Produce decidualizacin y atrofia endometrial.
Posologa:
A.M.P. 30 mg/da v.o. - 150 mg/da i.m. (tan
efectivo como las
dosis ms altas y como el Danazol).
 TRATAMIENTO MDICO

PROGESTGENOS :
Efectos Adversos : de peso, retencin
hdrica, metrorragia, depresin.
Es til en mejorar la sintomatologa de
la endometriosis, pero no es efectiva
en el tratamiento de la infertilidad.
 TRATAMIENTO MDICO

DANAZOL
Primera droga aprobada por la F.D.A.
Uso basado en la induccin de un estado de
hipoestrogenismo
mantenido.
Se metaboliza en aprox. 60 derivados distintos con
efectos
mltiples.
Efectos generales :
de estrgenos y de andrgenos.
 TRATAMIENTO MDICO

III - DANAZOL
Suprime las gonadotropinas hipofisiarias en forma
leve (FSH - LH) disminuyen el alza de FSH y LH.
Inhibicin de enzimas esteroidognicas (cuerpo lteo).
Afinidad por los R de andrgenos (desplazan la
testosterona y
SHBG).
 TRATAMIENTO MDICO

DANAZOL
Efectos adversos (80%) : bochornos, acn, de la
lbido, de peso, nuseas, vmitos, retencin
hdrica, fatiga, hipertricosis, atrofia vaginal,
disfona (permanente) y labilidad emocional
extrema.
 TRATAMIENTO MDICO

DANAZOL
Se metaboliza a nivel heptico, por lo que
puede causar
dao hepatocelular.
La retencin hdrica puede determinar HTA,
falla cardaca congestiva y dao renal.
Aumenta el colesterol total, col HDL y col
LDL.
 TRATAMIENTO MDICO

DANAZOL :
Efectos beneficiosos :
Produce disminucin de la progresin de la enfermedad.
En el 90% de los casos mejora el DOLOR.
Su mayor xito se obtiene en implantes peritoneales < 1 cm, y
pequeas lesiones ovricas.
Posologa
200 mg. cada 12 horas hasta 800 mg/da.
 TRATAMIENTO MDICO

Agonistas GnRH :
Anlogo sinttico de la hormona original, con
algunas sustituciones que lo hacen ms estable.
Se administra va i.m., s.c. y endonasal.
Su principal accin es crear una pseudo-
menopausia.
2 sem. administrado se encuentran niveles de
estrgenos
similares a la ooforectoma.
 TRATAMIENTO MDICO

Agonistas GnRH :
Producen un estado de Ooforectoma mdica.
Resultados obtenidos comparables a terapia
completa con
Danazol, sin sus efectos adversos.
Promueve supresin ms que cura de la
enfermedad.
 RESPUESTA ENDOMETRIAL

La mayora de las pacientes caen en amenorrea.

12 - 30 % presentan flujo hemtico escaso (goteo).

1 - 2 % presentan metrorragia moderada a severa.

Flujo menstrual reaparece a los 69 a 84 das de la suspensin

de los anlogos.
 TRATAMIENTO QUIRRGICO

Objetivos:

1.- Resecar o coagular todas las

lesiones endometrisicas visibles
y adherencias acompaantes.

2.- Restaurar la anatoma normal.

 TRATAMIENTO QUIRRGICO

Tcnica Quirrgica:

Laparoscpica: diminuye costos,

morbilidad, adherencias.

Laparotoma: reservada para etapas

avanzadas de la enfermedad y cuando no
sea necesario conservar la fecundidad.
 TRATAMIENTO QUIRRGICO

Tipos de
Ciruga:

1.- Conservadora.

2.- Definitiva:
Intratable dolor plvico.
Masas anexiales.
Mltiples cirugas conservadoras previas.
Se realiza : HT o HT ms SOB.
 TRATAMIENTO QUIRRGICO

Dolor:
- Laparoscopa diagnstica, alivia el
dolor al 50% de las pacientes.
En enfermedad leve a moderada en
un 74% desaparece este sntoma.
Menos eficz en enfermedad mnima.
 TRATAMIENTO QUIRRGICO

Infertilidad:
En enfermedad moderada 60% de
embarazos.
En enfermedad grave 35% de embarazo.
Mejores resultados son 6 a 12 meses,
posterior a la ciruga.