CASE BASED DISCUSSION

SUSPEK GLOMERULONEFRITIS AKUT

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Soedjati Purwodadi

Disusun Oleh:
Pratiwi Novianita Zuhri
30101307040

Pembimbing:

dr.Agustinawati Ulfah, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017

1
 LEMBAR PENGESAHAN

CASE BASED DISCUSSION

GLOMERULONEFRITIS AKUT

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu

Kesehatan Anak di RSUD dr. R. Soedjati Purwodadi

Oleh :

Pratiwi Novianita Zuhri

30101307040

Purwodadi, September 2017

Telah dibimbing dan disahkan oleh,

Pembimbing,

(dr.Agustinawati Ulfah, Sp.A)

2
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : An. A
b. Usia : 5 tahun 10 bulan
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Genengsari 2 / 2 Toroh
e. Tanggal Masuk : 9 Oktober 2017
f. Tanggal Pulang : 12 Oktober 2017

IDENTITAS ORANGTUA
a. Nama Ayah : Tn. P
b. Usia : 36 th
c. Pekerjaan : Wiraswasta
d. Nama Ibu : Ny D
e. Usia : 31 th
f. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara allo-anamnesis dengan pasien dan ibu pasien pada
tanggal 10 Oktober 2017di bangsal Anggrek RSUD Purwodadi:

a. Keluhan Utama
Wajah sembab

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD bersama orangtuanya dengan keluhan
wajah sembab terutama pada mata dan kedua pipi sejak 2 hari SMRS.
Sebelum wajah pasien tampak sembab ibu pasien mengaku kedua
tungkai kaki dan tangan pasien sempat bengkak 4 hari yang lalu.
1 minggu SMRS anak mengeluh demam, batuk, pilek, dan nyeri
tenggorokan. Ibu pasien juga mengeluhkan nafsu makan anak menurun,
mual, muntah dan BAK agak keruh berwarna kemerahan dan
jumlahnya lebih sedikit dari biasanya. Gejala lain seperti nyeri kepala
(-), nyeri otot(-), sesak napas(-), ruam kemerahan(-), serta BAB cair(-).

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa (-)
Kelainan bawaan (-)
Riwayat TB paru saat usia 3 tahun

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal

3
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah seorang wiraswasta. Ibu seorang ibu rumah tangga.
Menanggung 2 anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan
ditanggung umum. Pasien kelas 2

Kesan : Ekonomi cukup

f. Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal

Riwayat pemeriksaan :
Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilan di bidan 1x setiap bulan
sampai usia kehamilan 9 bulan.
Riwayat penyakit selama kehamilan :
Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan
Riwayat perdarahan selama kehamilan
Disangkal
Riwayat trauma selama kehamilan
Disangkal
Riwayat konsumsi obat :
Obatobatan yang diminum selama masa kehamilan adalah vitamin
dan obat penambah darah.

Kesan: riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal baik.

g. Riwayat Persalinan
Anak Perempuan lahir dari ibu P2A0, usia kehamilan 39 minggu, lahir
spontan ditolong di bidan, langsung menangis, berat badan lahir 2900
gram, panjang badan saat lahir 48 cm, lingkar kepala dan lingkar dada
saat lahir ibu lupa.

Kesan: neonatus aterm, lahir spontan

h. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

- Pertumbuhan
BB lahir : 2900 gram
PB lahir : 48 cm
BB sekarang : 14 kg
TB sekarang : 100 cm
Usia : 5 tahun 10 bulan

4
 Kesan : Gizi Baik

Kesan : Perawakan Normal

5
- Perkembangan :
Perkembangan :
Mengangkat kepala : 2 bulan
Memiringkan Badan : 3 bulan
Tengkurap dan mempertahankan posisi kepala : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 8 bulan
Belajar berdiri : 12 bulan
Berjalan : 18 bulan
Bertepuk tangan : 24 bulan
Jalan naik turun tangga sendiri : 32 bulan
Mengayuh sepeda roda 3 : 36 bulan
Melompat-lompat 1 kaki : 48 bulan
Berjalan lurus : 58 bulan
Melompat-lompat 1 kaki : 60 bulan

Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai usia

6
 i. Riwayat Imunisasi
0-7 hari : Hb0
1 bulan : BCG dan Polio 1
2 bulan : DPT, HB, HiB 1, Polio 2
3 bulan : DPT, HB, HiB 2, Polio 3
4 bulan : DPT, HB, HiB 3, Polio 4
9 bulan : Campak

Kesan: Riwayat imunisasi sesuai umur, tanpa disertai bukti KMS.

j. Riwayat Makan dan Minum Anak

ASI diberikan sejak lahir hingga usia 6 bulan. Pasien mulai MPASI
usia 6 bulan berupa bubur susu, usia selanjutnya di lanjutkan nasi, sayur
(bayam, wortel), dan lauk (telur, tempe, ayam,daging) hingga saat ini.

Kesan: kualitas dan kuantitas makanan dan minuman cukup baik

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 10 Oktober 2017, di bangsal Anggrek
RSUD dr. Soedjati Purwodadi:
Keadaan Umum : tampak lemah, edem pada kedua palpebra, tidak
kejang
Kesadaran : compos mentis
a. Tanda Vital
i. Nadi : 124 x/menit, reguler, isi tegangan cukup
ii. Pernapasan : 24 x/menit, reguler, adekuat
iii. Suhu : 36,7 0 C

b. Status Generalis
i. Kepala : kesan mesocephal, UUB menutup, rambut hitam tidak
mudah dicabut.
ii. Mata : edem palbebra (+/+), conjungtiva palpebra anemis (-
/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), reflek pupil
(+/+), pupil isokor
iii. Telinga : normotia, low set ear (-), discharge (-)
iv. Hidung : secret encer,jernih (+), napas cuping hidung (-)
v. Mulut : bibir kering (-), lidah kotor (-), tepi hiperemis(-) lidah
tremor, tonsil T1-T2
vi. Kulit : hipopigmentasi (-), hiperpigmentasi (-)
vii. Leher : pembesaran KGB (-), trachea terdorong (-)
viii. Thorax : Simetris, dalam keadaan statis dan
dinamis, retraksi sela iga (-)
Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinistra simetris inspirasi dan
ekspirasi, retraksi substernal (-)

7
 Palpasi : Areola mamae teraba, papilla mamae (+/+)
Paru
Inspeksi : Pengembangan hemithoraks simetris
Palpasi : Sterm fremitus simetris
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara napas bronkovesikuler (+/+), ronki (-/-),
Wheezing (-/-)
ix. Abdomen
Inspeksi : Cembung, supel
Auskultasi : Peristaltik (+), bising usus (+) normal
Perkusi : Pekak sisi (+), pekak alih(+), undulasi (+)
Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba
besar
x. Ekstremitas
Superior Inferior
Edema +/+ +/+
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill time < 2/ < 2 < 2/ < 2

Kesan : Edem pada ekstremitas

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Urinalisa

Pemeriksaan 9/10/2017 10/10/17

Protein Positif 1 Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Epitel Gepeng 1-3 Gepeng 1-3
Eritrosit (0-1/LPK) Eritrosit 1-3 Eritrosit 0-1/LPK
Leukosit (0-1/LPK) 50-60/LPK 50-60/LPK
Kristal Negatif Negatif
Silinder Negatif Negatif
Lain-lain Bakteri + Bakteri +
PH (4,8-7,8) 5 6

8
Hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hb 12,1 gr/dl L = 14-18 P=12-16
Leukosit 11.080 4000-10.000
Hitung jenis
Eosinofil 0 1-5
Basofil 0 0-1
Batang 0 3-5
Segmen 48 37-50
Limfosit 22 25-40
Monosit 4,57 1-6

Eritrosit 4.030.000 4,5-5,5 juta

Trombosit 218.000 150.000-500.000
Kolesterol 192 <200
Trigliserida <150
Albumin 3,8 3,8-5,4
Ureum 18,8 <50
Creatinin 0,5 0,67-1,36
CRP Positif Negatif
ASTO Negatif Negatif

B. DAFTAR MASALAH
-Anamnesis
Edem wajah (palpebra)
Batuk, pilek
Nyeri tenggorokan
Mual, muntah
BAK agak keruh berwarna kemerahan seperti perahan daging dan
jumlahnya lebih sedikit dari biasanya
-Pemeriksaan Fisik
Mata : edem palbebra (+/+)
Hidung : secret encer,jernih (+)
Mulut : tonsil T1-T2
Perkusi : Pekak sisi (+), pekak alih(+), undulasi (+)
Ekstremitas superior dan inferior edem

9
 -Pemeriksaan laboratorium
Leukositosis
Proteinuria, bakteriuria
CRP (+)

C. DIAGNOSIS BANDING
Suspek Nefritis Akut
Sindroma Nefritis

D. DIAGNOSIS SEMENTARA
Suspek Glomerulo Nefritis Akut

E. INITIAL PLANNING
Initial Plan Diagnosis:
-
Initial Plan Terapi:
Non medikamentosa
Tirah baring
Medikamentosa
Infus D5 NS 10 tpm
Ceftriaxone 2 x 300
Pamol syr 3 x 1 cth
Initial Plan Monitoring
Monitoring gejala klinis (keluhan edema, batuk, demam, pilek, nafsu
makan, dan BAK-BAB )
Monitoring keadaan umum , TD, HR, RR, suhu pasien (untuk
menilai masih demam atau tidak), keaktifan, sianosis / tdk, ;
pemeriksaan ekstremitas (edem ektremitas, akral dingin dan
capillary refill)
Monitor balance cairan
Monitoring respon terapi

Initial Plan Edukasi

- Memberitahukan pada keluarga pasien tentang penyakit glomerulonefritis
- Memberitahukan cara diet makanan yang tepat untuk pasien yaitu diet tinggi
protein.
- Menjelaskan kepada keluarga untuk memantau penggunaan obat dengan benar,
gejala yang timbul dan aktivitas yang dilakukan

F. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

10