ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Ny.R DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTROENTERITIS

A.PENGKAJIAN
Tgl pengkajian : 23-10-2017
Tgl MRS : 23-10-2017
Ruangan : Pemeriksaan Umum
No. rekam medis : 0200236.2.00
Diagnosa masuk : Gastroenteritis
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.R
Umur : 27 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/bangsa : WNI
Alamat : Pasir limus
Status perkawinan : Kawin
PENANGGUNG JAWAB KLIEN
Nama : Tn.A
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Pasir limus

2. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama
Klien mengatakan mencret,tadi pagi kurang lebih 7 x,mual,pusing dan muntah
Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan 2 hari sebelum MRS badannya lemas,diare 2x, muntah 1x, pusing
berputar, tidak mau makan. Saat pengkajian klien masih merasakan saaat aktivitas
tiba seluruh badannya terasa lemas terutamaa dibagian kaki dan tangan,klien istirahat
bila capek dan aktivitas dibantu oleh keluarga.hal ini disebabkan karena intake cairan
yang menurun.
Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan pernah menderita penyakit maag selama 2 tahun sampai sekarang,
pengobatan dilakukan dengan minum obat yang biasanya di beli warung terdekatnya
dengan nama obat obatnya yaitu promag.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang dialami klien
sekarang.
Genogram
3. PEMERIKSAAN FISIK
1) Tnda-tanda Vital
S: 360C N:70 x/mnt TD: 100/70 mmHg RR: 20 x/mnt
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran Pasien : composmentis
2) Pengkajian pernapasan (B1)
- Saat pengkajian tidak mengeluh sesak
- Irama jantung teratur
- Jenis pernapasan normal
- Suara napas vesikuler
MK : tidak muncul masalah keperawatan
3) Pengkajian sirkulasi/ kardiovaskular (B2)
- Irama jantung regular dan mengeluh nyeri dada
- Suara jantung normal
- CRT : 3 detik
- Akral : hangat
- MK : Tidak ada
4) Pengkajian neurosensori/persyarafan (B3)
- Saat pengkajian klien mengatakan pusing.
- Sclera anemis
- Konjungtiva anemis
- Tidak ada masalah gangguan pandangan,pendengaran dan penciuman
- Klien istirahat /tidur >8 jam/hari
- MK : kekurangan volume cairan
5) Pengkajian eliminasi/perkemihan (B4)
- Saat pengkajian klien mengatakan BAK normal 3-4x/hari
- Produksi urin <1000/hari
- Warna kuning jernih
- Bau amoniak
- MK : Tidak ada masalah keperawatan
6) Pengkajian makanan dan cairan /pencernaan (B5)
- Mulut kotor
- Mukosa kering
- Saat di pengkajian klien mengatakan tidak ada masalah dengan tenggorokan dan
abdomen tetapi klien belum BAB terakhir tanggal 25-01-2014
- Nafsu makan menurun
- Makan hannya 3 sendok
- MK : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
masukan makanan tak adekuat.
7) Pengkajian musculoskeletal dan integument (B6)
- Pergerakan sendi bebas
- Kekuatan otot 5 5
5 5
- Turgor kulit kurang elastic
- Kulit kering
- MK : resiko kekurangan volume cairan.
8) Pengkajian system endokrin
- Tidak pembesaran kelenjar thyroid dan kelenjar getah bening
- MK : Tidak ada masalah keperawatan
9) Personal Hygine dan Kebesaran
- Klien hannya disiplin 2x/hari
- Ganti pakain 1x/hari
- Tidak keramas maupun gosok gigi
- MK : Defisit perawatan diri,hygine
10) Pengkajian psikososial
- Klien mengatakan bahwa sakit yang diderita hukuman karena sakitnya dibuat oleh
ulah klien sendiri
- Perilaku klien terhadap penyakit yang diderita cenderung murung/diam
- Klien sangat kooperatif saat berinteraksi
- MK : Tidak ada masalah keperawatan.
11) Pengkajian spiritual
- Kebiasaan beribadah
- Selama sakit klien tidak pernah beribadah
- Sebelum sakit klien rajin beribadah
- MK : Hambatan religious b.d kurangnya interaksi sosikultural.
12) Terapi Obat
- Per oral : - Antasid tab 3x1
- loperamid 2-2-1
- Paracetamol 3x1
- Cotrymozazol 2x2 tab

ANALISA DATA

TGL DATA ETIOLOGI MASALAH

 23-10- Ds : klien mengeluh Menurunnya intake Kekurangan
2017 mencret,tadi pagi kurang cairan secara oral volume cairan
lebih 7x,
mual,pusing,muntah
Do :
- KU lemah
- turgor kulit kurang elastic
- kulit kering
-sclera anemis
TTV
-T : 100/70 mmHg
-N : 70 x/mnt
-RR: 20 x/mnt
-S:360C
-mukosa kering
-penurunan haluaran urine

Prioritas Diagnosa keperawatan

1. Resiko kekurangan volume cairan b.d menurunnya intake cairan secara oral

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO HR/TGL Diagnosa Tujuan/criteria intervensi rasional

Keperawatan hasil
1 Senin.23 Resiko kekurangan Setelah diberikan 1.monitor TTV 1.hipotensi
-10-2017 volume cairan b.d asuhan 2.tingkatkan takikardial,demam
menurunnya intake keperawatan cairan per oral 1- dpat menunjukkan
cairan secara oral selama 1x6 jam 2 gelas setiap 24 respon terhadap
klien mampu jam dadn efek
memnuhi 3.observasi kehilangan cairan
kebutuhan volume tanda dehidrasi 2.catatan masukan
cairan yang 4.kolaborasi membantu
adekuat dengan dengan tim medis mendeteksi tanda
criteria hasil dalam pemberian dini
-KU baik terapi cairan ketidakseimbangan
-Turgor kulit infus bcairan
kurang elastic 3.mengetahui
-sclera tdk anemis keadaan klien
-TTVdalam batas untuk
normal mempermudah
-mukosa lembab tindakan
-kulit lembab selanjutnya
4.mengganti cairan
dan elektrolit
secara adekuat.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Shift HR/TGL Diagnosa jam IMPLEMENTASI Jam EVALUASI PARAF

Keperawatan
pagi Senin.23 Resiko 1.memonitor TTV S : klien mengeluh
-10- kekurangan S: 36 0 c N mencret,tadi pagi
2017 volume cairan :70x/mnt kurang lebih 7x,
b.d T:100/70 mmHg mual,pusing,muntah
menurunnya Rr : 20x/mnt berkurang
intake cairan 2.meningkatkan O:
secara oral cairan per oral 1-2 -Ku cukup
gelas setiap 24 -turgor kulit kurang
jam elastic
Respon : klien -sclera anemis
akan berusaha -TTV
meningkatkan Td :100/70 mmHg
cairan sedikit N : 72 x/mnt
demi sedikit R : 20 x/mnt
3.mengobservasi S : 360 C
tanda-tanda A : Masalah teratasi
dehidrasi sebagian
-turgor kulit P :lanjutkan
kurang elastis intervensi 1,2 dan 4
-sclera anemis
-ku lemah
4.berkolaborasi
dengan tim medis
dalam pemberian
terapi cairan
infuse
Respon : klien
tegang saat di
injeksi.

CATATAN PERKEMBANGAN
Shift Hari/tgl Diagnosa jam Catatan perkembangan paraf
keperawatan
pagi Senin,23- Resikoa kekurangan S: klien mengeluh mencret,tadi
10-2017 volume cairan b.d pagi kurang lebih 7x,
menurunnya intake mual,pusing,muntah
secara oral O:
-KU baik
-turgor kulit elastic
-sclera tdk anemis
A:masalah tertasi
P: hentikan intervensi