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2.

EJERCICIO PRCTICO

2.1 Evaluacin multiaxial (valoracin entre 0 y 3 puntos)

REGISTRO DE EVALUACIN MULTIAXIAL

Eje I: Trastornos clnicos / Otros problemas que pueden ser objeto de atencin

296.22 Trastorno depresivo mayor, grave sin sntomas


ps psicticos y con sntomas melanclicos.
309.81 Trastorno de estrs postraumtico crnico.

Eje II: Trastornos de personalidad / Retraso mental

Z03.2 Sin diagnostico. (V71.09)

Eje III: Enfermedades mdicas

K00-K93 Enfermedades aparato digestivo (Vmitos,


d y dolores abdominales intensos)
L00-L99 Enfermedades de piel y tejido subcutneo
(Dermatitis atpica, enrojecimiento,
irritacin y sequedad de la piel)

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Problemas relativos al grupo primario: Malos tratos por parte del padre de familia a la
ma madre, orden de alejamiento desde hace 4 meses. Perturbacin familiar por separacin.
Problemas relativos al ambiente social: Leonor exhibe problemas acusados para
relacionarse con otros nios, tiene pocos amigos y le cuesta mucho relacionarse en
general con los dems. Ha tenido accesos de ira con su grupo de amigos de juego.
Problemas relativos a la enseanza: Problemas acadmicos, conflictos con profesor y/o
compaeros de clase. Le cuesta concentrarse al hacer los deberes y mantener la
atencin en las explicaciones del profesor.
Problemas laborales: No se aprecian.
Problemas de vivienda: No se aprecian.
Problemas econmicos: Economa insuficiente, la madre trabaja a tiempo parcial con un
s salario muy bajo, teniendo que pedir ayudas econmicas a familiares. Leonor ir en
e eee determinados periodos vacacionales al comedor del centro educativo, por falta de a l
i m alimentos bsico en el hogar.
Problemas relativos al acceso a los servicios mdicos: No se aprecian.
Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o el crimen: No se aprecian.
Otros problemas psicosociales y ambientales.

Eje V: Escala de Evaluacin de la actividad global. Puntuacin: 50


Periodo de tiempo: Actual

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2.2. Justificacin de la evaluacin en cada eje (entre 0 y 3 puntos)

Eje I (Trastornos Clnicos)

Se establece como diagnstico principal que Leonor sufre de Trastorno Depresivo


Mayor (TDM), episodio nico, grave sin sntomas psicticos y con sntomas
melanclicos. El diagnstico de ste, debe hacerse a partir de los criterios para el
episodio depresivo mayor (296.32) donde se deben cumplir del criterio A, al menos 5
sntomas de una lista de 9 procedente del DSMIVTR. De esos 5 sntomas uno debe
ser estado de nimo depresivo o Prdida de inters o de la capacidad para el
placer, de los cuales Leonor cumple ambos; a diario siente una profunda tristeza, se
encuentra siempre muy cansada y sin ganas de hacer nada, ha perdido su aficin por
la lectura y las manualidades, actividades a las que sola dedicarle horas enteras.
Adems de estos dos, Leonor cumple otros 6 de los 9 criterios: 1. Estado de nimo
depresivo la mayor parte del da, con una intensa tristeza y accesos frecuentes de
llanto, adems como especifica el DSM-IV-TR en el caso de los nios el estado de
nimo puede ser irritable, y este es el caso de Leonor, que presenta una elevada
irritabilidad con familiares y amigos. 2. Ha disminuido mucho el inters o la capacidad
de placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da. 3. Ha perdido
aproximadamente 5kg de peso en los ltimos meses y afirma que nunca tiene ganas
de comer. 6. Se siente siempre muy cansada y sin ganas de hacer nada. 7. Padece
sentimientos de culpa excesiva por cualquier cosa que realiza. 9. Sufre de ideacin
suicida casi diariamente y siente un miedo intenso hacia situaciones que le puedan
generar cualquier tipo de dao fsico.

No cumple los criterios para un episodio mixto ya que no cumple los criterios para un
episodio manaco. (Criterio B)

Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo, deterioro familiar, social y


escolar. Durante los ltimos 4 meses, Leonor no quiere ir al colegio y tampoco quiere
participar en actividades extraescolares, adems de usar como excusa su
enfermedad para no tener que ir con su padre los das de visita. (Criterio C)

Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o una
enfermedad mdica. (Criterio D)

Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, los sntomas


persisten durante ms de 2 meses (en este caso es algo ms de 1 ao). (Criterio E)

Se especifica que el episodio es grave sin sntomas psicticos y con sntomas


melanclicos ya que cumple criterio A, prdida de placer en todas o casi todas las
actividades y el criterio B, la depresin es peor por la maana, tiene una prdida de
peso significativa (5kg) y siente culpabilidad excesiva o inapropiada.

Diagnstico diferencial: A pesar de la falta de atencin de Leonor en las clases y la


dificultad para concentrarse con los deberes no puede establecerse un diagnstico de
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, ya que ste debe durar al menos 6
meses y en el caso de la paciente nicamente lleva 4. Adems parece claro que la
desatencin no es el aspecto principal y ms importante del problema, sino su estado
de nimo deprimido, su anhedonia y su afectacin en cuanto a su vida personal,
familiar y educativa.

Se establece como diagnstico secundario que Leonor padece Trastorno de Estrs


Postraumtico (TEP, 309.81) Ya que cumple el criterio A; Leonor ha estado expuesta a
una acontecimiento traumtico en el que han existido 1 y 2: 1. La paciente ha
presenciado en muchas ocasiones episodios de maltrato hacia su madre, y hace 6

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meses presenci una agresin fsica y verbal extremadamente grave de su padre
contra su madre. 2. Leonor respondi a sta con un gran miedo y terror.

Y tambin cumple el criterio B; el acontecimiento traumtico es reexperimentado


persistentemente a travs de una (o ms) de las siguientes formas: 2. Sueos de
carcter recurrente sobre el acontecimiento que producen malestar, que en el caso de
los nios los sueos pueden tener contenido terrorfico e irreconocible, como es el
caso de Leonor.

Del criterio C, Leonor cumple: 1. Esfuerzos para evitar conversaciones sobre el suceso
traumtico, 4. Reduccin acusada del inters o participacin en actividades
significativas, 5. Sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems; Leonor no
se interesa por el sufrimiento de los nios ms pequeos (ejemplo del nio que se
call por la escalera del colegio al que no ayud), 6. Restriccin de la vida afectiva; no
muestra demasiado afecto a su madre, en ocasiones ha llegado a insultarla.

Del criterio D; 2. Irritabilidad o ataques de ira que han ocurrido en el recreo y tras el
episodio de agresin de su padre a su madre, 3. Dificultad para concentrarse en los
deberes para casa y le cuesta mucho atender a las explicaciones de los profesores y
en general seguir el ritmo de la clase.

Los sntomas de los criterio B, C y D se prolongan ms de 1 mes, en el caso de


Leonor es desde hace 6. (Criterio E)

Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social, escolar y


en otras reas importantes de la actividad del individuo. (Criterio F)

Se especifica que el TEP es crnico ya que los sntomas tienen una duracin de 6
meses.

Diagnstico diferencial: Entre TEP y TEA (Trastorno de estrs agudo); ambos


comparten la presencia de un suceso especialmente traumtico y estresante; en TEA
aparece la evitacin , re-experimentacin del trauma,Pero el TEA se diagnostica a
los sujetos que exhiban sntomas durante el primer mes siguiente al evento traumtico
y la duracin de stos debe prolongarse como mnimo 2 das y como mximo 4
semanas. Por su parte, el TEP exige que los sntomas se prolonguen durante, al
menos, 1 mes, como es el caso que nos ocupa. De esta forma, cuando en un paciente
los sntomas que pueden parecer de TEA se prolongan ms de un mes debe
considerarse la existencia de un TEP.

Eje II (Trastornos de personalidad y retraso mental)

No se dispone de informacin que sugiera algn tipo de retraso mental y se puede


afirmar que Leonor no sufre de trastorno de personalidad alguno.

Eje III (Enfermedades Mdicas)

Actualmente Leonor est siendo tratada en la Unidad de Dermatologa por problemas


de eccemas (dermatitis atpica) y enrojecimiento, irritacin y sequedad de la piel y en
la Unidad de Medicina Interna de un hospital infantil por problemas gatrointestinales de
vmitos y dolores abdominales intensos.

Eje IV (Problemas psicosociales y ambientales)

En este caso se han detectado problemas relativos al grupo primario, en particular al


ambiente familiar, largo historial de malos tratos, fsicos y verbales, del padre hacia la
madre y desde hace 4 meses ste tiene una orden de alejamiento. Leonor ha

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comentado en la entrevista que al or discutir a sus padres no poda aguantar lo que
decan y que eso le llev a aislarse y a pensar en el suicidio casi diariamente.

La familia tambin manifiesta importantes problemas econmicos, ya que desde la


orden de alejamiento del padre, la madre de Leonor ha tenido que buscar un trabajo a
tiempo parcial, lo cual ha llevado a pedir dinero a la familia materna por la cada de
ingresos familiares. Adems la madre de Leonor ha acordado con el colegio que en
determinados periodos vacacionales la nia pueda comer all, debido a que hay das
en los que faltan determinados alimentos bsicos en casa.

En cunto a la situacin educativa de Leonor, se ha ido agravando y sobre todo desde


hace unos 6 meses, momento en el cual presenci una agresin extremadamente
grave de su padre contra su madre que le produjo gran miedo y un terror intenso.
Desde entonces, no quiere irse a dormir, le cuesta mucho atender en las clases, cosa
que ha llevado a varios enfrentamientos con sus compaeros; dicen que Leonor esta
siempre en babia, y concentrarse en los deberes.

Eje V (evaluacin de la actividad global)

Se establece una puntuacin de 50 en la EEAG actual. Leonor presenta sntomas


graves como ideacin suicida y sufre de alteraciones graves de la activad social y
escolar, tal como dificultades para relacionarse, no poder concentrarse en sus tareas
educativas,. Manifiesta sntomas depresivos como la falta de apetito, anhedonia,
intensa tristeza, bajo autoconcepto y autoestima y excesivo sentimiento de culpa por
cualquier cosa que haga. Su nivel en el EEAG es grave, adems viene sufriendo
desde hace algo ms de 1 ao; lo que justifica la necesidad de un psiclogo clnico
que le ayude a sobrellevar su situacin.

2.3. Comentario sobre los posibles mecanismos etiolgicos (entre 0 y 2


puntos)

En cuanto a su etiopatogenia, la depresin infantil es un problema complejo que se


origina por la interaccin de factores ambientales, fsicos y sociales, y factores
personales, biolgicos y psicolgicos. Existen numerosas teoras, de diversa ndole,
que intentan dar cuenta de su origen.
Dentro de las teoras psicolgicas, el modelo socioambiental sostiene que el ambiente
-una relacin negativa con el entorno- influye decisivamente en el estado de nimo
causando tristeza y depresin.
En el caso de Leonor, su cuadro parece desencadenarse a raz de los malos tratos del
padre hacia su madre. Dado el clima hostil familiar, Leonor, se siente aislada y
culpable por todo ello, con la consiguiente disminucin de si autoestima. Tambin
podemos aqu considerar la posible transmisin de los patrones de comportamiento
depresivo que haya podido realizar la madre. Se supone esto porque Leonor no tiene

Otras teoras psicolgicas que dan cuenta del origen de la depresin infantil son el
modelo de indefensin aprendida (la depresin se origina porque el sujeto vive
situaciones incontrolables en las que la probabilidad de obtener determinadas
consecuencias es la misma tanto si se realiza una accin voluntaria como si no,
atribuyendo los fracasos a factores internos, globales y estables; p.ej., en el caso de
Leonor, al ver que haga lo que haga sus padres seguirn discutiendo, o que haga lo
que haga no podr evitar que su padre deje de maltratar a su madre), el modelo de
autocontrol (la depresin se debe a deficiencias en el proceso de autocontrol, no es el
caso de Leonor) y el modelo cognitivo (que basa la depresin en la forma
distorsionada de pensar de algunas personas, que incluso cambian los
acontecimientos positivos en negativos, basndose en experiencias tempranas
negativas que originan esquemas cognitivos inadecuados y dan lugar a la trada

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cognitiva de la depresin, consistente en una visin negativa de uno mismo, del
mundo y del futuro; en el caso de Leonor, un clima familiar inestable, con violencia
domstica y faltas de respeto constantes de su padre hacia su madre, pudieron dar
lugar a su actual problema, entre otras causas).

Existe tambin otro tipo de teoras, las biolgicas, que intentan explicar la causacin
biolgica de este trastorno, as como su transmisin gentica (en los hijos de madres
depresivas la probabilidad de padecer un trastorno depresivo se incrementa
significativamente - No tenemos datos sobre el estado de la madre, pero se puede
predecir que con un historial de malos tratos, sufra o haya sufrido algn tipo de
trastorno relacionado con depresin y/o ansiedad ). As, por ejemplo, las hiptesis de
las monoaminas explican la depresin por un dficit funcional de ciertos
neurotransmisores (por ejemplo, la hiptesis noradrenrgica relaciona la depresin con
una disminucin de la accin de la noradrenalina, o la hiptesis pasiva, que la
relaciona con un dficit funcional de la serotonina) y las hiptesis endocrinas destacan
el papel de las alteraciones hormonales en la depresin.
Este tipo de teoras justifica, sobre todo en los casos ms graves, el tratamiento
farmacolgico de la depresin.

En relacin al TEP podemos explicarlo por medio de distintos modelos: Modelo de


condicionamiento (estmulos condicionados provocan la respuesta incondicionada de
ansiedad y terror; por contigidad temporal o fsica, los estimulos condicionados de la
situacin personas, imgenes, ruidos,- llegan a elicitar respuestas de ansiedad
similares respuestas condicionadas) Teora de indefensin aprendida (el modelo
anterior no explica la pasividad o culpabilizacin que si puede explicarse con esta
teora.)
Barlow y Durand (2001) han elaborado un modelo integrado por factores biolgicos,
psicolgicos y sociales que pretende dar cuenta de las cuestiones etiolgicas. Esto es,
de la gnesis y mantenimiento del TEP. Segn establecen estos autores, adems de
la vulnerabilidad biolgica, presente en todos los trastornos mentales, el modelo aade
una reaccin de alarma similar a la que ocurre en el trastorno de pnico, pero con la
diferencia de que la alarma es verdadera en el TEP (p.ej., ser testigo de agresiones
repetidas), mientras que en el trastorno de pnico las alarmas son falsas (p.ej., los
sntomas interoceptivos de activacin cardiorrespiratoria). Si la reaccin de alarma es
suficientemente grave se elicitar en el sujeto una reaccin de alarma condicionada a
estmulos o seales que recuerdan el trauma. Posteriormente, un factor central para la
ocurrencia del TEP se refiere a la emergencia de una ansiedad intensa (aprensin
ansiosa) relacionada con la posibilidad de revivir y recordar la experiencia traumtica,
cuyo desarrollo depender de la vulnerabilidad psicolgica previa del sujeto,
particularmente cuando la gravedad del evento traumtico sea ms bien baja (con
altos niveles de trauma la vulnerabilidad psicolgica previa al trauma resultara poco
efectiva).
Por otra parte, se ha indicado que la ocurrencia del trauma en un contexto
tericamente seguro constituye un factor de riesgo importante para el desarrollo del
TEP (Echebura y De Corral, 1995). En el caso presentado, el evento traumtico
corresponda a una agresin fsica y verbal extremadamente grave del padre hacia la
madre, por lo que el contexto en el que se desarrollaba el trauma resultaba ser
tericamente muy prximo y muy seguro para la vctima. Por otra parte, el agresor es
su padre, figura de referencia y confianza. En este caso, el impacto del suceso sobre
la vctima ha sido de una gran intensidad, ya que, nunca haba presenciado una
agresin similar.
En realidad, uno de los problemas de Leonor en cuanto a su sintomatologa viene
determinado por la evitacin del evento, no quiere hablar del incidente, ni con su
familia ms cercana, ni en el colegio, ni con sus amigos. En este sentido, la paciente
tiende a mantener esta informacin para s misma, a la vez que intenta alejarse de
cualquier pensamiento relacionado y esto consume tantos recursos que ha reducido
su atencin y concentracin, y ha fomentado su anhedonia y aislamiento.

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2.4. Comentario sobre comorbilidad (entre 0 y 1 punto)

Sin duda el dilema diagnstico psicopatolgico ms comn se presenta con los


trastornos de ansiedad (donde se incluye el TEP). La ansiedad es un sntoma que
suele coexistir con la depresin en un 70-80% de los casos, haciendo a veces difcil
separar los trastornos de ansiedad de los de estados de nimo. Desde el punto de
vista de la clnica, la distincin diagnstica fundamental es cronolgica, y siguiendo
sta, en el caso clnico se consideraria pues el TDM como diagnstico principal y TEP
secundario. En el caso de la CIE-10 se propone un trastorno mixto de ansiedad-
depresin para clasificar los cuadros en dnde los sntomas coexisten a partes
iguales; en el DSM-IV se propone esta categora, pero no se ha incluido de modo
oficial.

En el caso concreto del TEP; la asociacin frecuente entre la depresin y el trastorno


de estrs postraumtico se explica por la presencia en ste de algunos sntomas
caractersticos de aqulla: la prdida de inters o de participacin en actividades
significativas (criterio C4), la sensacin de acortamiento del futuro (criterio C7), la
evitacin de personas (criterio C2) o las alteraciones del sueo (criterio D1). Desde
esta perspectiva, se puede reconceptualizar el trastorno de estrs postraumtico como
una variante de la depresin (Keane y Wolfe, 1990).
La comorbilidad en la National Comorbidity Survey-Replication, que utiliz los criterios
diagnsticos del DSM-IV para TEP y TDM, fue del 42,8%.

Volviendo al caso de Leonor, podemos confirmar que la paciente rene la mayora de


los principales criterios de ambos trastornos. No obstante, el ms antiguo es el TDM,
ya que exhibe un estado de nimo deprimido, elevada irritabilidad y anhedonia desde
hace ms de un ao. Los sntomas de este trastorno se han visto intensificados por la
aparicin del TEP hace 4 meses (En este caso, y al durar ms de 3 meses el TEP
sera crnico.), tras ser testigo de una tremenda agresin de su padre contra su madre
hace 6. Desde este momento la actitud de Leonor le ha llevado a numerosos
enfrentamientos con sus compaeros de clase, ha bajado su rendimiento escolar y
tiene una gran dificultad para atender y/o concentrarse.

En cuanto a los problemas de dermatitis y problemas gastrointestinales de Leonor,


aunque las investigaciones sobre la implicacin de los factores psicolgicos no es muy
amplia ni concluyente en el momento actual. Hay numerosas investigaciones que
relacionan el estrs con la formacin de un posible anticuerpo especfico alrgico
(Freedman, Kaplan y Sadock, 1982). Existe evidencia, por otra parte, de una
asociacin entre el estrs y el brote o exacerbacin de reacciones alrgicas en
personas predispuestas.
Algunos autores han sugerido que la disminucin de los niveles de cortisol en
individuos con TEP podra promover un incremento del nivel de vulnerabilidad a
padecer enfermedades autoinmunes, inflamatorias, sndromes de dolor crnico,
alergias y asma (Heim, Ehlert, Hanker y Hellhammer, 1998).
En definitiva, los estudios que han investigado la funcin inmune en sujetos
diagnosticados de TEP sealan hacia la presencia de un sistema de respuesta
inflamatorio sobreactivado.

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2.5. Comentario clnico general sobre el caso (entre 0 y 1 punto)

La depresin infantil ha sido uno de los trastornos ms cuestionados de toda la


psicopatologa infantil. En los ltimos aos, se ha pasado desde la negacin de su
existencia (postura psicoanaltica tradicional), a su admisin como trastorno no
especfico (depresin enmascarada en la hiperactividad, enuresis, fobia escolar, etc.),
como un trastorno especfico distinto de la depresin de los adultos, o como un
trastorno especfico similar al de los adultos, y cuyas caractersticas varan segn la
edad (postura del DSM-IV-TR; APA, 2002).
La depresin infantil es un trastorno equivalente al padecido por los adultos, y cuya
nica distincin es la posible variacin de algunas de sus caractersticas con la
edad: por ejemplo, el DSM-IV-TR aade en los criterios diagnsticos del TDM; A1: En
nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable.
Adems, cuando un nio dice estar aburrido el 50-90% del tiempo, puede que est
deprimido. Las nicas diferencias que existen entre las manifestaciones del cuadro en
los adultos y en los nios tienen que ver, por tanto, con el desarrollo cognitivo del
individuo y su capacidad para expresar sus sentimientos y sintomatologa.

Nos encontramos ante un caso de depresin mayor asociada claramente a un


desencadenante ambiental, violencia domstica, y que adems presenta sntomas
comrbidos con otro trastorno, concretamente estrs postraumtico. Se trata de varios
sucesos de violencia, tanto fsica como verbal, durante ms de 1 ao, del padre hacia
la madre de la paciente, a partir de los cuales parece desencadenarse el cuadro
depresivo. El cuadro de Leonor se agrava tras presenciar una agresin
extremadamente grave del padre a la madre, hace 6 meses y que produce en la
paciente un terror intenso que desencadena en un TEP. Estos hechos sugieren una
relacion causal entre los sucesos vitales y el comienzo de la depresin y el TEP.
Existe evidencia de que la experiencia de sucesos vitales negativos recientes (p.ej.,
durante los dos ltimos aos) constituye un importante factor relacionado con el inicio
de la depresin (Brown, 1993; Kessler, 1997; Sandn, Chorot, Santed, Valiente y
Joiner, 1998). Ms aun, se conoce actualmente que, aunque diversos tipos de sucesos
vitales pueden relacionarse con el comienzo de la depresin, esta parece relacionarse
de forma ms especfica con los sucesos de prdida que con otros sucesos como los
relacionados con el peligro o la enfermedad (Sandn, Chorot, Santed y Valiente, 2004).
En el caso clnico que nos ocupa, hemos visto que la depresin de Leonor no tiene un
inicio definido pero s que se produce por un miedo intenso de perder a su madre. Sin
embargo, el TEP si tiene un inicio claro relacionado con un suceso vital en concreto,
hace 6 meses, cuando presenci la agresin.

En relacin con el curso y la evolucin del caso, puede resaltarse que el TDM es de
episodio nico (ya que no se registran cambios en el estado de nimo), grave sin
sntomas psicticos y con sntomas melncolicos (prdida de placer en todas o casi
todas las actividades, culpabilidad excesiva, depresin peor por la maana, etc) y su
curso no es crnico (porque el episodio depresivo tiene una duracin menor a 2 aos).
En el caso del TEP, presenta un proceso dilatado en el tiempo, no podemos hablar de
un TEP agudo ya que los sntomas persisten durante ms de 3 meses posteriores al
acontecimiento traumtico, con lo que estamos ante un TEP que se ha cronificado,
pero en favor a la paciente, este proceso ha comenzado hace aproximadamente 1
mes, ya que solo lleva 4 meses con los sntomas pertenecientes al TEP.

El tratamiento que ha demostrado una mayor eficacia en el abordaje de la depresin


infantil ha sido el cognitivo-conductual (combinado, en caso de ser necesario, con
medicacin antidepresiva), que pretende conseguir en el nio tres cambios
teraputicos fundamentales: por un lado, que ste aprenda a valorar sus sentimientos,
que sustituya sus conductas generadoras de emociones negativas por
comportamientos ms adecuados, y que modifique sus pensamientos distorsionados y

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sus patrones errneos de razonamiento. Fundamentalmente, estas tcnicas se basan
en un trpode constituido por tres pilares: programas de educacin emocional,
programas de actividades agradables y programas de reestructuracin cognitiva
(Mndez, 1998). En el caso de Leonor, el abordaje adecuado, sera mejorar su
autoestima y autoconcepto, con tcnicas cognitivo-conductuales.
En cuanto al TEP el tratamiento ira ligado a entrenamiento del control de la
respiracin, relajacin muscular progresiva, autorregistro de las situaciones
generadoras de ansiedad, reestructuracin congnitiva, etc.

Por otra parte, el ajuste premrbido no es muy positivo; ya que confluyen dos
diagnsticos que hacen agravar los sntomas, adems del tiempo, algo ms de 1 ao
con TDM, cosa que empeora la evolucin del caso.
A favor, decir que Leonor, al ser jven, se la puede entrenar en diversas tcnicas
arriba descritas muy favorablemente; adems de que exista la posibilidad de que su
ambiente familiar cambie tras la orden de alejamiento del padre y pueda poco a poco
recuperar la normalidad.

3. BIBLIOGRAFA

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