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CAPTULO 10
TOMOGRAFA DE COHERENCIA PTICA Figura 2. Equivalencia entre histologa y OCT de las distin-
tas capas de la retina. Equivalencia entre la histologa y la to-
DE LA REGIN MACULAR: PATRN NORMAL
mografa de coherencia ptica en la apariencia de las distintas
capas de la retina: 1. Epitelio Pigmentario de la Retina; 2. Foto-
La tomografa de coherencia ptica muestra deta- rreceptores; 3. Membrana Limitante Externa; 4. Capa Nuclear
lles estructurales micromtricos de la anatoma macu- Externa; 5. Capa Plexiforme Externa; 6. Capa Nuclear Interna; 7.
lar. En la figura 2 se muestra la equivalencia histolgi- Capa Plexiforme Interna; 8. Clulas Ganglionares; 9. Capa de Fi-
bras Nerviosas de la Retina; 10. Membrana Limitante Interna
ca de las imgenes obtenidas con la OCT. Dichas
(cortesa Dres. J.J. Salazar y A. Ramrez, Instituto de Investiga-
imgenes se codifican con una escala de colores en ciones Oftalmolgicas Ramn Castroviejo, Madrid).
funcin de la reflectividad del tejido sobre
el que incide la luz:
Reflectividad muy aumentada (color
rojo-naranja).
Figura 4. Detalle de la foveola. Estructuras de reflectividad aumentada y disminuida. Detalle de la ultraestructura tomogr-
fica de la foveola. Estructuras de alta reflectividad: 1. Membrana Limitante Externa; 2. Lnea de unin de los segmentos internos
y externos de los fotorreceptores (IS/OS); 3. Interdigitacin de los segmentos externos de los fotorreceptores con el polo apical
de las clulas del EPR (COST, cone outer segment tips), equivalente a la membrana de Verhoeff.; 4. Complejo formado por el
EPR y la membrana de Bruch. Estructuras de baja reflectividad: 5. Segmentos internos de los fotorreceptores; 6. Segmentos ex-
ternos de los fotorreceptores.
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Figura 5. Ejemplos de hiperreflectividad. Ejemplos de lesiones que inducen un aumento de reflectividad: A, Hiperreflectividad di-
recta (flechas amarillas): A1, fibrosis subretiniana; A2, retinitis; A3, hemorragia subretiniana; A4, exudados lipdicos; A5, movilizacin
pigmentaria. B, Hiperreflectividad indirecta (flecha roja): aumento de reflectividad de la coriocapilar por atrofia geogrfica del EPR
efecto ventana.
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Figura 6. Ejemplos de hiporreflectividad. Ejemplos de lesiones que inducen una disminucin de reflectividad: A, Hiporreflectividad
directa (flechas verdes): A1, desprendimiento seroso del neuroepitelio; A2, espacios pseudoqusticos intrarretinianos; A3, edema qus-
tico intrarretiniano. Hiporreflectividad indirecta (flecha blanca): B1, disminucin de reflectividad efecto pantalla por una hemorragia
prerretiniana (flecha amarilla).
c) Prdida de la depresin foveal: siempre patolgica Subretinianas: ocupacin del espacio subyacen-
te a la capa de fotorreceptores por elementos patol-
La ausencia de la depresin fisiolgica foveal es gicos (fig. 7).
siempre patolgica. La fvea puede perder su patrn Intrarretinianas: ocupacin de la retina neuro-
de normalidad por diversas causas: sensorial por elementos patolgicos (fig. 8).
Figura 7. Prdida de la
depresin fisiolgica fo-
veal: causas subretinia-
nas. Causas subretinia-
nas de prdida de la
depresin foveal. La ubi-
cacin de la fvea queda
reflejada con la flecha
roja: A, Depsito subreti-
niano; B, Desprendimien-
to hemorrgico del EPR;
C, Desprendimiento del
neuroepitelio; D, Depsito
subretiniano y desprendi-
miento el neuroepitelio.
10. TOMOGRAFA DE COHERENCIA PTICA DE LA RETINA NORMAL 207
Figura 8. Prdida de la depresin fisiolgica foveal: causas intrarretinianas. Causas intrarretinianas de prdida de la depresin
foveal. La ubicacin de la fvea queda reflejada con la flecha roja: A, Engrosamiento retiniano difuso o espongiforme; B, Edema ma-
cular qustico.
Figura 9. Prdida de la depresin fisiolgica foveal: causas prerretinianas. Causas prerretinianas de prdida de la depresin fo-
veal. La ubicacin de la fvea queda reflejada con la flecha roja: A, Engrosamiento retiniano difuso leve; B, Engrosamiento retiniano
difuso severo ; C, Edema macular qustico.
Figura 10. Prdida de la depresin fisiolgica foveal, causas mixtas. Causas mixtas de prdida de la depresin foveal (intrarreti-
niana + prerretiniana): A, Engrosamiento macular difuso o espongiforme, edema macular qustico (flechas moradas), desprendimien-
to del neuroepitelio (flecha verde), y membrana epirretiniana macular (flechas rojas); B, Engrosamiento macular difuso o espongifor-
me, edema macular qustico (flechas moradas), y hialoides posterior condensada y tensa (flechas rojas).
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alta miopa existe una marcada concavidad de la pa- sensorial y el epitelio pigmentario de la retina (EPR)
red posterior del globo ocular (fig. 11). por encima del EPR (fig. 12).
Desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina
(DEP): espacio hiporreflectivo de separacin entre el EPR
e) Alteraciones de la interfase retino-coroidea y la membrana de Bruch por debajo del EPR (fig. 13).
Desprendimientos mixtos del neuroepitelio y del
Desprendimiento del neuroepitelio (DNE): espa- epitelio pigmentario: espacio hioporreflectivo por enci-
cio hiporreflectivo de separacin entre la retina neuro- ma y por debajo del EPR (fig. 14).
Figura 13. Alteraciones de la interfase retino-coroidea: desprendimientos del epitelio pigmento (DEP). Desprendimientos del
epitelio pigmentario (DEP): fluido por debajo del EPR (flechas rojas).
Figura 14. Alteraciones de la interfase retino-coroidea: desprendimientos mixtos. Desprendimientos del neuroepitelio (flechas
verdes) asociados a desprendimientos del epitelio pigmentario (flechas rojas).
Figura 15. Alteraciones del grosor macular: aumentos de grosor. Los cortes tomogrficos y sus respectivos mapas de color evidencian aumentos de grosor macular de diferen-
tes etiologas. Los colores rojo y blanco representan las zonas de aumento anmalo de grosor macular: A1 y A2, Edema macular diabtico; B1 y B2, Edema macular secundario a
oclusin de rama venosa retiniana temporal superior; C1 y C2, Edema macular secundario a enfermedad de Behet; D1 y D2, Edema macular secundario a nevus coroideo; E1 y E2,
Edema macular secundario a coroiditis tuberculosa; F1 y F2, Edema macular secundario membrana epirretiniana macular.
Figura 16. Alteraciones del grosor macular: disminuciones de grosor. Los cortes tomogrficos y sus respectivos mapas de color evidencian disminuciones de grosor macular de
diferentes etiologas. Los colores azules y grises representan las zonas de anmala reduccin de grosor macular: A1 y A2, Distrofia de conos; B1 y B2, Lesin yatrognica tras pela-
do quirrgico de la membrana limitante interna; C1 y C2, Oclusin de rama arterial retiniana; D1 y D2, Cicatriz toxoplsmica macular; E1 y E2, Coriorretinopata serosa central crni-
ca inactiva; F1 y F2, Degeneracin macular asociada a la edad atrfica.
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA
10. TOMOGRAFA DE COHERENCIA PTICA DE LA RETINA NORMAL 211
PROTOCOLOS DE ANLISIS
a) Anlisis cuantitativos
Figura 19. Anlisis cuantitativo del grosor macular: grosor macular medio y volumen macular. Los tres anlisis cuantitativos se
corresponden con los cortes tomogrficos mostrados en la figura 17. Adems del grosor macular central (central subfield thickness), el
anlisis cuantitativo determina el volumen macular total (cube volume) y el grosor macular medio (cube average thickness). Estos tres
valores tambin aparecen codificados con colores verde normal, amarillo moderadamente elevado, o rosa muy aumentado.
Figura 20. Anlisis topogrfico del grosor macular: superposicin de la imagen OCT sobre la del fondo de ojo. Los tres an-
lisis topogrficos se corresponden con los cortes tomogrficos mostrados en la figura 17. Obsrvense las distintas zonas de grosor
macular representadas con colores verdes grosor normal, y con amarillo, blanco y rojo grosor aumentado.
Figura 22. Anlisis topogrfico cualitativo: anlisis foveal y extrafoveal. A, Retinografa en color: obsrvense los cambios mipi-
cos del fondo de ojo, resultando difcil interpretar los cambios retinianos; B1 y B2, Angiografa fluorescenica: muestra una neovascu-
larizacin coroidea mipica (flechas rojas); C1, C2 y C3, OCT: los cortes horizontal y vertical centrados automticamente en la fvea
muestran un agujero macular de espesor completo (flecha azul) con traccin sobre su borde superior (flecha morada). No se obser-
van signos de la neovascularizacin coroidea angiogrfica. El mapa de colores de grosor macular muestra un engrosamiento paracen-
tral (color blanco y rojo); D1, D2 y D3, OCT: los cortes horizontal y vertical centrados manualmente sobre esa zona de engrosamien-
to paracentral muestran una hiperreflectividad sobre el EPR (flechas rojas) correspondiente con la neovascularizacin coroidea
demostrada por la angiografa.
Figura 24. Anlisis topogrfico tridimensional: segmentacin por capas. Membrana limitante interna. El anlisis segmentado
de la membrana limitante interna es especialmente til en la evaluacin de la patologa de la interfase vtreo-macular. A, El corte to-
mogrfico horizontal centrado en la fvea muestra una membrana epirretiniana macular; B, Mapa de colores del grosor macular que
muestra las zonas de mayor grosor en colores blanco, rojo y amarillo; C, Mapa tridimensional de la superficie de la membrana limitan-
te interna que objetiva los pliegues radiales y el levantamiento de la regin foveal; D, Mapa coronal de la superficie de la membrana
limitante interna, que muestra los pliegues radiales en torno a la fvea y el levantamiento de la misma.
Figura 25. Anlisis topogrfico tridimensional: segmentacin por capas. Epitelio pigmentario de la retina. El anlisis segmenta-
do de la superficie del EPR es especialmente til en la evaluacin de las neovascularizaciones coroideas. A, Corte tomogrfico horizon-
tal centrado en la fvea que muestra una neovascularizacin coroidea con DEP (flecha); B, Mapa de colores del grosor macular que mues-
tra las zonas de mayor grosor en colores naranja y amarillo; C, Mapa tridimensional de la superficie del EPR que objetiva las zonas de
DEP; D, Mapa de desplazamiento del EPR respecto a su posicin normal (RPE-RPEfit), que evidencia en colores azul y verde la altura
de dicho desplazamiento; E, Mapa coronal de la superficie del EPR, que muestra la zona de la neovasculariacin coroidea (flecha).
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Figura 29. Anlisis topogrficos en relacin a la fvea: fotocoagulacin macular guiada por OCT. Ejemplo de la equivalen-
cia obtenida entre la angiografa fluorescenica y el mapa de grosor tomogrfico a la hora de planificar una fotocoagulacin macular
en un edema macular diabtico. A1 y A2, Retinografas: muestran un edema macular diabtico; B1 y B2, OCT: el mapa de color del
grosor tomogrfico evidencia un rea de engrosamiento temporal a la fvea en ambos ojos (flecha roja); C1 y C2, Angiografa: eviden-
cian un rea de difusin angiogrfica temporal a la fvea en ambos ojos (flecha roja), equivalente a las zonas de engrosamiento de la
OCT, sobre las que deberan ubicarse los disparos de lser.
Figura 32. Limitaciones de la OCT: artefactos. Misalignment. Ejemplo 1: Oclusin de vena central de la retina. A1, El corte tomogrfico muestra la mala interpretacin del softwa-
re de la OCT de la localizacin de la membrana limitante interna (lnea blanca) y del epitelio pigmentario de la retina (lnea negra); B1, El mapa de colores del grosor macular queda
ennegrecido (flechas amarillas); C1 Y D1, Irregularidad atpica del mapa tridimensional de la superficie del epitelio pigmentario de la retina y del mapa tridimensional de grosor macu-
lar, con un escaln incongruente (flechas amarillas). Ejemplo 2: Oclusin de rama venosa temporal superior de la retina. A2, El corte tomogrfico muestra la mala interpretacin del
software de la OCT de la localizacin de la membrana limitante interna (lnea blanca) y del epitelio pigmentario de la retina (lnea negra); B2, El mapa de grosor queda ennegrecido;
(flechas amarillas); C2 y D2, Irregularidad atpica del mapa tridimensional de la superficie del epitelio pigmentario de la retina y del mapa tridimensional de grosor macular, con un es-
caln incongruente (flechas amarillas).
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10. TOMOGRAFA DE COHERENCIA PTICA DE LA RETINA NORMAL 219
Figura 34. Limitaciones de la OCT: artefactos. Descentramiento. Ejemplo de descentramiento. A1 y A2, Cortes tomogrficos ho-
rizontal y vertical centrados automticamente por la OCT; B, Corte tomogrfico horizontal centrado manualmente en la fvea; C, Mapa
tridimensional de grosor macular,mostrando el centro estimado por la OCT (asterisco rojo) y el centro real de la fvea (asterisco blan-
co). El anlisis global de grosor macular queda obviamente falseado.
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Figura 35. Limitaciones de la OCT: artefactos. Movimiento ocular. Ejemplo de ondulaciones inducidas por movimientos oculares
del paciente durante la captura de la imagen. A, Mapa de colores del grosor macular e imagen retinogrfica, en los que se aprecian
las bandas horizontales caractersticas de este artefacto; C, D y E, En ocasiones puede llegar a perderse informacin de una franja
horizontal dentro del cubo de anlisis (puntas de flecha rojas) quedando patente el defecto tanto en el mapa de colores [A] como en
la reconstruccin tridimensional de grosor macular [C], en la reconstruccin tridimensional de la superficie de la MLI [D] y en menor
medida en la reconstruccin tridimensional de la superficie del EPR [E].
Figura 38. Limitaciones de la OCT: alta miopa. Ejemplo de miopa patolgica en la que no se pudo realizar la OCT. A y B,
Retinografas en color que muestran los cambios mipicos; C y D, Ecografa que muestra la marcada anomala estafilomatosa
de la pared posterior en ambos globos oculares.
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MENSAJES CLAVE
Es importante reconocer en un corte tomogrfico las regiones macular, foveal y foveolar, a fin de correlacionar to-
mogrfica y funcionalmente las lesiones maculares.
Las imgenes tomogrficas de la retina tienen una morfologa y unas reflectividades estandarizadas cuyas modi-
ficaciones son signo de patologa.
El anlisis cuantitativo, cualitativo y tridimensional permite obtener una informacin precisa y objetiva del estado
de la mcula.
El mapa de grosor retiniano es de gran utilidad para planificar la localizacin de los disparos del lser en un tra-
tamiento mediante fotocoagulacin de un edema macular de origen vascular.
Cada sistema de OCT utiliza estructuras anatmicas diferentes para definir el lmite externo de la retina. Este he-
cho es crucial al interpretar resultados de las pruebas de un mismo pacientes realizadas con distintos sistemas.
Por ejemplo, la variacin cuantitativa se ha estimado en 26 m entre Stratus OCT y Cirrus HD-OCT.
Los sistemas de OCT cuentan con una serie de limitaciones, destacando los artefactos tomogrficos: misalign-
ments, descentramientos, movimientos oculares, parpadeos, o defectos del borde de la imagen.
En pacientes poco colaboradores se puede obtener una imagen tomogrfica a ciegas de la regin macular, y
posteriormente centrarla manualmente en la regin foveal.
La OCT no aporta informacin del estado de perfusin de la mcula, si bien la prdida de capas internas de la re-
tina podra ser un signo indirecto de isquemia.