Debridamento e Amputação Carlos Adriano

Debridamentos e Amputações

Carlos Adriano Silva dos Santos

Pedro Fernandes Teixeira Nascimento

Para melhor compreensão do tema, achamos agente infeccioso. Os agentes biológicos

por bem dividi-lo em duas partes distintas. correspondem ao grupo clínico mais freqüente e
Cada parte vem estruturada em de maior importância. Podemos associar as lesões
considerações gerais e comentários técnicos superficiais da pele à presença mais freqüente
de casos clínicos representados por de bactérias Gram positivas (Staphylococcus
fotografias. aureus, Streptococcus pyogenes β-hemolítico A
de Lancefield). Bactérias Gram negativas são
mais patogênicas e portanto responsáveis pelo
DEBRIDAMENTOS acometimento mais profundo da pele
A pedra angular do tratamento das feridas (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosas,
infectadas consiste no cuidado clínico das Proteus sp., Neisseria gonorrheae). Infecções
infecções e na remoção de tecidos extremamente invasivas e de caráter
desvitalizados ou necrosados. O mionecrótico estão associadas aos anaeróbios
debridamento desses tecidos geralmente é (Clostridium perfrigens e Bacteroides fragilis)
necessário após as grandes infecções. A responsáveis por um quadro clínico de
permanência de tecidos desvitalizados serve prognóstico sombrio. Outros agentes biológicos
de meio de cultura para agentes biológicos de importância clínica são representados pelos
oportunistas que, em condições normais, fungos (Paracoccidioides braziliensis,
convivem em íntima harmonia com o indivíduo Sporothricum schenkii, Candida albicans,
e que, de repente, se valem dessa situação Cryptococcus neoformans) e parasitas
para seu desenvolvimento.1 (Leishmania braziliensis, Toxoplasma gondii e
A reação inflamatória e as toxinas Wuchereria bancrofti).1,3
produzidas pelos agentes infecciosos levam O tratamento clínico se faz com medidas gerais
a um grau de sofrimento celular que e específicas. Entre as medidas gerais podemos
culminará com alterações na distribuição do citar a hidratação para garantir uma boa
fluxo microcirculatório, com agressão ao perfusão renal. As medidas específicas são: a)
endotélio e conseqüente trombose que se antibioticoterapia, conforme o(s) agente(s)
estende da microcirculação aos vasos envolvido(s); b) antinflamatórios não-ho rmonais;
maiores. Com a trombose venosa, sucede-se c) trocas periódicas de curativos de acordo com
o aumento da resistência com diminuição da o grau de infecção.
velocidade do fluxo arterial, culminando na As medidas gerais são importantes pois as lesões
trombose arterial. Traça-se, assim, o teciduais são responsáveis por alterações
desfecho mórbido da ferida.2 metabólicas e liberação de catabólitos de alto
O sofrimento da perfusão tecidual estará peso molecular (mioglobina) na circulação que
intimamente associado à patogenicidade do poderão levar à insuficiência renal aguda. É
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imperativo que durante o tratamento os já que se trata de um importante ponto de apoio do pé. Há
uma boa circulação e a ferida apresenta tecido fibrótico que
pacientes sejam monitorizados
dificulta a granulação do ferimento. Deverá ser feito um
laboratorialmente, e solicitados de rotina: debridamento das bordas com remoção do tecido fibrótico e
hemograma, glicemia de jejum, marcadores limpeza do leito da ferida. É importante salientar a
necessidade de proteção e correção postural deste pé por
de prova renal (Uréia, creatinina e K+) e
meio de calçados folgados e de palmilhas anatômicas.
gasimetria. A função renal desses pacientes
deve ser constantemente observada, não só
pela agressão dos catabólitos e produtos da
ação inflamatória, mas também pela ação
nefrotóxica exercida pelos antibióticos.2-4
O tratamento cirúrgico deverá ser
instituído tão logo seja identificada a
presença de tecidos desvitalizados. A
permanência de tecido necrótico só servirá
para proliferar microorganismos saprófagos
de caráter patogênico. A porção de tecido a
ser retirada corresponderá a todo o tecido Figura 2 - Necrose de pele com intensa atividade inflamatória
e secreção purulenta. Este é o tipo de ferimento que
desvitalizado, macerado ou isquêmico e a provavelmente apresenta acometimento de planos mais
corpos estranhos, de tal forma que as profundos (gordura e fáscia). O debridamento deverá
bordas da ferida debridada apresentem-se circunscrever a ferida e remover as estruturas inviáveis mais
sangrentas. Gorduras, fáscias, aponeuroses profundas; por ocasião do ato cirúrgico, ter bastante cuidado
com as estruturas vasculo-nervosas que não estejam
e tendões são facilmente isquemiáveis, e
acometidas, neste caso, o nervo fibular superficial.
devem quase sempre ser debridados,
conforme o grau de envolvimento. Em
extremidades isquêmicas o uso de bisturi
elétrico deverá ser evitado. Hemostasias em
feridas infectadas deverão ser feitas
preferencialmente por suturas cuidadosas,
com fios não absorvíveis e monofilamentar.
Os curativos deverão ser realizados
diariamente, pelo menos uma vez ao dia,
quando ficarem úmidos, podendo ser feitos
com ou sem anestesia, conforme a extensão
e topografia da ferida.1 Figura 3 - Todo ferimento em ponto de apoio requer maior
atenção; as lesões em topografia de calcanhar são
CASOS E CONDUTAS
especialmente complicadas. A necrose de pele nesta região
Debridamentos superfíciais fatalmente evolui com acometimento do coxim adiposo
subcutâneo. O debridamento deste conjunto implica na
retirada de um dos mais importantes sistemas de
amortecimento de impacto; com isso os desgastes ósseo e
articular serão mais intensificados. Superfícies expostas que
sofrem com a ação maior de impactos, dificilmente resistem
com enxertos de pele livre, por isso o uso de retalho
cirúrgico será a conduta mais acertada.

Figura 1 - Úlcera neuropática em um ponto de pressão

do hálux direito; ferimento de difícil resolução clínica,

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Figura 4 - Preservaram-se ao máximo as estruturas
mais profundas deste calcanhar, que evoluiu com
melhora da infecção, porém com necessidade constante
de debridamento de pequenos focos necróticos. Deve-
se minimizar bastante a agressão aos tendões, fáscias e
aponeuroses.
Figura 5 - Extensa lesão vegetante provocada por
Paracoccidioides braziliensis e infectada
secundariamente por Staphylococcus aureus. Apesar de
o tratamento inicial ser essencialmente clínico, foi
instituído o tratamento cirúrgico com debridamento da
lesão por se tratar de um paciente que apresentava
insuficiência renal e não estava respondendo bem às
manobras clínicas.
Debridamentos de estruturas profundas
Figura 6 - Paciente diabética, apresentando extensa
lesão plantar, que foi várias vezes debridada. Vê-se
intensa quantidade de fibrina sobre restos de tecidos
agredidos. A fibrina e os fibrinopeptídeos ajudam a
atrair os macrófagos que iniciam a fagocitose de
bactérias e restos celulares. A ação benéfica destes
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elementos ajuda bastante na cicatrização da ferida, que
deverá ser submetida a outros debridamentos cirúrgicos e
provavelmente à amputação do 5o pododáctilo, visto que já
existe um evidente comprometimento de sua perfusão.
Figura 7 - Paciente vítima de oclusão arterial aguda por
embolia na artéria poplítea direita, de origem cardíaca
(fibrilação arterial); evoluiu com síndrome de compartimento
da perna após tromboembolectomia. Notar a necrose
muscular após fasciotomia dos compartimentos do membro.
Um músculo inviável nem sempre se apresenta com este
aspecto, sendo às vezes de coloração esbranquiçada (carne
de peixe) sem contração ao estímulo. Deverá ser efetuado o
debridamento da musculatura acometida até que se tenha a
evidência de tecido muscular viável (sangrante e contrátil).
Figura 8 - A infecção ultrapassou o limite aponeurótico,
acometendo tendões, músculos, ligamentos e articulações.
Apesar de o paciente apresentar uma tolerável perfusão
digital, o grau de infecção de elementos nobres do membro é
muito grande, exigindo um debridamento extenso que
provavelmente culminará em sua amputação. Haverá um
grande déficit motor digital, já que os tendões são os mais
acometidos; existe risco de osteomielite por infecção direta.
A paciente é diabética com descompensação hidroeletrolítica
e renal. A amputação do ante-pé poderá ser a conduta mais
razoável.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os desbridamentos são procedimentos
importantes na retirada de tecidos necrosados e
infectados, sendo de vital importância no sucesso
do tratamento clínico e cirúrgico.
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AMPUTAÇÕES a ser realizado para se determinar o nível de

amputação.5-9,12
Não se aceita mais a idéia de que a
Complementa -se o exame do paciente com os
amputação é o procedimento final em um
estudos morfológico e funcional da árvore
paciente vasculopata. Para o cirurgião
arterial. A arteriografia digital traz um
vascular, tal procedimento corresponde a
importante subsídio técnico, já que há
uma nova etapa que deverá permitir o
necessidade, na maioria das vezes, de
retorno do paciente ao convívio familiar e
revascularizar o membro antes de amputá -lo, e
profissional. O adequado acompanhamento
de realizar também a avaliação morfológica da
clínico especializado do paciente com
circulação colateral. O uso da ultra-sonografia
indicação de amputação determinará o
com doppler colorido é uma valiosa arma no
melhor nível de secção, bem como a maior
arsenal dos exames por imagem. Identificará as
adaptação psicológica à idéia de mutilação
estruturas vasculares e sua hemodinâmica
que está associada ao ato operatório.5-9
(fluxo), visualizará a presença de coleções
Reconhece-se atualmente que a
líquidas em meio aos planos profundos, traçará
arteriosclerose corresponde à principal
um perfil morfofuncional de grande importância
causa de amputação dos membros inferiores.
e, além de não invasivo.13,14
A maior longevidade associada às doenças
Apesar do arsenal tecnológico disponível e da
degenerativas (diabetes) tem contribuído
maior conscientização dos profissionais médicos,
decisivamente para engrandecer as
definir o nível de amputação não é tarefa fácil.
estatísticas das amputações. Sabe-se que o
Quanto mais distal for a amputação, menor será
paciente diabético tem cerca de 15 vezes
o gasto energético do paciente ao efetuar
mais probabilidade de sofrer amputação de
manobras; as próteses adaptar-se-ão mais
membros inferiores do que o não
facilmente, os custos financeiros serão menores
diabético.10,11
e o retorno ao convívio social e profissional será
A necessidade de se preservar maior
mais rápido. Fatores locais como gangrena,
quantidade de tecido viável tem exigido um
infecção, condição das áreas adjacentes, grau de
melhor estudo desses membros. O adequado
comprometimento arterial e dor, são importantes
exame clínico do doente determinará o nível
na determinação do nível de amputação.8,9,15,16
mais adequado para realizar a amputação. Ao
A gangrena quase sempre indica a necessidade de
exame clínico, a evidência de um estado
amputação; sua extensão e a presença ou
toxêmico, de distúrbios hidroeletrolíticos e
ausência de uma linha de delimitação são fatores
ácidos-básicos ditará a necessidade de um
importantes. A ausência de linha de delimitação
tratamento mais rápido e não
indica um processo alastrado, que contra-indica
necessariamente definitivo (amputação em
um procedimento conservador local. A existência
guilhotina do terço distal da perna). O
da linha de delimitação indica que a gangrena
exame atento da extremidade a ser operada
tornou-se localizada, podendo a vascularização
muni-se de dois elementos principais:
proximal a esse ponto ser adequada.8
perfusão e pulso. Quanto à perfusão deve-se
observar a cor e a temperatura do membro; A infecção comumente associada à gangrena é
este quando pálido ou cianótico e frio é muito comum em pacientes diabéticos; os
parametro de expressão de um nível agentes encontrados obedecem aos mesmos
isquêmico. O pulso não é o melhor elemento citados em debridamentos. Exige-se o
para se identificar o nível adequado de uma procedimento cirúrgico, pois o tratamento clínico
amputação, visto que a sua ausência não pode não ser efetivo e o resultado de uma maior
evidencia falta de perfusão, e poderá existir protelação poderá ser desastroso.8
uma circulação colateral eficaz que garanta É necessário levar em consideração a condição
adequada perfusão proximal. A avaliação do das áreas adjacentes. Observar se há cianose de
pulso nunca deverá ser o único procedimento origem isquêmica, lesões tróficas de pele, edema

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de origem infecciosa e acometimento osteo- de infecção além do pododáctilo. Deverá ser realizada a
amputação do pododáctilo associada à secção da cabeça do
ligamento -articular. Livrar-se dessas
metatarso correspondente.
condições é fundamental para uma boa
qualidade do coto de amputação.8
Quanto ao grau de comprometimento
arterial, torna-se necessária uma ampla
exploração propedêutica para que se
evidencie a real situação arterial do membro
acometido. Já enfatizamos que a ausência
de pulso não inviabiliza uma amputação em
nível mais inferior. Chama mos atenção para
os eventos crônicos; quanto mais tardia for
a oclusão arterial, maiores serão as
probabilidades de uma circulação colateral
eficiente. A pesquisa de hiperemia reativa é
fundamental para se observar a perviedade
da circulação colateral (a palidez rápida da
extremidade do membro com a elevação, e o
rubor intenso com o declive indicam
circulação colateral precária).8, 13
A dor, geralmente associada à isquemia e
que não cede a analgésicos, quando
localizada distante do nível da amputação
pretendida, deverá ser considerada como
uma necessidade de amputação mais alta.8
É necessária uma manipulação delicada e
atraumática dos tecidos; não se deve pinçar
e nem cauterizar um nervo; procure evitar o
uso de bisturi elétrico; sempre que possível,
substitua as pinças de dissecções por seus
dedos; faça uso de incisões únicas e procure
usar fios não absorvível e monofilamentar.
Afinal, estamos manipulando tecidos de
difícil cicatrização e facilmente infectáveis.
CASOS E CONDUTAS
Amputação dos pododáctilos Figura 2 - Necrose de hálux esquerdo em paciente diabético
(Fotografia 2a). Ferimento bastante infectado, sem linha de
delimitação, com infecção de tecido adjacente e
acometimento de estruturas mais profundas (Fotografia 2b).
O hálux deverá ser retirado e realizada à ressecção do 1o
metatarso com debridamento do tecido desvitalizado
circunvizinho.

Amputação transmetatársica do pé

Figura 1 - Necrose do 5o pododáctilo esquerdo. Notar a

presença de uma linha de delimitação; não há evidência
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Figura 4 - Paciente diabético, evoluindo com infecção e

necrose na ferida operatória e necrose de 4o pododáctilo
direito. Apresentava ausência dos pulsos, tanto do pedioso
quanto do tibial posterior, e hiperemia reativa no calcâneo
direito. O tratamento sugerido consiste na amputação no
nível do 1/3 médio da perna.

Figura 5 - Isquemia de membro inferior bilateral de origem

embólica. Pulsos poplíteos palpáveis com ambos os pés em
fase de mumificação. O quadro clínico estabilizou-se e o
doente deverá ser submetido à amputação bilateral no nível
do 1/3 médio das pernas.

Amputação acima do joelho

Figura 3 - Paciente diabético evidenciando complicações

graves em ambos os pés, que apresentam úlceras de
pressão na base dos dois primeiros pododáctilos,
devidas a alterações da arquitetura ósteo-articular
(Figura 3a). Os dois primeiros pododáctilos esquerdos
encontram-se totalmente sem função e
descaracterizados morfologicamente, devido à
osteomielite crônica cuja infecção deveu-se a úlceras,
de pressão previamente existentes na base dos
pododáctilos (Figura 3b). Observa-se ação lítica nas
falanges, artrite séptica, fraturas patológicas e
subluxação do cubóide (Figura 3c). O tratamento Figura 6 - Doente cardiopata com isquemia aguda de membro
consiste na diminuição da agressão postural nas áreas inferior esquerdo, de origem embólica. Pulso femoral
de úlceras, com calçados adequados e uma provável esquerdo palpável e poplíteo esquerdo ausente; pele fria na
ressecção das cabeças dos metatarsos envolvidos. Para região do 1/3 proximal da perna esquerda. Foi submetido à
solução do pé esquerdo, sugerimos uma amputação amputação no 1/3 distal da coxa esquerda.
transmetatársica, motivada pela falta de função do pé
e pelas infecções interdigitais.

Amputação abaixo do joelho

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Figura 7 - Paciente com arteriosclerose obstrutiva
periférica de membro inferior esquerdo, associada à
infecção de estruturas profundas e com extensa
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diabético: conduta clínica e cirúrgica. In: Kozak
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Carlos Adriano
necrose de pele; pulso femoral esquerdo palpável e pulso
poplíteo esquerdo ausente. Há diminuição da temperatura da
pele em torno do joelho. O membro será amputado no 1/3
médio da coxa esquerda.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O diagnóstico precoce da inviabilidade da
extremidade é decisivo no planejamento do nível
da amputação para beneficiar e salvar o doente,
reduzindo sua morbidade.
.
8. Haimovici H. Amputação da extremidade inferior:
considerações gerais. In: Haimovici H, Ascer E, Hollier
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257-83.
Versão prévia publicada:
Nenhuma
Conflito de interesse:
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
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13 de abril de 2000.
Como citar este capítulo:
Santos CAS, Nascimento PFT. Debridamentos e amputaçãoes. In: Pitta GBB,
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:
guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
Disponível em: URL: http://www.lava.mede.br/livro
Sobre os autores:

Carlos Adriano Silva dos Santos

Cirurgião Vascular do Hospital Memorial Arthur Ramos,
Maceió, Brasil.

Pedro Fernades Teixeira Nascimento

Angiologista e Cirurgião Vascular
Maceió, Brasil
Endereço para correspondência:
Loteamento Sant Madalena III, 50.
57020-970 Maceió - AL
Fax: +82 231 1897
Correio eletrôniico: carlos_adriano@hotmail.com

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