ANEXO N7-D

EVALUACIN MDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES

(mayores de 2,500 m.s.n.m.)

DATOS PERSONALES
Apellidos: Nombres:

Documento de Identidad: Fecha de nacimiento (dd/mm/aa) Sexo

Masculino Femenino
/ / Edad:
Direccin:

Empleador: Actividad a realizar :

1.1 FUNCIONES VITALES

FC ...x min PA /......mmHg FR ...x min IMC kg/m 2 Sat. O2 ......%

El/La presenta o ha presentado en los ltimos 6 meses:

Anemia NO SI
Ciruga mayor reciente NO SI
Desrdenes de la coagulacin, trombosis, etc. NO SI
Diabetes Mellitus NO SI
Hipertensin arterial NO SI
Embarazo NO SI
Problemas neurolgicos: epilepsia, vrtigo, etc. NO SI
Infecciones recientes (especialmente en odos, nariz, garganta) NO SI
Obesidad mrbida (IMC mayor a 35 m/kg2) NO SI
Problemas cardacos: marcapasos, coronariopata, etc. NO SI
Problemas respiratorios: asma, EPOC, etc. NO SI
Problemas oftalmolgicos: retinopata, glaucoma, etc. NO SI
Problemas digestivos: lcera pptica, hepatitis, etc. NO SI
Apnea del sueo NO SI
Otra condicin mdica importante NO SI
Alergias NO SI
Uso de medicacin actual ....

....

Por lo que certifico que El/La paciente se encuentra APTO( ) para ascender a grandes altitudes. Sin
embargo, no aseguramos la respuesta durante el ascenso ni durante su permanencia.
.
Observaciones................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

DATOS DEL MDICO

Apellidos: Nombres:
NOVOA AVALOS PEDRO ANIBAL
Direccin
8 DE SEPTIEMBRE NRO 1665 LA NATIVIDAD TACNA
CMP N: Fecha: (dd/mm/aa) Firma y sello:
29676
..
Dr. Anbal Novoa Avalo
Mdico - Cirujano
C M P 29676