Denah Ruang2 Di PKM

REKAPITULASI SELF ASSESMENT
PUSKESMAS PERIUK JAYA TAHUN 2016
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 105 590 17.80%
2 Kepemimpinan dan manajemen Puskesmas (KMP) 330 1210 27.27%
3 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 35 320 10.94%
4 Program Puskesmas yg Berorientasi Sasaran ( PPBS) 95 530 17.92%
5 Kepemimpinan & Mnjemen Prog.Puskesmas (KMPP) 95 1010 9.41%
6 Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM) 5 290 1.72%
7 Layanan Klinis yg Berorientasi Pasien (LKBP) 1290 1510 29.14%
8 Manajemen Penunjang layanan Klinis (MPLK) 1665 1720 34.01%
9 Peningkatan Mutu Klinis & Keselamatan Pasien (PMPK) 465 580 3.45%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 4085 7760
CAPAIAN Puskesmas 52.64%
Puskesmas : Periuk Jaya

Kota : Tangerang
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (P
Puskesmas : Pab Tumpeng
Kota : Tangerang
Tanggal : 2/2/2017
:
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1. 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Ep 6 0 10
Jumlah 5 60 8.33%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
Jumlah 5 20 25.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Ep 5 5 10
Ep 6 5 10
Jumlah 20 60 33.33%

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
EP 8 10 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
EP 11 10 10
Jumlah 25 110 22.73%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 15 50 30.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 5 50 10.00%
Total Skor 105

Total EP 590
CAPAIAN 17.80%
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN

tidak ada SK Kapus tentang jenis pelayanan yg
disediakan Membuat sk kapus tentang jenis pelayanan yg disediakan
ada papan pengumuman,poster membuat brosur,leaflet,tv
mengumpulkan documen yg ada seperti
belum ada foto kegiatan foto,notulen,undangan,jadwal kegiatan
membuat identifikasi kebutuhan masyarakat
belum ada survey kepuasaan pelanggan 2016 melalui,survei,kotak saran
Membuat dokumen RUK dan RPK yang dalam penyusunannya

Belum ada RUK dan RPK mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat
Membuat notulen rapat penyusunan perencanaan
notulen tidak ada puskesmas
belum ada umpan balik pelay agar dibuat umpan balik pelayanan
belum ada SOP identifikasi keb masy agar dibuat SOP
Belum ada upaya yang dilakukan untuk Melakukan upaya konkrit untuk merespon terhadap upaya
menanggapi umpan balik umpan balik masyarakat
dokumen dan foto kegiatan belum lengkap agar diperlihatkan hasil identifikasi peluang
ada motivasi dari kepala puskesmas bukti bukti belum lengkap
agar dipelihatkan bukti dan penggunaan teknologi ( web
ada perbaikan mekanisme kerja puskesmas)
RUK tidak ada agar dibuat RUK

RPK tidak ada agar dibuat RPK
Tidak melibatkan lintas sektor agar dilibatkan lintas sektor
RUK RPK belum dilaksanakan agar dilengkapi RUK RPK
belum ada RUK dan RPK agar dilengkapi RUK RPK
SOP monitoring belum ada agar dibuat SOP
SK tentang penetapan indikator prioritas
monitoring blm ada agar dibuat SK
SOP monitoring analisis thd hasil belum ada agar dibuat SOP
belum ada dokumen agar dibuat
SK ttg jenis pelayanan tidak ada agar dibuat SK ttg jenis pelayanan
belum ada survey kpd pengguna pelayanan ttg diadakan survey kpd pengguna pelayanan ttg jenis pelayanan
jenis pelayanan di puskesmas di puskesmas
rekam bukti kegiatan lokmin agar dilengkapi

dengan audio visual dan rekam buku agar rekam bukti dilengkapi
hasil evaluasi tidak ada agar dibuat hasil evaluasi
belum ada hasil evaluasi ttg akses pelayanan agar dilakukan evaluasi ttg akses pelayanan dg form survey
hasil evaluasi belum ada perlu dilakukan evaluasi ttg kemudahan akses
ada infor ttg pelayanan di papan 1x24 jam lengkapi bukti pelaksanaan sesuai jadwal
ada e puskesmas agar dilaksanakan dan dioptimalkan penggunaannya
ada foto dan dokumen ( kunjungan rumah
pasien) belum diperlihatkan, agar diperlihatkan
adanya kotak saran sebagai media komunikasi

pengguna pelayanan dengan puskesmas ttp
belum maksimal penggunaannya agar ditingkatkan penggunaan kotak saran
ada papan jadwal kegiatan petugas agar diperlihatkan

jadwal ada
hasil evaluasi tidak ada agar dibuat hasil evaluasi
SOP koordinasi blm ada agar dibuat SOPnya

bukti pendokumentasian blm ada agar dibuat buktinya
tidak ada SOP ttg kajian agar dibuat
tidak ada hasil kajian agar dibuat
bukti pelaksanaan belum ada agar dibuat
tidak ada bukti pemberian informasi agar dibuat
tidak ada bukti perbaikan alur kerja agar dibuat
ada kemudahan konsultasi dg suku dinas
tidak ada SOP koordinasi dlm pelaksanaan
program agar dibuat
belum ada SK penerapan manajemen risiko agar dibuat
ada dukungan dari kapus
tidak ada SOP keluhan dan umpan balik agar dibuat
tidak ada hasil analisis dan rencana tindak lanjut agar dibuat
tidak ada tindak lanjut agar dibuat
belum ada bukti agar dibuat
SOP penilaian kinerja blm ada agar dibuat
penilaian kinerja ada, tapi belum berjalanan baik agar diperbaiki

indikator sdh ada, tapi blm ditetapkan agar dibuat SK
belum ada penetapan tahapan untuk mencapai agar dibuat penetapan tahapan untuk mencapai target yang
target yang ditetapkan ditetapkan
sudah ada penilaian kinerja ttp rencana
monitoring blm ada agar dibuat
tidak ada umpan balik penilaian kinerja pihak

terkait agar dibuat umpan balik
belum ada kaji banding dengan puskesmas lain agar dibuat
belum ada pemanfaatan hasil penilaian kinerja agar dibuat

tidak ada analisis penilaian kinerja agar dibuat analisis penilaian kinerja
lap penilaian kinerja ada ttp belum ada tindak
lanjut agar diperlihatkan
Kabupaten/Kota : Tangerang
Tanggal : 02 /02/ 2017
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10 10
EP 2 10 10 10
EP 3 10 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 10 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 10 70 14.29%
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 0 10
la EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 40 60 66.67%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
EP 8 0 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
Jumlah 60 100 60.00%
Total Skor 330

Total EP 1210
CAPAIAN 27.27%
FAKTA/ANALISIS
PUSKESMAS SUDAH BERDIRI SEBELUM ADANYA

PERMENKES NO: 75 TAHUN2014
TIDAK ADANYA IZIN OPERASIONALPUSKESMAS
Belum punya denah Puskesmas
PRASARANA YANG MASIH SANGAT KURANG
PEMELIHARAAN BELUM TERJADWAL DENGAN BAIK

Bukti pelaksanaan monitoring belum ada
daftar inventaris tidak dilakukan update
jadwal pemeliharaan belum ada

tidak ada dilakukan monitoring pemeliharaan alat
medis dan non medis
tidak ada melakukan monitoring terhadap fungsi
peralatan medis dan non medis
tidak adamelakukan monitoring
kalibrasi terhadap fungsi peralatan medis dan non
medis tidakada
Tidak memiliki surat izin mobil ambulan
Profil Kepala Puskesmas sudah ada download dari

SIKDA
Persyaratan Kompetensi Kepala Puskesmas belum ada

Uraian tugas Kepala Puskesmas di Perwal
Adanya Dokumen profil dan belum adanya dokumen
Persyaratan Kepala Puskesmas
Belum adanya analisis kebutuhan tenaga

Belum adanya persyaratan kompetensi untuk jenis
tenaga yang ada
Belum adanya upaya untuk pemenuhan tenaga sesuai
dengan yang dipersyaratan
Adanya SK untuk setiap pegawai
STR dan SIP tenaga Puskesmas
Adanya Struktur Organisasi Puskesmas

Adanya SK Kepala Puskesmas utk penanggung jawab
Program
Sudah adanya sebagian SOP / SPO Komunikasi dan
koordinasi.
Belum semua pegawai memiliki uraian tugas
Belum semua pegawai memiliki uraian tugas

Belum ada evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Belum membuat evaluasi terhadap struktur organisasi
Puskesmas
Belum membuat tindak lanjut hasil kajian struktur
organisasi Puskesmas
Belum ada persyaratan kompetisi Kepala

Puskesmas,penanggung jawab program, dan
pelaksana kegiatan
Belum ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
kompetisi
Belum ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
Belum ada pemeliharaan catatan/dokumen sesuai

dengan kompetisi, pendidikan, pelatihan, ketrampilan
dan pengalaman.
Belum ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana program
Belum ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentsng kewajiban

mengikuti orientasi bagi Kepala Puskesmas
Penanggung Jawab Program dan Pelaksana kegiatan
yang baru.
Belum ada Kerangka Acuan program Orientasi dan
bukti pelaksanaan kegiatan orientasi.
Belum ada SOP / SPO untuk mengikuti seminar,
pendidikan dan Pelatihan.
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang vixi, misi,

tujuan dan tata nilai Puskesmas
Belum ada SOP /SPO tentang visi, misi tujuan dan tata
nilai Puskesmas
Belum ada SOP/SPO tentang peninjauan kembali tata
nilai dan tujuan Puskesmas.
Belum ada SOP/SPO tentang penilaian kinerja yang
mencerminkan penilaian kesesuain terhadap visi
mini,tujuan tata nilai Puskesmas
Belum ada SOP/SPO pengarahan oleh Puskesmas

maupun oleh penanggung jawab program dalam
Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. Dan belum
ada bukti pelaksanaan Pengarahan
Belum ada SOP/SPO penilain kinerja dan bukti
penilaian kinerja
Belum ada struktur organisasi tiap Program
Belum ada SOP/SPO pencatatan dan pelaporan .
Belum ada uraian tugas Kepala

Puskesmas,penanggung jawab dan pelaksana
kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk
memfasilitasi kgiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
Belum ada SPO/ SPO pemberdayaan masyarakat

dalam perncanaan maupun pelaksanaan program
Puskesmas
Belum ada SOP/SPO komunikasi dengan sasaran

program dan masyarakat tentang penyelenggaraan
program dan kegiatan Puskesmas
Belum ada kerangka acuan , SOP/SPO instrumen

tentang penilaian akuntabilitas penanggung jawab
program dan penanggung jawab pelayanan
Belum ada SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO
pendelegasian wewenang
Belum ada SOP / SPO umpan balik ( pelaporan ) dari

pelaksana kepada penanggung jawab program dan
pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
Belum ada uraian tugas dari masing pihak terkait
Belum ada SOP /SPO komunikasi dan koordinasi
dengan pihak pihak terkait
Belum ada SOP/SPO evaluasi peran pihak terkait
Sebagian belum ada panduan manual mutu

Puskesmas, Pedoman pelayanan Puskesmas,
pedoman /kerangka acuan penyelenggaraan program
Belum ada pedoman dan panduan kerja

penyelenggaraan untuk masing masing Upaya
Kesehatan.
Sebagian Belum ada SPO/SOP pelaksanaan kegiatan
Upaya Puskesmas
Sebagian belum ada SK, Pedoman dan SOP/SPO
pengendalian rekaman
Belum ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi

internal
Belum ada SPO /SPO Komunikasi internal
Belum ada dokumentasi pelaksanaan komuniksi
internal
Belum ada bukti pelaksanaan komunikasi internal

Belum ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
komunikassi internal
Belum ada SOP/SPO tentang kajian dampak negatif

kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
manajemen resiko
Belum ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
gangguan dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya
Belum ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap

gangguan / dampak /negatif thd lingkungan dan
pencegahannya
Belum ada identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas

pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Belum ada program pembinaan jaringan dan jejaring

fasilitas yankes, jadwal dan penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan
Belum ada rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan
jaringan dan jejaring
Belum ada rekam tindak lanjut kegiatan pebinaan

Belum ada rekam pelaksanaan pembinaan jaringan
dan jejaring dan pelaporannya
Belum ada SPO/SOP Audit penilaian kinerja pengelola

keuangan
Belum ada Hasil audit kinerja pengelola keuangan
Belum ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit

keuangan
Belum ada SK Kepala Puskesmas

Belum ada SOP/SPO pengumpulan , penyimpanan
dan retrieving ( pencarian kembali ) data
Belum ada SOP/SPO analisis data
Belum ada SOP/SPO pelaporan dan distribusi
informasi
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut
pengelolaal data dan informasi
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas
Belum ada sosialisasi hak dan kewajiban sasaran

program dan pasien /pengguna jasa puskesmas
Belum ada SOP/SPO dan SK Kepala Puskesmas untuk
memenuhi hak dan kewajiban pengguna
Belum ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan

tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi
karyawan dalam upaya PUSKESMAS dan kegiatan
pelyanan di Puskesmas
Belum ada peraturan internal karyawan sesuai

dengan visi, misi tata nilai dan tujuan Puskesmas
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang

penyelenggaraan kontrak / perjanjian kerja sama
dengan pihak ke tiga , SK Penetapan Pengelola
kontrak kerja
Belum ada kontrak / perjanjian kerjasama dengan
pihak ketiga
Belum ada dokumen kontrak/perjanjian kerjasama
dengan pihak ketiga
Belum ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada dokumen kontrak
Belum ada SOP/SPO monitoring kinerja pihak ke 3

Belum ada bukti tindak lanjut hasil monitoring
Belum ada program pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan program pemeliharaan
Belum ada pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program kerja
Belum ada SK Penanggung jawab kebersihan

lingkungan Puskesmas. Program kerja Kebersihan
lingkungan
Belum ada SK Penanggung jawab kendaraan Program

kerja perawatan kendaraan
Apa yang harus dikerjakan
MENGURUS IZIN OPERASIONALPUSKESMAS
Membuat denah Puskesmas
MELENGKAPI PRASARANAYANG KURANG
MEMBUAT JADWAL PEMELIHARAAN

Membuat bukti pelaksanaan Monitoring
melakukan inventaris ulang (update)

Membuat jadwal pelaksanaan pemeliharaan dan bukti
pelaksanaan
melakukan monitoring dan hasil monitoring terhadap
pemeliharaan peralatan medis dan non medis
melakukan monitoring dan hasilmonitoring fungsi peralatan
medis dan non medis
melakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non
medis
melakukan kalibrasi terhadap fungsi peralatan medis dan non
medis
Meminta duplikat surat izin ambulan ke Dinkes
Membuat persyaratan Kompetensi Kepala Puskesmas
Membuat dokumen persyaratan Kepala Puskesmas
Membuat analisi kebutuhan tenaga dan membuat dokumen
Membuat persyaratan Kompetensi jenis tenaga yang ada
Adanya dokumen upaya untuk pemenuhan tenaga
Melengapi SOP / SPO yang belum ada
Membuat uraian tugas utk yg belum memiliki uraian tugas
Membuat uraian tugas utk yg belum memiliki uraian tugas

Membuat evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Membuat evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
Membuat tindak lanjut hasil kajian struktur organisasi
Puskesmas
Membuat persyaratan kompetisi Kepala Puskesmas,penanggung

jawab program, dan pelaksana kegiatan
Membuat rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan

karyawan sesuai dengan standar kompetisi
Membuat pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan
kebutuhan
Membuat pemeliharaan catatan/dokumen sesuai dengan

kompetisi, pendidikan, pelatihan, ketrampilan dan pengalaman.
Membuat dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan

pengelola dan pelaksana program
Membuat evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Membuat SK Kepala Puskesmas tentsng kewajiban mengikuti

orientasi bagi Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Program
dan Pelaksana kegiatan yang baru.
Membuat Kerangka Acuan program Orientasi dan bukti
pelaksanaan kegiatan orientasi.
Membuat SOP / SPO untuk mengikuti seminar, pendidikan dan
pelatihan
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan

tata nilai Puskesmas
Membuat SOP/SPO tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
Membuat SOP/SPO tentang peninjauan kembali tata nilai dan
tujuan Puskesmas
Membuat SOP/SPO tentang penilaian kinerja yang
mencerminkan penilaian kesesuain terhadap visi mini,tujuan
tata nilai Puskesmas
Mmbuat SOP/SPO pengarahan oleh Puskesmas maupun oleh

penanggung jawab program dalam Pelaksanaan tugas dan
tanggung jawab. Dan membuat bukti pelaksanaan Pengarahan
Membuat SOP/SPO penilain kinerja dan bukti penilaian kinerja

Membuat struktur organisasi tiap Program
Membuat SOP/SPO pencatatan dan pelaporan .
Membuat uraian tugas Kepala Puskesmas,penanggung jawab

dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab
untuk memfasilitasi kgiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
Membuat SPO/ SPO pemberdayaan masyarakat dalam

perncanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas
Membuat SOP/SPO komunikasi dengan sasaran program dan

masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas
Membuat kerangka acuan , SOP/SPO instrumen tentang

penilaian akuntabilitas penanggung jawab program dan
penanggung jawab pelayanan
Membuat SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO pendelegasian
wewenang
Membuat SOP / SPO umpan balik ( pelaporan ) dari pelaksana

kepada penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja
Membuat uraian tugas dari masing masing pihak terkait
Membuat SOP /SPO komunikasi dan koordinasi dengan pihak
pihak terkait
membuat SOP/SPO evaluasi peran pihak terkait
Bagi yang belum memiliki panduan, membuat panduan manual

mutu Puskesmas, Pedoman pelayanan Puskesmas, pedoman
/kerangka acuan penyelenggaraan program
Membuat pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk

masing masing Upaya Kesehatan.
Melegkapi SPO/SOP pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas
yang belum ada
Melengkapi SK, Pedoman dan SOP/SPO pengendalian rekaman

Membuat panduan mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal

Membuat SPO /SPO Komunikasi internal
Membuat dokumentasi pelaksanaan komuniksi internal
Membuat bukti pelaksanaan komunikasi internal

Membuat bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikassi
internal
Membuat SOP/SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan

Puskesmas terhadap lingkungan
Membuat SOP/SPO tentang penerapan manajemen resiko

Membuat hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan
dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya
Membuat hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan /

dampak /negatif thd lingkungan dan pencegahannya
Membuat identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan

kesehatan yang ada di wilayah kerja
membuat program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas

yankes, jadwal dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
Membuat rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan
jejaring
Membuat rekam tindak lanjut kegiatan pebinaan

Membuat rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
dan pelaporannya
Membuat SPO/SOP Audit penilaian kinerja pengelola keuangan
Membuat Hasil audit kinerja pengelola keuangan
Membuat bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
Membuat SK Kepala Puskesmas

Membuat SOP/SPO pengumpulan , penyimpanan dan retrieving
( pencarian kembali ) data
Membuat SOP/SPO Analisis data
Membuat SOP/SPO pelaporan dan distribusi informasi

Membuat bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaal data dan
informasi
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

sasaran program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas
Mengadakan sosialisasi hak dan kewajiban sasaran program dan

pasien /pengguna jasa puskesmas
Membuat SOP/SPO dan SK Kepala Puskesmas untuk memenuhi
hak dan kewajiban pengguna
Membuat SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang

peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam
upaya PUSKESMAS dan kegiatan pelyanan di Puskesmas
Membuat peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi

tata nilai dan tujuan Puskesmas
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan

kontrak / perjanjian kerja sama dengan pihak ke tiga , SK
Penetapan Pengelola kontrak kerja
membuat kontrak / perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga

Membuat dokumen kontrak/perjanjian kerjasama dengan pihak
ketiga
Membuat kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen
kontrak
Membuat SOP/SPO monitoring kinerja pihak ke 3

Membuat bukti tindak lanjut hasil monitoring
Membuat program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan

program pemeliharaan
Membuat pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja
Membuat SK Penanggung jawab kebersihan lingkungan

Puskesmas. Program kerja Kebersihan lingkungan
Membuat SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja

perawatan kendaraan
BAB.III. Peningkatan Mutu
Kab/ Kota : Kota Tangerang
Tanggal : 02 /02/ 2017

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 10 50 20.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 35
Total EP 320
CAPAIAN 10.94%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA/ANALISIS
belum ada SK Penanggung jawab menegemen mutu
belum ada uraian tugas wewenang dan tanggung jawab, managemen
mutu
belum ada pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
belum ada SK kepala puskesmas ttg kebijakan mutu
sudah ada bukti berupa notulen adanya komitmen bersama utk
meningkat mutu dan kinerja
belum adaRencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja ada tapi belum
diperlihatkan
belum Ada bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas tapi
belum diperlihatkan
tidakAda SOP pertemuan tinjauan manajemen tapi belum diperlihatkan
belum Ada rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen,

bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut tapi belum diperlihatkan
Sudah ada pemahaman peran masing-masing dalam peningkatan mutu
Belum ada identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing
sudah ada bukti notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya
penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait
sudah ada laporan kinerja, analisis data kinerja tapi belum diperlihatkan
belum ada SOP audit internal, pembentukan tim audit internal tapi belum
diperlihatkan
belum ada laporan hasil audit internal
belum ada laporan tindak lanjut temuan audit internal tapi belum
diperlihatkan
belum ada SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal
Belum ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja

puskesmas
belum dilakukan survei
Belum dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap asupan
Belum ada SK kapus ttg penetapan indikator mutu dan kinerja puskesmas
Sudah ada pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja tapi belum
menyeluruh disemua program
Belum ada SOP tindakan korektif
Belum ada SOP tindakan preventif
Belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak
sesuai
belum ada kaji banding tapi belum ada kerangka acuan

belum ada instrumen kaji banding
belum ada dokumen pelaksanaan kaji banding
Belum ada analisis hasil kaji banding
Rencana tindak lanjut kaji banding belum ada
belum Ada pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan
kegiatan kaji banding
Yang harus dikerjan :

1. Membuat SK
2. Kerangka Acuan
3. Melakukan kaji banding
4. Membuat SOP
(PMP)
APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Agar di buat SK managemen mutu
Agar dibuat uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab penanggung
jawab manajemen mutu
Agar dapat di buat pedoman peningkatan mutu dan kinerja pusk
Agar di buat sk kepala puskesmas ttg kebijakan pelayanan mutu
sudah ada bukti komitmen bersama
Agar membuat Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja
agar dibuat bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
agar dibuat SOP pertemuan tinjauan manajemen
Agar dibuat rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen,

bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
Agar diidbuatkan identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing
Agar di lengkapi bukti ( undangan,foto ,notulen ) rapat atau catatan yang

menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait
agar diperlihatkan laporan kinerja, analisis data kinerja
agar dibuat SOP audit internal, pembentukan tim audit internal

agar dibuat laporan hasil audit internal
agar di buat laporan tindak lanjut temuan audit internal
Agar dibuatkan SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal
Agar dibuatkan SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja

puskesmas
Agar dilakukan survei
Agar dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap asupan
Agar dibuatkan SK kapus ttg penetapan indikator mutu dan kinerja

puskesmas
Agar dilakukan pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja menyeluruh
disemua program
Agar dibuat SK tindakan korektif
Agar dibuatkan SOP tindakan preventif
Agar melengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak
sesui
agar membuat kerangka acuan kaji banding

melengkapi instrumen kaji banding
agar disiapkan dokumen pelaksanaan kaji banding
Agar membuat analisis hasil kaji banding
Agar disiapka rencana tindak lanjut kaji banding
Agar menyusun pelaksanaan tindak lanjut yang menyeluruh
Agar membuat evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan
kegiatan kaji banding
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Kab./Kota : Tangerang
Tanggal : 02 /02/ 2017
KRITERIA SKOR
4.1.1. SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 5 10
Jumlah 20 70 28.57%
KRITERIA SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 20 60 33.33%
KRITERIA SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR
4.2.6 SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 95
Total EP 530
CAPAIAN 17.92%
smas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
FAKTA/ANALISIS
Survei kesehatan masyarakat belum dilakukan dan SOP belum

ada.
Belum ada kerangka acuan, instrumen dan analisis identifikasi
kebutuhan masyarakat
Belum ada analisis identifikasi kebutuhan masyarakat
Sudah ada rencana kegiatan program tetapi belum semua
Sudah dilakukan sosialisasi kegiatan program
SOP komunikasi dan koordinasi belum ada
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas
sudah ada tapi belum semua
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan)

pelaksanaan program kegiatan UKM belum ada
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak
lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik belum ada
SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan

pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan belum
ada
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan
UKM belum ada
belum ada bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan yang dilakukan.
Tidak ada Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi,

dsb.
Tidak ada Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan
inovatif.
Tidak ada Bukti pembahasan melalui forum-forum
komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM,
lintas program, dan lintas sektor.
Belum ada Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi.
Belum ada Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi.
Jadual kegiatan ada , rencana program kegiatan adad tetapi

belum lengkap
Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas ada .
belum lengkapnya bukti pelaksanaan sosialisasi
Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sesuai jadwal
Bukti evaluasi dan tindak lanjut tidak ada
sudah lengkapnya Bukti penyampaian informasi kepada

masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Belum lengkapnya Bukti penyampaian informasi kepada
lintas program terkait
Sudah ada Bukti penyampaian informasi kepada lintas
sektor terkait
Belum adanya Bukti evaluasi tentang pemberian informasi
kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
belum ada Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil
evaluasi.
Sudah Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

Tidak ada Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang
metode dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya.
sudah ada Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan program kegiatan UKM dengan
masyarakat.
Tidak ada Hasil evaluasi terhadap akses.
Tidak ada Bukti tindak lanjut.
Tidak ada SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti perubahan
jadwal (jika memang terjadi perubahan jadwal).
Tidak ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat

pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat.
Tidak ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
bersama dengan lintas program dan lintas sektor.
Tidak ada SOP monitoring, hasil monitoring.
Tidak ada SOP evaluasi, hasil evaluasi.
Tidak ada Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Tidak ada identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan

kegiatan UKM.
Tidak ada Bukti pelaksanaan analisis masalah dan
hambatan, rencana tindak lanjut.
Tidak ada Rencana tindak lanjut.
Tidak ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Tidak ada Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan
hambatan.
Tidak ada Surat Keputusan tentang media komunikasi yang

digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM.
Tidak ada Surat Keputusan tentang media komunikasi yang
digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM.
Tidak ada Bukti analisis keluhan.
Tidak ada Bukti penyampaian informasi tentang umpan
balik dan tindak lanjut terhadap keluhan.
Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan

target pencapaian kinerja UKM.
Tidak ada Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator
yang ditetapkan.
Tidak ada Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian
kegiatan UKM.
Tidak ada Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.
Kesimpulan Bab IV
Hasil Self assesment 6,6 %. Belum ada Perencanaan berdasarkan

identifikasi kebutuhan kebutuhan masyarakat tentang program
UKM
2. Belum ada Kebijakan / SK Kepala Puskesmas untuk semua
kegiatan program UKM
3. Belum ada Pedoman / Panduan, kerangka Acuan ,SOP.
4. Jadwal kegiatan ada tapi tidak ada bukti implementasi kegiatan
yang dilakukan. (Pendokumentasian kegiatan)
5. Belum ada RUK yang sesuai dengan manajeman PKM
6. Belum ada hasil monitoring evaluasi terhadap program UKM
Membuat SOP identifikasi kebutuhan masyarakat sesuai

dengan sasaran program dan survey kebutuhan masyarakat
Membuat kerangka acuan, instrumen dan menganalisis
identifikasi kebutuhan masyarakat
Membuat analisis identifikasi kebutuhan masyarakat
Harus membuat semua rencana kegiatan program
Membuat SOP komunikasi dan koordinasi

membuat semua rencana kegiatan UKM yang ditetapkan
oleh kepala Puskesmas
membuat Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik

(asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM
membuat dokumen hasil identifikasi umpan balik,
analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi
umpan balik.
Membuat SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi
pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut
pembahasan
Membuat bukti perbaikan rencana pelaksanaan program
kegiatan UKM
Membuat bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan yang dilakukan.
Membuat Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi,

dsb.
Membuat identfikasi perbaikan kegiatan UKM Puskesmas

membuat Bukti pembahasan kegiatan forum-forum
komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM,
lintas program, dan lintas sektor.
Membuat Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
membuat rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
Melengkapi Jadual kegiatan dan rencana program

kegiatan
Melengkapi bukti pelaksanaan sosialisasi
Membuat Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Melengkapi Bukti penyampaian informasi kepada lintas

program terkait
Membuat Bukti evaluasi tentang pemberian informasi

kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
Membuat Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil
evaluasi.
Membuat Rencana kegiatan program, hasil evaluasi

tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak lanjutnya.
Membuat Hasil evaluasi terhadap akses.
Membuat Bukti tindak lanjut.
Membuat SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti
perubahan jadwal (jika memang terjadi perubahan
jadwal).
Menyusun SOP tentang penyusunan jadual dan tempat

bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat.
Menyusun SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
bersama dengan lintas program dan lintas sektor.
Menyusun SOP monitoring, hasil monitoring.
Menyusun SOP evaluasi, hasil evaluasi.
Membuat Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Membuat Hasil identifikasi masalah dan hambatan

pelaksanaan kegiatan UKM.
Membuat Bukti pelaksanaan analisis masalah dan
hambatan, rencana tindak lanjut.
Membuat Rencana tindak lanjut.
Membuat Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Membuat Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan
hambatan.
Membuat Surat Keputusan tentang media komunikasi

yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM.
Membuat Surat Keputusan tentang media komunikasi
yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
Membuat Bukti analisis keluhan.
Membuat Bukti penyampaian informasi tentang umpan
balik dan tindak lanjut terhadap keluhan.
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan

target pencapaian kinerja UKM.
Membuat Hasil pengumpulan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Membuat Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian
kegiatan UKM.
Membuat Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Kab./Kota : TANGERANG
Tanggal : 02 /02/ 2017
SKOR
KRITERIA 5.1.1. SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
KRITERIA 5.1.4 SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
Jumlah 20 70 28.57%
SKOR
KRITERIA 5.1.5 SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%
SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 10 50 20.00%
SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 10 50 20.00%
SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 20 50 40.00%
SKOR
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%
SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 95
Total EP 1010
CAPAIAN 9.41%
men Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
FAKTA/ANALISIS
Tidak ada SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Tidak ada SK penetapan Penanggung jawab UKM.
Tidak ada Hasil analisis kompetensi.
Tidak ada Rencana peningkatan kompetensi.
Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program

orientasi.
Tidak ada kerangka acuan tentang kewajiban mengikuti program orientasi.
Belum ada SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan
orientasi).
belum ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi.
Belum ada kerangka acuan program kegiatan UKM.

Belum ada Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana,
Tidak ada sasaran,dan
Hasil evaluasi lintas program,
tindak lanjut dan lintassosialisasi
terhadap sektor. tujuan,
sasaran, dan tata nilai.
Tidak ada SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan.

Belum ada Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan.
Tidak ada Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan.
Sudah ada jadwal kegiatan UKM tetapi Belum ada Kerangka acuan, tahapan, ,
dan bukti
Sudah adasosialisasi.
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Tidak ada Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas
sektor.
Sudah ada Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Belum ada Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat
akibat pelaksanaan
Tidak ada kegiatan
hasil analisis UKM.
risiko.
Tidak ada rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
Belum ada upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti
pelaksanaan.
Belum ada hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
Tidak ada bukti pelaporan dan tindak lanjut.
Belum Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab

UKM Puskesmas
Tidak ada dan
Rencana, pelaksana
kerangka untuk
acuan, memfasilitasi
SOP pemberdayaanperan serta masyarakat.
masyarakat.
Tidak ada SOP pelaksanaan SMD, tetapi Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan
hasil
Belum SMD sudahkomunikasi
ada SOP ada dengan masyarakat dan sasaran UKM
Puskesmas.
Tidak ada bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.
Belum ada RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

Belum ada RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
Belum ada RUK dan RPK.
Belum ada Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.
Sudah ada jadwal kegiatan tiap UKM.
Tidak ada hasil kajian kebutuhan masyarakat.

Tidak ada hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.
Tidak ada analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran
Tidak RPK Puskesmas.
Sudah ada Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran.
Tidak ada Hasil monitoring
Belum ada SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
Belum ada SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
Tidak ada Hasil pembahasan.
penyesuaian rencana.
Tidak ada SOP perubahan rencana kegiatan.
Tidak ada Dokumentasi hasil monitoring.
Tidak ada Dokumentasi proses dan hasil pembahasan.
Tidak ada dokumen uraian tugas Penanggung jawab.

Tidak ada dokumen uraian tugas pelaksana.
Tidak ada Isi dokumen uraian tugas.
Tidak ada Isi dokumen uraian tugas.
Tidak ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.
Tidak ada bukti pendistribusian uraian tugas.
Tidak ada bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program.
Tidak ada hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas.

Tidak ada hasil monitoring.
Tidak ada bukti tindak lanjut.
Tidak ada bukti tindak lanjut.
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP
kajian ulang
Tidak ada uraian
bukti tugas. kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang.
pelaksanaan
Tidak ada Uraian tugas yang direvisi.
Tidak ada ketetapan hasil revisi uraian tugas.
Tidak ada hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing.

sudah ada Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas.
Belum ada Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas.
Tidak ada Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas
sektor.
sudah ada Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor.
Tidak ada SK Kepala Puskesmas Tetapi SOP tentang mekanisme komunikasi

dan koordinasi
sudah ada Buktiprogram sudahkomunikasi
pelaksanaan ada lintas program dan lintas sektor.
Sudah ada Bukti pelaksanaan koordinasi.
Sudah ada Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Tidak ada SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan

UKM Puskesmas.
Tidak ada Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.
Tidak ada SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan
pengendalian
Tidak ada SOPdokumen
dan buktieskternal.
Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan
dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan

pelaksanaan UKM
Tidak ada SOP Puskesmas.
monitoring, Hasil
jadwal monitoring
dan pengelolaan
pelaksanaan dan pelaksanaan
monitoring.
UKM Puskesmas.
Tidak ada Hasil monitoring.

Tidak ada Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.
Tidak ada SK evaluasi kinerja UKM

Tidak ada SOP evaluasi kinerja.
Tidak ada SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.

Tidak ada Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM
Puskesmas.
Tidak ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan
UKM. Bukti
Tidak ada pelaksanaan
Hasil monitoring
monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring.
Tidak ada Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.
Tidak ada Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana.

Tidak ada Bukti pelaksanaan kajian.
Tidak ada Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.
Tidak ada Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
belum ada Hasil penilaian kinerja.

belumada Kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian kinerja, bukti
pelaksanaan pertemuan.
Tidak ada Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Belum ada SK hak dan kewajiban sasaran.

Belum ada SOP/SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.
Tidak ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
tidak ada Bukti tindak lanjut.
Dilakukan evaluasi serta tindak lanjut dari hasil Self - Assesment :

1. Hasil Self Assesment 9,41%
2. Belum ada kebijakan /SK, Kerangka acuan, SOP dan bukti implementasi
Membuat SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Membuat SK penetapan Penanggung jawab UKM.
Membuat Hasil analisis kompetensi.
Membuat Rencana peningkatan kompetensi.
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program

orientasi.
Membuat kerangka acuan tentang kewajiban mengikuti program orientasi.
Membuat SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan
orientasi).
Membuat hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi.
Membuat kerangka acuan program kegiatan UKM.

Melaksanaan sosialisasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana,
sasaran,
Membuatlintas program,
l evaluasi dan dan lintas
tindak sektor.(membuat
lanjut terhadap hasil undangan,
sosialisasi daftar
tujuan,hadir,
notulen dan poto keg.)
sasaran, dan tata nilai.
Membuat SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan..(membuat undangan, daftar

hadir,
Membuatnotulen dan poto
kerangka keg.)
acuan pembinaan, dan bukti pembinaan.
Membuat dokumen bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan
pembinaan.
Membuat kerangka acuan, tahapan, dan bukti sosialisasi.
Membuat kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas
sektor.
Melakukan identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan
Melakukan analisis UKM.
risiko.
Membuat rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
Melakukan upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti
pelaksanaan.
Melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
Membuat pelaporan dan tindak lanjut.
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan pelaksana
Membuat rencana, untuk
kerangka memfasilitasi
acuan, peran sertamasyarakat.
SOP pemberdayaan masyarakat.
Membuat SOP pelaksanaan SMD

Membuat SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas.
Membuat perencanaan dan melaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber
dari swadaya masyarakat/swasta.
Membuat RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

Membuat RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
Membuat RUK dan RPK.
Membuat kerangka acuan kegiatan tiap UKM.
Melakukan kajian kebutuhan masyarakat

Melakukan kajian kebutuhan dan harapan sasaran.
Melakukan analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran
Menyusun RPK Puskesmas.
Melaksanakan monitoring
Membuat SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
Membuat SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi
hasil pembahasan.
Melakukan penyesuaian rencana.
Membuat SOP perubahan rencana kegiatan.
Mendokumentasikan hasil monitoring.
Mendokumentasikan proses dan hasil pembahasan.
Membuat dokumen uraian tugas Penanggung jawab.

Membuat dokumen uraian tugas .pelaksana.
Menyusun Isi dokumen uraian tugas.
Menyusun Isi dokumen uraian tugas.
Melaksanakan sosialisasi uraian tugas.
Melakukan pendistribusian uraian tugas.
Melaksanakan sosialisasi uraian tugas pada lintas program.
Melakukan monitoring pelaksanaan uraian tugas.

Menyusun hasil monitoring.
Menyusun rencana tindak lanjut.
Menhyusun rencana tindak lanjut.
Kepala puskesmas Membuat SK tentang kajian ulang uraian tugas, SOP

kajian ulang uraian
Melaksanakan tugas.
kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang.
Membuat uraian tugas yang direvisi.
Membuat ketetapan hasil revisi uraian tugas.
Melakukan identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing.

Membuat Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas.
Membuat Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas
sektor.
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan

koordinasi program
Membuat SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Puskesmas.
Menyusun Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.
Membuat SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan
pengendalian
Membuat SOPdokumen
dan buktieskternal.
Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan
dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan

pelaksanaan
Membuat SOP UKM Puskesmas.
monitoring, Hasil
jadwal danmonitoring pengelolaan
pelaksanaan dan pelaksanaan
monitoring.
UKM Puskesmas.
Melakukan monitoring.
Melakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.
Membuat SK evaluasi kinerja UKM

Membuat SOP evaluasi kinerja.
Membuat SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.

Melakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM
Puskesmas.
Membuat SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan
UKM. Buktimonitoring,
Melakukan pelaksanaan monitoring
rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring.
Membuat Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.
Melaksanakan pengarahan kepada pelaksana.

Melaksanakan kajian.Pencapaian kinerja secara periodik
Melaksanakan tindak lanjut.
Membuat Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
membuat Hasil penilaian kinerja.

Membuat Kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian kinerja, bukti
pelaksanaan pertemuan.
Melakukan tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Membuat SK hak dan kewajiban sasaran.

Membuat SOP/SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.
Membuat SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Membuatbukti tindak lanjut.

BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan
Puskesmas : Pabuaran Tumpeng

Kab./Kota : Kota Tangerang
Tanggal : 02 /02/ 2017
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10
EP 5 5 10
Jumlah 5 50 10.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 5
Total EP 290
CAPAIAN 1.72%
BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat.
FAKTA/ANALISIS
Belum ada bukti-bukti proses pertemuan: undangan, daftar

hadir, notulen dan foto kegiatan membuktikan adanya
kegiatan penggalangan komitmen
Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang Peningkatan Kinerja
Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang Tata Nilai Dalam

Pengelolaan dan Pelaksanaan Kegiatan
Belum ada pemehaman tentang tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
Belum ada Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut
Belum ada Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM atas

masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor
Belum ada Pelaksanaan pertemuan pebahasan kinerja dan

upaya perbaikan
belum ada indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
Belum ada dokumen kesepakatan untuk meningkatkan kinerja
belum ada rencana perbaikan kinerja berdasar hasil

monitoring
Belum ada Pertemuan evaluasi hasil pelaksanaan perbaikan
kinerja
Belum ada pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang

melibatkan lintas program dan lintas terkait.
Belum ada bukti saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja
dari lintas program dan lintas sektoral
Belum ada keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan
kinerja dari lintas program dan lintas sektoral
belum ada bukti keterkaitan Lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Belum ada survei untuk memperoleh masukan dari tokoh

masyarakat, LSM, dan/atau sasaran
Belum ada Pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan
untuk perbaikan kinerja.
Belum ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
Belum ada bukti keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan
kegiatan perbaikan kinerja.
Belum ada sosialisasi SK Kepala Puskesmas dan penyusunan

SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
Belum ada dokumentasi Kegiatan perbaikan kinerja sesuai

prosedur yang ditetapkan.
Belum ada sosialisasi Kegiatan perbaikan kinerja kepada
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM

Puskesmas belum menyusun rencana kaji banding.
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana belum menyusun instrumen kaji
banding.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan

Pelaksana belum melakukan kegiatan kaji banding.
Belum ada rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan
UKM berdasar hasil kaji banding.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
Pelaksana belum melakukan perbaikan kinerja berdasarkan
hasil kaji banding
Penanggung jawab UKM Puskesmas belum melakukan

evaluasi kegiatan kaji banding.
Penanggung jawab UKM Puskesmas belum melakukan
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji
banding.
tan Masyarakat.
Membuat bukti-bukti proses pertemuan: undangan, daftar hadir, notulen

dan foto kegiatan membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang Peningkatan Kinerja

Membuat SK Kepala Puskesmas tentang Tata Nilai Dalam Pengelolaan dan
Pelaksanaan Kegiatan
Penggungjawab UKM dan pelaksana harus memahami upaya tata nilai

Membuat Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut
Membuat bukti inovasi program kegiatan UKM puskesmas dengan SK

Kepala Puskesmas
Membuat Pelaksanaan pertemuan pebahasan kinerja dan upaya perbaikan
Membuat indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
membuat dokumen kesepakatan untuk meningkatkan kinerja
Membuat rencana perbaikan kinerja berdasar hasil monitoring
Membuat Pertemuan evaluasi hasil pelaksanaan perbaikan kinerja
Membuat pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan

lintas program dan lintas terkait.
Membuat bukti saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja dari lintas
program dan lintas sektoral
Membuat bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
dari lintas program dan lintas sektoral
Membuat bukti keterkaitan Lintas program dan lintas sektor terkait dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja.
Membuat survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM,

dan/atau sasaran
Membuat Pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, dan
sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan untuk perbaikan
kinerja.
Membuat pertemuan dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja dan
rencana perbaikan program UKM
membuat bukti keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan
kinerja.
Membuat SK Kepala Puskesmas dan penyusunan SOP pendokumentasian

kegiatan perbaikan kinerja
Membuat dokumentasi Kegiatan perbaikan kinerja sesuai prosedur yang

ditetapkan.
Mengadakan sosialisasi Kegiatan perbaikan kinerja kepada pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait.
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas

menyusun rencana kaji banding.
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas

dan Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan

kegiatan kaji banding.
Membuat rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar
hasil kaji banding.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan
perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan kaji

banding.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientas
Tanggal : 02 /02/ 2017

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
Jumlah 45 60

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 80

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40
KRITERIA 7.1.5. 0 SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 55 80
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50
EP 1 10 10
EP 2 0 10
Jumlah 10 20
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 5 10
Jumlah 45 70
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50
KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40
Total Skor 1290

Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA/ANALISIS
Ada SOP pendaftaran, SK Kepala PKM ttg kebijakan pel klinis
Ada Bagan alur pendaftaran
Bukti pelaksanaan sosialisasi SOP Pendaftaran pd petugas
Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan thd prosedur pendaftaran
Pelanggan mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut
ada SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, tidak ada form survei
pasien
Ada Hasil survei dan tindak lanjut survei
Ada SPO identifikasi pasien
Ada Media informasi di tempat pendaftaran

Ada Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat
pendaftaran
Ada SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika
meminta informasi kepada petugas
Ada Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan, tidak ada MOU
dengan tempat rujukan
Tidak ada MOU dengan tempat rujukan, ada MOU dengan BPJS
Ada Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga

Hak dan kewajiban pasien/keluarga blum oleh petugas
selama proses pendaftaran
ada SK dan SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada
pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi
Ada Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan

kesesuaian thd persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
Ada Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
Ada SOP pendaftaran
tidak Ada SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja,
SOP transfer pasien).
tidak Ada Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada
pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal
melalui rapat)
tidak Ada SOP alur pelayanan pasien

tidak Ada SOP alur pelayanan pasien
papan pengumuman ttg jenis dan jadual pelayanan
Tidak ada MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis,
rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan
rujukan
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan

budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan. SPO
untuk mengidentifikasi hambatan (misal SPO untuk memberikan
angket untuk mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk
mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam
pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas
ada Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan

dalam pelayanan.
ada Pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
Ada SOP pengkajian awal klinis
Ada Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
Ada SOP pelayanan medis, ada SOP asuhan keperawatan
Ada SOP pelayanan medis
ada SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam
rekam medis pasien)
Ada SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian
Ada Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi ttg informasi kajian
kepada petugas/unit terkait
Ada SOP Triase

Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat
Ada Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat dan pemilahan
pasien berdasar triase
ada SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi,
dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)
Ada Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
ada SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care
ada SOP pendelegasian wewenang

tidak Ada Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum memenuhi
persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan
Ada Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, Daftar inventaris

peralatan klinis di puskesmas
Ada SOP pemeliharaan peralatan SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilisasi, tidak ada jadual pemeliharaan alat
ada SOP pemeliharaan sarana (gedung), tidak ada jadual
pelaksanaan ,ada SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan
ada Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. Tidak

ada SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim
Petugas terkait tidak mengetahui tentang kebijakan dan prosedur
penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu
Ada SOP evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana

terapi/rencana asuhan (SOP audit klinis)
tidak ada Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
tidak Ada Proses penyusunan rencana layanan: apakah melibatkan

pasien, menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan bersama
pasien
tidak Ada Rencana layanan
tidak Ada Rencana layanan, proses penyusunan rencana layanan
SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga
kesehatan
ada SPO layanan terpadu

ada SPO penyusunan layanan terpadu
ada SPO pemberian informasi ttg efek samping dan risiko
pengobatan
Rekam medis
ada SPO pendidikan/penyuluhan pasien
Ada SOP informed consent

Ada Form informed consent
ada SOP inforemd consent
tidak Ada Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam
medis
ada SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
Ada SOP rujukan

Ada SOP rujukan
Ada SOP persiapan rujukan
Ada SOP rujukan
ada sop rujukan

Ada SOP rujukan
Tidak ada MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan
Ada SOP rujukan , ada resume klinis pasien yang dirujuk

Ada resume klinis pasien yang dirujuk
Ada SOP rujukan

Ada Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring
dan bukti pelaksanaannya
Ada SOP pelayanan klinis

Ada Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan
Ada Proses pelaksanaan layanan
Ada Proses pelaksanaan layanan
Ada Rekam medis
Ada Rekam medis
Ada Rekam medis
inform consent blum dimasukkan pada Rekam medis
Ada Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa

ditangani
ada Kebijakan dan Ada SOP penanganan pasien gawat darurat
ada Kebijakan dan Ada SOP penanganan pasien berisiko tinggi
tidak Ada MOU kerjasama
Tidak ada Panduan, SOP kewaspadaan universal
Tidak ada SK Kepala Puskesmas penanganan, penggunaan dan

pemberian darah dan produk darah
tidak Ada Rekam medis pasien yang mendapat transfusi atau produk
darah
Tidak ada Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan

dan evaluasi layanan klinis
tidak Ada Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan
tidak Ada Data hasil monitoring dan evaluasi
tidak Ada Data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi
tidak Ada Data tindak lanjut
Ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan

Ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan
tidak Ada Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
tidak Ada Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut
keluhan
Tidak ada SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan

lengkap dalam rekam medis
Tidak ada SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan layanan
Tidak ada Pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan
Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang hak menolak atau tidak

melanjutkan pengobatan
Ada Pelaksanaan pemberian informasi ttg konsekuensi keputusan
untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
Ada Pelaksanaan pemberian informasi ttg tanggung jawab berkaitan
dengan keputusan menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Ada Pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif

pelayanan dan pengobatan
Tidak ada SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di
puskesmas.
Tidak ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi
ada SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas
Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
Ada Pencatatan pemberdian anestesi lokal dan sedasi dan tehnik
pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis
tidak Ada catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan

kajian sebelum dilakukan pembedahan
tidak Ada SOP tindakan pembedahan
tidak Ada SOP informed consent
tidak Ada SPO tindakan pembedahan
tidak Ada Pencatatan laporan operasi
Tidak ada SOP pendidikan/penyuluhan pada pasien, ada bukti

pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada asien
Tidak ada panduan penyuluhan pasien
Tidak ada Panduan penyuluhan pada pasien
Tidak ada evaluasi terhadap efektifitas penyampaian
informasi/eduksi pada pasien
tidak rawat inap

tidak rawat inap
tidak rawat inap
tidak rawat inap
tidak rawat inap
tidak rawat inap

tidak rawat inap
tidak rawat inap
tidak rawat inap

tidak rawat inap
tidak rawat inap
tidak rawat inap
tidak rawat inap

tidak rawat inap
tidak rawat inap
tidak rawat inap
tidak rawat inap
tidak rawat inap

tidak rawat inap
tidak rawat inap
tidak rawat inap

tidak rawat inap
tidak rawat inap
tidak rawat inap
85.43%
ang Berorientasi Pasien (LKPP).
Sosialisasi SOP Pendaftaran pd petugas

Monitoring&evaluasi pelaksanaan prosedur pendaftaran
Membuat MOU dengan tempat rujukan
Membuat MOU dengan tempat rujukan

membuat Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet,
poster) maupun karyawan (misal melalui rapat
Membuat MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan
membuat Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
form rujukan
Membuat MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan
BLUM SDA PEDOMAN PELAYANAN KLINIS
membuat Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
membuat MOU kerjasama
Membuat SK Kepala Puskesmas penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah
membuat Rekam medis pasien yang mendapat transfusi atau produk darah
Membuat Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
membuat Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan
membuat Data hasil monitoring dan evaluasi
membuat Data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi
membuat Data tindak lanjut
membuat Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
membuat Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan
Membuat SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis
Membuat SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
Membuat Pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
membuat catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan
pembedahan
membuat a Pencatatan laporan operasi
membuat SOP pendidikan/penyuluhan pada pasien

Membuat panduan penyuluhan pasien
Membuat panduan penyuluhan pasien
Membuat evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi/eduksi pada pasien
BAB.VIII. Manaj

Tanggal : 02 /02/ 2017
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
EP 11 10 10
Jumlah 110 110 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 65 70 92.86%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
Jumlah 90 90 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 55 60 91.67%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
Total Skor 1665

Total EP 1720
CAPAIAN 96.80%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA/ANALISIS
ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SPO
pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan lab
tidak ada Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan
Persyaratan kompetensi analis/petugas lab

Persyartan kompetensi petugas yang melakukan interpertasi hasil pemeriksaan lab
tidak ada SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan

penyimpanan spesimen
tidak ada SOP pemeriksaan lab
tidak ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan
tidak ada SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak
lanjut hasil evaluasi
tidak ada SOP pelayanan di luar jam kerja
tidak ada SOP pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
tidak ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
tidak ada SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri
tidak ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan lab
tidak ada SOP pengelolaan reagen
tidak ada SOP pengelolaan limbah
ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab, SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pem lab untuk pasien urgen (cito)
ada SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien urgen/gawat
darurat.
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium ada
ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis
ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai ambang kritis
untuk tiap tes
ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis
Pencatatan hasil lab yang kritis ada
ada SOP monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab
ada SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
ada SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut ada
ada SOP pelabelan
SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab ada

Form laporan hasil pemeriksaan lab ada
Form laporan hasil pemeriksaan lab ada
ada SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
ada SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium

ada SOP kalibrasi dan validasi instrumen
ada Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
ada SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan ada
ada SK tentang PME, Hasil PME
ada SOP rujukan laboratorium
ada SOP PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan PME
ada Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti

pelaksanaan program
ada Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan
Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
ada SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti laporan
ada sop dan SK
ada SOP penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen
risiko:identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
ada SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti
pelaksanaan program orientasi
ada SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan
b aru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
ada SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat

ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
ada SK Penanggung jawab pelayanan obat
ada SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
tidak ada SK tentang pelayanan obat 24 jam
ada SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak
lanjut
ada SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan
tindak lanjut
ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep

ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
ada SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat
tetapi belum sesuai persyaratan
ada SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
ada Bukti pelaksanaan pengawasan

SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
ada SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
ada SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
ada SOP penyimpanan obat

ada Pelaksanaan SOP penyimpanan obat
ada SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
ada SOP pemberian informasi penggunaan obat
ada SOP pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
ada SOP ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah

ada SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
ada SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
SPO pelaporan efek samping obat ada

pendokumentasian efek samping obat tidak ada
SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD, ada
SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD ada
ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
tidak ada Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
ada SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
tidak ada Laporan, dan bukti perbaikan
ada SK dan SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit pelayanan
ada SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan
tindak lanjut
pelayanan radiodiagnostik tidak ada

ada SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
digunakan
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas ada
Pembakuan singkatan yang digunakan ada
ada SK dan SPO tentang akses thd rekam medis

Pelaksanaan akses thd rekam medis baik
Pelaksanaan akses thd rekam medis baik
Pertimbangan pemberian hak akses baik
ada SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi

ada SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
ada SK dan SOP penyimpanan rekam medis
ada SK tentang isi rekam medis

tidak ada SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti
pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
ada SOP kerahasiaan rekam medis
ada SK ada dan SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas, Jadual pelaksanaan,
bukti pelaksanaan
ada SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem
lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut
ada SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR,
pelatihan jika terjadi kebakaran
ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
Pelaksanaan SOP blum dilakukan

ada Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan

berbahaya
ada SK dan SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
ada Rencana program keamanan lingkungan fisik puaskesmas

ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas
ada Rencana program keamanan lingkungan fisik puaskesmas memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
ada Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
ada SK dan SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
ada SOP sterilisasi

ada SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan
ada SK dan SOP tentang bantuan peralatan
Daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas ada

ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis
yang digunakan
ada Dokumentasi hasil pemantauan
ada SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
ada
ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
ada SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi
tidak ada SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan
kompetensi, bukti pelaksanaan
ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, tidak ada proses
evaluasi, hasil evaluasi dan tindk lanjut
tidak ada Bukti analisis, bukti tindak lanjut
ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis
Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan ada

Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan ada
tidak ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan
evaluasi
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan ada
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis ada
ada SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhai persyaratan, Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
ada bukti Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus,
ada SOP evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi
pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
njang Layanan Klinis (MPLK).
Rekomendasi
membuat Bukti pelaksanaan program
membuat Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
membuat Laporan, dan bukti perbaikan

bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
belum ada bukti pemantauan dan tindak lanjut
melaksanakan SOP dengan baik
\
\
membuat Bukti analisis, bukti tindak lanjut
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan K

Tanggal : 02 /02/ 2017
Surveior UKP Pabuaran tumpeng
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 5 10
Jumlah 95 100 95.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 55 70 78.57%
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 70 80 87.50%
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
Total Skor 465
Total EP 580
CAPAIAN 80.17%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA/ANALISIS
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien tidak ada
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di
puskesmas menurut kriteria puskesmas berdasarkan ketersediaan
sumber daya yang tersedia, dan standar pencapaian
ada Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan

berkala indikator mutu klinis ada
ada Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak
lanjut
ada SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi
dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
ada SK dan SPO penanganan KTD, KPC, KNC ada
ada Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC
tidak ada SK tentang penerapan manajemen risiko klinis,
Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu kasus)
tidak ada Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko

ada Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan
pasien,tidsk ada Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
lanjut
ada bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam layanan

klinis,bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
ada Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan
ada SK dan SPO tentang penyusunan indikator klinis dan
indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
ada Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
ada Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti
evaluasi, dan tindak lanjut
ada Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut
ada Bukti penetapan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria

pemilihan yang jelas
ada Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara periodik ada
tidak ada Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis

dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
ada Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti

keterlibatan dalam penyusun rencana
ada Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti
monitoring dalam pelaksanaan
ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
ada SK tentang standar dan SOP layanan klinis, bukti

monitoring pelaksanaan standar dan SPO, belum ada hasil
monitoring dan tindak lanjut
Tidak ada SK tentang penyusunan standar dan SPO klinis
mengacu pada acuan yang jelas
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar pelayanan klinis tidak ada
SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis tidak ada
Dokumen SPO layanan klinis di puskesmas ada
ada SK tentang indikator mutu layanan klinis

ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
tidak ada Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
tidak ada Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti

monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
tidak ada Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator
mutu klinis dan keselamatan pasien
tidak Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di
puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
tidak ada Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan
klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
tidak ada Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara periodik
tidak ada Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
ada
tidak ada Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ada SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan

mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian
tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim
ada SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim
ada Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota
tim
ada Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja,
monitoring, dan evaluasi
ada Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun secara periodik
ada Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil
monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
tidak adaPelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ada Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
ada Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
ada Ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk
pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
ada SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan
ada Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan
tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
tidak ada Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ada Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ada Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika
diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
tidak ada Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu
ada SK dan SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu

tidak ada Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
tidak ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut

tidak ada Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
dan Keselamantan Pasien (PMPK).
membuat Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

membuat Bukti penetapan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas
membuat Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
membuat bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP, hasil monitoring dan tindak lanjut
membuat Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
membuat Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
membuat Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
membuat Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
membuat Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
membuat Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
membuat Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
membuat Hasil evaluasi dan tindak lanjut

membuat Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
n yang akan diperbaiki
RUANGAN PELAYANAN
GEDUNG BARU LT I GEDUNG BARU LT II
R. IGD
AULA BARU
POLI MTBS
POLI BP UMUM
R.KONSULTASI
R. LAB
TANGGA
GEDUNG LAMA LT I
LOKET L R. APOTIK
POLI TBC PARU O
B
B
I
POLI GIGI KM
GEDUNG LAMA LT II
DAPUR KM KM TANGGA
AULA LAMA /RUANG STA
R.TAMU
IMUNISASI
R.ARSIP
R. BENDAHARA BARANG R. ARSIP R.KAPUS

GEDUNG BARU LT II
AULA BARU
R.KONSULTASI
R. APOTIK
POLI KIA
R. GUDANG OBAT
AULA LAMA /RUANG STAF
RUANG KA TU

Denah Ruang2 Di PKM

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Denah Ruang2 Di PKM

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

REKAPITULASI SELF ASSESMENT

PUSKESMAS PERIUK JAYA TAHUN 2016

Puskesmas : Periuk Jaya

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 105

FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Membuat dokumen RUK dan RPK yang dalam penyusunannya

RUK tidak ada agar dibuat RUK

rekam bukti kegiatan lokmin agar dilengkapi

adanya kotak saran sebagai media komunikasi

ada papan jadwal kegiatan petugas agar diperlihatkan

SOP koordinasi blm ada agar dibuat SOPnya

tidak ada SOP keluhan dan umpan balik agar dibuat

SOP penilaian kinerja blm ada agar dibuat

penilaian kinerja ada, tapi belum berjalanan baik agar diperbaiki

tidak ada umpan balik penilaian kinerja pihak

belum ada kaji banding dengan puskesmas lain agar dibuat

belum ada pemanfaatan hasil penilaian kinerja agar dibuat

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 330

PUSKESMAS SUDAH BERDIRI SEBELUM ADANYA

TIDAK ADANYA IZIN OPERASIONALPUSKESMAS

Belum punya denah Puskesmas

PRASARANA YANG MASIH SANGAT KURANG