ANEXO A

FORMATO PARA LA EVALUACION DE APTITUD O DE ACTUALIZACION

DE CONTRATISTAS EN SEGURIDAD, HIGIENE Y AMBIENTE

CONTRATISTA:

ORGANIZACIÓN SHA:
FECHA DE EVALUACION:

CALIFICACION: APTA NO APTA

HOJA PRINCIPAL

PARAMETROS PESO ASIGNADO RESULTADO

1. POLITICA DE SEGURIDAD, HIGIENE Y AMBIENTE 6

2. ORGANIZACIÓN DE SEGURIDAD, HIGIENE Y AMBIENTE 8

3. MANUALES DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE SEGURIDAD,
HIGIENE Y AMBIENTE 16
4. ADIESTRAMIENTO EN SEGURIDAD, HIGIENE Y AMBIENTE Y
PROGRAMA DE NOTIFICACION DE RIESGOS 14

5. MOTIVACION, SENSIBILIZACION Y RECONOCIMIENTO 7

6. PROCEDIMIENTOS PARA LA NOTIFICACION, REGISTRO,

INVESTIGACION Y DIVULGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES 8

7. PROCEDIMIENTOS PARA CONTROL AMBIENTAL 12

8. PROGRAMAS/PLANES DE SALUD OCUPACIONAL 9

9. EQUIPOS Y HERRAMIENTAS 14

10. POLITICAS PARA SUBCONTRATAR 6

TOTALES 100 0

RECOMENDACIONES:

12/21/2017 MSI - PDVSA SI-S-04 (Anexo B) - Rev. 3- FECHA SEP.02 1 de 2

 EVALUADOR NOMBRE:

FIRMA:

12/21/2017 MSI - PDVSA SI-S-04 (Anexo B) - Rev. 3- FECHA SEP.02 2 de 2

 ANEXO A (Cont.)

OBSERVACIONES GENERALES:

EVALUADO POR ORGANIZACIÓN SHA:

NOMBRE: FIRMA: FECHA:

APROBADO POR LA GERENCIA SHA:

12/21/2017 MSI - PDVSA SI-S-04 (Anexo B) - Rev. 2- FECHA DIC. 01 2 de 2

 OBSERVACIONES GENERALES:

NOMBRE: FIRMA: FECHA:

CARGADO AL RAC POR ORGANIZACIÓN SHA:

NOMBRE: FIRMA: FECHA:

12/21/2017 MSI - PDVSA SI-S-04 (Anexo B) - Rev. 2- FECHA DIC. 01 2 de 2

 ANEXO A
CUESTIONARIO DE EVALUACION DE APTITUD O DE ACTUALIZACION DE CONTRATISTAS
EN SEGURIDAD, HIGIENE Y AMBIENTE

ANEXO B (CONT.) NUEVO

PESO ELEMENTO
PESO RESULTADO
ASIGNADO EVALUADO
ASIGNADO (4)
(1) (2)
PARAMETROS (3)

1.POLITICA DE SEGURIDAD, HIGIENE Y AMBIENTE

1.1.Tiene la Contratista una política de Seguridad, Higiene y

3
Ambiente

1.2.Esta política ha sido divulgada? 3

SUB-TOTAL 6 6 0

2.ORGANIZACION DE SEGURIDAD, HIGIENE Y AMBIENTE

2.1.Dispone de una organización SHA o tiene prevista la

2
asesoría o Coordinación SHA profesional?
2.2.Tiene un Comité de Seguridad Industrial legalmente
2
establecido?

2.3.Tiene programa de reuniones y existen registros de minutas

2
de reuniones?

2.4.Hay informes/seguimientos a las recomendaciones de las

2
reuniones?

12/21/2017 MSI - PDVSA SI-S-04 (ANEXO B) - REV. 2 - FECHA DIC. 01 5 de 24

 SUB-TOTAL 8 8 0

12/21/2017 MSI - PDVSA SI-S-04 (ANEXO B) - REV. 2 - FECHA DIC. 01 6 de 24

 ANEXO B (CONT.) NUEVO
PESO ELEMENTO
PESO RESULTADO
ASIGNADO EVALUADO
ASIGNADO (4)
(1) (2)
(3)
PARAMETROS

3. MANUALES DE NORMAS, PROCEDIMIENTOS Y

PRACTICAS DE TRABAJO SEGURO EN SEGURIDAD,
HIGIENE Y AMBIENTE
3.1. Posee la Contratista un Manual de Normas, Procedimientos
y Prácticas de trabajo seguro en Seguridad, Higiene y 4
Ambiente?
3.2. Dispone la Contratista de algún mecanismo que garantice
4
su divulgación y aplicación?

3.3. Contiene este manual elementos Administrativos,

Operacionales, Prácticas de trabajo seguro y un Plan General 4
de Seguridad, Higiene y Ambiente para Obras y Servicios?

3.4. Dispone la Contratista de registros que certifiquen la

4
divulgación y actualización del manual?

SUB-TOTAL 16 16 0

4. ADIESTRAMIENTO EN SEGURIDAD, HIGIENE Y

AMBIENTE Y PROGRAMA DE NOTIFICACION DE RIESGOS

4.1. Tiene la Contratista un programa de adiestramiento en SHA

4
para trabajadores, supervisores y gerentes?

4.2. Posee la Contratista un programa de certificación de oficio y

4
de supervición Seguridad, Higiene y Ambiente para el personal?

4.3. Tiene programas y registros de la notificación de riesgos de

2
acuerdo a LOPCYMAT?

12/21/2017 MSI - PDVSA SI-S-04 (ANEXO B) - REV. 2 - FECHA DIC. 01 7 de 24

 4.4. Existen registros que demuestren el cumplimiento del
4
programa de adiestramiento?

SUB-TOTAL 14 14 0

12/21/2017 MSI - PDVSA SI-S-04 (ANEXO B) - REV. 2 - FECHA DIC. 01 8 de 24

 ANEXO B (CONT.) NUEVO
PESO ELEMENTO
PESO RESULTADO
ASIGNADO EVALUADO
ASIGNADO (4)
(1) (2)
(3)
PARAMETROS

5. MOTIVACION, SENSIBILIZACIÓN Y RECONOCIMIENTO

5.1. Tiene la Contratista un programa de motivación y

2
reconocimiento?

5.2. Dispone la Contratista de medios de información de

1
Seguridad tales como: carteleras, avisos, boletines, etc.?

5.3. Existen registros que demuestren el cumplimiento del

2
programa de motivación y reconocimiento?

5.4. ¿Tiene la contratista implantado un sistema de Seguridad

2
Basado en Comportamiento (SBC)?

SUB-TOTAL 7 7 0

6. NOTIFICACION, REGISTRO, INVESTIGACION Y

DIVULGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES

6.1. Tiene la Contratista un procedimiento para la notificación,

registro, investigación y divulgación de los accidentes e 2
incidentes?

6.2. Dispone la Contratista de un registro estadístico de

2
accidentes/incidentes?
6.3. Existe algún registro donde la gerencia/supervisores hagan
seguimiento y divulgación a las acciones correctivas producto de 2
la investigación de los accidentes e incidentes?

6.4. Dispone de mecanismos para reportar los accidentes con

lesiones al Seguro Social y al Ministerio del Trabajo, de acuerdo 2
a la normativa legal vigente?

12/21/2017 MSI - PDVSA SI-S-04 (ANEXO B) - REV. 2 - FECHA DIC. 01 9 de 24

 SUB-TOTAL 8 8 0

12/21/2017 MSI - PDVSA SI-S-04 (ANEXO B) - REV. 2 - FECHA DIC. 01 10 de 24

 ANEXO B (CONT.) NUEVO
PESO ELEMENTO
PESO RESULTADO
ASIGNADO EVALUADO
ASIGNADO (4)
(1) (2)
(3)
PARAMETROS

7. PROTECCION AMBIENTAL

7.1. Dispone la Contratista de la Normativa Legal Ambiental

3
aplicable a su actividad?

7.2. Dispone la Contratista de procedimientos, equipos e

instalaciones para el manejo adecuado de desechos sólidos 3
peligrosos y no peligrosos?.

7.3. Dispone la Contratista de procedimientos, equipos e

3
instalaciones para el manejo adecuado de efluentes líquidos?

7.4. Dispone la Contratista de procedimientos, equipos e

instalaciones para la prevención y control de la contaminación 3
atmosférica y sónica?

SUB-TOTAL 12 12 0

8. SALUD OCUPACIONAL

8.1. ¿Se tienen procedimientos para el control de exposición a

riesgos físicos, químicos, biológicos, ergonómicos y 3
psicosociales.?
8.2. ¿Se dispone de un programa de vigilancia médica que
incluya exámenes de pre-empleo, post-empleo y exámenes 3
periódicos para condiciones especiales de trabajo?

8.5 ¿Dispone la Contratista de hojas de seguridad (MSDS) de

3
los productos químicos que utiliza?

12/21/2017 MSI - PDVSA SI-S-04 (ANEXO B) - REV. 2 - FECHA DIC. 01 11 de 24

 SUB-TOTAL 9 9 0

12/21/2017 MSI - PDVSA SI-S-04 (ANEXO B) - REV. 2 - FECHA DIC. 01 12 de 24

 ANEXO B (CONT.) NUEVO
PESO ELEMENTO
PESO RESULTADO
ASIGNADO EVALUADO
ASIGNADO (4)
(1) (2)
(3)
PARAMETROS

9. EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

9.1. ¿Dispone la Contratista de procedimientos para la

4
inspección y mantenimiento de equipos y herramientas?

9.2. ¿Dispone de procedimientos para operación o uso de

equipos y herramientas especiales, así como los de protección 3
personal?

9.3. ¿Dispone de procedimientos para seguimiento a

recomendaciones surgidas de inspecciones a equipos y 3
herramientas?
9.4. ¿Dispone de registros de certificación de equipos y
4
herramientas principales?

SUB-TOTAL 14 14 0

10. POLITICA PARA SUBCONTRATAR

10.1. ¿Dispone la Contratista de sistemas de control y

seguimiento para las actividades de Seguridad, Higiene y
3
Ambiente cuando subcontrata obras y servicios que son de su
responsabilidad?

10.2. Mantiene la Contratista registros sobre estas actividades? 3

SUB-TOTAL 6 6 0

12/21/2017 MSI - PDVSA SI-S-04 (ANEXO B) - REV. 2 - FECHA DIC. 01 13 de 24

 TOTAL GENERAL 100 0

12/21/2017 MSI - PDVSA SI-S-04 (ANEXO B) - REV. 2 - FECHA DIC. 01 14 de 24

DE EVALUACION DE APTITUD O DE ACTUALIZACION DE CONTRATISTAS
EN SEGURIDAD, HIGIENE Y AMBIENTE

OBSERVACIONES

12/21/2017 MSI - PDVSA SI-S-04 (ANEXO B) - REV. 2 - FECHA DIC. 01 15 de 24

12/21/2017 MSI - PDVSA SI-S-04 (ANEXO B) - REV. 2 - FECHA DIC. 01 16 de 24
 OBSERVACIONES

12/21/2017 MSI - PDVSA SI-S-04 (ANEXO B) - REV. 2 - FECHA DIC. 01 17 de 24

12/21/2017 MSI - PDVSA SI-S-04 (ANEXO B) - REV. 2 - FECHA DIC. 01 18 de 24
 OBSERVACIONES

12/21/2017 MSI - PDVSA SI-S-04 (ANEXO B) - REV. 2 - FECHA DIC. 01 19 de 24

12/21/2017 MSI - PDVSA SI-S-04 (ANEXO B) - REV. 2 - FECHA DIC. 01 20 de 24
 OBSERVACIONES

12/21/2017 MSI - PDVSA SI-S-04 (ANEXO B) - REV. 2 - FECHA DIC. 01 21 de 24

12/21/2017 MSI - PDVSA SI-S-04 (ANEXO B) - REV. 2 - FECHA DIC. 01 22 de 24
 OBSERVACIONES

12/21/2017 MSI - PDVSA SI-S-04 (ANEXO B) - REV. 2 - FECHA DIC. 01 23 de 24

12/21/2017 MSI - PDVSA SI-S-04 (ANEXO B) - REV. 2 - FECHA DIC. 01 24 de 24