Como reducir al mínimo el sangrado intraoperatorio

Dr. Rodríguez Gómez

Profesor Titular de Universidad del Departamento de Patología Animal de la
Universidad de Zaragoza
Cirujano del Hospital Veterinario de Referencia Valencia Sur

El éxito de cualquier procedimiento quirúrgico depende de la capacidad de un

cirujano para manejar eficaz y eficientemente la hemostasia para proporcionar una
visión óptima del campo quirúrgico y para prevenir los efectos fisiológicos
adversos asociados con la pérdida de sangre. Métodos mecánicos, térmicos y
químicos están disponibles para el manejo de la hemostasia quirúrgica. Sin
embargo, durante algunos procedimientos, los mecanismos normales de
coagulación del paciente pueden ser insuficientes y / o el uso de métodos estándar
(es decir, sutura, electrocirugía) puede ser impracticable para lograr y mantener
una hemostasia adecuada.
La pérdida de sangre quirúrgica puede atenuarse utilizando las mismas estrategias
utilizadas en la cirugía humana, basándose en la planificación y el ensayo de la
cirugía para reducir los tiempos de cirugía y evitar la hipotermia.

La prevención siempre es mejor que el tratamiento, por eso siempre hay que ser
proactivos y nunca reactivos. Y si por casualidad aparece el sangrado, incluso un
sangrado muy importante nunca se debe apretar la tecla del PÁNICO.

Agentes químicos

Los métodos químicos disponibles en la actualidad mejoran los mecanismos

naturales de la coagulación. Se pueden utilizar diversos agentes hemostáticos
sistémicos y tópicos para reducir o prevenir la pérdida de sangre en pacientes
quirúrgicos.

Los agentes sistémicos se usan principalmente para mejorar la formación de

coágulos a través de varios mecanismos, incluyendo el aumento de la función
plaquetaria y disminuyendo la fibronolisis.

• Etansilato se utiliza un agente hemostático oral o intravenoso. Este fármaco

mejora la adherencia de las plaquetas y la agregación de lesiones vasculares. Es útil
para controlar el sangrado quirúrgico y postquirúrgico. Sin embargo, su dosis de 5-
10 mg / kg pc es insuficiente. En nuestra experiencia se debe utilizar a 25 mg / kg
en 20 ml de NaCl al 0,9%, y perfundir en un CRI de 5 ml / kg / h una hora antes de
la cirugía.

Los análogos de lisina (ácido aminocaproico, ácido tranexámico) son agentes

antifibrinolíticos que inhiben competitivamente la activación del plasminógeno,
reduciendo así la conversión del plasminógeno en plasmina, la enzima que degrada
un coágulo de fibrina.
Hidrodisección
La hidrodisección reduce el trauma quirúrgico, mejora la visualización y disección
de los vasos sanguíneos y mejora las técnicas hemostáticas preventivas.
Normalmente, en tejidos delicados y elásticos, se realiza hidrodisección a baja
presión, inyectando suero con una jeringuilla de 20 ml alrededor de la estructura
que se quiere disecar.
Disección hidro-vasoconstrictiva

Si la hidrodisección se realiza con una solución 1:200.000 o 1:400.000 de

adrenalina en suero fisiológico, se consigue la separación de los tejidos por sus
planos naturales, y se reduce considerablemente el sangrado gracias a la
vasoconstricción inducida por la adrenalina, sin que se produzcan efectos
secundarios a nivel cardiovascular.
Para realizar esta dilución se añada 0,1 ml adrenalina a una jeringuilla que
contiene 20 ml de ringer lactato.

Torniquete

Usando un torniquete a menudo se consigue controlar el sangrado durante los

procedimientos en las extremidades o el pene.

Pero tan pronto como termine con las suturas de la piel y suelte el torniquete, la
hemorragia podría comenzar. Si utiliza un torniquete, considere retirarlo
intraoperativamente para asegurarse de que no hay verdadera hemorragia.

El torniquete de Rumel permite cierre completo de un vaso de forma temporal. Se

puede utilizar para realizar la oclusión del flujo venoso al corazón para realizar
cirugía a corazón abierto, o el bloqueo del flujo de la vena cava posterior para la
extirpación de tumores (tumores adrenales con invasión de la vena cava), cirugía
hepática (maniobra de Pringle), cirugía de riñón…

La maniobra de Pringle se lleva a cabo tomando en bloque la totalidad del pedículo

hepático (arteria hepática, vena porta y colédoco) mediante un clamp vascular o
un torniquete. No se debe realizar la disección del tejido linfograso que lo rodea
para impedir la lesión de las estructuras vasculares y biliares durante la oclusión.

Cómo controlar una hemorragia una hemorragia importante durante una cirugía.
No entre en pánico. Puede ser fácil de decir, pero el pánico seguramente no le
ayudará a usted ni a su paciente. Aplique presión en el área de sangrado, respire
profundamente, ajuste la luz, tenga succión, esponjas y hemostáticos listos,
obtenga un asistente si es necesario y revise sus opciones con calma.

Presión digital

Presión directa sobre el tejido detiene el sangrado y favorece la coagulación.

Un error clásico es aplicar demasiada presión, especialmente bajo tensión.
Demasiada presión ocluye completamente el vaso sanguíneo, lo que evita que las
plaquetas y los factores de coagulación lleguen al punto de sangrado y se forme
coágulo de fibrina.
La presión apropiada puede ser todo lo que necesita si la laceración es pequeña y
la presión sanguínea del vaso es baja.

Ligaduras
La ligadura es el uso de material de sutura y nudos quirúrgicos para ocluir los
vasos sanguíneos. El estrangulamiento vascular es el objetivo de la ligadura.

Las ligaduras son muy utilizadas en la cirugía para controlar el sangrado antes o
después de que aparezca. Pero puede fallar causando hemorragia intraoperatoria o
postoperatoria debido a rotura del hilo o deslizamiento de la ligadura.

Por este motivo es tan importante realizar y apretar correctamente el nudo para
que no se rompa el material de sutura, y el tejido se debe seccionar a varios
milímetros de la ligadura para evitar que se pueda deslizar.

El nudo mas recomendable para la realización de ligaduras en pedículos vasculares

amplios y en vasos de alta presión es el nudo de Miller u otro tipo de nudo
constrictor.
Agentes hemostáticos tópicos

Hoy en día existe una amplia gama de productos hemostáticos tópicos disponibles
para su uso en el quirófano.

Los agentes hemostáticos tópicos actualmente disponibles para su uso en cirugía

pueden dividirse en dos categorías principales: pasiva y activa:

• Los agentes hemostáticos tópicos pasivos o mecánicos reducen la perdida de

sangre y aceleran la cascada de la coagulación.

El mecanismo central de los agentes hemostáticos pasivos es formar una matriz

física en forma de retículo que se adhiere al sitio de sangrado. Esta matriz activa la
vía de coagulación extrínseca y proporciona una plataforma alrededor de la cual
las plaquetas pueden agregarse para formar un coágulo.
Generalmente se utilizan como agentes de primera línea porque están
inmediatamente disponibles, no requieren almacenamiento ni preparación
especial y son relativamente baratos.
Hay que tener en consideración que estos agentes pueden absorber varias veces su
peso con fluidos, pudiendo causar complicaciones como compresión nerviosa si se
colocan en proximidad a una estructura ósea.

 Productos basados en colágeno

Este tipo de producto se deriva del colágeno dérmico bovino purificado. Los
hemostáticos de colágeno microfibrillar están disponibles en varios formatos el
más empleado es en lámina o esponja. Estos productos se almacenan a
temperatura ambiente, están inmediatamente disponibles para su uso y no deben
ser resterilizados.
Se absorbe por remodelación de fibroblastos en 8 a 10 semanas, y puede causar
más reacción tisular que otros productos.

 Gelatina
Los agentes hemostáticos basados en gelatina se fabrican con piel de cerdo
purificada.
La esponja de gelatina absorbe gran cantidad de líquido y puede remojarse en una
solución de adrenalina para aumentar el efecto hemostático. Las partículas de
gelatina hinchadas restringen el flujo sanguíneo y proporcionan una matriz estable
para la formación de coágulos.

 Celulosa regenerada oxidada

La celulosa regenerada oxidada está disponible en diversas formas. Sus
propiedades ácidas pueden causar la desnaturalización de las proteínas de la
sangre, lo que resulta en la estimulación de la hemostasia. Una ventaja es que es
bactericida.
Puede absorber siete a 10 veces su propio peso, y no se debe aplicar en un campo
con liquido porque se reduce su efecto hemostático.

 Agentes sellantes

Los selladores hemostáticos son productos creados para ocluir vasos sin utilizar
mecanismos hemostáticos.
Los selladores de fibrina forman una cubierta flexible que se adhiere al tejido
impidiendo el flujo de sangre u otros fluidos.

Los selladores sintéticos forman hidrogeles para sellar los tejidos. Hinchan hasta
un 400% de volumen; Por lo tanto necesitan ser usados con precaución cuando
están adyacentes a estructuras vitales o en espacios confinados.

 Chitosan
El quitosan es un carbohidrato biodegradable derivado de cáscaras de camarón.
Forma un coágulo en forma de gel estable al contacto con la sangre, y es
independiente de los factores de coagulación y los fármacos anticoagulantes.
Es metabolizado por lisozimas que no dejan residuos en el paciente, y puede ser
utilizado en cavidades corporales