KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a) Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;
gangguan massa otot, perubahan tonus.
b) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi
perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan
nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c) Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
d) Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah
kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada;
khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.
e) Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f) Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada
cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal;
penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik);
paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
g) Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat
kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h) Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi
oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
 Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau
stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas:
gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
i) Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan
dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada
adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas
yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering;
merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis;
atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan
kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan
luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan
aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian
terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan
dengan syok listrik).
j) Pemeriksaan diagnostik:
(1) LED: mengkaji hemokonsentrasi.
(2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting
untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan
kalium dapat menyebabkan henti jantung.
(3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya
pada cedera inhalasi asap.
(4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
(5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada
luka bakar ketebalan penuh luas.
(6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
(7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar
masif.
(8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas.

 Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas
 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh
yang keluar.
 Nyeri b.d kerusakan kulit dan tindakan pencucian .
 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolik(BMR)
 Risti infeksi b.d kerusakan integritas kulit
 Gangguan mobilisasi b.d keruskan jaringan dan kontraktur
 Cemas/takut b.d hospitalisasi/prosedur isolasi
 Gangguan body image b.d perubahan penampilan fisik
 Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar, prognosis dan perawatan luka bakar b.d
kurangnya informasi

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO TUJUAN PERENCANAAN
KEPERAWATAN
1. kaji tanda-tanda distress nafas,
bunyi, frekuensi, irama,
kedalaman nafas.
2. monitor tanda-tanda
hypoxia(agitsi,takhipnea,
Oksigenasi jaringan stupor,sianosis)
adekuat Dengan Kriteria 3. monitor hasil laboratorium, AGD,
Hasil : kadar oksihemoglobin, hasil
Tidak efektifnya
oximetri nadi,
pertukaran
 Tidak ada tanda- 4. Kolaborasi dengan tim medis
1 gas/oksigen b.d
tanda sianosis untuk pemasangan endotracheal
kerusakan jalan
 Frekuensi nafas 12 tube atau tracheostomi tube bila
nafas.
- 24 x/mnt diperlukan.
 SP O2 > 95 5. kola bolarasi dengan tim medis
untuk pemasangan ventilator bila
diperlukan.
6. kolaborasi dengan tim medis
untuik pemberian inhalasi terapi
bila diperlukan
 1. kaji tanda-tanda distress nafas,
bunyi, frekuensi, irama,
kedalaman nafas.
2. monitor tanda-tanda
hypoxia(agitsi,takhipnea,
Oksigenasi jaringan stupor,sianosis)
adekuat 3. monitor hasil laboratorium, AGD,
Kriteria Hasil : kadar oksihemoglobin, hasil
Tidak efektifnya oximetri nadi,
pertukaran  Tidak ada tanda- 4. Kolaborasi dengan tim medis
2
gas/oksigen b.d tanda sianosis untuk pemasangan endotracheal
kerusakan jalan nafas  Frekuensi nafas 12 tube atau tracheostomi tube bila
- 24 x/mnt diperlukan.
 SP O2 > 95 5. kola bolarasi dengan tim medis
untuk pemasangan ventilator bila
diperlukan.
6. kolaborasi dengan tim medis
untuik pemberian inhalasi terapi
bila diperlukan

Pemulihan cairan optimal

dan keseimbangan
elektrolit serta perfusi
1. Berikan banyak minum kalau
organ vital tercapai
kondisi lambung memungkinkan
Kriteria Hasil :
baik secara langsung maupun
melalui NGT
 BP 100-140/60 –
Gangguan 2. Monitor dan catat intake, output
90 mmHg
keseimbangan cairan (urine 0,5 – 1 cc/kg.bb/jam)
 Produksi urine
dan elektrolit b.d 3. Beri cairan infus yang
3 >30 ml/jam
banyaknya mengandung elektrolit (pada 24
(minimal 1 ml/kg
penguapan/cairan jam ke I), sesuai dengan rumus
BB/jam)
tubuh yang keluar. formula yang dipakai.
 Ht 37-43 %
4. Monitor vital sign
 Turgor elastis
5. Monitor kadar Hb, Ht, elektrolit,
 Mucosa lembab
minimal setiap 12 jam.
 Akral hangat
 Rasa haus tidak
ada

1. Kaji rasa nyeri

2. Atur posisi tidur senyaman
mungkin
Nyeri berkurang
3. Anjurkan klien untuk teknik
Kriteria hasil :
rileksasi
4. Lakukan prosedur pencucian luka
 Skala 1-2
Nyeri b.d kerusakan dengan hati-hati
 Expresi wajah
4 kulit dan tindakan 5. Anjurkan klien untuk
tenang
pencucian . mengekspresikan rasa nyeri yang
 Nadi 60-100
dirasakan
x/mnt
6. Beri tahu klien tentang penyebab
 Klien tidak gelisah
rasa sakit pada luka bakar
7. Kolaborasi dengan tinm medis
untuik pemberian analgetik

5 Perubahan nutrisi Intake nutrisi adekuat 1. kaji sejauh mana kurangnya

 kurang dari dengan mempertahankan nutrisi
kebutuhan tubuh b.d 85-90% BB 2. lakukan penimbangan berat badan
peningkatan Kriteria hasil : klien setiap hari (bila mungkin)
metabolik(BMR) 3. pertahankan keseimbangan intake
 Intake kalori 1600 dan output
-2000 kkal 4. jelaskan kepada klien tentang
 Intake protein +- pentingnya nutrisi sebagai
40 gr /hari penghasil kalori yang sangat
 Makanan yang dibutuhkan tubuh dalam kondisi
disajikan habis luka bakar.
dimakan 5. Kolaborasi dengan tim medis
untuk pemberian nutrisi parenteral
6. Kolaborsi dengan tim ahli gizi
untuk pemberian nutrisi yang
adekuat.

1. Beritahu klien tentang tindakan

yang akan dilakukan
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
melekukan tindakan
3. Gunakan sarung tangan steril,
Infeksi tidak terjadi
masker, penutup kepala dan
Kriteria hasil :
tehnik aseptic selama dalam
perawatan
 Suhu 36 – 37 C
4. Kaji sampai dimana luas dan
 BP 100-140/60 –
kedalaman luka klien, kalau
90 mmHg
Risti infeksi b.d memungkinkan beritahu klien
 Leukosit 5000 -
6 kerusakan integritas tentang kondisinya
10.000.ul
kulit 5. Kaji tanda-tanda infeksi (dolor,
 Tidak ada
kolor, rubor, tumor dan
kemerahan,
fungsiolesa)
pembengkakan,
6. Lakukan ganti balutan dengan
dan kelainan
tehnik steril, gunakan obat luka
fungsi
(topical)yang sesuai dengan
kondisi luka dan sesuai dengan
program medis
7. Monitor vital sign
8. Petahankan personal hygiene

Mobilitas fisik optimal

Kriteria hasil :
1. Kaji kemampuan ROM (Range Of
Motion)
 OS mampu
2. Ajarkan dan anjurkan klien untuk
melakukan ROM
Gangguan mobilisasi berlatih menggerakan persendian
aktif
7 b.d keruskan jaringan pada eksteremitas secara bertahap.
 Tidak ada tanda-
dan kontraktur 3. Beri support mental
tanda kontraktur
4. Kolaborasi dengan tim fisioterapi
daerah luka bakar
5. untuk program latihan selanjutnya
 Kebutuhan sehari-
hari terpenuhi

Rasa cemas/takut hilang 1. Kaji sejauh mana rasa/takut klien

Cemas/takut b.d
dan klien dapat 2. Beri kesempatan klien untuk
8 hospitalisasi/prosedur
beradaptasi mengungkapkan perasaannya
isolasi
Kriteria hasil : 3. Beri tahu klien tentang prosedur
 perawatan luka bakar
 Klien terlihat 4. Jelaskan pada klien mengapa
tenang perlu dilakukan perawatan dengan
 Os mengerti prosedur isolasi
tentang prosedur 5. Beritahu keadaan lokasi tempat
perawatan luka klien rawat
bakar

1. Kaji sejauh mana ras khawatir

Gangguan body image
klien tentang akibat luka
Kriteria hasil :
2. Beri kesempatan klien untuk
mengungkapkan perasaannya
 Daerah luka bakar
Gangguan body 3. Lakukan prosedur perawatan yang
dalam perbaikan
9 image b.d perubahan tepat sehingga tidak terjadi
 OS dapat
penampilan fisik komlikasi berupa cacat fisik
menerima
4. Beri support mental dan ajak
kondisinya
keluarga dalam memberikan
 OS tenang
support

Klien mengetahui tentang 1. Kaji sejauh mana pengetahuan

kondisi luka bakar, klien tentang kondisi, prognosis
prognosisi dan perawatan dan harapan masa depan
Kurang pengetahuan luka bakar 2. Diskusikan harapan klien untuk
tentang kondisi luka Kriteria hasil : kembali kerumah, bekerja dan
bakar, prognosis dan kembali melakukan aktifitras
10 secara normal
perawatan luka bakar  Klien terlihat
b.d kurangnya tenang 3. Anjurkan klien untuk menentukan
informasi  Klien mengerti program latihan dan waktu untuk
tentang istirahat
kondisinya 4. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya
mengenai hal-hal yang tidak diketahuinya.