RIF No.

G-200099976

DECLARACIÓN DE ORIGEN Y DESTINO DE LOS DE FONDOS EN MONEDA EXTRANJERA CLIENTES JURIDICOS

DATOS DE LA EMPRESA (TITULAR DE LA CUENTA)
Nombre o Razón Social de la Empresa: RIF: Número de Cuenta (Colocar los 20 dígitos de la cuenta): Fecha:
Dirección: Actividad Económica: Monto de la Transacción ($):
DATOS DE LA PERSONA AUTORIZADA
1) Nombre del Autorizado: C.I / Pasaporte N°: 2) Nombre del Autorizado: C.I / Pasaporte N°:
Teléfono N°: Celular N°: Teléfono N°: Celular N°:

ORIGEN DE LOS FONDOS (Seleccione la procedencia de los fondos recibidos según el origen autorizado por el Banco Central de Venezuela):
Personas jurídicas domiciliados en el país, podrán recibir fondos por los siguientes conceptos:
Recepción de transferencias ordenadas desde el exterior, de fondos propios depositados en
moneda extranjera en instituciones financieras en el exterior.
Rentas pagadas con ocasión de la inversión en instrumentos financieros, así como el pago
de capital de los mismos.
Liquidación de préstamos y otras modalidades de financiamiento externo al sector privado.
Las empresas podrán mantener en sus cuentas fondos en divisas destinados a inversiones
para impulsar el sector productivo del país.
Petróleos de Venezuela, S.A. (PDVSA) y sus empresas filiales:
Podrán mantener los fondos que administran libremente, (referidos en el artículo 2 del Convenio
Cambiario N° 9 del 14 de julio de 2009).
Empresas mixtas a las que se refiere la Ley Orgánica de Hidrocarburos, la Ley Orgánica de Hidrocarburos
Gaseosos y la Ley Orgánica para el Desarrollo de las Actividades Petroquímicas:
Podrán mantener fondos, provenientes de su giro comercial y por financiamientos recibidos.
Ingresos percibidos en razón de las exportaciones realizadas y que pueden retener y/o administrar
conforme a la normativa cambiaria aplicable
Personas jurídicas no domiciliadas en el país:
Se permite recibir fondos sólo desde su casa matriz.

DESTINO DE LOS FONDOS (Indique el destino o uso que le dará a los fondos):

Declaro(amos) que el origen y destino de los fondos de la presente transacción es de carácter lícito, de conformidad con la normativa que rige la materia cambiaria y de prevención de
legitimación de capitales y financiamiento al terrorismo y acepto(amos) que el BANCO, se reserve el derecho de ejecutar las instrucciones de recepción de transferencias en moneda
extranjera indicada en el presente formulario, por lo cual eximo(imos) AL BANCO de toda responsabilidad en caso de negativa en el procesamiento de la operación.

Los aquí firmantes declaramos y certificamos que los datos aportados en la presente declaración son verdaderos y autorizamos AL BANCO para que realice en cualquier
momento las verificaciones que considere pertinentes.

Firma y huella dactilar del(os) Titular(es) de la Cuenta

Espacio para ser llenado por el Banco

Certifico que los datos de identificación del cliente y las firmas indicadas en el presente formulario han sido verificados
Nombre Funcionario:
NM/CT:
Agencia: Firma del Ejecutivo o Gestor (Incluir sello de la agencia)

NGE.462 (12-13)