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MANEJO BASICO Y AVANZADO DE LA VIA AEREA EN URGENCIAS.

MATERIAL DE APOYO DIDACTICO.

Secuencia de Intubación Rápida


Definición

La "secuencia rápida de intubación" (SRI) es el procedimiento de elección para lograr el acceso


y control inmediato de la vía aérea en la mayoría de las situaciones de emergencia. En esencia,
implica la administración, después de un periodo suficiente de preoxigenación, de un hipnótico
de acción rápida y breve, seguida de inmediato de un bloqueante neuromuscular de acción
rápida y breve, y la aplicación de presión cricoidea, para proceder lo antes posible y en las
mejores condiciones a la laringoscopia y la intubación orotraqueal sin tener que recurrir, o
haciéndolo el menor tiempo posible, a la ventilación manual con bolsa y mascarilla,
minimizando el riesgo de distensión gástrica, regurgitación, vómito y aspiración. Con esta
técnica:

1. El tiempo que se tarda hasta el paso del tubo es mínimo.


2. El tiempo de hipoventilación y apnea y, por tanto, el riesgo de acidosis respiratoria e
hipoxemia, se acortan al máximo.
3. La hipnosis inducida reduce las consecuencias adversas de la laringoscopia sobre el
sistema cardiovascular, la reactividad de la vía aérea y la presión intracraneal.
4. La parálisis inducida facilita las condiciones locales para la laringoscopia y el paso del
tubo.
5. La parálisis elimina la posibilidad del vómito.
6. La evitación de la ventilación manual y la presión cricoidea ("maniobra de Sellick")
reducen la insuflación gástrica y el riesgo de regurgitación de contenido gástrico a la
laringe y faringe, que dificultan la intubación y predisponen a la aspiración.

Introducción

El término "secuencia de intubación rápida" empezó a aparecer en la literatura médica a


mediados de los 80 (1), y no es sino una modificación del término "secuencia rápida de
inducción", utilizado en la literatura anestésica desde 1970 (2) para indicar una sucesión precisa
de pasos con el fin de evitar la aspiración de contenido gástrico durante la intubación previa a
una anestesia general, indicada cuando se presuponía la posibilidad de un estómago lleno.

Aunque ambos procedimientos son muy parecidos, conceptualmente difieren en que la


"secuencia rápida de intubación" comprende el uso de fármacos anestésicos para llevar a cabo
la intubación, mientras que en la "secuencia rápida de inducción" la intubación no es más que
un paso en la administración de anestesia general (3). Una se aplica cuando hay que intubar a
un paciente, la otra cuando hay que anestesiarlo.

En los últimos veinte años hemos asistido a un cambio radical en las prácticas de intubación del
enfermo crítico y de la intubación de emergencia, desde las técnicas tradicionales de intubación

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con el paciente despierto, bien por vía nasotraqueal bien por vía orotraqueal con sedación
suave a moderada y/o anestesia local. Frente a estas técnicas, la SRI proporciona un acceso
rápido y seguro a la vía aérea con un mínimo riesgo, y ha sido utilizada con éxito fuera de
quirófano, en las Unidades de Cuidados Intensivos, los servicios de Urgencias hospitalarias y las
emergencias extrahospitalarias.

Sin embargo, al menos en nuestro país, la SRI no se ha enseñado de una manera sistematizada;
muchos de los textos ni siquiera la mencionan. Se habla de la intubación orotraqueal como una
técnica, cuando en realidad se puede realizar mediante una variedad de técnicas. En la
intubación de emergencia del enfermo crítico se cometen a menudo errores, en parte
derivados de que la única enseñanza sistemática que han recibido muchos de nuestros
residentes ha sido la intubación durante la RCP, cuya técnica guarda diferencias sustanciales
con respecto a la SRI. Son frecuentes la colocación inadecuada del paciente, el uso de pautas
erróneas de administración de fármacos, la administración de una ventilación excesiva con
bolsa y mascarilla en enfermos que no lo precisan, con el riesgo de insuflación gástrica, o la
infrautilización de la maniobra de Sellick, entre otros. En el caso de que se produzca una
intubación fallida no se encuentra en muchos casos preparado un plan alternativo, y son
frecuentes las complicaciones durante la intubación orotraqueal del enfermo crítico.

En los apartados que siguen, se propone un esquema conceptual y práctico sobre la SRI, que,
con ligeras variaciones en función de la situación clínica, es el seguido cuando se requiere el
acceso de emergencia a la vía aérea inferior. En esta revisión no se detallarán los aspectos
técnicos de la laringoscopia y la intubación orotraqueal, ni los aspectos particulares de la SRI en
cada situación clínica concreta. Ambas cuestiones se tratarán en sucesivas revisiones.

Secuencia de intubación rápida: aspectos clave

El objetivo de la SIR es conseguir el aislamiento de la vía aérea y el acceso a la vía aérea inferior
con la mayor celeridad posible y con el mínimo riesgo de complicaciones (hipoxia, acidosis,
aspiración, hipotensión, hipertensión, aumento en la presión intracraneal, arritmias...). La
técnica de la SIR considera los siguientes objetivos intermedios:

1. Mantener la oxigenación arterial y la ventilación alveolar, con la preoxigenación y el


mínimo tiempo posible de apnea.
2. Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la vía aérea durante
la laringoscopia y la introducción del tubo mediante la administración de premedicación
y fármacos inductores.
3. Evitar el vómito y la regurgitación de contenido gástrico, mediante la maniobra de
Sellick y la evitación de la ventilación manual.

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La secuencia ordenada de actuación y los tiempos aproximados, son los siguientes:

Esquema de la SIR
Tiempo
1 Planificación y Preparación previas - 10
min
2 Preoxigenación - 5 min Fase de preinducción:
3 Premedicación - 3 min 5 min
4 Parálisis e hipnosis simultáneas 0 min Tiempo de apnea:
(inducción) 1 min
5 Posición del paciente y presión 20 seg
cricoidea
6 Laringoscopia 45 seg
7 Paso y comprobación del tubo + 1 min
Actuaciones Postintubación

1.- Planificación y preparación

Esta fase de la SRI es crucial; en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por
tanto incompleta. Es en estos momentos en los que se aprecia la importancia de un equipo de
profesionales preparados con todo el material ordenado y revisado, inmediatamente disponible
para las principales eventualidades que se pueden presentar.

En la fase de planificación, el responsable de la intubación debe decidir si está indicada la SRI o


alguna de las modalidades alternativas de control de la vía aérea, que requieren otras técnicas y
secuencias de actuación: "intubación inmediata" ("crash intubation"), algoritmos para la vía
aérea difícil.

La intubación inmediata se realiza sin preoxigenación, sin premedicación y sin inducción, y está
indicada en pacientes agonizantes, con paro cardiaco o respiratorio inminentes o en coma
profundo con abolición de reflejos de la vía aérea.

Los algoritmos para la vía aérea difícil se ponen en marcha tras una evaluación rápida que pone
en evidencia la posibilidad de encontrar dificultades para la intubación o para la ventilación.

Una vez decidida la técnica de SRI, el responsable de la intubación evalúa la reserva fisiológica
del paciente (estado cardiovascular y respiratorio), las posibilidades de preoxigenación, la
necesidad de premedicación, el riesgo de aspiración de contenido gástrico, la necesidad de
ventilación manual durante el periodo de hipoventilación y apnea, la elección de los fármacos a
utilizar para la inducción y la parálisis muscular, la selección del tamaño del tubo orotraqueal, la
comprobación y preparación de todo el material a utilizar, y el diseño y elección de un plan
alternativo si la SRI resulta fallida (uso de dispositivos alternativos, como la mascarilla laríngea o

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el combitube, intubación broncoscópica, intubación con el paciente despierto, o vía aérea


quirúrgica).

2.- Preoxigenación

Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de tiempo, idealmente


muy corto (un minuto), en el que se debe intentar no realizar ventilación artificial para evitar la
insuflación gástrica y el riesgo de regurgitación y aspiración. Si la intubación y/o la apnea se
prolongan, esto no va a ser posible, y el riesgo de complicaciones aumentará. La preoxigenación
es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea que va a seguir sin que se
produzcan desaturación arterial de oxígeno e hipoxia tisular (5). La preoxigenación crea un
reservorio de oxígeno en las vías aéreas superior e inferior, los pulmones y la sangre para
permitir varios minutos de apnea (esto no se aplica a pacientes con insuficiencia respiratoria
hipoxémica). El principal reservorio de oxígeno es la capacidad funcional residual de los
pulmones, que es de 30 ml/kg. En función del estado del enfermo, el peso corporal y el grado
de preoxigenación, el tiempo que transcurre en apnea hasta que se produce la desaturación
varía, pero es típicamente de varios minutos, aunque en enfermos obesos, graves o en
situación respiratoria precaria la desaturación se puede producir muy rápidamente hasta
niveles peligrosos. En estas situaciones es necesario mantener la ventilación manual del
paciente con bolsa y mascarilla durante el periodo de hipoventilación y apnea, pero se debe
extremar la atención al detalle técnico: ajuste cuidadoso de la mascarilla sobre la cara,
insuflaciones suaves, con presión cricoidea correctamente realizada, acompasándose a la
respiración espontánea del paciente mientras ésta persista, y con el único objetivo de
mantener la saturación de oxígeno por encima del 90% hasta que se completa la intubación.

La preoxigenación se realiza con oxígeno a flujo máximo utilizando una mascarilla con
reservorio que impida la reinspiración de gas. Si las condiciones lo permiten, dura cinco
minutos; en caso contrario, se prolongará durante al menos tres minutos, o incluso se puede
suplir por la realización por parte del paciente que lo tolere de cuatro a ocho inspiraciones
máximas consecutivas, aunque esta maniobra no es tan eficaz como la preoxigenación
completa y no puede ser llevada a cabo por muchos enfermos.

Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la laringoscopia, se utilicen
o no inducción y parálisis; durante la ventilación manual se deben utilizar siempre oxígeno a
flujos máximos y presión cricoidea. En la SRI la ventilación manual se evita siempre que sea
posible (siempre que la SpO2 es superior a 90% y no esté descendiendo rápidamente), para
evitar la insuflación gástrica y reducir así el riesgo de regurgitación o vómito y aspiración.

La ventilación manual con bolsa autohinchable y mascarilla facial es una técnica difícil, que en
muchas ocasiones se realiza de forma incorrecta. Una ventilación manual incorrecta significa
hipoventilación, hipoxemia e insuflación gástrica, y puede conducir al paro cardiaco o a lesiones
gástricas graves. Los dos aspectos de la ventilación manual más importantes son producir un
adecuado sellado de la mascarilla sobre la cara, para lo cual a veces es útil la ayuda de otras
personas, y la colocación correcta del paciente. La mejor posición para una ventilación óptima

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es la de olfateo ("sniffing"), con flexión del cuello sobre el tronco y extensión de la cabeza sobre
el cuello. En dicha posición se consigue el mejor alineamiento de los ejes de las tres estructuras:
traquea, laringe y orofaringe, y la lengua y la epiglotis se elevan, dificultando menos el paso del
aire. Suele ser útil la colocación de una cánula oro o nasofaríngea para mejorar la ventilación
manual, aunque una colocación inadecuada o la elección de un tamaño de cánula inadecuado
puede aumentar la obstrucción de la vía aérea superior.

3.- Premedicación

4.- Parálisis e hipnosis simultáneas (inducción)

Cuando ha transcurrido el tiempo necesario de la fase de preinducción de modo que se ha


completado la preoxigenación y se ha administrado la premedicación necesaria, se procede a la
inducción rápida de hipnosis y parálisis muscular. Ambos tipos de fármacos se administran en
forma de bolo iv rápido, el bloqueante neuromuscular inmediatamente después del hipnótico,
sin esperar a que éste haga efecto, de manera que ambos hagan efecto de forma simultánea. La
selección de los fármacos con las propiedades farmacocinéticas adecuadas y la administración
consecutiva tienen como objetivo el conseguir las condiciones ideales de intubación lo más
rápidamente posible.

Quizá los dos fármacos más utilizados en la actualidad como inductores de hipnosis en la SRI
son el midazolam y el etomidato. El perfil farmacocinético más favorable entre los bloqueantes
neuromusculares lo tiene sin duda la succinilcolina (suxametonio).

Sin embargo, la succinilcolina se asocia a una elevada incidencia de efectos adversos, que
pueden llegar a ser de gravedad.

Tras la administración del hipnótico (etomidato) la pérdida de conciencia se produce


rápidamente, típicamente en 15 segundos, seguida de disminución de la frecuencia y
profundidad respiratoria, hasta aparecer las fasciculaciones producidas por la succinilcolina y, a
continuación, la apnea. Durante el periodo de hipnosis, parálisis y apnea no se debe ventilar, y
en caso necesario (SpO2 inferior a 90% o descendiendo rápidamente) se debe hacer de la
manera más breve, suave y fisiológica posible. Mientras persistan movimientos respiratorios del
paciente, la insuflación manual debe acompasarse a dichos movimientos, para encontrar la
glotis abierta en el momento de la insuflación.

5.- Posición del paciente y presión cricoidea

La presión cricoidea se mantiene desde el momento de la hipnosis hasta completarse la


intubación.

La colocación del paciente en posición de "olfateo", o en caso necesario la estabilización en


línea de la columna cervical, seguida de la laringoscopia directa y la introducción del tubo.

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6.- Laringoscopia

7.- Paso y comprobación del tubo

8. - Actuaciones postintubación

Bibliografía:

1. Lennon RL, Olson RA, Gronert GA. Atracurium or vecuronium for rapid sequence
endotracheal intubation. Anesthesiology 1986; 64: 510-513.
2. Sept WJ, Safar P. Rapid induction/intubation for prevention of gastric-content
aspiration. Anesth Analg 1970; 49: 633-636.
3. Dronen S. Rapid-sequence intubation: a safe but ill-defined procedure. Acad Emerg Med
1999; 6: 1-2.
4. Algoritmos para la vía aérea difícil ASA 2002.
5. Heier T, Feiner JR, Lin J, Brown N, Caldwell JE. Hemoglobin desaturation after
succinylcholine-induced apnea. Anesthesiology 2001; 94: 754-759.
6. Walls R, Murphy M. Manual of Emergency Airway Management. Lippincott/Williams &
Wilkins.3erd. Edition. 2008.