FICHA DE ANAMNESIS DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO

N° de ficha: 01 Paciente: JULIO CASTRO Edad:51 Sexo: Servicio: Medicina

CIPRIAN Fecha de nacimiento: F( )M(X) N°HCL:281070
12/09/1965
Dirrección: Procedencia: Escolaridad: Raza:
Acosvinchos Secundaria completa Mestiza
RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA
Edad al diagnóstico del paciente (en Tiempo de la N° de consultas en último 12 meses: Curso de evento clínico por el cual
años): enfermedad: I hospitalizado:
51 1 año Progresivo
Signos y síntomas al momento de la hospitalización: Cefalea intensa, náuseas y vómitos.
EXAMEN CLÍNICO: (al momento del ingreso) anotar sólo lo anormal o resaltant
Piel: Cuello: Genitourinario:
T.C.S.C: Pulmones: Murmullo vesical en ambos campos pulmonares. Neurológico: Glasgo
Linfaticos: Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos normo fonéticos. Locomotor:
Cabeza: Cefalea holocraneana en zona occipital. Luego Abdomen: Blando/depresible, Ruido hidroaereo(+) Tacto rectal:-
frontal y pulsátil. Nauseas, vómitos intensos.
ANTECEDENTES:
FISIOLÓGICOS: Ninguna PATOLÓGICOS: EPIDEMIOLÓGICO
INMUNIZACIONES: Ninguna Intervenciones quirúrgicas: No Agua: No potable
Alergias: No Desagüe: No
Transfusiones: No Casa/materia: Rusti
Medicación habitual: Ninguna Ingreso mensual: M
Embarazos finalizados en los N° partos normales: N°de abortos: Muertes Malformaciones:
últimos 12 meses: - - - perinatales:- -
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA AL MOMENTO DE HOSPITALIZACIÓN y código CIE 10(del día de ingreso) DIAGNÓSTICO DEFINITIVO (nomb
Síndromes: 1. Neurocisticercosis racem
- Síndrome epiléptico 2. Epilepsia sintomática (G4
- Síndrome de hipertensión craneal
Nosológicos:
- Neurocisticercosis racemosa
- Epilepsia moderada
Etiológicos:
- Taenia
SIGNOS VITALES Y VALORES DE LABORATORIO AL INGRESO
Peso 73 Presiòn 100/60 Creatinina(0.8-1.4mg/dL) - Otros:
Talla 1.60cm arterial Proteinuria -
IMC 28.5 FC 64 Microalbuminuria -
Cintura 88.0 FR 20 Colesterol Total(140-20mg/dL) -
Cadera 94.0 T° 36,8 Colesterol HDL(35-65mg/dL) -
Indice cadera/cintura 1.07 Sat O2 93 Colesterol LDL(70-130mg/dL) -
Triglicéridos(60-150mg/dL) -
ANAMNESIS FARMACOLÓGICA(60 días previos al evento):
MEDICACIÓN PRESCRITO O DOSIS FRECUENCIA VIA
AUTOMÉDICA

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
1. Primera entrevista
Tabla 1. Anamnesis del paciente hospitalizado en el Departamento de
Medicina del HRA, 2015