DEFINIÇÃO

O hipotireoidismo refere-se à diminuição ou ausência de hormônios tireoidianos e se caracteriza por uma concentração
sérica de tiroxina (T4 livre) baixa no soro. A secreção diminuída de hormônios tireoidianos provoca um aumento nos
níveis de TSH (hormônio estimulador da tiroide), porém pode ser resultado de uma estimulação reduzida da glândula
tireoide, diminuição do hormônio liberador de tirotropina (TRH) ou da diminuição da ação de TSH.
CLASSIFICAÇÃO
ü Primário ü Transitório ü Secundário
CAUSAS DO HIPOTIREOIDISMO
Primário
Hipotireoidismo autoimune: tireoidite de Hashimoto (causa mais comum de hipotireoidismo), tireoidite atrófica
Iatrogênico: tratamento com I131, tireoidectomia total ou subtotal, irradiação externa do pescoço para linfoma ou câncer
Medicamentos (listados logo abaixo)
Hipotireoidismo congênito: tireoide ausente ou atópica, disormonogênese, mutação de TSH-Receptor
Deficiência de iodo
Distúrbios infiltrativos: amiloidose, sarcoidose, hemocromatose, esclerodermia, cistinose, tireoidite de Riedel
Expressão excessiva de deiodinase tipo 3 no hemangioma infantil
Transitório
Tireoidite silenciosa, incluindo a tireoidite pós-parto
Tireoidite subaguda
Privação do tratamento com tiroxina nos indivíduos com a tireoide intacta
Após tratamento com I131 ou tireoidectomia subtotal para a doença de Graves
Secundário
Hipopituitarismo: tumores, cirurgia ou irradiação da hipófise, distúrbios infiltrativos, síndrome de Sheehan, traumatismo,
formas genéticas de deficiências combinadas dos hormônios hipofisários
Deficiência ou inatividade isolada de TSH
Tratamento com Bexaroteno
Doenças hipotalâmicas: tumores, traumatismo, distúrbios infiltrativos, idiopática
SINAIS E SINTOMAS DE HIPOTIREOIDISMO
Cansaço, fraqueza Dispneia Alopecia difusa
Pele seca Voz rouca Bradicardia
Intolerância ao frio Menorragia Edema periférico
Queda de cabelo Parestesia Relaxamento retardado dos
Dificuldade de concentração e Audição prejudicada reflexos tendinosos
memória precária Pele áspera e seca; extremidades Síndrome do túnel do carpo
Prisão de ventre periféricas frias Derrames serosos das cavidades
Aumento de peso com apetite precário Face, mãos e pés inchados (mixedema)
MEDICAMENTOS QUE PODEM CAUSAR HIPOTIREOIDISMO
Inibição da síntese de hormônio tireoidiano e / ou liberação - tionamidas, lítio, perclorato, aminoglutetimida, talidomida
e iodo e medicamentos que contenham iodo, incluindo amiodarona, agentes radiográficos, expectorantes (Organidin,
Combid), comprimidos de algas, as soluções de iodo de potássio (SSKI) ducha de betadina, antissépticos tópicos
Diminuição da absorção de T4 - colestiramina, colestipol, colesevelam, hidróxido de alumínio, carbonato de cálcio,

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sucralfato, sulfato de ferro, raloxifene, omeprazol, lansoprazol e, possivelmente, de outros medicamentos que
prejudicam a secreção de ácido, sevelemer, carbonato de lantânio, e crómio; síndromes de má absorção podem
também diminuir absorção de T4
Desregulação imune - interferon alfa, interleucina-2
Supressão do TSH – dopamina
Possível tireoidite destrutiva - sunitinib
Aumento da desiodação tipo 3 - sorafenibe
Aumento da depuração de T4 e supressão do TSH - bexarotene
OBJETIVOS E METAS TERAPÊUTICAS
ü Melhora dos sinais e sintomas
ü Restaurar os níveis de T4, T3 e TSH para valores de normalidade

TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS (TERAPIA DE REPOSIÇÃO)

O tratamento de escolha para a correção de hipotireoidismo é a tiroxina sintética (T4). Aproximadamente
80% da dose de T4 é absorvida, e como a meia-vida plasmática de T4 é longa (sete dias), a administração
uma vez ao dia leva a concentrações séricas, quase constantes de tiroxina (T4) e triiodotironina (T3), quando
o estado estacionário é atingido (em 6 semanas). O medicamento deve ser administrado pela manhã em
jejum, de preferência 1 hora antes da refeição (ou pelo menos 30 minutos). Recomenda-se pelo menos a
administração com quatro horas de antecedência em relação à tomada de outras medicações que diminuem
a absorção da levotiroxina (colestiramina, sulfato ferroso, carbonato de cálcio, hidróxido de alumínio,
hidróxido de magnésio, orlistate, sevelamer, sucralfato). O omeprazol, bem como outros inibidores de
prótons, pode afetar a absorção da levotiroxina também, entretanto as evidências são muito limitantes.
Sendo assim, a fim de favorecer a adesão do paciente, pode-se recomendar a tomada de omeprazol e
levotiroxina concomitantemente, desde que os níveis de TSH estejam dentro da normalidade. Fenobarbital,
rifampicina, fenitoína e carbamazepina podem induzir o metabolismo da levotiroxina, portanto, pacientes em
uso destes medicamentos podem necessitar de doses mais elevadas da levotiroxina.
Uma dieta rica em fibras é outro fator que pode interferir com a absorção de T4. Café, em comparação com
a água, reduz a absorção de preparações de levotiroxina de 27 a 36%. Pacientes com gastrite autoimune
têm necessidades de doses maiores de T4.
T4 é um hormônio com pouca atividade intrínseca. Ele é desiodada nos tecidos periféricos para formar T3, o
hormônio tireoidiano ativo. Este processo de deiodinação é responsável por cerca de 80% da produção total
diária de T3 em indivíduos normais, como resultado, as concentrações séricas de T3 estão dentro da faixa
normal em pacientes com hipotireoidismo recebendo terapia T4 adequada. A natureza do hormônio T4 é
uma vantagem sobre as outras preparações de hormônios da tireoide, porque os próprios mecanismos
fisiológicos do paciente controlam a produção de hormônio ativo.
As doses devem ser ajustadas de acordo com a resposta clínica e os parâmetros de laboratório. A dose
inicial de T4 é de 1,6 a 1,8mcg/kg/dia. Entretanto, pacientes idosos e com doença arterial coronariana
deve-se iniciar o tratamento com doses menores (25-50mcg/d) e devem ser cuidadosamente
monitorizados para alterações na estabilidade (hormônios tireoidianos podem aumentar a demanda de
oxigênio, o qual está associada a arritmias, angina e infarto, vide “Seleção do tratamento em situações
especiais”).
A melhora sintomática é observada após 2 semanas do início do tratamento, entretanto pode levar alguns
meses em casos de hipotireoidismo grave. Vale ressaltar que o período estacionário da levotiroxina é
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alcançado após 6 semanas.

Via de regra, o ajuste posológico de levotiroxina segue as recomendações do seguinte algoritmo:

Pacientes com melhora sintomática devem reavaliar o TSH e T4 em 6 semanas. Caso TSH permaneça
elevado, a dose de levotiroxina deve ser aumentada em 12 a 25mcg/d e posteriormente reavaliar em 6
semanas. Entretanto, pacientes que permanecem sintomáticos após 2-3 semanas de tratamento, reavaliar o
TSH e T4 em 3 semanas. Se o TSH estiver ligeiramente elevado (5-15mU/L, por exemplo), um aumento na
dose de 12-25mcg/d geralmente é o suficiente. Entretanto, quando o TSH está altamente elevado, a
determinação de T4 livre ajuda a determinar doses apropriadas, por exemplo:
Valor de Valor de
TSH do T4 livre do Ajuste de
referência referência Monitoramento
paciente paciente levotiroxina
TSH T4 livre
0,8 -
5-15mU/L 12-25mcg/d
1,8ng/dL
0,5 e 5 Repetir exames
0,8- 1,8ng/dl 0,6-0,7 ng/dL Dobrar a dose
mU/L após 6-8 semanas
30-80mU/L Aumentar 25 a 50%
0,2-0,3 ng/dL
da dose

Em pacientes com TSH persistentemente elevados, apesar de dosagens adequadas de T4 livre, deve-se
confirmar a administração em jejum com o paciente, bem como a administração de outros
medicamentos que afetam a absorção da levotiroxina.
Caso os valores de TSH estiverem abaixo do normal (0,05-0,3mU/L, por exemplo), redução de 12-25mcg/d
na dose de levotiroxina deve ser feita e posterior reavaliação em 6-8 semanas. Para pacientes com valores
de TSH abaixo de 0,05mU/L, dosar T4.
Após a identificação da dose ideal de manutenção, monitorar os hormônios tireoidianos a cada 6 meses ou
anualmente ou após reaparecimento de sintomas ou mudança do fabricante do medicamento; neste último
caso reavaliar TSH em 6 semanas.

SELEÇÃO DO TRATAMENTO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS

Pacientes mais O hormônio da tiroide aumenta a exigência de oxigênio do miocárdio, o qual está
velhos ou aqueles associado com um pequeno risco de induzir arritmias cardíacas, angina de peito ou
com DAC (doença infarto do miocárdio em pacientes mais idosos. Os pacientes mais velhos (> 50 ou 60
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arterial anos, dependendo de problemas médicos coexistentes) devem ser tratados

coronariana) inicialmente com 50 mcg T4/dia. Aqueles que têm um histórico de DAC devem ser
inicialmente tratadas com 25 mcg/ dia. Em ambos os grupos, a dose pode ser
aumentada em até 25 mcg /dia a cada 3-6 semanas, até que a reposição seja
completa (concentração de soro normal de TSH).
Ressalta-se que pacientes acima de 80 anos apresentam outros valores de referência
para TSH (limite superior de normalidade: 7,5mU/L)
Hipotireoidismo - Gestantes com TSH >4 mU/L devem iniciar o tratamento com levotiroxina (Caso T4
durante a gravidez livre esteja normal, deve ser iniciado levotiroxina 1mcg/kg/d, porém se estiver abaixo
dos níveis de normalidade, utilizar uma dose de 1,6mcg/kg/d)
- Gestantes com TSH entre 2,6 a 4mU/L, com anticorpos anti-TPO (tireoperoxidase)
positivo e histórico de aborto, iniciar o tratamento com levotiroxina (50mcg/d).
- TSH no limite inferior do normal para o respectivo trimestre: caso houver história
prévia de aborto e apresentar anticorpos anti-TPO, iniciar levotiroxina 50mcg/d.
Reavaliar TSH em 4 semanas. O objetivo do tratamento é alcançar valores de TSH
<2,5 mU/L, especialmente no 1º trimestre. Caso o TSH permaneça alterado,
aumentar a dose de levotiroxina em 12-15mcg/d, com posterior reavaliação em 4
semanas.
Terapia Estrogênios aumentam a concentração sérica de TBG (globulina de ligação da
estrogênica tiroxina), neste caso há necessidade de uma dose maior de T4.
Pacientes A cirurgia de urgência não deve ser adiada nos pacientes com hipotireoidismo, mas o
cirúrgicos paciente deve ser avaliado quanto às possíveis complicações (hipotensão,
hiponatremia e disfunção do sistema nervoso central). Por outro lado, é prudente
adiar a cirurgia até que o estado de eutireoidismo seja restaurada quando o
hipotireoidismo é descoberto em um paciente que está sendo avaliado para uma
cirurgia eletiva.
Hipotireoidismo Se a concentração de TSH for >10 mU/L, pacientes com hipotireoidismo subclínico
subclínico (TSH devem ser tratados com T4 para prevenir a progressão para hipotireoidismo.
elevado, níveis de Pacientes com TSH entre 7-9,9 mU/L, considerar a idade:
T3 e T4 livres - <65-70 anos: tratar
normais, pouco ou - >65-70 anos: caso o paciente apresente bócio, fadiga, intolerância ao frio ou demais
nenhum sintoma) sintomas de hipotireoidismo, iniciar o tratamento, caso contrário observar e reavaliar
em 6 meses.
Pacientes com TSH acima dos limites de normalidade, mas inferior a 6,9 mU/L,
considerar a idade:
- <65-70 anos: caso o paciente apresente bócio, fadiga, intolerância ao frio ou demais
sintomas de hipotireoidismo, iniciar o tratamento, caso contrário observar e reavaliar
em 6 meses.
- >65-70 anos: observar e reavaliar em 6 meses.
Iniciar o tratamento com levotiroxina 25-50mcg/d, ou doses até 1,6mcg/kg/d.
Pacientes pouco Alguns pacientes não tomam seu T4 regularmente e não respondem aos esforços
aderentes ao para melhorar a adesão. Estes doentes podem receber a dose total semanal de T4,
tratamento uma vez por semana. Dose semanal não deve, provavelmente, ser utilizado em

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doentes com doença cardíaca coronária.

Hipotireoidismo A maioria dos pacientes com hipotiroidismo, provocado por doença hipotalâmica, têm
secundário ou baixas concentrações séricas de T4 e concentrações baixas ou normais de TSH. A
central eficácia da terapia com T4 em pacientes com hipotireoidismo central deve ser
monitorada clinicamente e por meio de medições de T4 no soro, com o objetivo de
manter a concentração de T4 no soro na parte superior do intervalo normal.
Câncer de tireóide Pacientes que tiveram uma tireoidectomia para câncer de tireoide, com ou sem
tratamento adicional com I131, precisam tomar T4, não só para o tratamento de
hipotireoidismo, mas também para prevenir a recorrência do câncer de tireóide.
Terapia com T4 deve ser ao longo da vida nos pacientes, e não deve ser interrompido
mesmo se o tecido residual da tiróide normal permanece suficiente para fornecer a
secreção adequada de hormônio.
Coma O coma mixedematoso é definido como hipotireoidismo grave levando à diminuição
mixedematoso do estado mental, hipotermia, e outros sintomas. É uma emergência médica com uma
alta taxa de mortalidade. Devem ser tratados de forma agressiva (alta dose de T4), no
entanto, o modo ideal de terapêutica hormonal da tiróide em pacientes com coma
mixedematoso é controverso, principalmente porque a condição é tão rara que não
existem ensaios clínicos comparando a eficácia de diferentes esquemas de
tratamento. IV: 200-500 mcg, e 100-300 mcg no dia seguinte, se necessário; doses
menores devem ser consideradas em pacientes com doença cardiovascular.
Deficiência de O selênio é necessário para a atividade de desiodação, e tem efeitos importantes
selênio sobre a função imunológica. Os efeitos da deficiência de selênio na função normal da
tiróide não estão bem descritos. No entanto, a deficiência de selênio demonstrou
exacerbar tanto a doença auto-imune da tiróide quanto o cretinismo endêmico.
Suplementação de selênio reduz os níveis de anticorpos anti- peroxidase da tiroide,
melhora a estrutura da tireoide, e reduz a ocorrência de tireoidite pós-parto em
mulheres grávidas com anticorpos anti-peroxidase da tiroide, mas uma revisão da
literatura não mostra qualquer melhora na função da tireoide quando o selênio é dado
a indivíduos com hipotireoidismo.
Quando o Em tais pacientes, uma elevada concentração de TSH sugere que o paciente é hipo,
diagnóstico de e a dose de T4 deve ser aumentada em conformidade. Se, no entanto, os valores
hipotiroidismo é séricos de TSH são normais ou baixos, a dose de hormônio da tiróide pode ser
incerto reduzida para metade e TSH novamente medido em cada quatro a seis semanas. Se
o valor é normal, a dose pode ser ainda mais reduzida ou interrompida.
Utilização A terapia com T4 em eutireoideos (função tireoidiana normal) com "sintomas de
farmacológica do hipotireoidismo" não foi mais eficaz do que o placebo na amenização dos sintomas.
hormônio da
tireoide em
eutireoideos

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REFERÊNCIAS:

BRENTA, G., et al. Diretrizes clínicas práticas para o manejo do hipotireoidismo. Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57(4). Disponível em: <
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-27302013000400003&script=sci_arttext&tlng=pt>. Acesso em: 11/12/2017.
Levothyroxine: Drug information. Disponível em: < https://www.uptodate.com/contents/levothyroxine-drug-information?source=related_link>. Acesso
em: 11/12/2017.
NOGUEIRA, CR. Hipotireoidismo. Sociedade brasileira de endocrinologia e metabolismo. 12 de janeiro de 2005.
ROSS, DS. Subclinical hypothyroidism in nonpregnant adults. Disponível em: < https://www.uptodate.com/contents/subclinical-hypothyroidism-in-
nonpregnant-adults?source=search_result&search=Subclinical%20hypothyroidism%20in%20nonpregnant%20adults&selectedTitle=1~150>. Acesso
em: 11/12/2017.
ROSS, DS. Treatment of primary hypothyroidism. Disponível em: < https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-primary-hypothyroidism-in-
adults?source=search_result&search=Treatment%20of%20hypothyroidism&selectedTitle=1~150 >. Acesso em: 11/12/2017.
SURKS, MI. Drug interactions with thyroid hormones. Disponível em: < https://www.uptodate.com/contents/drug-interactions-with-thyroid-
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Realização:

Coordenação Geral:
GT de Saúde Pública – Conselho Federal de Farmácia

Concepção Pedagógica:
Cassyano Januário Correr
Thais Teles de Souza
Walleri Christini Torelli Reis

Coordenação Pedagógica:
Thais Teles de Souza
Walleri Christini Torelli Reis

Tutoria:
Alcindo de Souza Reis Junior
Aline de Fátima Bonetti
Bruna Aline de Queirós Bagatim
Cínthia Caldas Rios Soares
Fernanda Coelho Vilela
Fernando Henrique Oliveira de Almeida
Inajara Rotta
Livia Amaral Alonso Lopes
Natália Fracaro Lombardi
Wallace Entringer Bottacin

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