B4.

Lista documentelor necesare soluţionării dosarului de daună

Eveniment asigurat – INCAPACITATE TEMPORARĂ DE MUNCĂ

Instituţia de unde se
Persoana
Documente specifice solicitate Observaţii poate procura
responsabilă
documentul
Completat şi Persoana
Formularul completat al Asigurătorului – semnat de Asigurată sau Asigurătorul /
“Notificarea Evenimentului Asigurat” Persoana reprezentantul Contractantul Asigurării
Asigurată acesteia

Certificatul de concediu medical care atestă Orice medic autorizat să

Incapacitatea temporară de muncă, eliberat Persoana elibereze un astfel de
de un medic de specialitate sau de o unitate Asigurată sau document (certificatul
sanitară acreditată potrivit legislației în Copie xerox
reprezentantul medical trebuie avizat de
vigoare, în care să fie menționat diagnosticul acesteia medicul de familie sau de
și perioada medicina muncii)
Medicul de
Persoana familie/medicul
Fișă medicală sau adeverință medicală, din Asigurată sau curant/medicul specialist
care să reiasă data fiecărui diagnostic stabilit Copie xerox
anterior aderării la asigurare reprezentantul sau internist în evidenţa
acesteia căruia se află Persoana
Asigurată
Persoana
Spitalul unde a fost
Asigurată sau
Biletul de ieșire din spital (dacă este cazul) Copie xerox internată Persoana
reprezentantul
Asigurată
acesteia
Persoana
Copia actului de identitate al Persoanei Asigurată sau
Copie xerox -
Asigurate reprezentantul
acesteia
Raportul Poliției, în cazul în care Persoana
Secţia de poliţie pe raza
Incapacitatea temporară de muncă a survenit Copie xerox Asigurată sau
căreia a avut loc
reprezentantul
ca urmare a unui accident accidentul
acesteia
Persoana
Raportul Inspectoratului Teritorial de Muncă, Asigurată sau Inspectoratul Teritorial de
Copie xerox
în cazul accidentelor de muncă reprezentantul Muncă
acesteia
Adeverinţă eliberată de angajator din care să Persoana
reiasă statutul de angajat (pentru Asigurații Asigurată sau
Copie xerox Angajator
reprezentantul
care au acest statut) acesteia
Adeverință eliberată de ANAF sau de Persoana
autoritatea competentă, din care să reiasă Asigurată sau ANAF sau autoritatea
Copie xerox
reprezentantul competentă
statutul socio-profesional înregistrat acesteia
Persoana
Contractul de Credit Asigurată sau Asigurat – va fi solicitat
Copie xerox
reprezentantul de catre Asigurator
acesteia

Cererea de aderare la Asigurare Asigurat – va fi solicitat

Copie xerox
de catre Asigurator

Eveniment asigurat - PIERDEREA INVOLUNTARĂ A LOCULUI DE MUNCĂ

Instituţia de unde se
Persoana
Documente specifice solicitate Observaţii poate procura
responsabilă
documentul
Completat şi Persoana
Formularul completat al Asigurătorului – semnat de Asigurată sau Asigurătorul /
“Notificarea Evenimentului Asigurat” Persoana reprezentantul Contractantul Asigurării
Asigurată acesteia

Decizia de concediere sau adeverință Persoana

eliberată de angajator, care atestă încetarea Asigurată sau
Copie xerox Angajator
reprezentantul
contractului de muncă acesteia

Decizia/Dispoziția AJOFM de acordare a Persoana

Agenţia Locală de
Asigurată sau
indemnizației de șomaj; Copie xerox Ocupare a Forţei de
reprezentantul
Muncă
acesteia
Agenţia Locală de
Persoana
Copia Carnetul de evidenţă a şomerului, vizat Ocupare a Forţei de
Asigurată sau
şi ştampilat lunar sau copia după cuponul Copie xerox Muncă sau de către
lunar de încasare a indemnizaţiei de şomaj reprezentantul
punctul de lucru al
acesteia
agenţiei
Persoana
Copia actului de identitate al Persoanei Asigurată sau
Copie xerox -
Asigurate reprezentantul
acesteia
Persoana
Contractul de Credit Asigurată sau Asigurat – va fi solicitat
Copie xerox
reprezentantul de catre Reasigurător
acesteia
 Persoana
Cererea de aderare la asigurare Asigurată sau Asigurat – va fi solicitat
Copie xerox
reprezentantul de catre Asigurator
acesteia

Eveniment asigurat – SPITALIZARE CA URMARE A UNUI ACCIDENT

Instituţia de unde se
Persoana
Documente specifice solicitate Observaţii poate procura
responsabilă
documentul
Completat şi Persoana
Formularul completat al Asigurătorului – semnat de Asigurată sau Asigurătorul /
“Notificarea Evenimentului Asigurat” Persoana reprezentantul Contractantul Asigurării
Asigurată acesteia

Fişa medicală a Asiguratului sau o adeverinţă Persoana

semnată de către medicul de familie, din care Asigurată sau
Copie xerox Medicul de familie
să reiasă istoricul medical anterior semnării reprezentantul
Cererii de aderare acesteia

Persoana
Copia Raportul de Poliţie din care să rezulte Secţia de poliţie pe raza
Asigurată sau
circumstanțele şi împrejurările producerii Copie xerox căreia a avut loc
reprezentantul
accidentului, dacă este cazul accidentul
acesteia

Persoana
Spitalul unde a fost
Fişa de observaţie a pacientului emisă de Asigurată sau
Copie xerox internat Persoana
spital reprezentantul
Asigurată
acesteia

Persoana
Biletul de externare din Spital, în cazul în care Asigurată sau
Persoana Asigurată a fost spitalizată ca Copie xerox
urmare a unui Accident reprezentantul
acesteia
Persoana
Copia actului de identitate al Persoanei Asigurată sau
Asigurate Copie xerox
reprezentantul
acesteia

Persoana
Certificat de analiză toxicologică a Asigurată sau
Asiguratului în cazul în care aceasta a fost Copie xerox
impusă prin lege reprezentantul
acesteia
 Persoana
Contractul de Credit Asigurată sau Asigurat – va fi solicitat
Copie xerox
reprezentantul de catre Reasigurător
acesteia
Persoana
Cererea de aderare la asigurare Asigurată sau Asigurat – va fi solicitat
Copie xerox
reprezentantul de catre Asigurator
acesteia