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Hemorragia puerperal:
qual melhor uterotônico para profilaxia?
Postpartum haemorrhage: what is the best uterotonic agent for prophylaxis?
A hemorragia puerperal é a principal causa isolada de morbimortalidade materna no mundo. Carolina Sales Vieira
Abstract Resumo
Palavras-chave
Hemorragia puerperal
Ocitocina
Uterotônicos
Keywords
Postpartum Haemorrhage
Uterotonic agents
Oxytocin
Postpartum haemorrhage is the single most important cause of maternal morbidity and
mortality. The routine use of uterotonic agents during the third stage of labour reduces
the risk of haemorrhage by 40 to 50%, but the drug of choice for this purpose remains
unknown for many obstetrician-gynecologists. An update on the common used drugs for
prophylaxis of the puerperal hemorrhage was made, mainly comparing the collateral effect
and efficacy.
Existem alguns fatores associados ao aumento da incidência Na escolha do ocitócico deve-se levar em conta a eficácia,
de HP (Quadro 1), porém sabe-se que dois terços dos casos os efeitos adversos, a via de administração, o custo da me-
de HP ocorrem em mulheres sem fatores de risco. Em vista dicação além das condições de armazenamento necessárias
de não haver fatores de riscos que seguramente possam ser para conservação da droga.
usados para predição de HP, muitos estudos sugerem que a Em 1932, descobriu-se a primeira droga com poder utero-
profilaxia de HP deva ser feita em todas pacientes, independente tônico (ergometrina). Com sua introdução houve grande queda
da existência ou não de fatores de risco, principalmente em na incidência de HP, porém vários efeitos adversos começaram a
países em desenvolvimento (McCormick et al., 2002). ser atribuídos à ergometrina. Alguns efeitos graves, porém raros
Objetivando reduzir a incidência de HP, as pesquisas parti- (como parada cardíaca, edema agudo de pulmão, infarto agudo
ram para a avaliação do impacto que a introdução do manejo do miocárdio e hemorragia intracraniana), foram descritos, o que
ativo do terceiro período teria sobre a incidência de HP. É bem poderia limitar seu uso na profilaxia universal para HP (Prendiville
documentado que o manejo ativo reduz a incidência de HP et al., 1988). Na busca de um fármaco com igual efeito ocitócico,
(6,8% versus 16,5%) (Rogers et al., 1998; Prendiville et al., porém com menores efeitos colaterais, foi sintetizada a ocitocina
2002). As medidas que constituem o manejo ativo são as em 1953. Posteriormente, foi desenvolvida uma droga chamada
seguintes: (a) uterotônico profilático em todas as pacientes sintometrina que consistia na associação da ergometrina com
um minuto após a expulsão fetal; (b) clampagem e corte do a ocitocina (Prendiville et al., 1988).
cordão umbilical logo após a expulsão fetal; (c) dequitação Em 1988, foi realizado um estudo clássico que acessou as
placentária assistida aplicando tração controlada no cordão evidências de ensaios clínicos controlados a respeito do efeito
umbilical. Enquanto as duas últimas práticas são alvo de grandes da administração rotineira de ocitócicos no terceiro período do
divergências, necessitando de mais estudos para averiguar seu parto para prevenir a HP. Os autores concluíram que o uso de
real valor, o uso rotineiro de uterotônicos na profilaxia para HP ocitócicos rotineiramente reduz o risco para HP em 40%, ou
tem evidências científicas mais consistentes, mostrando uma seja, reduz a incidência de HP de 10% para 6% (Prendiville et
redução de 40% a 50% nas taxas de HP comparada à ausência al., 1988). Em 2003, foi publicada uma revisão sistemática
do seu uso (Elbourne et al., 2003; Maughan et al., 2006). sobre o uso profilático de ocitocina no terceiro período do
parto que incluiu os 14 ensaios clínicos de maior impacto e
Uterotônico a ser usado na profilaxia metodologia mais adequada publicados na literatura. Foram
da hemorragia pós-parto comparados ocitocina isolada versus ausência de uterotônicos,
ocitocina isolada versus derivados de ergot isolados (ergometrina
Enquanto a eficácia da administração rotineira de drogas e metilergonovina) e ocitocina associada a ergometrina versus
uterotônicas para profilaxia da HP está bem definida, a escolha derivados de ergot isolados (Tabela 1). Os autores concluíram
da melhor droga a ser empregada ainda gera controvérsias. que há fortes evidências do benefício da ocitocina profilática
comparada a ausência de uterotônicos traduzido por redução aquisição das medicações injetáveis, o uso do misoprostol para
de 50% do risco de HP e da necessidade de ocitócicos tera- prevenção de HP, na dose de 400 a 600 mcg, é a medicação de
pêuticos (Elbourne et al., 2003). escolha (Gülmezoglu et al., 2001). Além disso, em metanálise
Comparando a ocitocina isolada com outros uterotônicos recente, os autores concluíram que a pequena diferença esta-
(derivados de ergot isolados ou associação ocitocina-ergometrina), tisticamente significativa entre o misoprostol e os uterotônicos
os dados são escassos para apontar qual a droga mais eficaz, convencionais não o torna clinicamente inferior às demais
mostrando, na maioria das vezes, equivalência de eficácia para medicações (Langenbach, 2006).
reduzir a HP entre elas e, poucas vezes, é relatada discreta van- Observando o início e o modo de ação de cada uterotônico,
tagem de um ocitócico sobre o outro (Elbourne et al., 2003). sabe-se que 2 min e 30 s após a administração intramuscular
Recentemente, tem-se usado o misoprostol, análogo (IM) da ocitocina, já se iniciam os efeitos dessa medicação.
sintético da prostaglandina E1, para prevenção da hemorragia Esse efeito máximo ocorre em 15 min da administração e
pós-parto na dose de 400 a 600 mcg, via oral ou retal. Essa dura por 30 min. Já o início da ação da ergometrina é mais
droga apresenta vantagens de custo inferior aos demais ute- lento, cerca de 7 min, atingindo o efeito máximo em 45 min,
rotônicos, não necessitar de refrigeração ou proteção contra com duração por 3 h. A associação ocitocina+derivados do
luz para manter sua efetividade e não ser injetável. Alguns ergot combina o início de ação mais precoce da ocitocina
estudos haviam apontado efetividade similar do misoprostol com o efeito mais durador do derivados do ergot (Yuen et
em relação à ocitocina, porém esses estudos não tinham poder al., 1995). O misoprostol depende da via de administração
suficiente para testar a equivalência entre esses dois fármacos para início e duração de seus efeitos, na via oral o início é de
pelo número inadequado de pacientes. A possibilidade de uma 15 a 30 min, enquanto na via retal de 1 a 2 h, já a duração
droga economicamente viável para países em desenvolvimento é mais efêmera na via oral comparada à via retal (Goldberg
associada a uma provável eficácia similar à ocitocina, motivou et al., 2001).
a OMS a realizar um trial multicêntrico com 18.530 pacientes Em relação às condições de estocagem, os fabricantes tanto
comparando 10 UI de ocitocina com 600 mcg de misoprostol. A da ocitocina sintética quanto da metilergometrina recomendam
incidência de HP foi 4% com o uso de misoprostol versus 3% com que essas drogas devem ser mantidas em temperaturas inferiores
a ocitocina, sendo essa diferença estatisticamente significante. a 22ºC para manter sua validade por três anos. Já o misoprostol
Assim, a OMS recomenda que o uso de 10 UI de ocitocina na não necessita de temperatura ideal para sua conservação, o que
profilaxia de HP é preferível a 600 mcg de misoprostol. Porém, pode ser vantajoso para locais onde não há refrigerador ou a
apesar de ser menos efetivo que as drogas uterotônicas de uso fonte de energia não é estável (Langenbach, 2006).
parenteral, em locais em que não há recurso humano capacitado Quanto aos efeitos colaterais, os principais estão apre-
para aplicação de injeção ou mesmo recursos financeiros para sentados na Tabela 2. Os derivados do ergot provocam
Leituras suplementares
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