FORMAT PENGKAJIAN INTENSIF CARE UNIT

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

Tanggal Pengkajian 25 september 2017

Tanggal MRS 15 september 2017
Identitas Klien
No. RM :272578 Diagnosa Medis : Stemi Inferior
Nama : Tn. N Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 80 tahun Agama : Islam
Pekerjaan : Petani Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA Sumber informasi : Keluarga/istri
Alamat :Pinrang Umum/Asuransi : BPJS
Berdoa
Salam Terapeutik
Riwayat Sakit dan Kesehatan
Keluhan Utama : Nyeri dada

Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien mengeluh nyeri dada kiri dank lien
mengeluh sesak, dan klien tampak
lemas.
Riwayat Kesehatan Lalu : Keluarga klien mengatakan klien tidak
pernah mengalami penyakit seperti yang
sekarang ini, klien mempunyai riwayat
Hipertensi
Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga klien mengatakan tidak ada
anggota keluarga yang menderita
penyakit DM, HT dan penyakit menular.

Riwayat Alergi : klien tidak memiliki riwayat alergi.

Review of System
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Samnolen
TD : 130/90 mmHg, Nadi : 110 x/mnt, Suhu : 36 ˚C ,
Pernafasan : 30 x/mnt
Berat Badan : 65 Kg Tinggi Badan : - cm IMT : -
Masalah Keperawatan :………………………….

Sistem Pernafasan(Breath)
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
Bunyi Nafas : Vesikuler Wheezing Ronchi Stridor,
Lain-lain : ………..
Tipe Pernafasan : Dada Perut Hidung Mulut
Retraksi Dada : Intercosta Suprasternal Substernal Supraclavicula
Tidak Ada
Nyeri Saat Bernafas: Ya Tidak, Ekspansi Dada: Simetris Tidak Simetris
Sesak Nafas: Ya Tidak, Batuk: Ya Tidak
Nafas Cuping Hidung: Ya Tidak, Batuk Darah Ya Tidak
Bentuk Dada: Normochest Barrelchest Funnelchest
Pigeonchest
Taktil Fremitus: Normal Meningkat Menurun
Sumbatan Jalan Nafas: Ya Tidak
Masalah Keperawatan :
Sistem Cardiovaskuler (Blood)
Irama Jantung : Reguler Irreguler, S1/S2 Ya Tidak
Nyeri Dada : Ya Tidak
P
Q: tersayat-sayat
R : dada
S : skala 6 (sedang)
T : hilang timbul
Bunyi Jantung : Normal Gallop Murmur Lain – Lain : ……
CRT : < 2 Detik > 2 detik
Akral : Hangat Panas Dingin Dingin Kering Basah
Ascites : Ya Tidak ,
Peningkatan JVP Ya Tidak
Clubbing Finger : Ya Tidak ,
Palpitasi Ya Tidak
Oedema : Ya Tidak Lokasi : Pada kaki kanan
Kram Kaki : Ya Tidak, Pusing : Ya Tidak
Masalah Keperawatan :………………………….

Sistem Neurologis(Brain)
GCS : 14 Eyes : 4 Motorik : 6 Verbal : 4
Pupil Isokor Anisokor , Reflek Cahaya Baik Buruk
Pelo Ya Tidak , Parese Ya Tidak
Tremor Ya Tidak , Plegi Ya Tidak
Aphasia Ya Tidak, Kejang Ya Tidak
Confusion Ya Tidak , Gelisah Ya Tidak
Masalah Keperawatan :………………………….
Sistem Persepsi Sensori
Sklera Ikterik Tidak Ikterik, Konjungtiva Anemis Tidak Anemis
Penglihatan Berkurang Ya Tidak, Nyeri Tekan Ya Tidak
Alat Bantu Penglihatan Ya Tidak, Buta Ya Tidak
Alat Bantu Pendengaran Ya Tidak, Berdengun Ya Tidak
Tuli Ya Tidak, Serumen Ya Tidak
Pendengaran Berkurang Ya Tidak, Sumbatan Ya Tidak
Masalah Keperawatan :………………………….

Sistem Perkemihan(Bladder)
Urine Frekuensi : - Jumlah : 200 cc Warna : Kuning pekat Bau : amoniak
Kateter Ya Tidak
Kandung Kemih Membesar Ya Tidak
Nyeri Tekan Ya Tidak
Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria
Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada
Masalah Keperawatan :………………………….

Sistem Pencernaan(Bowel)
Bibir Lembab Kering Stomatitis
Tenggorokan Sakit Menelan Kesulitan Menelan Normal
Abdomen Kembung Ascites Tegang
Nyeri Tekan, Lokasi : …...…
Muntah Ya Tidak,
Peristaltik Ya , 18 x/mnt Tidak
Nafsu Makan Baik Menurun, Frekuensi 3x/hari
Porsi Makan Habis Tidak, Minum 10 cc/jam
BAB 1 x/hari , Teratur Ya Tidak
Konsistensi : encer Warna : hijau Bau : khas feses
Konstipasi Ya Tidak
Gangguan Anus Benjolan Varises Prolap Iritasi Nyeri Tidak Ada
Masalah Keperawatan :………………………….

Sistem Muskuloskeletal (Bone)

Kemampuan Pergerakan Sendi Bebas Terbatas
Nyeri Otot/Tulang Ya Tidak, Lokasi:
Kaku Sendi Ya Tidak, Lokasi:
Bengkak Sendi Ya Tidak, Lokasi:
Patah Tulang Ya Tidak Lokasi:
Alat Bantu Gerak Ada Tidak
Sebutkan : ………………
Kekuatan Otot : 5 5
4 5

Masalah Keperawatan :………………………….

Sistem Integumen
Warna Kulit Ikterik Sianosis Kemerahan Pucat
Turgor Baik Sedang Buruk
Edema Ada Tidak, Lokasi : ……………..
Lesi Ada Tidak, Lokasi : ……………..
Rontok Ada Tidak Lokasi : ……………..
Masalah Keperawatan :………………………….
Sistem Reproduksi
Laki – Laki / Perempuan (coret salah satu)
Kemerahan Ya Tidak, Gatal – Gatal Ya Tidak
Bengkak Ada Tidak, Pus Ada Tidak
Kelainan Bawaan Ada Tidak, Nyeri Tekan Ada Tidak
Payudara Peau d’ Orange Ada Tidak,
Nyeri Ada Tidak
Benjolan Ada Tidak
Peradangan Ada Tidak
Masalah Haid Ada Tidak, Sebutkan : …………………
Masalah Keperawatan :………………………….

Tidur & Istirahat

Waktu Tidur : tidak menentu Lama Tidur : tidak menentu
Kualitas Tidur : baik
Pengantar Tidur Ada Tidak, Sebutkan : ……………....
Pola Tidur Siang : ……………………………
Gangguan Tidur Ada Tidak, Sebutkan : jika nyeri dada klien muncul
Masalah Keperawatan : gangguan pola tidur

Personal Hyegiene
Mandi :1 ssx/hari Sikat Gigi : - x/hari Keramas : - x/hari
Ganti Pakaian : 1x/hari Menyisir Rambut : - x/hari Potong Kuku -
Masalah Keperawatan :………………………….
Aktivitas Dasar
ADL 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi dari tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 

Ket. 0 : Mandiri, 1 : Di Bantu Alat, 2 : Di Bantu Orang Lain, 3 : Di Bantu

Orang & Alat, 4 : Tergantung Total
Masalah Keperawatan :………………………….

Psiko – Sosio – Spiritual

Orang yang paling dekat : istri dan anak-anaknya
Hubungan dengan orang lain : sangat baik
Penampilan : bersih dan rapi
Mood : berubah-ubah, kadang nyambung di ajak bicara dan kadang hanya
diam
Konsep Diri : klien menerima kondisinya yang sekarang ini
Proses Pikir : baik
Orientasi : baik
Kegiatan Ibadah : klien rajin beribadah
Masalah Keperawatan :………………………….
Tanda-tanda Vital (Kaji Setiap Hari)
tanggal TD HR SaO2 RR Suhu
130/90
25/09/17 110x/mnt 3 Liter 30x/mnt 36ºC
mmhg
110/80
26/09/17 90x/mnt 3 liter 25x/mnt 36,8ºC
mmhg
130/90
27/09/17 80x/mnt 3 liter 25x/mnt 36,7ºC
mmhg

Terapi / Program Medis

 IVFD Aminofluid 1000 cc/24 jam
 IVFD RL 33 tpm
 Ciprofloxacyn inf 400mg/12 jam /IV
 Ranitidine 50mg/12 jam/IV
 Neurobion 2 amp/drips
 Antarvantatin 20 mg/0-0-1 tab/Ngt
 Alprazolam 0,5 mg (bp) /0-0-1 tab /Ngt
 Nitrokaf 2,5 mg 2 x 1 tab /Ngt/Oral
 Corsel 1x1 tab /Ngt
 Posutil 3x1 tab/Ngt
 Aminefron 3x1 Ngt/Oral
 Zink 1x1 Ngt
 Madu 2x1 Cth/Ngt
 Nystatin Drips 3x1 ml
 VIP Albumin sache 1/Ngt
Pemeriksaan Laboratorium & Penunjang
 Pemeriksaan Laboratorium & Penunjang
 Pemeriksaan darah lengkap 25-09-17
Jenis pemeriksaan Hasil Unit Normal
WBC 5,00 10ˆ3/uL 4,00 – 10,00
RBC 3,85 10ˆ6/uL 3,50 – 5,50
HGB 9,8 g/dL 12,0 – 18,0
HCT 30,2 % 37,0 – 54,0

 Pemeriksaan lab 25-09-17

JENIS PEMERIKSAAAN HASIL NORMAL
Glukosa Random 210 80 – 120 mg/dl
SGOT 37ºc 28 15,0 – 37,0 u/l
SGPT 37ºc 30 12,0 – 78,0 u/l
 Tanggal 26-09-17
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
Natrium 142,6 136 – 145 mmol/L
Kalium 3,18 3,5 – 5,1 mmol/L
Klorida 116,4 98 – 106 mmol/L
