Вы находитесь на странице: 1из 9

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT : Family Medical Center

Nama : Alda Olivia P Tanda Tangan


Nim : 112014159
........................
Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Suryadi, Sp.A

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. KD Jenis kelamin : Laki-laki


Tempat / tanggaI lahir : Bogor, 5 Januari
Umur: 1 tahun 2 bulan
2014

Suku bangsa: Jawa Agama : Islam

Pendidikan : Belum Sekolah Alamat : Cibinong

Hubungan dengan orang tua: anak kandung

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis terhadap ibu pasien, tanggal: 12 Maret 2015, Jam: 12.30
WIB

Keluhan utama: Demam Sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

OS dibawa ke IGD oleh orang tuanya dengan keluhan demam tinggi yang naik
turun sejak 4 hari SMRS. Suhu tubuh OS saat diukur oleh ibunya 38,8 o C. Demam tinggi
terutama malam hari tidak disertai dengan keringat dan menggigil. Tidak ada batuk, tidak
ada pilek. Sebelumnya OS ada riwayat makan jajanan disekitar tempat tinggal.
Tiga hari SMRS ibu OS mengatakan OS diberikan obat penurun panas yang
didapat ketika berobat diklinik, namun malam harinya demam kembali tinggi. Selain itu
juga terdapat mencret 4 kali dalam satu hari, sedikit ampas, tidak ada ada darah, berbau

1
dengan jumlah yang tidak terlalu banyak. Ibu OS mengatakan kalau OS masih aktif
bermain.
Dua hari SMRS OS mengalami muntah 2 kali terutama setelah minum susu, tidak
ada darah. Selain demam, ibu OS mengatakan anaknya mencret hingga 2 kali, sedikit
ampas, tidak ada darah.
Satu hari SMRS OS demam tinggi. OS jadi rewel. Terdapat penurunan nafsu
makan.

Riwayat Kelahiran (Birth History)


OS lahir dari ibu G 2P2A0 dengan usia gestasi 39 minggu di rumah sakit bersalin
ditolong oleh dokter. OS lahir secara pervaginam tanpa penyulit. Berat badan lahir 3200
gram, panjang badan saat lahir lupa. APGAR skor tidak diketahui oleh ibu, namun anak
menangis spontan setelah lahir.

Kurva Lubchenko
Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan (NCB-SMK) dengan berat badan
lahir antara persentil 50 dan persentil 75.

Riwayat Imunisasi
( +) BCG diberikan sekali pada usia 2 bulan
( +) DPT, 3 kali diberikan saat usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
( + ) Polio, 4.kali diberikan saat usia saat lahir, usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
( + ) Hep B, 3 kali diberikan saat lahir, usia 1 bulan dan 6 bulan.
( +) Campak diberikan saat usia 9 bulan
Kesimpulan : Imunisasi dasar yang diberikan lengkap.

2
Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):
Susu : ASI hingga usia 1 tahun lalu diganti dengan susu formula
Makanan padat : dimulai umur 7 bulan,
Makanan sekarang : Nafsu makan : Menurun
Bervariasi ( nasi lunak, sop, telur, tahu)
Jumlah: lebih berkurang dari sebelumnya
Frekuensi: 3-4 Kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Duduk : umur 6 bulan


Berjalan : umur 12 bulan
Memanggil papa/mama pada orang tua : umur 9 bulan
Kesimpulan: Perkembangan OS baik, sesuai dengan usianya.

Penyakit Dahulu ( diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )


( -) Sepis ( -) Meningoencephalitis ( -) Kejang demam
( -) Tuberkulosis (- ) Pneumoni ( -) Alergi lainnya
(- ) Asma ( -) Alergi Rhinitis ( -) Gastritis
( +) Diare akut ( -) Diare Kronis ( -) Amoebiasis
( -) Disentri ( -) Kolera ( -) Difteri
( -) Tifus Abdominalis ( -) DHF ( -) Polio
( -) Cacar air (- ) Campak ( -) Penyakit Jantung Bawaan
(-) Batuk rejan ( -) Tetanus ( -) ISK
(-) Demam Rematik Akut ( -) Penyakit Jantung Rematik ( -) Kecelakaan
( -) Glomerulonephritis ( -) Sindroma Nefrotik ( -) Operasi

Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan


Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Hipertensi 
Diabetes 
Kejang Demam 
Epilepsy 
Silsilah Keluarga (Family’s Tree)

3
: Laki-laki

: Perempuan

; Pasien

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)


Riwayat sosial personal OS cukup baik. Di lingkungan tempat tinggal OS banyak
anak seusianya, dan sering bermain bersama. OS tinggal bersama kedua orang tua dan
kakaknya. Di rumah tempat tinggal OS terdapat WC dan dapur sendiri. Ventilasi terdapat
disetiap ruangan. Sumber air bersih berasal dari air PAM. Air minum dimasak hingga
mendidih sebelum di konsumsi. OS terkadang dibelikan jajanan yang ada disekitar tempat
tinggalnya.

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah (-) Nyeri
(-) Sekret (-) Kuning/ikterus
(-) Trauma (-) Gangguan penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret

Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-)Trauma (-) Benda asing/foreign body

4
Mulut
(-) Bibir sianosis (-) Lidah kotor
(-) Gusi berdarah (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara, serak

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Sesak napas (- ) Mengi
(-) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Mual (+) Muntah
(+) Diare (-) Konstipasi
(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik
(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin


(-) Disuria (-) Hematuria
(-) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan otot


(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 10 kg
Berat badan tertinggi (Kg) : 10,5 kg
Berat badan sekarang {Kg) : 10 kg

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. keterangan lain : OS
gelisah dan rewel

Tanda-tanda vital: T = 39ºC RR = 25 kali/menit


HR=120kali/menit BP=Tidak dilakukan

Antropometrik: TB = 75cm BB = 10kg

5
IMT = 10kg/(0,75m)2 = 17,7kg/m2 (Gizi baik)

BB/U = antara 0 dan -1SD ( Normal )

TB/U = antara -1SD dan -2SD ( Normal )

BB/TB = antara +1SD dan +2SD ( Normal )

Kesimpulan : Status gizi baik

Pemeriksaan Sistematis
Kulit : Warna kuning langsat, tidak ditemukan adanya lesi kulit, turgor baik.
Kepala : Bentuk dan ukuran normocephali, rambut hitam, distribusi merata, rambut
tidak mudah dicabut.
Mata : Bentuk simetris, palpebra superior–inferior tidak tampak cekung,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Telinga : Bentuk normotia, kedua membran timpani utuh
Hidung : Tidak terdapat ada deviasi septum, tidak terdapat sekret, tidak ada perdarahan
Mulut : Mukosa mulut tidak kering, tidak ada perdarahan gusi.
Tenggorokan : Tidak hiperemis
Leher : KGB dan tiroid tidak membesar
Thoraks:
Paru-paru
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi sela iga
Palpasi :Bagian anterior tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Bagian posterior tidak dilakukan.

6
Perkusi : Bagian anterior paru kanan dan kiri sonor.
Bagian posterior tidak dilakukan.
Auskultasi :Suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing dan tidak ada ronki

Jantung
Inspeksi: Tidak tampak pulsasi iktus kordis.
Palpasi: Pulsasi ictus kordis teraba si sela iga IV linea midclavikularis sinistra.
Perkusi: Tidak dilakukan pemeriksaan.
Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Abdomen
Inspeksi: Perut tidak membuncit, tidak tampak benjolan
Palpasi: Tidak teraba adanya benjolan. defense muskuler negatif
Hati: tidak dilakukan pemeriksaan.
Limpa: tidak dilakukan pemeriksaan.
Ginjal: tidak dilakukan pemeriksaan.
Perkusi: Timpani di seluruh lapang abdomen.
Auskultasi: Bising usus positif, meningkat.

Alat Kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan.


Colok Dubur : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Ekstremitas (lengan & tungkai)


Tonus: normotonus
Massa: normal
Sendi: normal

Kekuatan : 5+ 5+ Sensori : + +

5+ 5+ + +

Edema : _ _ sianosis _ _

_ _ _ _

Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran: GCS 15 (compos mentis)
Pemeriksaan saraf kranial : Tidak dilakukan

Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Trisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Patella Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Achiles Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Primitif Tidak dilakukan Tidak dilakukan

7
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal: 12 Maret 2015
Hematologi
Hemoglobin : 11,5 mg/dL
Leukosit : 5.300 µL
Hematokrit : 36 %
Trombosit : 168.000/µL
Serologi
Tubex :4

RINGKASAN (RESUME)

Anak laki-laki usia 1 tahun 2 bulan dibawa oleh orang tuanya ke IGD RS FMC
dengan keluhan demam naik turun sejak 4 hari SMRS meningkat terutama saat malam hari.
Keluhan disertai muntah. Terdapat penurunan nafsu makan dan diare. OS sebelumnya telah
berobat dan diberikan obat penurun panas. OS suka makan jajanan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos
mentis, suhu 39ºC dan bising usus meningkat. Tidak ada tanda-tanda perdarahan.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium darah dalam batas normal, test tubex positif.

DIAGNOSIS KERJA :

Demam Tifoid
Dasar diagnosis:
-Demam tinggi terutama saat malam hari muntah, dan diare.
-Terdapat hasil serologi, tes Tubex: positif
Namun untuk lebih menunjang diagnosis maka dianjurkan melakukan pemeriksaan kultur
feses.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL :
Demam Dengue
Dasar diagnosis diferensial : Demam tinggi sejak 4 hari SMRS
Tidak mendukung diagnosis : Tidak ada tanda-tanda perdarahan dan hasil laboratorium tidak
ada peningkatan hematokrit.
Malaria

8
Dasar diagnosis : Demam tinggi
Tidak mendukung diagnosis : Tidak ada trias malaria (demam, berkeringat, menggigil)
Tidak ada riwayat berpergian keluar daerah.

PENATALAKSANAAN :
Non Medikamentosa
Rawat Inap : Observasi keadaan dan tanda-tanda vital
Nutrisi : Diet makanan lunak

Medikamentosa
IVFD Ringer laktat 500 cc/ 8 jam 20 tpm
Paracetamol sirup 4 dd 1 cth
Cefotaxime injeksi 50mg/kgBB/hari = 500mg/hari selama 10-14 hari.

Edukasi
Hindari sumber makanan dan air yang kualitas kebersihannya tidak terjamin, makan
-makanan matang dan bergizi.

PROGNOSIS
ad vitam : bonam
ad functionam : bonam
ad sanationam : bonam

Вам также может понравиться

  • Oklusi Tuba
    Oklusi Tuba
    Документ9 страниц
    Oklusi Tuba
    vivi rumahlatu
    Оценок пока нет
  • Status IPD Paru
    Status IPD Paru
    Документ23 страницы
    Status IPD Paru
    vivi rumahlatu
    Оценок пока нет
  • ID Pengaruh Penyuluhan Kesehatan Terhadap S
    ID Pengaruh Penyuluhan Kesehatan Terhadap S
    Документ10 страниц
    ID Pengaruh Penyuluhan Kesehatan Terhadap S
    vivi rumahlatu
    Оценок пока нет
  • Forensiik
    Forensiik
    Документ13 страниц
    Forensiik
    vivi rumahlatu
    Оценок пока нет
  • Limfoma Maligna
    Limfoma Maligna
    Документ20 страниц
    Limfoma Maligna
    vivi rumahlatu
    Оценок пока нет
  • Lapjag
    Lapjag
    Документ10 страниц
    Lapjag
    vivi rumahlatu
    Оценок пока нет
  • Status IPD Paru
    Status IPD Paru
    Документ20 страниц
    Status IPD Paru
    vivi rumahlatu
    Оценок пока нет
  • Bronkopneumoni RSPN
    Bronkopneumoni RSPN
    Документ49 страниц
    Bronkopneumoni RSPN
    vivi rumahlatu
    Оценок пока нет
  • Tinjauan Pustaka
    Tinjauan Pustaka
    Документ17 страниц
    Tinjauan Pustaka
    vivi rumahlatu
    Оценок пока нет
  • Blok 9 Pencernaan
    Blok 9 Pencernaan
    Документ28 страниц
    Blok 9 Pencernaan
    vivi rumahlatu
    Оценок пока нет
  • Stemi
    Stemi
    Документ4 страницы
    Stemi
    Yusri
    Оценок пока нет
  • Artikel Penelitian ST2
    Artikel Penelitian ST2
    Документ18 страниц
    Artikel Penelitian ST2
    vivi rumahlatu
    Оценок пока нет
  • MAKALAH PBL 11-Pribadi-Digestivus
    MAKALAH PBL 11-Pribadi-Digestivus
    Документ30 страниц
    MAKALAH PBL 11-Pribadi-Digestivus
    vivi rumahlatu
    Оценок пока нет
  • Uswatul Hasana K11110368 PDF
    Uswatul Hasana K11110368 PDF
    Документ8 страниц
    Uswatul Hasana K11110368 PDF
    French Ohoiner
    Оценок пока нет
  • Cedera Kepala
    Cedera Kepala
    Документ40 страниц
    Cedera Kepala
    vivi rumahlatu
    Оценок пока нет
  • Refreat
    Refreat
    Документ14 страниц
    Refreat
    vivi rumahlatu
    Оценок пока нет
  • Laporan Kasus THT
    Laporan Kasus THT
    Документ11 страниц
    Laporan Kasus THT
    vivi rumahlatu
    Оценок пока нет
  • Kanker Prostat
    Kanker Prostat
    Документ55 страниц
    Kanker Prostat
    vivi rumahlatu
    100% (1)
  • Makalah Kanker Paru
    Makalah Kanker Paru
    Документ31 страница
    Makalah Kanker Paru
    vivi rumahlatu
    Оценок пока нет
  • Kanker Prostat
    Kanker Prostat
    Документ6 страниц
    Kanker Prostat
    vivi rumahlatu
    Оценок пока нет
  • Anatomi Meningen Otak
    Anatomi Meningen Otak
    Документ10 страниц
    Anatomi Meningen Otak
    vivi rumahlatu
    Оценок пока нет
  • Interaksi Antara Infeksi Geohelminthes Dan Asma-1
    Interaksi Antara Infeksi Geohelminthes Dan Asma-1
    Документ15 страниц
    Interaksi Antara Infeksi Geohelminthes Dan Asma-1
    vivi rumahlatu
    Оценок пока нет
  • Referat Mds
    Referat Mds
    Документ14 страниц
    Referat Mds
    vivi rumahlatu
    100% (1)
  • Spondilitis TB
    Spondilitis TB
    Документ72 страницы
    Spondilitis TB
    vivi rumahlatu
    Оценок пока нет
  • Jenis Anestesi Pada Operasi (Salinan Berkonflik Koasbedah Tarakan 2016-09-22)
    Jenis Anestesi Pada Operasi (Salinan Berkonflik Koasbedah Tarakan 2016-09-22)
    Документ10 страниц
    Jenis Anestesi Pada Operasi (Salinan Berkonflik Koasbedah Tarakan 2016-09-22)
    vivi rumahlatu
    Оценок пока нет
  • Snake Bite
    Snake Bite
    Документ38 страниц
    Snake Bite
    vivi rumahlatu
    0% (1)
  • Limfoma Maligna
    Limfoma Maligna
    Документ20 страниц
    Limfoma Maligna
    vivi rumahlatu
    Оценок пока нет
  • Limfoma
    Limfoma
    Документ13 страниц
    Limfoma
    vivi rumahlatu
    Оценок пока нет
  • HPP Perbaikan
    HPP Perbaikan
    Документ67 страниц
    HPP Perbaikan
    Anggia Lestari Hdy
    Оценок пока нет