Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
IDENTITAS PASIEN
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis terhadap ibu pasien, tanggal: 12 Maret 2015, Jam: 12.30
WIB
OS dibawa ke IGD oleh orang tuanya dengan keluhan demam tinggi yang naik
turun sejak 4 hari SMRS. Suhu tubuh OS saat diukur oleh ibunya 38,8 o C. Demam tinggi
terutama malam hari tidak disertai dengan keringat dan menggigil. Tidak ada batuk, tidak
ada pilek. Sebelumnya OS ada riwayat makan jajanan disekitar tempat tinggal.
Tiga hari SMRS ibu OS mengatakan OS diberikan obat penurun panas yang
didapat ketika berobat diklinik, namun malam harinya demam kembali tinggi. Selain itu
juga terdapat mencret 4 kali dalam satu hari, sedikit ampas, tidak ada ada darah, berbau
1
dengan jumlah yang tidak terlalu banyak. Ibu OS mengatakan kalau OS masih aktif
bermain.
Dua hari SMRS OS mengalami muntah 2 kali terutama setelah minum susu, tidak
ada darah. Selain demam, ibu OS mengatakan anaknya mencret hingga 2 kali, sedikit
ampas, tidak ada darah.
Satu hari SMRS OS demam tinggi. OS jadi rewel. Terdapat penurunan nafsu
makan.
Kurva Lubchenko
Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan (NCB-SMK) dengan berat badan
lahir antara persentil 50 dan persentil 75.
Riwayat Imunisasi
( +) BCG diberikan sekali pada usia 2 bulan
( +) DPT, 3 kali diberikan saat usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
( + ) Polio, 4.kali diberikan saat usia saat lahir, usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
( + ) Hep B, 3 kali diberikan saat lahir, usia 1 bulan dan 6 bulan.
( +) Campak diberikan saat usia 9 bulan
Kesimpulan : Imunisasi dasar yang diberikan lengkap.
2
Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):
Susu : ASI hingga usia 1 tahun lalu diganti dengan susu formula
Makanan padat : dimulai umur 7 bulan,
Makanan sekarang : Nafsu makan : Menurun
Bervariasi ( nasi lunak, sop, telur, tahu)
Jumlah: lebih berkurang dari sebelumnya
Frekuensi: 3-4 Kali / hari
Riwayat Keluarga
3
: Laki-laki
: Perempuan
; Pasien
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Merah (-) Nyeri
(-) Sekret (-) Kuning/ikterus
(-) Trauma (-) Gangguan penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret
Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-)Trauma (-) Benda asing/foreign body
4
Mulut
(-) Bibir sianosis (-) Lidah kotor
(-) Gusi berdarah (-) Mukosa
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara, serak
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Sesak napas (- ) Mengi
(-) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar
Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Mual (+) Muntah
(+) Diare (-) Konstipasi
(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik
(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 10 kg
Berat badan tertinggi (Kg) : 10,5 kg
Berat badan sekarang {Kg) : 10 kg
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. keterangan lain : OS
gelisah dan rewel
5
IMT = 10kg/(0,75m)2 = 17,7kg/m2 (Gizi baik)
Pemeriksaan Sistematis
Kulit : Warna kuning langsat, tidak ditemukan adanya lesi kulit, turgor baik.
Kepala : Bentuk dan ukuran normocephali, rambut hitam, distribusi merata, rambut
tidak mudah dicabut.
Mata : Bentuk simetris, palpebra superior–inferior tidak tampak cekung,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Telinga : Bentuk normotia, kedua membran timpani utuh
Hidung : Tidak terdapat ada deviasi septum, tidak terdapat sekret, tidak ada perdarahan
Mulut : Mukosa mulut tidak kering, tidak ada perdarahan gusi.
Tenggorokan : Tidak hiperemis
Leher : KGB dan tiroid tidak membesar
Thoraks:
Paru-paru
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi sela iga
Palpasi :Bagian anterior tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Bagian posterior tidak dilakukan.
6
Perkusi : Bagian anterior paru kanan dan kiri sonor.
Bagian posterior tidak dilakukan.
Auskultasi :Suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing dan tidak ada ronki
Jantung
Inspeksi: Tidak tampak pulsasi iktus kordis.
Palpasi: Pulsasi ictus kordis teraba si sela iga IV linea midclavikularis sinistra.
Perkusi: Tidak dilakukan pemeriksaan.
Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Abdomen
Inspeksi: Perut tidak membuncit, tidak tampak benjolan
Palpasi: Tidak teraba adanya benjolan. defense muskuler negatif
Hati: tidak dilakukan pemeriksaan.
Limpa: tidak dilakukan pemeriksaan.
Ginjal: tidak dilakukan pemeriksaan.
Perkusi: Timpani di seluruh lapang abdomen.
Auskultasi: Bising usus positif, meningkat.
Kekuatan : 5+ 5+ Sensori : + +
5+ 5+ + +
Edema : _ _ sianosis _ _
_ _ _ _
Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran: GCS 15 (compos mentis)
Pemeriksaan saraf kranial : Tidak dilakukan
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Trisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Patella Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Achiles Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Primitif Tidak dilakukan Tidak dilakukan
7
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal: 12 Maret 2015
Hematologi
Hemoglobin : 11,5 mg/dL
Leukosit : 5.300 µL
Hematokrit : 36 %
Trombosit : 168.000/µL
Serologi
Tubex :4
RINGKASAN (RESUME)
Anak laki-laki usia 1 tahun 2 bulan dibawa oleh orang tuanya ke IGD RS FMC
dengan keluhan demam naik turun sejak 4 hari SMRS meningkat terutama saat malam hari.
Keluhan disertai muntah. Terdapat penurunan nafsu makan dan diare. OS sebelumnya telah
berobat dan diberikan obat penurun panas. OS suka makan jajanan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos
mentis, suhu 39ºC dan bising usus meningkat. Tidak ada tanda-tanda perdarahan.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium darah dalam batas normal, test tubex positif.
DIAGNOSIS KERJA :
Demam Tifoid
Dasar diagnosis:
-Demam tinggi terutama saat malam hari muntah, dan diare.
-Terdapat hasil serologi, tes Tubex: positif
Namun untuk lebih menunjang diagnosis maka dianjurkan melakukan pemeriksaan kultur
feses.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL :
Demam Dengue
Dasar diagnosis diferensial : Demam tinggi sejak 4 hari SMRS
Tidak mendukung diagnosis : Tidak ada tanda-tanda perdarahan dan hasil laboratorium tidak
ada peningkatan hematokrit.
Malaria
8
Dasar diagnosis : Demam tinggi
Tidak mendukung diagnosis : Tidak ada trias malaria (demam, berkeringat, menggigil)
Tidak ada riwayat berpergian keluar daerah.
PENATALAKSANAAN :
Non Medikamentosa
Rawat Inap : Observasi keadaan dan tanda-tanda vital
Nutrisi : Diet makanan lunak
Medikamentosa
IVFD Ringer laktat 500 cc/ 8 jam 20 tpm
Paracetamol sirup 4 dd 1 cth
Cefotaxime injeksi 50mg/kgBB/hari = 500mg/hari selama 10-14 hari.
Edukasi
Hindari sumber makanan dan air yang kualitas kebersihannya tidak terjamin, makan
-makanan matang dan bergizi.
PROGNOSIS
ad vitam : bonam
ad functionam : bonam
ad sanationam : bonam