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pratique

Guide pratique pour l’interprétation


et la compréhension de la mesure
ambulatoire de la pression artérielle

La mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) est


une méthode plus fiable et représentant mieux le risque car-
diovasculaire auquel est exposé un patient que la mesure de
la pression artérielle au cabinet médical. Ses indications sont
bien établies et les résultats obtenus, d’une aide précieuse
dans la prise de décision thérapeutique. En effet, un enregis-
trement de bonne qualité permet d’affirmer ou d’infirmer le
diagnostic d’hypertension artérielle, d’attester des phénomènes
dits de «la blouse blanche» et de l’hypertension «masquée» et
de renseigner sur l’efficacité du traitement, la labilité tension-
nelle et le rythme circadien. L’interprétation et la compréhen-
sion des données obtenues ne sont pas toujours aisées. Les
normes de pression artérielle recommandées actuellement,
Rev Med Suisse 2008 ; 4 : 1910-6 des données techniques ainsi que les notions utiles à l’inter-
prétation d’une MAPA sont récapitulées ici.
E. Bibbo
F. Muggli
INTRODUCTION
A. Pechère-Bertschi
La mesure de la pression artérielle (PA) lors d’une consulta-
tion médicale est un geste courant dont le résultat ne reflète
pas toujours la charge tensionnelle réelle à laquelle un pa-
tient est exposé durant une journée. Cette méthode manque
Practical guide for interpretation and de reproductibilité et de fiabilité. La mesure ambulatoire de la pression arté-
comprehension of ambulatory blood
pressure measurement
rielle (MAPA) est une méthode plus fiable qui informe sur les variations de la PA
Ambulatory blood pressure monitoring is a dans le cadre de vie habituel du patient et qui représente mieux le risque car-
more accurate method than office blood pres- diovasculaire auquel est exposé le patient.1,2 L’interprétation des données obte-
sure measurements and allows a better eva- nues par une MAPA n’étant pas toujours aisée et comme il n’existe pas de recom-
luation of cardio-vascular risk. The indications mandations pour sa lecture et son interprétation, nous avons jugé utile de rédiger
to perform this test are reviewed here, and ce document destiné aux praticiens.
the results can considerably help in treatment
decision. A good quality recording gives in-
formation about the presence or the absence GÉNÉRALITÉS
of an arterial hypertension, of white coat and
masked hypertension, blood pressure varia- La MAPA constitue un moyen efficace pour évaluer la PA d’un sujet dans son
bility and circadian rhythm. However the in- cadre de vie durant la journée, mais aussi la nuit. Elle s’effectue à l’aide d’un ten-
terpretation and understanding of the results siomètre validé pour cette utilisation (figure 1).
are not always easy. The actual recommen- On peut retrouver sur le site de la Société suisse d’hypertension (SSH), www.
ded blood pressure values, some technical
swisshypertension.ch, ainsi que sur www.dableducational.com, les informations
information and useful tips for ambulatory
blood pressure monitoring are reviewed here. sur les différents appareils recommandés. Elle permet d’autre part de détecter
des fluctuations extrêmes de la PA pouvant expliquer la symptomatologie pré-
sentée par certains patients, et joue un rôle important dans la gestion du traite-
ment et de la chronothérapie de l’hypertension (HTA).
Pour rappel, les normes de la PA mesurée au cabinet sont résumées dans le
tableau 1 et suivent les recommandations de la SSH.
Le véritable seuil pour définir la sévérité de l’HTA est flexible et varie selon
le risque cardiovasculaire (RCV) de chaque individu.3
Les valeurs considérées comme normales pour l’automesure à domicile par
le patient et pour la MAPA sont récapitulées dans le tableau 2. Attention : le seuil
de diagnostic de l’HTA pour ces deux conditions est plus bas qu’au cabinet.

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Tableau 3. Indications à la MAPA


• Suspicion d’une HTA de type «blouse blanche»
• Diagnostic d’une HTA
• Confirmation ou infirmation d’HTA réfractaire lors de
mesures au cabinet
• Recherche d’une HTA «masquée» en cas d’association d’une
atteinte d’organe-cible et d’une normotension au cabinet
• Labilité de la pression artérielle
• Evaluation et suivi de l’efficacité du traitement antihyper-
tenseur
• Recherche d’une hypotension
• Grossesse

Figure 1.Appareil de mesure de la pression artérielle fonction endothéliale ou une réabsorption sodique proxi-
(PA) ambulatoire male rénale augmentée.6 C’est pourquoi ce phénomène,
A&D TM-2430 (Boso TM). qui ne requiert en général pas l’introduction d’un traite-
ment médicamenteux, doit inciter à planifier un suivi régu-
lier et la mise en place de mesures hygiéno-diététiques.
Tableau 1. Classification de l’HTA (adultes M 18 ans)
selon les recommandations de la SSH 2007 Cela permet d’éviter un traitement médicamenteux inutile,
voire pénalisant certains patients.
mmHg mmHg La MAPA permet de vérifier l’efficacité d’un traitement
Classe systolique diastolique antihypertenseur et sa couverture durant le nycthémère.
Elle permet également de corréler des symptômes décrits
Optimale l 120 l 80
par le patient avec des variations de PA durant la journée.
Normale 120-129 80-84 Dans le cas d’une HTA qui semble réfractaire au traite-
Normale haute 130-139 85-89 ment lors de contrôle au cabinet médical, la MAPA permet
d’évaluer d’une part la réalité de la résistance au traite-
Stade I (légère) 140-159 90-99 ment lors de la mesure ambulatoire et d’adapter plus spé-
Stade II (modérée) 160-179 100-109 cifiquement le traitement le cas échéant.7
L’HTA masquée se définit par l’observation de PA nor-
Stade III (sévère) M 180 M 110
males au cabinet, mais élevées hors du cabinet 8 et concerne
HTA systolique isolée M 140 l 90 environ 10% à 23% de la population selon les études.9-11
Elle peut toucher des personnes non connues pour une
HTA ou des patients insuffisamment traités pour une HTA.
Tableau 2. Pressions artérielles normales selon les Une HTA masquée doit être recherchée par MAPA lorsque
recommandations de la SSH 2007
la combinaison découverte d’une atteinte d’un organe-cible (yeux,
Au cabinet l 140/90 mmHg cerveau, cœur…) et normotension au cabinet, est mise en évi-
Automesure l 135/85 mmHg dence. Liu et coll.11 ont démontré dans leur étude que les
patients souffrant d’une HTA masquée présentaient une
MAPA Jour + nuit l 125/80 mmHg augmentation de la masse cardiaque du ventricule gauche
Jour (éveil) l 135/85 mmHg
ainsi qu’une athérosclérose carotidienne plus importante
Nuit (sommeil) Diminution de L 10% des valeurs
que les patients normotendus. Les facteurs conduisant à
diurnes
une HTA masquée ne sont pas bien connus. Certains sont
en relation avec l’âge et le sexe des patients, d’autres plu-
tôt environnementaux comme le stress physique ou moral,
INDICATIONS le tabagisme ou la consommation d’alcool.
Les indications actuellement établies de la MAPA sont La grossesse est une bonne indication à une MAPA, no-
résumées dans le tableau 3. tamment lorsque la PA mesurée au cabinet médical est éle-
La MAPA permet de mettre en évidence le phénomène vée. L’absence d’abaissement tensionnel nocturne est par
dit de «la blouse blanche», à savoir une élévation de la ailleurs corrélée avec la survenue d’une prééclampsie.12
valeur de la PA uniquement dans un environnement médi-
cal (réaction d’alarme). Il faut y penser en cas de PA éle-
vées au cabinet médical, sans atteinte d’organe cible.4 Cet TECHNIQUE ET QUALITÉ DES DONNÉES
effet intéresserait selon les études entre 10 et 25% de la Pour chaque examen, il convient d’expliquer au patient
population.5 Cette condition n’est pas anodine, car les su- la procédure d’enregistrement, de prendre le temps de lui
jets présentant une HTA «blouse blanche» sont plus à ris- donner des instructions claires sur la conduite à tenir lors
que de développer une HTA ultérieurement et présentent de l’enregistrement et de s’assurer de sa participation dans
déjà des anomalies physiopathologiques, comme une dys- la tenue d’un carnet de bord pour consigner ses activités,

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DONNÉES OBTENUES PAR LA MAPA


symptômes éventuels, ainsi que les horaires et la qualité de
son sommeil. Les mesures s’effectuent automatiquement ET PHYSIOPATHOLOGIE
selon la programmation du boîtier. La MAPA doit être réa- La MAPA nous fournit les valeurs moyennes de PA qui
lisée de préférence lors d’une journée d’activité habituel- confirment ou infirment la présence d’une HTA, ainsi que
le et sur une période d’au moins 24 h. La fréquence des des données concernant la variabilité de cette dernière.
mesures est généralement d’une mesure toutes les 15-30 La présence d’une grande variabilité de la PA ou labilité
minutes pendant la période d’activité diurne et d’une tensionnelle peut être le reflet d’une sénescence du baro-
mesure toutes les 30-60 minutes lors du sommeil. Les pre- réflexe garantissant habituellement l’adaptation de la fré-
mières mesures sont effectuées au cabinet médical afin de quence cardiaque et de la PA lors des activités et des chan-
s’assurer de la bonne marche et de la pose correcte de gements de position. On peut observer ce phénomène
l’appareil. Elles sont traditionnellement comparées avec chez les patients âgés ou souffrant de dysautonomie, no-
les valeurs obtenues par un tensiomètre de référence. Elles tamment chez les patients diabétiques. On peut égale-
renseignent également sur la présence ou non d’une HTA ment observer ce phénomène au cours de certaines at-
de type «blouse blanche» en cas de valeurs très élevées teintes neurologiques comme la maladie de Parkinson,
lors de la pose de l’appareil, se normalisant ensuite. La lors de la prise de certains médicaments ou chez les sujets
mesure des PA s’effectue au niveau huméral et la taille du émotifs. Il y a peu de données dans la littérature sur la
brassard doit être adaptée. Pour rappel, l’utilisation d’une signification pronostique et le traitement d’une labilité
grande manchette est recommandée si le périmètre bra- tensionnelle marquée.
chial du patient est L 33 cm. On choisit habituellement le La figure 2 illustre une HTA systolique et la figure 3 une
bras non dominant pour la pose du brassard. HTA diastolique.
Afin que l’examen puisse être fiable et interprété cor- La MAPA est la seule mesure capable de nous rensei-
rectement, on attend L 70% de mesures valides. Au-des- gner sur l’évolution de la PA durant la nuit. Chez un patient
sous, on juge le tracé de moindre qualité ou parcellaire. La normotendu, la PA fluctue durant la journée en réponse au
qualité du sommeil joue certainement un rôle important stress psychologique et aux activités physiques. Elle dimi-
sur la PA nocturne. En effet, un sommeil de courte durée nue le soir dès le coucher pour s’abaisser progressivement
ou agité, en lien avec une nycturie, une insomnie ou la durant le sommeil et atteindre les valeurs les plus basses
gêne occasionnée par l’appareil, peut majorer les valeurs du nycthémère. C’est ce que l’on appelle le rythme circa-
nocturnes. La programmation du boîtier concernant l’enre- dien (RC) de la PA. Normalement, la PA diminue pendant
gistrement des valeurs nocturnes doit être adaptée à la la nuit de manière physiologique d’environ 10 à 20% com-
réalité des horaires de sommeil du patient. paré à la valeur diurne. Certains patients ne présentent

préparé pour dormir

marche-WC marche couloir ?

marche-souper déjeuner
discussion lever
repos
retour Beau-Séjour coucher WC
dîner cafétéria

Figure 2. Tracé de MAPA montrant une HTA systolique isolée, homme 72 ans

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passager voiture
trajet voiture
auto-séance travail
travaux divers
visite c/o parents
lever-toilette travail bureau trajet voiture
coucher
«plein»
TV trajet voiture
repas restaurant
trajet voiture
souper tisane
trajet voiture
travail bureau
changé
trajet voiture

Figure 3. Tracé de MAPA montrant une HTA systolo-diastolique, homme de 48 ans

pas ou peu (l 10%) d’abaissement tensionnel nocturne et crétion du sodium, soit en raison d’une réduction du débit
sont appelés nondippers, d’autres montrent une chute ex- de filtration glomérulaire, soit à cause d’une réabsorption
cessive de la PA nocturne (L 20%) et sont appelés extreme tubulaire du sodium augmentée. A ce jour, il n’existe pas
dippers.13 Il a été démontré dans de nombreuses études d’étude prospective ayant démonté un bénéfice à traiter
que l’absence d’abaissement de la PA nocturne ou nondip- l’HTA nocturne. Il n’y a donc pas de recommandation pour
ping est associée à un risque plus élevé de développer la prise en charge de la PA nocturne, même si on sait qu’un
une atteinte de certains organes, à savoir une microalbu- patient nondipper est exposé à un plus grand RCV. Il semble
minurie, une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), une toutefois raisonnable de considérer l’administration d’une
insuffisance rénale et des événements cérébro-vasculai- dose vespérale d’antihypertenseur chez les patients à haut
res (ischémiques ou hémorragiques).14 La capacité rénale RCV restant hypertendus la nuit, notamment les patients
d’éliminer du sel durant la journée est un déterminant diabétiques et les insuffisants rénaux chroniques, ainsi que
important de la PA nocturne. En effet, une filtration glo- chez les patients présentant une atteinte des organes
mérulaire diminuée ou une hypoperfusion rénale conduit cibles (AOC).13 L’introduction d’un diurétique ou d’un régi-
à une rétention diurne de sodium lors d’un régime riche me pauvre en sel peut se révéler efficace et transformer un
ou normal en sel.13 Ce phénomène entraîne en réaction patient nondipper en dipper en permettant la réduction de la
une augmentation de la PA nocturne afin de préserver la charge sodée.15 Dans le but de contrôler au mieux le pro-
natriurèse et de maintenir la balance sodée quotidienne. fil de la PA chez un patient, la connaissance de la pharma-
Il est important de signaler à ce stade que si l’absence du copée antihypertensive et des spécificités propres à cha-
rythme circadien est associée à un risque cardiovasculaire cun de ces médicaments (durée d’action, protection ou non
élevé, une chute excessive de la PA nocturne (extreme dip- d’organe, effet sur le sodium, effets secondaires…) est
pers) peut être également délétère et associée à un risque indispensable. Une revue utile des médicaments antihy-
plus élevé d’accident vasculaire cérébral (AVC), d’atteinte pertenseurs et de leur chronobiologie est proposée dans
coronarienne ou oculaire, particulièrement chez les pa- l’article de revue d’Hassler et Burnier.16 A noter finalement
tients présentant une artériosclérose diffuse. que le RC peut être inversé chez les patients qui travail-
La figure 4 illustre une absence de RC et la figure 5 un lent la nuit et dorment le jour.
extreme dip.
L’absence de RC peut être associée à la présence d’une
HTA secondaire. Certaines étiologies fréquentes sont ré- COMPTE RENDU D’UNE MAPA
sumées dans le tableau 4. Le compte rendu d’une MAPA devrait résumer les dif-
Relevons que plusieurs des causes d’HTA secondaire férentes informations obtenues durant l’enregistrement.
citées ci-dessus sont associées à une capacité réduite d’ex- Les valeurs moyennes de PA diurnes, nocturnes et de l’en-

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marche
passagère voiture
préparé repas
repos
TV tremblements…
paresthésie MID
coucher
passagère voiture
repos douleur derrière genou toilette

marche rangé cuisine déjeuner


dîner

passagère lever-chancelante attente


emplettes souper
voiture

Figure 4. Tracé de MAPA montrant une absence de rythme circadien, femme 75 ans

travail bureau

TV trajet voiture

crèche + Bébé vaisselle déjeuner-toilette

travail bureau trajet scooter souper lever-«tête tourne»


+ voiture
dîner repas Bébé

emplettes soins Bébé coucher

Figure 5. Tracé de MAPA montrant un abaissement excessif de la PA durant la nuit ou «extreme dip», femme
de 35 ans

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Tableau 4. Causes d’HTA secondaire en lien avec toutes les informations obtenues lors de l’enregistrement,
l’absence du rythme circadien les comorbidités du patient et ses éventuels traitements.
Une conclusion constructive quant à la situation et à la
• Neuropathie diabétique conduite à tenir afin de garantir la meilleure prise en charge
• Syndrome d’apnée du sommeil possible du cas pourra alors être discutée.
• Abus d’alcool
• Insuffisance rénale chronique (IRC)
• Sténose des artères rénales Implications pratiques
• Médicaments : AINS, prednisolone, ciclosporine, inhibiteurs
de la calcineurine… > Connaissance des indications à la MAPA
• HTA maligne
> Se familiariser avec les données obtenues par la MAPA et en
• Phéochromocytome connaître la signification
• Syndrome de Cushing
• Prééclampsie > Interprétation et extraction des données utiles de la MAPA
afin de permettre un traitement adapté et individualisé de
l’HTA chez un patient donné
semble du nycthémère sont les valeurs permettant le diag-
nostic de l’HTA et sont analysées en priorité. La présence
ou la disparition du rythme circadien, la présence ou non Adresses
du phénomène «blouse blanche», ainsi que des informa- Drs Evelyne Bibbo et Antoinette Pechère-Bertschi
tions concernant la labilité tensionnelle et l’évolution de Département de médecine communautaire
et médecine de premier recours
la fréquence cardiaque par rapport à une chute de tension
Dr Antoinette Pechère-Bertschi
devraient également faire l’objet d’une analyse étant donné Département de médecine interne
que ces informations peuvent orienter de façon décisive HUG, 1211 Genève14
evelyne.bibbo@hcuge.ch
le choix du traitement. Il en va de même en ce qui concer- antoinette.pechere@hcuge.ch
ne les événements particuliers survenus lors de l’enregis-
Dr Franco Muggli
trement, comme d’éventuels symptômes (malaise, chute…) Rés. Ai Platani 4, 6943 Vezia
et leur corrélation avec la PA mesurée. Finalement, une ap- fmuggli@bluewin.ch
préciation globale du cas devrait être élaborée, réunissant

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