CLINICAL SCIENCE SESSION

ANEMIA HEMOLISIS

Disusun Oleh:

Ina Rusliana S 12100117015

Ricky Rahmawan 12100117085
Eet Nurul Falah 12100117121

Preceptor

Agung F. Sumantri, dr., Sp.PD., MMRS., FINASIM

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RS MUHAMMADIYAH

BANDUNG

2017
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................................3
1.1 Kasus................................................................................................................................3
1.2 Basic Science....................................................................................................................6
1.2.1 Hematopoiesis............................................................................................................6
1.2.2 Eritropoiesis...............................................................................................................8
1.2.3 Eritrosis / Red Blood Cell........................................................................................11
1.2.4 Pembentukan Hemoglobin.......................................................................................13
1.2.5 Pemecahan Eritrosit.................................................................................................17
BAB II PEMBAHASAN.........................................................................................................21
2.1 Definisi...........................................................................................................................21
2.2 Epidemiologi..................................................................................................................21
2.3 Faktor Risiko dan Etiologi..............................................................................................21
2.4 Klasifikasi.......................................................................................................................21
2.5 Patogenesis.....................................................................................................................23
2.6 Patofisiologi....................................................................................................................27
2.7 Manifestasi Klinis...........................................................................................................28
2.8 Diagnosis........................................................................................................................31
2.9 Diagnosis Banding..........................................................................................................32
2.10 Management.................................................................................................................32
2.11 Komplikasi....................................................................................................................33
2.12 Prognosis......................................................................................................................33
DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................................34

2
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Kasus
Pasien Nn. S, perempuan usia 26 tahun datang ke RSMB dengan keluhan pusing 2 bulan
yang lalu. Pusing dirasakan hilang timbul, muncul secara tiba-tiba dan membaik dengan
sendirinya. Pusing dirasakan tidak spesifik pada daerah dahi, dan tidak berputar. Pasien juga
merasakan mual hingga muntah beberapa kali isi air dan makanan. Nafsu makan menurun
karena setiap makan semakin bertambah mual. Berat badan turun 2 kg dalam 2 bulan (44 kg
menjadi 42 kg). Adanya nyeri perut dan nyeri ulu hati disangkal. Demam disangkal. Selain
itu, pasien sering kali merasa lemas dan mudah lelah. Pasien cepat lelah terutama ketika
sedang beraktivitas seperti berjalan jauh. Rasa lemas tidak membaik dengan istirahat.
Kadang-kadang pasien juga merasakan sesak napas. Pasien merasa wajah dan tangannya
menjadi lebih pucat dari biasanya. BAK pasien diakui warna kuning jernih, tidak ada darah.
BAB pasien juga diakui tidak ada darah, bentuk seperti biasa.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan:
 Keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis
 Tanda-tanda vital TD: 100/70mmHg, denyut nadi: 72x/menit, napas: 20x/menit,
suhu 36,6’C, BB: 42kg, TB: 144cm
 Kepala: normosefal, rambut mudah rontok
 Mata: sklera ikterik (+), konjunctiva pucat (+)
 Leher: dalam batas normal
 Thorax: paru dan jantung dalam batas normal
 Abdomen: nyeri tekan (+) pada regio epigastrik, hepatomegali (+) 2cm dibawah
arcus costae, tepi lunak.
 Ekstrimitas: akral dingin, pucat dan ikterik, crt >2 detik.

Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukan

Hb : 8 g/dl (normal : 12-16 g/dl)
Hct : 24% (normal : 37-43%)
Eritrosit : 3,5 x 106 / µl (normal : 4,2-5,4 x 106 / µl )
Leukosit : 5100/ µl (normal 4800-5800/ µl)
Retikulosit : 2,5% (normal 0,5-2 %)
MCV : 100 fl (normal 81-99 fl)
MCH : 29 pg (normal 27-31 pg)

3
 MCHC : 35 g/dl (normal 33-37 g/dl)
Bilirubin total : 3 mg/dl (normal 0,1-1,2 mg/dl)
Bilirubin indirek : 2,7 mg/dl (normal 0,1-1 mg/dl)
tes Coomb direk : +++ (normal negatif)
tes coomb indirek : ++ (normal negatif)
Pertanyaan :

1. Pemeriksaan fisik apa saja yang ditemukan pada penderita ini dan data tambahan apa
lagi yang diperlukan?
2. Apa diagnosis banding diagnosis dan diagnosis kerja penderita ini?
3. Apa dasar diagnosis?
4. Data pemeriksaan laboratorium apa saja pada penderita ini yang menunjang ke arah
diagnosis?
5. Bagaimana rencana pengelolaan penderita ini?
6. Apa saja komplikasi yang perlu diwaspadai pada penderitas ini?
7. Edukasi apa yang akan diberikan kepada keluarga dan pasien ketika akan pulang?

DAFTAR NILAI MODIFIKASI SOCA

(Mohon agar data kandidat, tanggal ujian, dan penguji dilengkapi)
Nama peserta P3D :
Nomor peserta P3D :
Tanggal ujian :

Penguji 1 Penguji 2
Nama : Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :

No MATERI YANG DIANALISIS NILAI NILAI

MAKSIMAL MAHASISWA
1.
Identifikasi masalah 25
Anamnesis

 Seorang perempuan usia 26 tahun

 Pusing sejak 2 bulan yang lalu.
 Mual dan muntah setiap kali makan
 Nafsu makan menurun dan BB turun
 Sering merasa lemas dan mudah lelah

4
 ketika aktivitas, lemas tidak membaik
dengan istirahat
 Sesak napas
 Pucat pada wajah dan tangan

Pemeriksaan fisik
 Rambut rontok
 Sclera ikterik (+), conjunctiva anemis (+)
 Nyeri tekan epigastrik
 Hepatomegali 2cm dibawah arcus costae,
tepi lunak

2. Pemeriksaan penunjang

Hb : 8 g/dl
Hct : 24%
Eritrosit : 3,5 x 106 / µl
Leukosit : 5100/ µl
Retikulosit : 2,5%
MCV : 85 fl
MCH : 29 pg
MCHC : 35 g/dl
Bilirubin total : 3 mg/dl
Bilirubin indirek : 2,7 mg/dl
Tes Coomb direct : +++
Tes Coomb indirect : ++
3. Diagnosis/diagnosis banding 10

 Anemia hemolitik Imun

 Anemia karena perdarahan
 Hepatitis
4. Menjelaskan anemia hemolitik 15

5. Pilar Pengobatan anemia hemolitik imun 15

 Edukasi dan konseling

5
  Pengobatan medikamentosa
Kortikosteroid atau
Splenektomi atau
Imunosupresi contohnya azathioprin
10. Jelaskan patogenesis penyakit 20
11. Kinerja peserta P3D (student performance) 10
 Kemampuan berkomunikasi 4
(communication skill)
 Sistematika penyajian (systematic 3
presentation)
 Sikap (personality & attitude) 3

TOTAL 100

1.2 Basic Science

1.2.1 Hematopoiesis
1. Definisi
Merupakan proses dinamik pembentukan sel darah dan
perkembangan dari beberapa tipe sel darah.
2. Asal
Proses hematopoiesis terjadi di beberapa tempat yaitu sumsum
tulang, hepar, spleen, nodus limfatik dan timus.
a. Intrauterine Hematopoiesis
- Beberapa minggu pertama kehidupan embrio, hematopoiesis dimulai
di mesoderm yolk sac. Sel mesenkim nya akan membentuk sel eritroid
primitif berinti.
- sel eritroid berinti akan bermigrasi ke hepar dan menetap di hepar,
sehingga hepar menjadi tempat hematopoiesis dari bulan kedua sampai
bulan ketujuh.
- Dari bulan ketiga sampai bulan keenam, hematopoiesis juga terjadi
di spleen.
- Sekitar bulan ketujuh kehidupan fetus, hematopoiesis berganti dari
hepar ke sumsum tulang, yang kemudian menjadi tempat utama
perkembangan sel darah pada fetus.
b. Medullary Hematopoiesis

6
 - Pada saat lahir, perkembangan hematopoietic cell di hepar dan spleen
akan terhenti, dan tempat aktif hematopoiesis adalah di sumsum tulang
- Selama infant dan anak, hematopoiesis berada di seluruh rongga medular
- Hematopoiesis secara perlahan menurun tulang panjang, dan setelah usia
4 tahun, sel lemak mulai muncul di tulang panjang.
- Sekitar usia 18 sampai 20 tahun, hematopoiesis di sternum, tulang iga,
pelvis, tulang belakang, dan tulang tengkorak.
c. Extramedullary Hematopoiesis
Ketika terjadi peningkatan kebutuhan sel darah atau sumsum
tulang tidak mampu memproduksi sel darah, maka actif hematopoiesis
mulai terjadi di hepar, spleen, dan jaringan lainnya.
3. Perkembangan
Awalnya dari sel punca yang kemudian akan menstimulasi pengeluaran
CFU (Colony Forming Unit) yang ditemukan di sumsum tulang dan merupakan
induk dari semua sel darah. Semua berasal dari sel punca pluripotent kemudian
akan membelah menjadi 2 garis keturunan:
a. galur Mieloid
Merupakan bahan untuk eritropoiesis, monopoiesis, granulopoiesis, dan
megakaryopoiesis.
b. galur limfoid
Merupakan bahan untuk limfopoiesis.
Terdapat dua tahap perkembangan, yaitu:
- Proliferasi (tahap mitosis)
- Diferensiasi (pematangan)
Perkembangannya dipengaruhi oleh beberapa factor, yaitu:
- Growth factor (cytokine): erythropoietin, granulocyte colony stimulating
factor (GCSF), granulocyte macrophage colony stimulating factor (GMCSF).
- Interleukin: IL-1 – IL-14

7
 Gambar: hematopoiesis

1.2.2 Eritropoiesis
Eritropoiesis adalah proses pembentukan eritrosit yang terjadi di sumsum
tulang hingga terbentuk eritrosit matang dalam darah tepi dimana pembentukannya
sekitar 5 hari yang dipengaruhi dan dirangsang oleh hormon eritropoietin.
Eritropoietin adalah hormon glikoprotein yang terutama dihasilkan oleh sel-sel
interstisium peritubulus ginjal, dalam respon terhadap kekurangan oksigen atas
bahan globulin plasma, untuk digunakan oleh sel-sel induk sumsum tulang.
Eritropoietin mempercepat produksi eritrosit pada semua stadium terutama saat sel
induk membelah diri dan proses pematangan sel menjadi eritrosit. Di samping
mempercepat pembelahan sel, eritropoietin juga memudahkan pengambilan besi,
mempercepat pematangan sel dan memperpendek waktu yang dibutuhkan oleh sel
untuk masuk dalam sirkulasi

Siklus Eritropoesis

1. Pronormoblast
 % Sumsum tulang = 0-1,5%
 Ukuran = 14-24 mikrometer
 N:C ratio = 8:1 – 6:1
 Inti berbentuk bulat
 Pewarnaan terlihat biru karena masih banyak RNA
2. Normoblast basofilik

8
  % Sumsum tulang = 1-5%
 Ukuran = 12-17 mikrometer
 N:C ratio = 6:1 – 4:1
 Bentuk inti = bulat
 Pewarnaan terlihat biru karena masih banyak RNA

3. Normoblast polikromatik

 % Sumsum tulang = 5-30%

 Ukuran = 10-15 mikrometer
 N:C ratio = 4:1 – 2:1
 Bentuk inti = bulat
 Pewarnaan terlihat biru karena masih banyak RNA
4. Normoblast ortokromatik
 % Sumsum tulang = 5-10%
 Ukuran = 8-12 mikrometer
 N:C ratio = 1:1 – 1:2
 Bentuk inti = bulat
 Pewarnaan terlihat lebih banyak merah karena sudah banyak Hb yang di
produksi tetapi masih ada warna biru karena masih terdapat RNA
 Di fase ini juga terjadi pengeluaran nucleus dari dalam sel sehingga di fase
berikutnya tidak ada lagi yang mengandung nucleus.
5. Retikulosit
 % Sumsum tulang = n/a
 Ukuran = 7-10 mikrometer
 N:C ratio = n/a
 Bentuk inti = n/a
 Pewarnaan terlihat merah karena mengandung Hb
6. Eritrosit
 % Sumsum tulang = n/a
 Ukuran = 7-8 mikrometer
 N:C ratio = n/a
 Bentuk inti = n/a
 Pewarnaan terlihat merah karena mengandung Hb
 Bikonkaf dengan umur sekitar 120 hari dan akhirnya akan di fagositosis
oleh makrofag yang dihasilkan oleh limfa, tulang, atau hepar.

9
1.2.3 Eritrosit / Sel Darah
Merah
A. Definisi
Sel darah merah merupakan struktur bikonkaf yang tidak berinti,
mengandung hemoglobin, dan berperan dalam transport oksigen.
B. Morfologi
 Memiliki bentuk seperti cakram dengan kedua sisi tengahnya cekung
(bikonkaf).
 Memiliki diameter 7,5 μm, ketebalah pada ujungnya 2,6 μm, dan
ketebalan pada pusatnya 0,75 μm.
 Memiliki bentuk yang flexible
 Konsentrasi normal eritrosit pada wanita kira-kira 3.9–5.5 juta per
microliter sedangkan pada laki-laki 4.1–6 juta per microliter.
C. Struktur Membran
 Tersusun dari 40 % lipid, 52 % protein dan 8 % karbohidrat
 Terdapat cytoskeleton yang merupakan jalinan protein pada
permukaan membrane yang akan mempertahankan bentuk, stabilitas
dan fleksibilitas dari eritrosit.
 Terdapat fluid lipid matrix yang tersusun dari kolesterol dan
fosfolipid dengan protein mosaik
1. Protein membran
a. Protein integral (Glycophorin)
 Membentuk 20 % dari total protein membran
 Terdiri dari 60 % karbohidrat, dan membran asam sialic
 Berfungsi untuk membawa antigen eritrosit dan reseptornya
b. Protein perifer (Spectrin)
 Membentuk 25-30% dari total membrane protein
 Merupakan molekul yang fleksibel
 Mengandung rantai polipeptida heliks ganda yaitu alfa dan beta
 Berfungsi untuk mengikat protein lain seperti actin, ankyrin,
adducing sehingga akan membentuk jaringan skelet
mikrofilamen di permukaan membrane eritrosit. Hal ini akan
membuat membran menjadi kuat, sebagai proteksi sel dan
mengontrol bentuknya agar tetap bikonkaf menjaga
fleksibilitasnya.
 Deformabilitas / Flexibilitas eritrosit
 Dipertahankan oleh susunan jalinan sitoskeleton
 Permeabilitas eritrosit
Membran eritrosit bersifat permeable terhadap air dan
anion (Cl-) (HCO3-), impermeabel terhadap kation seperti
Na+dan K+
2. membran lipids
a. Phospolipid
 Choline phospholipid
 Amino phospholipid
 3. eritrosit membran glycolipids dan kolesterol
o Glikolipid (outer lipid bilayer) interkaksi dengan glikoprotein
membentuk RBC antigen
o kolesterol terdapat diantara fosfolipid. Akumulasi kolesterol
menyebabkan membran lebih viscous menyebabkan
terjadinya perubahan morfologi pada eritrosit dan kerusakan
membran.
D. Fungsi Eritrosit
 Sel darah merah berfungsi mengedarkan O2 ke seluruh tubuh.
Sel darah merah akan mengikat oksigen dari paru–paru untuk
diedarkan ke seluruh jaringan tubuh dan mengikat karbon
dioksida dari jaringan tubuh untuk dikeluarkan melalui paru–
paru.
 Berfungsi dalam penentuan golongan darah.
 Eritrosit juga berperan dalam sistem kekebalan tubuh. Ketika
sel darah merah mengalami proses lisis oleh patogen atau
bakteri, maka hemoglobin di dalam sel darah merah akan
melepaskan radikal bebas yang akan menghancurkan dinding
dan membran sel patogen, serta membunuhnya.

1.2.4 Pembentukan Hemoglobin

A. Definisi
Hemoglobin (Hb) merupakan protein terkonjugasi yang berfungsi
sebagai pembawa oksigen dan karbon dioksida.

B. Struktrur

- Terdiri dari globin dan heme

- Globin merupakan tetramer yang memiliki 2 pasang rantai
polypeptida (4 rantai polipeptida)

- Setiap rantai berikatan dengan komplek besi dan protoporphyrin

C. Sintesis
Produksi normal Hb berdasarkan 3 proses, yaitu:

- Adequate iron supply

Iron dibawa ke membran eritrosit perkursor oleh protein karir

transferin. Sebagian besar iron akan melewati membran dan memasuki
sitoplasma sel untuk sintesis Hb dan kemudian di lanjutkan ke
mitokondria untuk dimasukan ke dalam cincin protoporphyrin untuk
membentuk heme.

- Adequate synthesis of protoporphyrin (prekursor heme)

Sintesis Protoporphyrin terjadi di mitokondria dengan

pembentukan delta aminolevulinic acid (δALA) dari glysin dan
succinyl CoA. Pembentukan δALA di mediasi oleh mitochondrial
 enzyme δALA sintase, dimana enzim ini dipengaruhi oleh
erythropoietin dan membutuhkan adanya cofactor pyridoxal
phosphate (vitamin B6)
Di sitoplasma, 2 molekul δALA mengalami kondensasi yang
dikatalis oleh δALA dehydrase menghasilkan Pyrole
Porphobilinogen (PBG). 4 molekul PBG mengalami kondensasi
sehingga terbentuk Uroporphyrinogen (UPG).

Selanjutnya akan terbentuk Coproporphyrinogen (CPG)

melalui reaksi decarboxylation dari UPG III. Kemudian dibawa ke
dalam mitokondria dan melibatkan pembentukan
protoporphyrinogen (PP) dari CPG III. Selnajutnya PP diubah
menajdi Protoporphysin IX. Kemudian Protoporphyrin IX akan
bergabung dengan Iron mengahsilkan Heme (ferroprotoporphyrin
IX).

- Adequate globin synthesis

 Globin chain sintesis terjadi dalam RBC-Specific citoplasmic

ribosome, yang diawali dari bermacam-macam struktur gen
inheritance.
 Masing-masing gen merupakan hasil dari pembentukan specific
polypeptide chain.
 Somatic diploid cell, termasuk RBC mengandung:

o 4α
o 2δ
o 2 ζ (zeta)
o 2ε
o 2β
o 4γ
 α dan ζ gene terletak pada kromosom 16.
  β, δ, ε, dan γ gene terletak pada kromosom 11.

 Di sitoplasma, masing-masing globin chains berikatan dengan heme

(ferroprotoporphyrin IX) untuk membentuk Hb yang secara primer
mengandung 2 α chain, 2 β chain dan 4 heme group.
DEWASA
- 95% - 97% HbA (α2β2)

- 2% - 3% HbA2 (α2δ2)

- 1% - 2% HbF (α2γ2)
EMBRIO
Jenis Hb:

- Hb Gower 1 (ζ2ε2)

- Hb Gower 2 (α2ε2)

- Hb Portland (ζ2γ2)

FETUS

Major Hb adalah HbF (α2γ2)

Sintesis Globin:

 Disintesis di Ribosom sitoplasma, diinisiasi oleh berbagai gen

 Alpha familiy diatur oleh Kromosom 16, Beta family diatur oleh
Kromosom 11

 Kapan gen tertentu digunakan diatur oleh Locus Control Region

(LCR)

 Tahap :

o Sequence DNA di inti yg memiliki gen ditranskripsi, membentuk mRNA

precursor

o Splicing dari dua intron (non-coding region) dan penyatuan tiga exon
(coding region), menjadi mRNA
 o mRNA keluar dari inti, dan ditranslasi di ribosom sitoplasma menjadi
globin untuk alpha atau beta family chain

 Alpha familiy memiliki panjang 141 asam amino, Beta familiy memiliki
panjang 146 as.amino

D. FUNGSI

Fungsi utama hemoglobin adalah membawa dan melepaskan oxygen ke

jaringan dan memfasilitasi ekskresi karbon dioksida.

1.2.5 Pemecahan Eritrosit

Waktu hidup eritrosit sekitar 100 sampai 120 hari. Setiap harinya
sekitar 1% eritrosit (3 x 109 cell/kg) mati dan digantikan oleh retikulosit.
eritrosit yang menua akan menurunkan aktivitas enzim glikolisis menurun,
sehingga energi yang dihasilkan menurun dan menghilangkan
deformabilitas eritrosit.
Di sirkulasi eritrosit akan didegradasi oleh sistem yang terdapat di
makrofag yang disebut reticuloendothelial system (RES) atau
mononuclear phagocytic system (MPS), RES terdapat di beberapa organ
yaitu spleen dan sumsum tulang, RES cells yang terdapat di spleen disebut
 littoral cells yang merupakan detector sensitive terhadap eritrosit
abnormal.
A. hemolisis ekstravaskular
90% destruksi pada aging eritrosit terjadi melalui proses hemolisis
ekstravaskular. Selama proses ini eritrosit menua difagositosis oleh sel
RES dan akan terdigestif oleh enzim lisosom didalamnya, sehingga
molekul hemoglobin didalam eritrosit akan dipecah menjadi komponen
Heme dan Globin. Iron akan diikat oleh transferin untuk disimpan
kembali di sumsum tulang sebagai prekursor eritroid untuk sintesis
hemoglobin yang baru. Juga globin akan dipecah menjadi asama amino
dan akan disimpan menuju amino acid pool dalam tubuh, pada akhirnya
cincin protoporhyrin pada heme akan dipecah menjadi karbon yang akan
diekshalasikan dalam bentuk carbon monoksida. Tetrapyrolle membentuk
biliverdin, biliverdin akan dikonversi menjadi bilirubin lalu akan dibawa
menuju hepar oleh albumin. Di hepar bilirubin akan terkonjugasi menjadi
bilirubin glukuronidase dan diekskresikan menuju intestine melalui bile
duct. Di intestine bilirubin konjugasi akan dikonversi oleh aksi dari
bakteri menjadi urobilinogen (stercobilinogen), sebagian besar
urobilinogen diekskresikan bersama feses dan sebagian kecil urobilinogen
direabsorbsi melalui sirkulasi enterohepatik menuju ke hepar dan difiltrasi
oleh renal dan sebagian kecil nya diekskresikan bersama urin.
 Gambar: ekstravaskular hemolysis

B. Hemolisis Intravaskular
Hanya 5-10% destruksi eritrosit tua terjadi melalui proses hemolisis
intravaskular. Selama proses ini eritrosit tua dipecah terjadi didalam lumen
pembuluh darah, eritrosit tersebut akan ruptur dan akan mengeluarkan
molekul hemoglobin secara langsung kedalam aliran darah. Molekul
hemoglobin ini akan mengalami disosiasi menjadi hemoglobin dimer lalu
akan diikat oleh haptoglobin membentuk haptoglobin-hemoglobin
kompleks, kompleks ini bertujuan untuk mecegah hemoglobin dimer
diekskresikan melalui renal dan akan dibawa menuju hepar untuk
selanjutnya dikatabolisme. Di hepar hasil pemecahan hemoglobin akan
selanjutnya diproses sama seperti yang terjadi di hemolisis ekstravaskular.
Kadar haptoglobin akan menurun diplasma, dikarenakan
haptoglobin mempunyai batas kapasitas berikatan sehingga hemoglobin
dimer yang tidak berikatan di plasma dalam kadar yang banyak dapat
menyebabkan hemoglobinemia dan hemoglobinuria.
 Hemoglobin yang tidak diproses melalui renal dan tidak berikatan
dengan haptoglobin akan dioksidasi menjadi methemoglobin, dimana
selanjutnya akan dipecah menjadi globin yang didegradasi dan metheme
yang direlease ke aliran darah dengan cepat diikat oleh hemopexin dan akan
dibawa menuju ke hepar untuk dikatabolisme.
Ketika kadar free metheme berlebih dan karena kapasitas ikatan
hemopexin terbatas, maka metheme bebas akan berikatan dengan albumin
menjadi bentuk methemalbumin. Albumin ini tidak bisa mentransfer
metheme menembus membran hepatosit untuk didegradasi. Maka itu
methemealbumin tetap di sirkulasi selama menunggu hemopexin
diproduksi kembali oleh hepar.

Gambar : Intravaskular Hemolisis

 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi
Anemia hemolitik adalah kadar hemoglobin kurang dari nilai normal akibat
kerusakan sel eritrosit yang lebih cepat dari kemampuan sumsum tulang untuk
menggantikannya. Berdasarkan ada tidaknya keterlibatan imunoglobulin pada
kejadian hemolisis, anemia hemolisis dikelompokkan menjadi:
 Anemia hemolitik imun
Hemolisis terjadi karena keterlibatan antibodi yang biasanya IgG atau IgM
yang spesifik untuk antigen eritrosit pasien.
 Anemia hemolitik non imun
Hemolisis terjadi tanpa keterlibatan imunoglobulin tetapi karena faktor
defek molekular, abnormalitas struktur membran, faktor lingkungan yang
bukan autoantibodi seperti hiperspenisme, kerusakan mekanik eritrosit
karena mikroangiopati atau infeksi yang mengakibatkan kerusakan eritrosit
tanpa mengikutsertakan mekanisme imunologi seperti malaria, babesiosis,
dan klostridium.
2.2 Epidemiologi
Dilaporkan insidens anemia hemolitik imun sebesar 0,8/100.000/tahun dan
prevalensinya sebesar 17/100.000. sickle sel anemia umunya terdapat pada orang
Afrika, Afrika-Amerika, Arab, dan India. Defisiensi G6PD sering terjadi pada pria.
Anemia hemolitik non imun biasanya terjadi pada tahap awal kehidupan.
2.3 Faktor Risiko dan Etiologi
Pada prinsipnya anemia hemolitik dapar terjadi karena:
 Defek molekular; hemoglobinopati atau enzimopati
 Abnormalitas struktur dan fungsi membran-membran
 Faktor lingkungan seperti trauma mekanik atau autoantibodi.
2.4 Klasifikasi
Berdasarkan etiologinya anemia hemolisis dapat dikelompokkan menjadi:
  Anemia hemolisis herediter. Yang termasuk kelompok ini adalah:
 Defek enzim/enzimopati
- Defek jalur embden meyerhof
 Defisiensi piruvat kinase
 Defisiensi glukosa fosfat isomerase
 Defisiensi fosfogliserat kinase
- Defek jalur heksosa monofosfat
 defisiensi glukosa 6 fosfat dehidrogenase (G6PD)
 defisiensi glutation reduktase
 Hemoglobinopati
 Thalasemia
 Anemia sickle cell
 Hemoglobinopati lain
 Defek membran (membranopati): sferosis herediter
 Anemia hemolisis didapat. Yang termasuk dalam kelompok ini adalah:
 Anemia hemolisis imun, misalnya: idiopatik, keganasan, obat-
obatan, kelainan autoimun, infeksi, transfusi
 Mikroangiopati, misalnya trombotik trombositopenia purpura (TTP),
sindrom uremik hemolitik , koagulasi intravaskular diseminata,
preeklampsia, eklampsia, hipertensi maligna, katup prostetik
 Infeksi, misalnya: infeksi malria, infeksi babesiosis, infeksi
clostridium.
Berdasarkan ketahanan hidupnya dalam sirkulasi darah resipien, anemia hemolisis
dikelompokkan menajdi:
 Anemia hemolisis intrakorpuskular.
Sel eritrosit pasien tidak dapat bertahan hidup di sirkulasi sarah
resipien yang kompatibel, sedangkan sel eritrosit kompatibel normal
dapat bertahan hidup di sirkulasi darah pasien

 Anemia hemolisis ekstrakorpuskular

 Sel eritrosit pasien dapat bertahan hidup di sirkulasi darah resipien
yang kompatibel, tetapi sel eritrosit kompatibel normal tidak dapat
bertahan hidup di sirkulasi darah pasien.
Anemia hemolitik imun dapat diklasifikasikan menjadi:
1. Anemia hemolitik auto imun (AIHA)
a. AIHA tipe hangat. Autoantibodi bereaksi secara optimal pada
suhu 37’C
 Idiopatik
 Sekunder (karena CLL, limfoma, SLE)
b. AIHA tipe dingin. Terjadinya hemolisis diperantarai antibodi
dingin yaitu aglutinin dingin dan antibodi Donath-Landstainer.
 Idiopatik
 Sekunder (infeksi mikoplasma, mononukleosis, virus,
keganasan limforetikuler)
c. Paroxysmal cold hemoglobinuri
 Idiopati
 Sekunder (viral dan sifilis)
d. AIHA atipik
 AIHA tes antiglobulin negatif
 AIHA kombinasi tipe hangat dan dingin
2. AIHA diinduksi obat.
Contoh obat yang dapat mengakibatkan anemia hemolisis: kinin,
kuinidin, sulfonamid, sulfonilurea, tiazid, metildopa, nitrofurantoin,
aminosalycilic acid.
3. AIHA diinduksi aloantibodi. Diakibatkan karena reaksi akut yang
disebabkan oleh ketidaksesuaian ABO eritrosit yang akan memicu
aktivasi komplemen dan terjadi hemolisis intravaskular.
a. Reaksi hemolitik transfusi
b. Penyakit hemolitik pada bayi baru lahir
2.5 Patogenesis
- Anemia hemolitik imun
Perusukan sel-sel eritrosit yang diperantarai antibodi melalui aktivasi system
komplemen, aktivasi mekanisme, atau kombinasi keduanya

 Aktivasi system komplemen

Menyebabkan hancurnya membrane sel eritrosit dan terjadilah hemolisi

intravascular yang ditandai dengan hemoglobinemia dan hemoglobinuri, system
komplemen akan diaktifkan melalui jalur klasik ataupun jalur alternative.

Antibodi-antibodi yang memiliki kemampuan mengaktifkan jalur klasik adalah

IgM, IgG1, IgG2, IgG3. Imonologobulin M disebut sebagai aglutinin tipe dingin,
sebab antibody ini berikatan dengan antifen polisakarida pada permukaa sel darah
merah pada suhu dibawah suhub tubuh. Antibodi IgG disebut sebagai aglutinin
hangat karena bereaksi dengan antigen permukaan sel eritrosit pada suhu tubuh.

 Aktivasi komplemen jalur klasik

Reaksi diawali dengan aktivasi C1 suatu protein yang dikenal sebagai

recognition unit. Protein C1 akan berikatan dengan komplek imun antigen
antibody dan menadi aktif serta mampu megkatalis reaksi-reaksi pada jalur
klasik.

Fragmen C1 akan mengaktifkan C4 dan C2 menjadi suatu kompleks C4b,2b

(dikenal sebagai C3-convertase). C4,2b akan memecah C3 menjadi fragmen
C3b dan C3a. C3b mengalami perubahan konformasional sehingga mampu
berikatan secara kovalen dengan partikel yang mengaktifkan komplemen (sel
darah merah berlabel antibody). C3 juga akan membelah menjadi C3d,g dan
C3c, C3d dan C3g akan tetap berikatan pada membrane sel darah merah dan
merupakan produk final aktivasi C3.

C3b akan membentuk kompleks dengan C4b2b menjadi C4b2b3b (C5

convertase). C5 convertase akan memecah C5 menjadi C5(anafilaktosin) dan
C5b yang berperan dalam kompleks penghancur membran.
Kompleks penghancur membrane terdiri dari molekul C5b,C6,C7,C8 dan
beberapa molekul C9. Kompleks ini akan menyisip ke dalam membrane sel
sebagai suatu aluran transmembrane sehingga permeabilitas membrane normal
akan terganggu. Air dan ion akan masuk ke dalam sel sehingga sel membengkak
dan rupture

a. Aktivasi komplemen jalur alternative

Activator jalur alternative akan mengaktifkan C3, dan C3b yang terbentuk akan
berikatan dengan membrane sel darah merah. Factor B kemudian melekat pada
C3b, dan factor B dipecah oleh D menjadi Ba, dan Bb. Bb merupakan suatu
protease serinm dan tetap melekat pada C3b. ikatan C3Bb selanjutnya akan
memecah molekul C3 lagi menjadi C3a dan C3b. C5 akan berikatan dengan
C3b dan oleh Bb dipecah menjadi C5a dan C5b. selanjutnya C5b berperan
dalam penghancuran membrane

 Aktivasi selular yang menyebabkan hemolisis ektravaskular

Jika sel darah disensitiasi dengan IgG yang tidak berikatan dengan komplemen
atau berikatan dengan komponen komplemen namun tidak terjadi aktivasi
komplemen lebih lanjut, maka sel darah merah tersebut akan dihancurkan oleh
sel-sel redikuloendotelial. Proses immune adherence ini sangat pentng bagi
peruksakan sel eritrosit yang diperantarai sel. Immunoadherence, terutama yang
diperantarai IgG-FcR akan menyebabkan fagositosis.

 Anemia Hemolitik Non Imun

Pathogenesis

Hemolisis terjadi tanpa keterlibatan imunoglubulin tetapi karena factor defek

molecular, abnormalitas struktur membrane, factor lingkungan yang bukan
autoantibodi seperti hipersplenisme, kerusakan mekanik eritrosit Karen
mikroangiopati atau infeksi yang mengakibatkan kerusakan eritrosit tanpa
mengikutsertakan mekanisme imunologi seperti malaria, babesiosis, dan
klostridium.
Patofisiologis

Hemolisis dapat terjadi intravascular dan ekstravaskular. Pada hemolisis

intravascular, destruksi eritrosit terjadi langsung di sirkulasi darah. Misalnya
pada trauma mekanik, fiksasi komplemen, dan aktivasi sel permukaan atau
infeksi yang langsung mendegradasi dan mendestruksi membrane sel eritrosit

Hemolisis ektravaskular destruksi sel eritrosit dilakukan oleh system

retikuloendotelial karena sel eritrosit yang telah mengalami perubahan
membrane tidak dapat melintasi system retikuloendotelial sehingga
difagositosis dan dihancurkan oleh makrofag

Gambar: Patogenesis
2.6 Patofisiologi

Gambar: Patofisiologis
Setelah terbentuk kompleks antigen-antibodi yang berikatan di membran sel darah
merah akan mengakibatkan Abnormal RBC yang akan mengakibatkan lisisnya sel
darah merah yang dapat mengakibatkan nyeri di bagian abdomen dan punggung,
selain itu akan terdapatnya hemoglobin didalam urin. Selain itu akan
mengakibatkan bentuk abnormal pada platelet dan mengakibatkan trombus pada
vena, dan dapat mengakibatkan juga bentuk WBC yang abnormal sehingga dapat
terjadi infeksi.
2.7 Manifestasi Klinis
Lemas, mudah cape, sesak nafas adalah gejala yang sering dikeluhkan oleh
penderita anemia hemolitik. Tanda klinis yang sering dilihat adlaah konjungtiva
pucat, sklera berwarna kekuningan, splenomegaly, urin berwarna merah gelap.
Tanda lab: anemia normositik, retikulositosis, peningkatan lactate dehydrogenase,
peningkatan serum haptoglobulin dan direct antiglobulin test menunjukan hasil
positif

 Anemia hemolitik autoimun tipe hangat

Autoantibodi bereaksi secara optimal pada suhu 37 derajat celcius, kurang lebih
50% pasien AIHA tipe hangat disertai penyakit lain.

Tanda dan gejala

Onset penyakit tersamar, gejala anemia terjadi perlahan-lahan, ikterik, dan demam.
Pada beberapa kasus dijumpai perjalanan penyakit mendadak, disertai nyeri
abdomen, dan anemia berat. Urin berwarna gelap karena terjadi hemoglobiunuri.
Ikterik terjadi pada 40% pasien. Pada AIHA idiopatik splenomegaly terjadi pada
50-60%. Hepatomegaly terjadi pada 30% dan limfadenopati terjadi pada 25%
pasien. Hanya 25% pasien tidak disetai pembesaran organ dan limfanode

laboratorium
Hb sering dijumpai di bawah 7g/dl. Pemeriksaan Coomb direk biasanya positif.
Autoantibodi tipe hangat biasanya ditemukan dalam serum dan dapat dipisahkan
dari sel-sel eritrosit.

Prognosis

Sebagian kecil pasien mengalami penyembuhan komplit dan sebagian besar

memiliki perjalanan penyakit yang berlangsung kronik, namun terkendali.
Kesintasan 10 tahun berkisar 70%. Anemia, DVT, emboli paru, infark lien, dan
kejadian kardiovaskular lain bisas terjadi selama periode penyakit aktif. Mortalitas
selama 5-10tahun sebesar 15-25%. Prognosis AIHA sekunder tergantung penyakit
yang mendasarinya.

 Anemia hemolitik imun tipe dingin

Terjadinya hemolisis diperantarai antibody dingin yaitu aglutinin dingin dan

antibody Donath-Landstainer. Kelainan ini secara karakteristik memiliki aglutinin
dingin IgM monoclonal. Spesifisitas aglutinin dingin adalah terhadap antigen I/i.
sebagian besar IgM yang punya spesifisitas terhadap anti-I memiliki VH4-34.
Antigen I/i bertugas sebagai reseptor mikoplasma yang akan menyebabkan
perubahan presentasi antigen dan menyebabkan produksi autoantibodi. Pada
limfosa sel B aglutinin dingin ini dihasilkan oleh sel limfoma. Aglutinin tipe dingin
akan berikatan dengan sel darah merah dan terjadi lisi langsung dan fagositosis.

Gambaran klinis

Sering terjadi aglutiniasi pada suhu dingin. Hemolisis berjalan kronik. Anemia
biasanya ringan dengan Hb 9-12g/dl. Sering didapatkan akrosianosis dan
splenomegaly

Laboratorium
Anemia ringan, sferositosis, polikromatosia, tes Coombs positif, anti-I, amti-Pr,
anti- M, atau anti-P.

 Paroxysmal Cold Hemoglobinuria

Anemia hemolitik yang jarang ditemui, hemolisis terjadi secara masif dan berulang
setelah terpapar suhu dingin. Pada kondisi ekstrim autoantibodi Donath-Landsteiner
dan protein komplemen berikatan pada sel darah merah. Pada saat suhu kembali 37
derajat celcius terjadilah lisis karena propagasi pada protein-protein komplemen
yang lain.

Gambaran Klinis

AIHA (2-5%), hemolisis paroksismal disertai menggigil, panas, myalgia, sakit

kepala, hemoglobinuri berlangsung beberapa jam. Seing disertai urtikaria.

Laboratorium

Hemoglobinuria, sfreositosis, eritofagositosis. Coombs positif, antibody Donath-

Landsteiner terdisosiasi dari sel darah merah

Prognosis dan Kesintasan

Pengobatan penyakit yang mendasari akan memperbaiki prognosis. Prognosis pada

kasus-kasus idiopatik pada umumnya juga baik dengan kesintasan yang panjang.

 Anemia Hemolitik Imun Diinduksi Obat

Terdapat beberapa mekanisme yang menyebabkan hemolisis karena obat yaitu:

hapten/penyerapan obat yang melibatkan antibodi tergantung obat, pembentukan
kompleks ternary (mekanisme kompleks imun tipe innocent bystander), induksi
autoantibodi yang bereaksi terhadap eritrosit tanpa ada lagi obat pemicu, serta
oksidasi haemoglobin. Penyerapan/absorpsi protein nonimunologis terkait obat
akan menyebabkan tes Coomb positif tanpa kerusakan eritrosit.

Pada mekanisme hapten/absorpsi obat, obat akan melapisi eritrosit dengan kuat.
Antibodi terhadap obat akan dibentuk dan bereaksi dengan obat pada permukaan
eritrosit. Eritrosit yang teropsoninasi oleh obat tersebut akan dirusak di limpa.
 Laboratorium

Anemia, retikulosis, MCV tinggi, tes Coomb positif. Leukopenia, trombositopenia,

trombositopenia, hemoglobinemia, hemoglobinuria sering terjadi pada hemolisis
yang diperantarai kompleks ternary.

 Anemia Hemolitik Aloimun Karena Transfusi

Hemolisis aloimun yang paling berat adalah reaksi transfuse akut yang disebabkan
karena ketidaksesuaian ABO eritrosit yang akan memicu aktivasi komplemen dan
terjadi hemolisis intravascular yang akan menimbulkan DIC dan infark ginjal.
Dalam beberapa menit pasien akan sesak nafas, demam, nyeri pinggang, menggigil,
mual, muntah, dan syok.

 Anemia hemolitik non imun

Tanda dan gejala

Adanya tanda gejala lemah, pusing, cepat capek, dan sesak, mengeluhkan juga
adanya kuning dan urinnya kecoklatan, bisa juga terjadi akibat pemakaian obat-
obatan dan terpajan toksin serta riwayat keluarga. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan adanya kulit dan mukosa kuning, splenomegaly.

2.8 Diagnosis
a. Anamnesis
 Keluahan pasien seperti lemah, pusing, mudah lelah, sesak.
 Kuning di kulit atau mata, warna urine menjadi kecoklatan
 Riwayat pemakaian obat-obatan
 Riwayat terpajan toksi
 Riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama atau anemia hemolysis

b. Pemeriksaan Fisik
 Kulit dan mukosa kuning
 Splenomegali, hepatomegali
 Pada anemia berat dapat ditemukan takikardi dan murmur
c. Pemeriksaan Penunjang
 Penrununan kadar Hb dan Ht
 Indeks eritrosit  MCV 80-95fl (normokrom)
 Retikulositosis
 Apusan darah tepi
 Bilirubin serum  peningkatan bilirubin indirect
 Osmotic fragility test
 Tes Coomb
 Elektroforesis Hb
 Sumsung tulang  eritropoiesis hiperaktif
2.9 Diagnosis Banding
 Anemia karena penyebab lain terutama karena perdarahan
 Hepatitis
2.10 Management
a. anemia hemolitik imun
 tipe hangat  kortikosteroid 1-1.5mg/kgBB sampai ada respon
kemudian doisis diturunkan tiap minggu smapai mencapai 10-
20mg/hari, dilakukan splenektomi, rituximab 100mg/minggu,
azathioprin 50-200mg/hari, terapi transfusi.
 Tipe dingin : menghindari udara dingin, prednison dan splenektomi
tidak membantu, chlorambucil 2-4mg/hari.
 Paroxysmal cold hemoglobinuria : menghindari faktor pencetus,
splenektomi dan glukokortikoid tidak membantu
 Diinduksi obat : hentikan obat yang menjadi pemicu hemolisis,
kortikosteroid, transfusi darah

b. defisiensi G6PD : self limited sehingga tidak perlu diterapi

c. defek pada jalur embden meyerhof : sebagian besar pasien tidak perlu terapi
kecuali pada hemolisis berat diberikan asam folat 1 mg/hari, transfusi darah,
splenektomi
 d. Hereditary Spherocytosis, hereditary stomstocytosis, hereditary
xerocytosisdan hereditary elliptocytosis
 Splenektomi
 Transfusi darah
e. thalasemia
 Thalasemia mayor transfusi darah ragular dan berikan iron chelation
theraphy seperti deferoxamine jika ada splenomegali lakukan
splenektomi.
 Thalasemia intermedia  dilakukan transfusi darah jika diperlukan
 Thalasemia minor  tidak diperlukan pengobatan asal nutrisinya
dipertahankan tetap bagus.
2.11 Komplikasi
 Aktivasi sistem koagulasi  trombosis dan hiperkoagulitas, Saat terjadi
hemolisis maka heme yang dihasilkan akan mengaktivasi endotel untuk
memulai pembentukan trombus.
 Cholelitiasis  Pada saat terjadi hemoliisis berkepanjangan maka akan
terjadi juga peningkatan bilirubin yang menyebabkan terjadinya
pengendapan garam bilirubin (terutama kalsium bilirubin) dan terbentuklah
batu tipe pigmentasi pada kantung empedu.
 Anemia heart disease
 glukokortikoid  mudah terkena infeksi
 kelebihan iron  kardiomiopati, hipotiroid, perubahan warna kulit
2.12 Prognosis
Sebagian kecil pasien mengalami penyembuhan komplit dan sebagian besar
memiliki perjalanan penyakit yang berlangsung kronik, namun terkendali.
Kesintasan 10 tahun berkisar 70%. Anemia, DVT, emboli paru, infark lien, dan
kejadian kardiovaskular lain bisas terjadi selama periode penyakit aktif. Mortalitas
selama 5-10tahun sebesar 15-25%. Prognosis AIHA sekunder tergantung penyakit
yang mendasarinya.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ataga KI. Hypercoagulability and thrombotic complications in hemolytic

anemias. Haematologica. 2009;94(11):1481-1484.
2. Harmening, DM. Clinical Hematology and Fundamentals of Hemostasis
Fifth Edition. F.A Davis Company. Pennysilvania. 2009.
3. Hahn, B.H., Harisson Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Volume 4. Edisi
13. EGC Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta. 2002.
4. PB. PAPDI. Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUI. Juli 2014.
5. Soeiro, Cristina dkk. Unusual Complications after a Severe Self-Limited
Hemolytic Anemia. SciMed. 2015;3 (4):1-3